SINDROME METABOLICO EN PEDIATRIA

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Consenso Lationamericano de Diabetes
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SINDROME METABOLICO EN PEDIATRIA

  1. 1. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 1 Consensos ALADGuía ALAD “Diagnóstico, control,prevención y tratamiento delSíndrome Metabólico en Pediatría”Editores Lic. Araceli Suverza FernándezDr Juan Rosas Guzman (México) Dr. Fernando Javier Lavalle GonzálezDra. Margarita Torres Tamayo (México) Dra. Guadalupe Castro MartínezDr. Raúl Calzada León (México) Dr. Ricardo Alvarado Ruíz Dr. Sergio Zúñiga GuajardoAutores Dr. Rogelio Zacarías CastilloArgentina Dr. Carlos Fernández BarrosDr. Isaac Sinay Dr. Juan Carlos SienraDr. José Costa Gil Dra. Rosario Arechavaleta GranelDr. Luis de Loredo Dra. Patricia Perez SanchezDra. Olga Ramos* Dr. Alejandro RomeroDr. Hugo Lúquez Dr. Antonio Escalante Herrera Dr. José Roberto Gómez CruzBrasil Dra. Graciela AlexandersonDr. Ruy Lyra da Silva Filho Dr. Ernesto García RubiDr. Saulo Cavalcanti da Silva Dr. Raúl Calzada Leon*Dra. Sandra Ferreira Dra. Margarita Torres TamayoDr. Marcos Tambascia Dr. Hugo LaviadaDr. Amélio Godoy Dra. Elizabeth Solis Dr. Rafael Violante Dr. Raúl BastarracheaBolíviaDra. Elizabeth Duarte Panamá Dr. Daniel AbouganemColombia Dr. Rolando CaballeroDr. Pablo Ascher PerúChile Dr. Segundo Seclen SantiestebanMSc. Elena Carrasco PiñaDr. Hernán García Bruce* República Dominicana Dr. Felix EscañoEcuador Dra. Juana del C. Reynoso RiveraDr. Miguel Pasquel Argentina/Estados UnidosEl Salvador Dra. Silvia Quesada GiraudoDra. Ana Jense Villatoro VenezuelaMéxico Dra. Imperia BrajkovichDr. Antonio González Chávez Dra. Matilde Blanco**El Consenso cuenta además con la colaboración de los integrantes del Grupo GELADNA DE ALADDra. María Isabel Rojas (Perú), Dra. Silvia Asenjo (Chile), Dra. Mabel Ferraro (Argentina), Dra. Tharsis Hernández Martínez (Republica Dominicana),Dra. Adriana Lema (Colombia), Dra. Leticia Martínez Ariza (Colombia), Dr. Clemente Orellana (Ecuador), Dra. Carmen Pisciottano (Uruguay), Dra, MirthaPrietto (Cuba), Dr. Manuel Vera González (Cuba), Dr. Raúl Calzada León (México), Dra. Matilde Blanco (Venezuela), Dra. Olga Ramos (Argentina), Dr.Hernán García Bruce (Chile). 1
  2. 2. 2 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD 1 Presentación ños y adolescentes cuyo eje principal son los cambios en el estilo de vida lo cual es de suma importancia ya que El grupo de Trabajo en Síndrome Metabólico (SM) de la los hábitos saludables pueden establecerse a edades ALAD ha reconocido la importancia de este tema en tempranas. En cuanto al tratamiento farmacológico, la la población pediátrica. Esta guía es el producto de la ALAD recomienda que los niños y adolescentes en quie- discusión y el consenso de las experiencias y las esca- nes después de 6 meses de tratamiento no farmacoló- sas evidencias que existen actualmente en la literatura. gico persistan sin cambios en los componentes, sean Pretende ofrecer información que permita al médico de enviados al endocrinólogo pediatra para su valoración. primer contacto y al especialista en pediatría la toma de decisiones para el abordaje diagnóstico y el tratamiento de un paciente pediátrico con SM. 3.2 Objetivo de esta guía La Guía de “Diagnóstico, control, prevención y tratamien- 2 Preguntas a responder por esta guía to del Síndrome Metabólico en pediatría” forma parte de las Guías que la ALAD implementará de acuerdo con las ¿El SM afecta a la población pediátrica? estrategias y líneas de acción que ha considerado dentro ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar de su Programa Académico 2007-2010. SM en población pediátrica? Cada uno de los países de América Latina tiene sus ¿Cuáles son los signos y síntomas más comunes? particularidades y no podemos decir que la población es ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico? homogénea, sin embargo, compartimos algunos aspec- ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio que deben tos que son importantes. Como países en desarrollo, aún solicitarse para hacer el diagnóstico? no se resuelve el problema de desnutrición infantil y ya ¿Cuál seria el tratamiento farmacológico y no farma- nos está rebasando el problema de la obesidad y su co- cológico para los pacientes pediátricos con SM? morbilidad. La globalización ha favorecido los cambios ¿Cuáles serian las metas de control metabólico a lo- en el estilo de vida hacia el consumo de porciones más grar con el tratamiento en un paciente pediátrico con grandes de alimentos con mayor densidad calórica; a te- Síndrome Metabólico? ner actividades sedentarias (uso de computadoras, vide- ojuegos, televisión, etc.) y no realizar ejercicio. Nuestras 3 Aspectos generales ciudades también se han ido transformando y se cuenta 3.1 Justificación con menos oportunidad para ser activos físicamente ya que cada vez se utiliza más el automóvil y faltan espacios El SM describe un conglomerado de factores de riesgo y seguridad para recorrer las calles caminando. Todos cardiovascular relacionadas con anormalidades metabó- estos cambios, en conjunción con factores genéticos licas, vasculares, inflamatorias, fibrinolíticas y de coagu- predisponentes han favorecido el aumento en la preva- lación. Se ha postulado que la resistencia a la insulina y lencia de obesidad que es el componente más prevalen- la obesidad abdominal son los factores principales que te en la población pediátrica con SM. contribuyen a las manifestaciones de este síndrome. La Se reconoce que existen diferencias étnicas entre las epidemia de obesidad infantil que ha emergido en las úl- poblaciones de los países latinoamericanos, sin embar- timas dos décadas está asociada con un incremento en go, la prevalencia de SM en adolescentes obesos ha la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) en adolescentes sido consistentemente alrededor del 30%. y niños. Son pocos los estudios que reportan la preva- Esta guía pretende cambiar el concepto en los mé- lencia de SM en población pediátrica abierta. Cada vez dicos de primer contacto y en los pediatras de que la se reportan más datos en la literatura que documentan obesidad no es un problema de salud importante ya que la prevalencia del síndrome metabólico en adolescentes los pacientes se refieren asintomáticos (aparentemente con obesidad. Esto ha generado alarma debido a que sanos). Con frecuencia el médico percibe al niño y ado- los portadores del SM potencialmente pueden desa- lescente obeso como perezoso y apático y tiene el pre- rrollar DM2 y enfermedad arterial coronaria, lo cual se juicio de que no puede ofrecer algún tratamiento efectivo está convirtiendo en realidad ya que de todos los casos ya que es culpa del paciente su estado. Es fundamental de diabetes en menores de 20 años de edad, del 8% que el médico y el personal paramédico modifiquen este al 45% de los casos corresponden a DM2. Además, re- concepto, deben trabajar con los padres y los niños obe- cientemente se ha reportado la presencia de lesiones de sos para que comprendan la magnitud del problema el aterosclerosis en las arterias carótidas de adolescentes cual puede documentarse de forma relativamente sen- obesos. La ALAD elaboró esta Guía para que sea difun- cilla ante la búsqueda intencionada de los componentes dida y utilizada por los profesionales de la salud de Lati- del síndrome metabólico. noamérica. La identificación de población pediátrica que Los objetivos de esta guía son: es portadora de SM permitirá establecer estrategias para su tratamiento y prevención de DM2 y de aterosclerosis Establecer un referente Latinoamericano para hacer el coronaria. La ALAD espera que al ofrecer esta guía, el diagnóstico de síndrome metabólico. médico de primer contacto y los pediatras sensibilicen a Orientar la toma de decisiones clínicas basadas en la población (tanto a los padres como a los niños y ado- recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia lescentes) acerca de las complicaciones que acompañan disponible. al SM. Esta guía contiene recomendaciones puntuales Convertirse en un medio de difusión para que los sobre el tratamiento no farmacológico del SM en los ni- Médicos de primer contacto (MPC) y los pediatras se
  3. 3. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 3 acostumbren a identificar el SM en la población pe- En México y en algunos países latinoamericanos diátrica. como Chile y Brasil se han estudiado poblaciones de Generar datos de la prevalencia de SM en población adolescentes obesos para investigar la prevalencia de de alto riesgo síndrome metabólico y de resistencia a la insulina. Ofrecer la oportunidad de hacer comparaciones para La prevalencia de SM en adolescentes obesos oscila evaluar si las estrategias de tratamiento son más o entre el 30 y el 50%. menos efectivas en algún país. Al final de la guía se señalan los artículos que fueron Mejorar la calidad de la atención médica del paciente revisados para su elaboración. con SM Es importante reconocer que, a diferencia de lo queocurre en población adulta, no contamos con estudios 3.4 Utilización de la guíalongitudinales que documenten que los niños con SM de- Esta guía contiene básicamente una propuesta de lossarrollan diabetes y enfermedad arterial coronaria. Tam- puntos de corte de los diferentes componentes del SMpoco se dispone de ensayos clínicos que demuestren para hacer su diagnóstico. La utilidad radica en iden-que algún tratamiento es más efectivo para disminuir los tificar a la población pediátrica portadora del síndromecomponentes del SM, para evitar la conversión a DM2 o para ofrecerle una atención integral y adecuada con elbien para prevenir la aparición o favorecer la regresión de propósito de que las variables que componen al SM sela placa ateromatosa. Algunas recomendaciones están normalicen y con esto se prevenga la aparición de DM2 ybasadas en la extrapolación de resultados reportados en la aparición prematura de enfermedad cardiovascular.adultos. No podemos esperar a que se generen datos Debido a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidaden población pediátrica por lo que el apego a la guía irá en la niñez y la adolescencia, son el médico de primergenerando datos y experiencia que podrán ser utilizados contacto y el pediatra quienes se verán directamente in-para evaluar su utilidad o bien para hacer modificaciones volucrados en el abordaje diagnóstico de estos pacien-o adecuaciones a la misma. Debe quedar claro que todo tes. Está guía está especialmente diseñada para ellos.lo que a continuación se describe está relacionado a la La presencia de componentes de SM deberá ser investi-población pediátrica. gada en la práctica clínica al evaluar niños y adolescen- La guía contiene: tes que reúnan el criterio de obesidad o sobrepeso. En la siguiente tabla se describe la clasificación del estado Descripción de los factores de riesgo para padecer los nutricional de acuerdo al IMC. Se menciona también el componentes del síndrome metabólico como son la riesgo que se tiene de cursar con componentes de sín- obesidad, la HTA, la diabetes y la dislipidemia. drome metabólico. Criterios diagnósticos de SM Los lineamientos de un tratamiento Integral de SM Los parámetros de control de los componentes del SM Tabla 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes3.3 Metodología Clasificación IMC (Kg./m2) RiesgoLos participantes en la elaboración de este documentotienen la experiencia en su práctica clínica de atender Peso bajo < p 10 Bajopoblación pediátrica con síndrome metabólico. Se reali- Normal < p 10 – 85 Promediozó la revisión y discusión de literatura publicada interna-cionalmente, principalmente en los últimos años siendo Sobrepeso ≥ p 85 Moderadoseleccionados todos los artículos relacionados con sín- Obesidad ≥ 95 Altodrome metabólico en pediatría. De la revisión podemosconcluir que: Obesidad mórbida ≥ 97 Muy alto Esta clasificación arbitraria permitirá identificar individuos con alto riesgo de desarr- Existen varios artículos que reportan la prevalencia del ollar componentes del síndrome metabólico y para tomar decisiones para solicitar SM en diferentes poblaciones de Europa, Asia y Esta- exámenes de laboratorio y para su manejo. dos Unidos y varios relacionados con la prevalencia P = percentilo del síndrome en adolescentes obesos. Son numerosos los artículos que buscan la asociación de algunos factores de riesgo cardiovascular y para desarrollar diabetes con los componentes del síndro- 3.5 Definición me metabólico. El síndrome metabólico es una entidad integrada por Son pocos los artículos que proponen los puntos de diversas anomalías metabólicas que en conjunto cons- corte de los diferentes componentes del SM que de- tituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfer- ben ser utilizados para el diagnóstico. medad coronaria y de diabetes. Reaven en la descrip- En 2007 la IDF organizó una reunión cuyo producto ción original del SM realizada durante la Banting Lecture fue el consenso para el diagnóstico de SM en los ado- en 1988 no incluyó a la obesidad, componente que fue lescentes agregado 10 años después ante la evidencia de que su No existen estudios clínicos aleatorizados, ni de co- presencia se asociaba con resistencia a la insulina. Los horte en población pediátrica con SM. estudios epidemiológicos y en particular los análisis de
  4. 4. 4 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD factores muestran que ambos, tanto la resistencia a la modinámicas, protrombóticas, endoteliales y de las fun- insulina como la obesidad abdominal se destacan como ciones hepática y reproductiva. factores principales, pero ésta última ha mostrado una Cada uno de los componentes del síndrome metabó- mayor fuerza de asociación. La obesidad adquirió tal lico es un factor independiente de riesgo cardiovascular. importancia que inclusive la Federación Internacional de La coexistencia de varios de estos componentes tiene Diabetes (IDF) considera a la obesidad abdominal como un efecto sinérgico en el riesgo aterogénico. Son relati- un componente indispensable para hacer el diagnóstico. vamente pocos los estudios que han investigado la pre- En adultos los criterios de SM han sido desarrollados por valencia de SM en niños y adolescentes, sin embargo es diferentes grupos incluyendo la Organización Mundial de evidente que el síndrome es altamente prevalente en la la Salud, el ATPIII y la IDF. En todas las definiciones se población pediátrica con obesidad. Son varias las defi- incluyen indicadores clínicos (obesidad abdominal e hi- niciones que han sido propuestas para el diagnóstico en pertensión) y bioquímicos (elevación de la glucosa, de los niños y adolescentes. La mayoría están basadas en triglicéridos (TG) y disminución de colesterol de lipopro- los criterios propuestos por ATP III e IDF de los adultos. teínas de alta densidad [C-HDL]). Sin embargo, también En la tabla 3 se describen las definiciones propuestas y se encuentran asociadas alteraciones: inflamatorias he- se agrega la de ALAD para población pediátrica. Tabla 2. Criterios diagnósticos de SM de acuerdo a NCEP-ATPIII*. El diagnóstico se establece cuando están presentes 3 o más de los siguientes factores Factores de Riesgo Adultos1 Cook2 De Ferranti3 Cruz4 Weiss5 Ford6 Jolliffe7 Obesidad abdominal ≥2Z Cintura (cm) ≥ p 90 ≥ p 75 ≥ p 90 Score IMC ≥ p 90 Hombres > 102 (NHANES III) (NHANES III) (NHANES III) NHANES III) Mujeres > 88 ≥ p 92 ≥ p 72 TG (mg/dL) >150 ≥ 110 ≥ 100 ≥ p 90 > p 95 ≥ 110 ≥ p 89 (NCEP) (NHANES III) (NGHS) (NCEP) C-HDL (mg/dL) Hombres Mujeres < 40 < 40 ≤ 45 ≤ p 10 ≤p5 < 40 ≤ p 26 < 50 < 40 ≤ 50 ≤ p 10 ≤p5 < 40 ≤ p 43 (NHANES III) (NGHS) PA (mmHg) ≥ 130/85 > p 90 > p 90 > p 90 > p 95 > p 90 ~ 130/85 Hombres (PAS/PAD) (NHBPEP) (NHBPEP) (NHBPEP) (NHBPEP) ≤ p 92/97 Mujeres (PAS/PAD) ≤ p 93/99 Glucemia en ayunas ≥ 110 ≥ 110 ≥ 110 ≥ 110 ≥ 110 ≥ 110, ≥ 100 (mg/dL) ≥ 100 TG = triglicéridos, C-HDL = colesterol de lipoproteínas de alta densidad, PA = presión arterial PAS = presión arterial sistólica, PAD = presión arterial diastólica. 1 JAMA 2001; 285: 2486; 2Cook S, Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821; 3De Ferranti S. Circulation 2004;110: 2494–2497, 4Cruz ML. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89,108-113, 5Weiss R. N Engl J Med 2004; 350, 2362-2374, 6Ford ES. Diabetes Care 2005; 28: 878-81, 7Jolliffe C. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 891-898. Tabla 3. Criterios diagnósticos de SM en adolescentes, de acuerdo a la IDF. El diagnóstico se establece cuando está presente la obesidad abdominal más dos de los 4 criterios restantes Factores de Riesgo IDF1 Adultos Jolliffe2 Alberti3 ALAD Obesidad abdominal Cintura (cm) ≥ p 90 ≥ p 90 Hombres ≥ 94 ≥ p 83 (NHANES III) ≥ 150 Mujeres ≥ 80 ≥ p 50 TG (mg/dL) >150 ≥ p 89 ≥ 150 C-HDL (mg/dL) Hombres < 40 ≤ p 26 < 40 ≤ 40 Mujeres < 50 ≤ p 43 < 40 ≤ 40 PA (mmHg) ≥ 130/85 ~ 130/85 ≥ 130/85 ≥ 130/85 Hombres (PAS/PAD) ≤ p 92/97 Mujeres (PAS/PAD) ≤ p 93/99 Glucosa de ayuno (mg/dL) ≥ 110 ≥ 100 ≥ 100 ≥ 100 Glucosa 2 h ≥ 140 TG = triglicéridos, C-HDL = colesterol de lipoproteínas de alta densidad, PA = presión arterial PAS = presión arterial sistólica, PAD = presión arterial diastólica. 1 Diabet Med 2006; 23: 469-480, 2J Am Coll Cardiol 2007; 49: 891-898. 3Pediatr Diabetes. 2007 Oct;8(5): 299-306
  5. 5. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 5Definición de SM propuesto por ALAD Tabla 4. Valores correspondientes al percentilo 90 y 75 depara niños y adolescentes circunferencia de cintura, en centímetros en población Mexicano-americanaLa definición de síndrome metabólico propuesta porALAD para la población de 6 a 18 años de edad es igual Percentilo 90 Percentilo 75a la reciente propuesta del grupo de expertos de la IDF Edad NIÑOS NIÑAS NIÑOS NIÑASpara la población de 10 a 16 años de edad. Considera- (años)mos de utilidad esta propuesta porque como lo plantean 6 67 66 61 60sus autores, es sencilla, la generalizamos a las edades 7 71 69 63 63comprendidas desde los 6 a los 18 años de edad paraevitar confusiones. Esta generalización tiene el inconve- 8 74 73 66 66niente de que se subestimará la prevalencia de síndrome 9 78 76 69 68metabólico, sin embargo, permitirá identificar a aquellos 10 81 79 72 71con mayor probabilidad de desarrollar las complicacio-nes que acompañan a este síndrome. Tiene la ventaja 11 85 82 74 73que en países con escasos recursos destinados al Siste- 12 88 85 77 76ma de Salud como es el caso de la mayoría de los países 13 92 88 88 79latinoamericanos, estos criterios se pueden optimizar los 14 95 92 83 81recursos para ser utilizados en quienes se podrían be-neficiar más. Se ha decidido utilizar esta definición que 15 98 95 85 84considera necesaria la presencia de obesidad abdominal 16 102 98 88 86ya que ofrece información adicional (Janssen, 2005) pues 17 105 101 91 89en niños obesos, aquellos con circunferencia de cinturaelevada, tienen 2.3 mayor riesgo de tener síndrome me- 18 109 104 93 92tabólico que los que tienen la circunferencia de cintura Modificado de Fernandez JR. J Pediatr 2004;145,439-444. Los valores fueronmenor. Además existe una alta correlación entre el IMC llevados al entero más próximo para quitar los decimalesy la circunferencia de la cintura. Este criterio obligará alos MPC y a los pediatras a medir la circunferencia de lacintura y a evaluar su comportamiento durante el trata-miento. Se reconoce la necesidad de realizar investiga- sultados son similares a los reportados en Canadá, Por-ción para validar los percentilos de referencia. La ALAD tugal y Finlandia.al igual que la IDF en su definición recomiendan que en En Estados Unidos la prevalencia de SM en adoles-toda persona con GA A se realice una carga oral de glu- centes fue de 6.1% en los varones y de 2.2% en lascosa, considerando que se tiene una dieta normal previa. mujeres. Al comparar por etnias, los caucásicos tuvie-En el caso de la población pediátrica, la carga se calcula ron 4.8%, los afroamericanos 2% y los mexicano-ame-a 1.75 gr /kg. de peso, hasta un máximo de 75 gr. de ricanos 5.6%. En un grupo de 965 niños y adolescentesglucosa, disueltos en 300 ml. de agua. con edad media de 13.0±2.6 años, se reportó que la La tabla 4 contiene el percentilo 90 de cintura en varo- prevalencia varió de 3.8% hasta 7.8%, dependiendo denes y mujeres para hacer el diagnóstico de SM y el per- la clasificación de SM utilizada. Estimaciones recientescentilo 75 para tomarlo en consideración para el control indican que el SM está presente en el 29% de los adoles-de este parámetro. Se recuerda que aquellos países que centes obesos (IMC ≥ p 95), en el 7% de los que tienencuenten con referencias nacionales, deberán utilizarlas, sobrepeso (IMC entre p 85 y p 95) y solo en el 0.6% deconsiderando los puntos de corte sugeridos con el obje- los que tienen IMC normal. La prevalencia de SM en lostivo de hacer comparables los datos que se generen en adolescentes obesos es similar a la de los adultos mayo-cada país. res de 40 años. Además, como se ha documentado en el Los países latinoamericanos que cuenten con tablas estudio de Bogalusa, la presencia de múltiples alteracio-de referencia propias para la circunferencia de cintura nes metabólicas persiste de la niñez a la etapa adulta endeberán utilizarlas. En caso de no contar con datos na- el 25 al 60% de los casos. Recientemente Shaibi y co-cionales de referencia, se sugiere utilizar los valores de laboradores reportaron en 218 niños y adolescentes dereferencias propuestas por ALAD mencionados en esta origen latino que radican en el Sur de California prevalen-guía. cias diferentes de síndrome metabólico que iban de 39% (Cook), 30.7% (Cruz M) y 25.7% (Weiss R) dependiendo de la clasificación utilizada.3.6 Epidemiología del síndrome metabólico Reportes recientes de la prevalencia de SM en es-Datos de muestras representativas de los adolescentes colares en Santiago de Chile señalan que la prevalenciade Estados Unidos reportaron que 23% de los portado- puede llegar hasta un 43.6% en niños y adolescentesres de sobrepeso y 52% de los obesos tenían al menos que consultan por obesidad.dos factores de riesgo cardiovascular (Cook, 2003). Wei En otro reporte en población escolar representativay col. en Taiwán reportaron la presencia de 2 o más fac- de clase media baja de Santiago, la prevalencia ajustadatores de riesgo en los adolescentes obesos en un 22% en la población total fue de 10.4%. En niños con pesolo que representa un riesgo 4 a 5 veces mayor entre los normal, sobrepeso y obesos la prevalencia fue de 4.9%,obesos comparados con los de peso normal. Estos re- 10.5% y 24.6% respectivamente.
  6. 6. 6 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD 4.1 Prevención primaria educando a la población a adquirir hábitos más sa- ludable desde edades tempranas. 4.1.1 Promoción a la salud 3. Establecer programas de intervenciones en el entor- 4.1.1.1 Estilo de vida no familiar, escolar y en la comunidad para ayudar a la población a adquirir estilos de vida saludables. Son varios los factores de riesgo que predisponen a la 4. Contar con personal profesional en las escuelas de población infantil al desarrollo de obesidad y alteracio- todos los niveles para implementar las clases de ac- nes metabólicas, entre ellos, se encuentran: tividad física. Ser hijo de madre diabética ó de madre con diabetes 5. Hacer convenios con las cooperativas para que gestacional. ofrezcan alimentos con menos densidad calórica en Tener bajo peso al nacimiento (< 2.5 kg) así como el las escuelas y opciones saludables que puedan ob- alto peso al nacimiento (> 4 kg). tener los alumnos. Recuperación ponderal a un ritmo muy rápido en los 6. Ofrecer agua potable en las escuelas. primeros meses de vida. 7. Los profesores deberán recomendar a los padres de Inicio de alimentación complementaria temprana (an- hijos con obesidad que acudan al médico para su tes de los 6 meses de edad). valoración. Alimentación con leches industrializadas en los prime- 8. La industria alimentaria deberá participar reduciendo ros 6 meses de edad. el contenido energético de alimentos al disminuir el Ser hijo de padres con obesidad. contenido de grasa, sobre todo saturadas, trans y el tamaño de las porciones. No realizar ejercicio ni actividad física. 9. La industria de los alimentos también debe ofrecer Invertir más de 2 horas en actividades sedentarias bebidas con menor contenido calórico y porciones (computadora, televisión, videojuegos, tareas escola- más pequeñas. res, etc.). 10. Los establecimientos de comida rápida deberán Tener antecedentes familiares de DM2, HTA, infarto ofrecer opciones saludables que contengan una me- agudo del miocardio (IAM), enfermedad vascular ce- nor densidad calórica y mayor cantidad de fibra. No rebral (EVC). deberán invitar al consumo de raciones de gran ta- Comer más de dos veces por semana fuera de casa. maño. Acostumbrar el consumo de bebidas que contienen 11. El estado debe ofertar lugares adecuados y seguros azúcar como jugos, refrescos, etc. para que la población pueda realizar actividad física. El bajo consumo de leche (menos de dos raciones al 12. Utilizar técnicas de mercadotecnia social para inci- día). dir en la población en algunos cambios de conducta Aunque todavía los Sistemas de Salud de los diversos como son: países no reconocen al Síndrome Metabólico en la ado- a) Reconocer a la obesidad en la niñez como un pro- lescencia como un problema de Salud Publica, los datos blema de salud que puede ser tratado para evitar que se generen a partir de la utilización de estos criterios, todas las complicaciones que la acompañan. pondrán de manifiesto la relevancia de este síndrome en- b) Entender que la obesidad es un factor de riesgo tre los niños y adolescentes obesos. muy importante para el desarrollo de diabetes La ALAD reconoce como una obligación el proponer mellitus. el establecimiento de un Plan Estratégico que favorez- c) Entender que el consumo de bebidas que contie- ca el desarrollo de programas regionales pero con una ne azúcar y carbonatos debe ser ocasional entre matriz uniforme de acciones en toda Latinoamérica para la población pediátrica (es importante que los pa- disminuir el impacto que el SM representa para la pobla- dres entiendan que con el ejemplo se obtienen ción infantil. Este Plan Estratégico de ninguna manera mejores resultados). verá reflejados los resultados a corto plazo, sin embargo, d) Reconocer la importancia de cuidar nuestro cuer- los beneficios que pueden obtenerse para los sistemas po al realizar actividad física. de Salud a largo plazo, justifican su implementación. e) Los padres deben entender que tienen derecho a que sus hijos sean atendidos por el sector salud Este plan estratégico debe incluir las siguientes ac- si padecen obesidad o sobrepeso. ciones: Por lo anterior, el Estado debe intervenir promulgan- 1. Reconocer que el Síndrome Metabólico es un con- do leyes que favorezcan la protección de la salud de la glomerado de factores de riesgo y que la conduc- población infantil para regular a la industria alimentaria al ta de todo médico ante un paciente pediátrico con obligarlos al etiquetado adecuado de los contenidos de obesidad implica que se debe buscar intencionada- sus productos y para evitar el uso de la mercadotecnia mente la posibilidad de que haya otros factores de para que la población pediátrica consuma alimentos con riesgo cardiovascular. grandes densidades calóricas. 2. Modificar los sistemas de salud, desarrollando un modelo de atención integral, multidisciplinario ho- mogéneo con lineamientos claros que permitan la 4.2 Historia clínica identificación del SM en el paciente pediátrico para En los niños escolares varias de sus conductas son rea- la prevención de diabetes y enfermedades cardio- lizadas por imitación, principalmente de la familia pero vasculares a través de intervenciones sobre todo también de sus pares en la escuela. La adolescencia es
  7. 7. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 7un periodo crítico en el desarrollo biológico, social y psi- arteriales periféricos. Medición de la presión arterial concosocial. En este periodo de transición se obtiene la in- un manguito que abarque las 2/3 partes del brazo, pos-dependencia y los hábitos y conductas relacionados con terior a un reposo de al menos 15 minutos. En el casola salud son establecidos. Identificar las acciones y con- de encontrarse niveles altos, repetir la toma después deductas que favorecen la aparición y perpetúan la obesi- cinco minutos.dad es indispensable para que el ambiente sea modifica-do favoreciendo la imitación y la adquisición de hábitos La forma de presentación clínica del Síndrome Me-saludables. La escuela y la casa son dos escenarios que tabólico tiene una variación fenotípica muy amplia, pue-deben modificarse para tener éxito en el tratamiento de de manifestarse inicialmente como obesidad abdominalniños y adolescentes con SM. y son muy frecuentes la hipertrigliceridemia y los niveles Es importante diagnosticar el SM ya que permite iden- bajos de C-HDL. Menos frecuentes en la población pe-tificar población en riesgo para desarrollar ECV y/o dia- diátrica son la HTA y la prediabetes.betes mellitus tipo 2 (DM2). El diagnóstico permitirá eva- En población no caucásica es frecuente encontrar laluar integralmente a estos niños y adolescentes ya que acantosis nigricans en cuello y en otras partes del cuer-se requiere realizar algunos estudios de laboratorio que po. Si bien, el síndrome metabólico no sirve para iden-son indispensables. Afortunadamente con los cambios tificar adolescentes con resistencia a la insulina, la pre-de estilo, es posible, como se ha demostrado en adultos, sencia de acantosis particularmente la localizada en ladisminuir el número de componentes de este síndrome. parte posterior del cuello y que progresa hacia las carasEn el Estudio de Bogalusa se pudo documentar que los laterales y finalmente a todo el cuello se acompaña confactores de riesgo cardiovascular que se presentan en la frecuencia de resistencia a la insulina.niñez, tienden a permanecer en la etapa de adulto joven.Esto destaca la importancia de identificar y tratar a los Realizacion de estudios paraclinicos: Para hacer elportadores de este síndrome. diagnóstico de SM debe solicitarse la determinación de glucosa en ayuno y perfil de lípidos que incluya CT, trigli-Proceso diagnóstico céridos, C-LDL y C-HDL, después de ayuno de 12 horas. Es importante que no se hayan consumido bebidas queHistoria familiar de DM2, obesidad, hipertensión ar- contienen alcohol 3 días previos a la toma de la muestraterial sistémica, dislipidemia, enfermedad cardiovascular de laboratorio, con una dieta normal los 3 días previosprematura (antes de los 55 años en los varones y antes y que un día anterior no se haya realizado un ejerciciode los 65 años en las mujeres) y eventos vasculares ce- extenuante. Las doce horas de ayuno son indispensa-rebrales. bles para que los niveles de triglicéridos sean confiables, aunque se reconoce que para glucosa con ayuno de 8Historia personal de tabaquismo (frecuencia y canti- horas es suficiente. En caso de alteración de la glucosadad), consumo de alcohol, hábitos alimentarios (inges- en ayuno (glucosa entre 100 y 125 mg/dL) se debe rea-ta calórica, consumo excesivo de algunos alimentos, lizar una prueba de carga con 75 gramos de glucosa enconsumo de fibra, frecuencia de comidas fuera de casa, sujetos de más de 43 kilogramos de peso o calculada aetc.), evaluación de la actividad física (referencia de acti- 1.75 gr/kilo de peso, para la medición de glucemia a lasvidades sedentarias), peso máximo previo (con evidencia dos horas.de obesidad o sobrepeso previo), peso alto al nacimiento La medición de insulinemia no es necesaria para rea-( > 4 kg), o bajo peso al nacer (< 2.5 kg), hipertensión arte- lizar el diagnóstico; tiene un alto costo y en Unidades orial, de anormalidad de los niveles de glucosa en sangre Instituciones de primer nivel de atención, no se disponeo de lípidos de esta medición. Se justifica su determinación en estu- Se debe interrogar intencionadamente sobre sínto- dios epidemiológicos o cuando se cuente con el recursomas de Diabetes Mellitus, apnea en el sueño, cardiopatía ya sea institucional o privado.isquémica, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, La ALAD recomienda la determinación de glucosaenfermedad arterial periférica, gota, síndrome de ovarios plasmática en ayunas y un perfil de lípidos para la bús-poliquísticos (SOP), hígado graso, u otros asociados si queda de Síndrome Metabólico en todo niño o adoles-es obeso. cente con obesidad. Si la obesidad es mórbida, se re- comienda que también se soliciten pruebas de funciónExamen fisico: deberá ser metódico y cuidadoso en hepáticas para descartar la presencia de esteatohepati-busca de signos confirmatorios de los síntomas referi- tis no alcohólica.dos por el paciente, así como presencia de daño a ór-gano blanco; antropometría (peso, talla, perímetro decintura (a lo largo de una línea paralela al piso que pasa 4.3 Diagnóstico tempranopor el punto medio entre el borde inferior de la ultima Actualmente son varias las definiciones utilizadas paracostilla y borde superior de cresta iliaca) cálculo del ín- el diagnóstico, basadas en las de la IDF y del ATP III (ta-dice de masa corporal (IMC) (peso en kilogramos/ talla blas 1 y 2). Ambas reconocen la necesidad de ajustar losen metros elevada al cuadrado) evaluación de los pulsos parámetros para el diagnóstico de obesidad abdominalcarotideos, del área cardiaca, búsqueda de acantosis a las características étnicas y regionales. Los criteriosnígricans en zonas de roce (cuello, axilas, ingle, región diagnósticos que utilizan las dos definiciones se descri-submamaria, abdomen), signos de hiperandrogenismo ben en las tablas 1 y 2 y se cuenta con percentilos deacné, hirsutismo), xantelasmas, hepatomegalia, pulsos cintura y PA para realizar el diagnóstico.
  8. 8. 8 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD Una vez que se generen en Latinoamérica datos y síndrome metabólico. Si estamos ante un individuo con estemos en posibilidades de observar cohortes de pa- obesidad y sin otro componente del SM, debemos esta- cientes adolescentes con SM, podremos hacer los ajus- blecer tratamiento para favorecer que el niño y adoles- tes necesarios mediante curvas denominadas en inglés cente adquieran hábitos saludables. “receiver operating characteristics” (ROC) que son uti- Es necesario que en los diferentes países latinoame- lizadas para identificar los puntos de corte con mayor ricanos empecemos a buscar intencionadamente los sensibilidad y especificidad en población pediátrica para componentes del SM en la población pediátrica con predecir los desenlaces como son la DM2 y las manifes- obesidad y con factores de riesgo para el desarrollo de taciones clínicas de enfermedad cardiovascular. diabetes tipo 2. La generación de esta información nos Mientras tanto, la ALAD recomienda utilizar en México va a permitir hacer el seguimiento longitudinal de estas en la práctica clínica la definición de la IDF con los pun- poblaciones con un diseño de cohorte, para posterior- tos de corte propuestos para población mexicanoame- mente poder establecer qué definición nos brinda mayo- ricana. Los países que cuenten con tablas percentilares res valores predictivos para el desarrollo de diabetes tipo como son Brasil y Chile deberán utilizarlos. Sin embargo, 2 y de aterosclerosis. para estudios epidemiológicos es recomendable identi- ficar también el SM con el criterio de ATP III con el fin 4.4 Control clínico y de laboratorio de poder comparar los resultados, es decir, aquellos que La determinación de glucosa y de lípidos deberá de re- son portadores de 3 componentes sin que necesaria- petirse después de 6 meses de iniciado el tratamiento mente uno de ellos sea la obesidad abdominal. nutricional y de la recomendación de la realización fre- Todos los niños y adolescentes que con obesidad que cuente de ejercicio. La meta inicial será la de favorecer la no reúnan los criterios de SM, requieren un seguimiento pérdida de al menos el 5% del peso. Lo anterior se logra y la intervención terapéutica que se requiere para el ma- fácilmente al: nejo de la obesidad y de los componentes del síndrome metabólico. Se ha publicado que el 90% de los adoles- − Restringir de 200 a 250 calorías al día la alimentación centes con obesidad tiene al menos un componente del habitual del individuo Tabla 5 Parámetros para evaluar Primera consulta Vigilancia Historia clínica X Revisión clínica Cada 15 días los primeros 2 meses y X Incluye búsqueda de acantosis posteriormente cada 23 meses Circunferencia cintura (cm) X X Peso (kg) X X Estatura (m) X X 2 IMC (kg/m ) X X Presión arterial (mmHg) X X Laboratorio X Cada 4 6 meses Glucemia en ayuno (ayuno mínimo 8 h) X X Perfil de lípidos (ayuno de 12 h*) X X Carga oral de glucosa (En caso de GAA)** X Enzimas hepáticas (En caso de SM o de obesidad En caso de estar elevadas, si están normales X mórbida) repetir cada año Estudios de Imagenología X Ultrasonido hepático (En caso de elevación de enzi Repetir cada 6 meses en caso de que los X mas hepáticas 2 veces el valor superior de referencia) resultados apoyen esteatohepatitis no alcohólica Acciones a realizar Alimentación Cada 15 días los primeros 2 meses y X posteriormente cada 23 meses Ejercicio X Evitar consumo de tabaco y alcohol X *El perfil de lípidos incluye colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol no HDL, colesterol LDL. **Glucemia alterada en ayunas.
  9. 9. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 9− Incrementar o fomentar la actividad física (4-5 veces 5) TG > 400 mg/dL por semana de ejercicio durante 30 minutos) 6) Enzimas hepáticas elevadas 2 veces el límite superior− Modificar la composición de la dieta (incrementar fi- de referencia bra y disminuir los azúcares simples y la cantidad de 7) PA > 140/90 grasa) El SM confiere un riesgo alto de diabetes y es posible− Disminuir las actividades sedentarias a menos de 2 que en la población pediátrica que aún se encuentra en horas al día crecimiento y desarrollo, los efectos sean más deletéreos, Si el individuo tiene elevación de dos veces los va- lo que está ocasionando que a edades muy tempranaslores de enzimas hepáticas, deberá de realizarse un ul- se esté manifestando la enfermedad. Más aún, los niñostrasonido (US) hepático y repetir enzimas cada 6 meses con DM 2 al cabo de 4-5 años de evolución se vuelvenpara vigilar que no se incrementen los valores. insulinodependientes lo que sugiere que las células beta se dañan más rápidamente que en los adultos.Metas del control metabólicoEl control de un paciente con Síndrome metabólico pre- 5.1 Tratamientoviene las complicaciones macrovasculares y en el caso La obesidad infantil ha alcanzado proporciones epidé-de que el paciente tenga prediabetes, pueden norma- micas en muchos países. La obesidad en población pe-lizarse los niveles de glucosa, evitando o retardando la diátrica está asociada con el desarrollo de factores deDM2. Para lograr un buen control clínico y metabólico se riesgo cardiovascular que incluyen la DM2, HTA, dislipi-deben alcanzar las metas recomendadas para cada uno demia y el SM. La obesidad en la niñez se ha asociadode los parámetros que contribuyen a establecer el riesgo también con el desarrollo de enfermedad cardiovascularde complicaciones macrovasculares o el desarrollo de (ECV) en los adultos jóvenes. Más aún, la obesidad y losDM2: como la glucemia, los lípidos, la presión arterial, el componentes del SM que se presentan en la infancia,peso y el perímetro cintura. tienden a perpetuarse lo que confiere un mayor riesgo de Las metas que se presentan en la tabla 6 se han esta- desarrollar DM2 y ECV. Otro aspecto de suma importan-blecido basadas en criterios de riesgo-beneficio al con- cia es el incremento en los últimos 15 años de casos desiderar los tratamientos actuales y pueden cambiar de DM2 en población pediátrica. Por todo lo anterior, el tra-acuerdo con los resultados de nuevos estudios. tamiento y la prevención de la obesidad y los componen- Se han colocado como niveles óptimos aquellos con tes del SM en los niños y adolescentes son actualmentelos cuales se ha logrado demostrar reducción de las una prioridad en los sistemas de salud. Una alimentacióncomplicaciones macrovasculares y por lo tanto se consi- adecuada y la realización de actividad física constituyenderan de bajo riesgo. la piedra angular de estos esfuerzos, sin embargo, son Existen pacientes en quienes la obesidad favorece pocos los estudios que muestren resultados positivos.la manifestación de algunos problemas genéticos comoson la hipercolesterolemia familiar heterocigota, la hiper- De tal manera que ante la pregunta si ¿debe tra-trigiceridemia familiar y la dislipidemia familiar, asimismo tarse el síndrome metabólico? La respuesta es Sí,si las alteraciones metabólicas son importantes, el indi- porque: es una definición operativa para riesgo cardio-viduo deberá ser valorado por el endocrinólogo pediatra. metabólico y se requiere:Estos pacientes serían los que presenten: Reducir la conversión de normoglucemia a disglu-1) Obesidad mórbida cemia2) DM2 Reducir riesgo cardiovascular3) CT > 240 mg/dL No hay una medicación específica para el tratamien-4) C-LDL > 160 mg/dL to del síndrome metabólicoTabla 6. Metas y recomendaciones generales para el manejo del Síndrome MetabólicoParámetro Nivel óptimo Observaciones sobre el manejoObesidad abdominal Circunferencia de Cintura por debajo del Enfatizar cambios terapéuticos en estilo de percentilo 75 vida.Triglicéridos altos TG < 100 mg/dl Disminuir el consumo de azúcares simples, y realizar ejercicio. La evidencia para utilizar fármacos es nivel 3C-HDL bajo C-HDL > 40 mg/dL Enfatizar cambios terapéuticos en estilo de vida (Incrementar el consumo de grasas que contienen omega 3 y 6 y realizar ejercicio).PA elevada PAS < 110 mm/Hg y La presión suele controlarse al bajar el PAD < 70 mm/Hg 5%-10% de pesoAlteración en la regulación de la Glucemia ayunas < 85 Enfatizar cambios terapéuticos en estilo deglucosa vida.
  10. 10. 10 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD 5.2 Tratamiento no farmacológico Consumir todos los días al menos dos raciones de fru- del síndrome metabólico ta y tres de verduras. Tomar agua en lugar de bebidas que contienen azúcar El tratamiento no farmacológico sigue siendo el único y carbonatos como los refrescos y los jugos. Los ju- tratamiento integral que ha demostrado ser eficaz para gos, de preferencia naturales, pueden consumirse en controlar simultáneamente la mayoría de los componen- pequeñas cantidades sobre todo los niños que reali- tes del Síndrome Metabólico, incluyendo los niveles de zan algún tipo de ejercicio programado dentro o fuera glucemia, la hipertensión arterial, resistencia a la insulina, de la escuela. Los refrescos no deben formar parte de perfil de lípidos, pudiéndose lograr cambios significati- vos en estos parámetros con la sola reducción del 5 al la alimentación de un niño. 10% del peso (evidencia nivel 1) y por consiguiente debe Reducir en frecuencia las comidas en restaurantes, ser uno de los objetivos principales del manejo de los fuera de casa. pacientes con Síndrome Metabólico. No existen estudios Evitar comprar alimentos con alto contenido calórico que hayan demostrado que dar tratamiento a los niños para que los niños no tengan fácil acceso a ellos en y adolescentes con síndrome metabólico retrase o pre- casa. venga la aparición de DM2 y de ECV. Por lo tanto, por el Evitar realizar las comidas frente al televisor. Los ali- momento tendremos que recomendar el tratamiento del mentos deben ser consumidos en el comedor. Utilizar SM basados en evidencia indirecta relacionada con el los cubiertos para cortar en pequeñas porciones los tratamiento de algunos de sus componentes en adultos alimentos. y asumir que los cambios en el estilo de vida y quizás Masticar cada bocado de 20 a 30 ocasiones antes de algunas drogas podrían modificar la historia natural del deglutirlo. SM y reducir el riesgo cardiometabólico. Servir en platos pequeños ya que cuando se utilizan El tratamiento no farmacológico comprende 3 aspec- platos muy grandes, se tiene la impresión de que las tos básicos: plan de alimentación, promoción del ejerci- raciones de alimentos son muy pequeñas. cio y disminución de actividades sedentarias y hábitos Cuando el niño o adolescente se quedan con ham- saludables (no fumar y evitar el consumo de bebidas que bre después de haber consumido sus raciones co- contienen alcohol) rrespondientes, ofrecer una o dos raciones extras de vegetales. Esta situación suele presentarse con fre- Modificaciones al estilo de vida: cuencia al inicio de los cambios en el estilo de vida plan de alimentación ya que la hiperinsulinemia con la que cursan les pro- duce mayor apetito. Es importante que la familia y el Recomendaciones generales: niño entiendan que conforme se adhiera al manejo, el Alimentación apetito voraz irá disminuyendo. Mientras eso ocurre es recomendable que el niño no se quede con hambre El éxito del tratamiento del sobrepeso y la obesidad in- en las comidas por lo que hay que complementar con fantil está en función de ir estableciendo paulatinamen- mayor cantidad de ensaladas. te metas factibles a corto plazo tomando en cuenta el compromiso que esté dispuesto a cumplir el niño y el adolescente, con el apoyo familiar. Este último es de Grasas suma importancia ya que para el éxito del tratamiento Las grasas son esenciales para el adecuado funcio- la participación de la familia es crucial. Es necesario que namiento del cuerpo, algunas grasas son mejores que se entienda que el tratamiento es para toda la vida de otras. Las grasas trans, las grasas saturadas y el coles- tal forma que los cambios en los hábitos deben persistir. terol son menos saludables que las grasas polinsatura- El tratamiento implica poner límites a las cantidades y das y la monoinsaturadas. La cantidad de grasa que se tamaños de las raciones para poder tener una alimen- tación saludable. Estos límites pueden ser conceptuali- requiere depende de los grupos de edad. zados por los niños, adolescentes y aún por los padres como acciones punitivas lo que dificulta los cambios en la conducta alimentaria. Tabla 7. Limites de grasa por grupo de edad La alimentación debe ser balanceada, normocalórica, Limites de grasa total en la que se ajuste a la edad, sexo y actividad física que reali- Grupo de Edad dieta za el niño y adolescente. La familia y el niño suelen con- Niños de 2 a 3 años de 30%-35% del total de calorías ceptualizar la dieta como hipocalórica ya que en realidad edad se ha estado consumiendo una dieta hipercalórica. Los macronutrientes deben incluirse en la siguiente propor- Niños y adolescentes de 4 25%-35% del total de calorías ción: 25% – 35% de grasas, 50%-60% de carbohidratos a 18 años de edad y 20% de proteínas. Cuando se trata de niños en creci- A partir de los 19 años de 20%-35% del total de calorías miento la meta debe centrarse en que el niño no suba de edad peso, aunque no baje. Algunas recomendaciones para una alimentación adecuada y por lo tanto saludable son: Con base en la tabla 7, es fácil recordar que la canti- Desayunar todos los días. No debe de omitirse ningu- dad de grasa que debe contener la alimentación de los na de las tres comidas principales del día. niños y adolescentes es de 25-35%.Las grasas trans son
  11. 11. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 11creadas durante el procesamiento de los alimentos cuan- entera. Se recomienda no consumir más de 300 mg.do los aceites líquidos son convertidos en aceites sóli- por día. Ya que el colesterol se encuentra en los mismosdos (proceso llamado hidrogenación) lo cual crea aceites alimentos que contienen grasas saturadas, al reducir elparcialmente hidrogenados que contienen grasas trans consumo de éstas también se está reduciendo el con-las cuales incrementan el colesterol de LDL y disminu- sumo de colesterol. Además del colesterol de la dieta,yen el C-HDL. Estas grasas se encuentran en algunos nuestro cuerpo sintetiza colesterol que utiliza para teneralimentos horneados o fritos que son vendidos comer- un buen funcionamiento. La cantidad de colesterol quecialmente como pasteles, galletas y panes. Varios de los se sintetiza diariamente esta influenciado por los genesproductores de alimentos han modificado los procesos los cuales se comparten con la familia así como los hábi-de elaboración para reducir la cantidad de grasas trans tos de alimentación. Son varios los tipos de grasa que seen sus productos. El consumo de estas grasas puede encuentran en la sangredisminuirse al identificar en las etiquetas la cantidad degrasas trans. Es importante comparar con otras marcas El colesterol total Es la cantidad total que es medido eny elegir la que contenga menos cantidad de estas gra- la sangre. En esta medición están incluidos otros tipossas. Es conveniente elegir margarinas suaves en lugar de colesterol como C-HDL y C-LDL. Los valores altosde margarinas duras y en lo posible elegir alimentos que del colesterol total pueden incrementar el riesgo de ECV.contengan 0 cantidad de grasas trans. Aunque esta medición no es indispensable para el diag- nóstico de SM, generalmente se realiza cuando se solici-Grasas saturadas ta un perfil de lípidos.La alimentación con alto contenido en grasas saturadas C-HDL Este es llamado como el colesterol “bueno”se ha asociado a enfermedades crónicas, específica- porque participa en el transporte reverso del colesterolmente la ECV. Se recomienda no consumir más del 10% lo cual permite remover el colesterol de las células y lode las calorías diarias en forma de grasa saturada. Estas transporta al hígado para su eliminación o reutilizacióngrasas pueden estar contenidas en: en la síntesis de lipoproteínas. Las concentraciones ba- Algunos quesos maduros jas de este colesterol se asocian con ECV . Carnes con mucha grasa Leche entera C-LDL Este es el llamado colesterol “malo” ya que en Mantequilla estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales se Helados ha demostrado que los niveles altos se asocian a ECV. Aceite de palma y coco Este colesterol no se determina en la sangre pero se pue- de calcular cuando se hacen las determinaciones de CT, Los alimentos cuyas etiquetas mencionan que son TG y C-HDL.bajos en grasa, generalmente contienen grasas satura- La posición de la Asociación Americana del Corazóndas pero en menor cantidad. Las grasas animales son el (AHA) ha reconocido que:origen principal de las grasas saturadas aunque tambiénse pueden encontrar en el aceite de coco, de palma, y Los niveles elevados de colesterol en edades tempra-en la mantequilla de cocoa. Aunque no se utilizan estos nas participan en el desarrollo de aterosclerosis en elaceites regularmente para cocinar, con frecuencia son adulto.utilizados en alimentos que se preparan comercialmente Los patrones genéticos y de alimentación afectan lascomo galletas, frituras, pasteles, etc. concentraciones de colesterol y el riesgo cardiovas- Para disminuir el consumo de grasas saturadas se cular.recomienda: La disminución de los niveles de colesterol en los ni- ños y adolescentes puede ser beneficioso. Elegir carnes magras y quitar toda la grasa visible de los cortes. Se ha reconocido que la aparición de lesiones atero- Eliminar la piel del pollo, pavo y otras aves antes de matosas inicia en la niñez y su extensión se correlaciona cocinarlos. directamente con los niveles de colesterol. Tomar leche descremada en lugar de leche entera. Retire toda la grasa que se encuentra flotando en cal- dos, sopas o guisados, antes de calentar. Para evitar la aparición de placas en los niños: Consuma quesos con bajo contenido de grasa. Evitar fumar cigarillos. Utilice margarina en lugar de mantequilla. Identifique Realizar ejercicio aeróbico de 30 a 60 minutos lo más que sea una margarina con menor contenido de gra- frecuente posible. sas trans. Vigilar la presión arterial. Al comprar alimentos preparados, elegir los que con- Manejo de obesidad. tengan menor cantidad de grasas saturadas. Búsqueda intencionada de alteraciones en el meta- Elegir como refrigerio frutas o verduras en lugar de bolismo de la glucosa para prevenir DM2, si ya existe, alimentos que contienen grasas como los yogurts (ex- tratarla. cepto yogurt descremado). La recomendación en niños mayores de 2 años de El colesterol se encuentra en los alimentos de origen edad de consumir diariamente al menos 5 raciones deanimal como las carnes, aves, yema de huevo y leche frutas y verduras así como alimentos con poco conte-
  12. 12. 12 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD nido de grasas saturadas y colesterol es necesaria para Ejercicio normalizar las concentraciones de colesterol y prevenir La disminución en la actividad física y el bajo acondi- ECV cionamiento aeróbico son factores de riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico. El ejercicio permite reducir la cantidad de grasa corporal sin modificar la ve- Tabla 8. Niveles de colesterol en niños y adolescentes de 119 años locidad de crecimiento, evita a largo plazo la aparición de edad de los componentes del síndrome metabólico, permiten Colesterol Total disminuir el peso o mantenerlo. A corto plazo mejora Categoría CLDL (mg/dL) (mg/dL) significativamente la imagen personal, la autoestima y la Aceptable < 170 < 110 sensación de aceptación física y social; en niños de 6 a 11 años de debe reducir el sedentarismo y las horas que Limítrofe 170–199 110–129 le dedican a la televisión. Alto ≥ 200 ≥ 130 El incremento de la actividad física ofrece ventajas: El ejercicio es esencial para el control de peso Grasas poli-insaturadas y monoinsaturadas Previene el insomnio. Se ha demostrado que las per- sonas que realizan ejercicio duermen mejor La mayoría de la grasa que se consume debe ser insatu- Favorece una sensación de bienestar al favorecer la li- rada: grasas polinsaturadas (omega 6 y omega 3) y mo- beración de endorfinas. Las endorfinas disminuyen el noinsaturadas. Las nueces, aceites vegetales y pescado estrés y la ansiedad y fortalecen el sistema inmune. contienen grasas insaturadas. Mejora la autoestima de las personas Son ejemplos de grasas insaturadas: Incrementa la tasa metabólica la cual se mantiene ele- Monosaturadas: nueces, aceites vegetales, aceite de vada aún después de que se ha terminado de hacer canola, de oliva, aceite de girasol alto en oleico, agua- el ejercicio (estímulo de la respuesta termogénica au- cate o palta. mentando la tasa metabólica en reposo). Omega 6: aceite de soya, maíz y girasol Aun cuando no se baje de peso, los individuos con Omega 3: aceite de soya, canola, nueces de la India, sobrepeso que realizan ejercicio tienen una tasa de semillas de girasol, pescado mortalidad 50% menor que los individuos delgados sedentarios. El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina en el Modificación del estilo de vida cuerpo. La realización de ejercicio de forma frecuente Los hábitos de alimentación se adquieren desde el naci- disminuye la acantosis nigricans miento; tanto el médico general como el pediatra deben Aumenta la capacidad de movilización y oxidación de recomendar y promover la alimentación al seno materno la grasa. por 6 meses como mínimo e iniciar la ablactación a esa Aumenta los transportadores de glucosa en las célu- edad con alimentos naturales, frutas, verduras y hasta el las. séptimo u octavo mes la introducción de carnes, pollo, El ejercicio aeróbico tiene muchas ventajas: pavo, cerca del año la carne de res y después del año el o Mejorar la capacidad cardiopulmonar. o Bajar la pescado, el huevo y los cítricos para prevenir intoleran- presión arterial. cias y alergias. Evitar los alimentos industrializados y los o Disminuir los niveles de triglicéridos y aumentar los jugos de frutas por su alto contenido en carbohidratos. del C-HDL. En la actualidad no es raro ver a los niños con refresco en o Aumentar la masa magra y reducir la grasa corpo- sus biberones. Esta medida “práctica” induce el hábito ral. El músculo es metabólicamente activo y sensi- del consumo de refresco desde la lactancia. ble a la insulina mientras que la grasa es metabóli- En niños mayores desalentar el consumo de las co- camente inactiva y menos sensible a la insulina midas rápidas, las pizzas, las hamburguesas, los jugos o Mejora la densidad mineral ósea y los refrescos embotellados y preferir el consumo de agua natural o de frutas sin agregar azúcar. Con frecuen- El ejercicio físico que generalmente se recomienda es cia el consumo de este tipo de alimentos se asocia con caminar ya que para realizarlo no requiere equipo espe- situaciones de festejos o con tener solvencia económi- cial y puede realizarse a cualquier hora y en cualquier ca. Ofrecer las ensaladas y las frutas en las tres comi- sitio. Se recomienda para sujetos “sanos” de todas las das principales y en los refrigerios. Sentarse a comer a edades 30 minutos diarios de caminata, de intensidad la mesa con la familia al menos en una de las comidas moderada, por 5 a 7 días a la semana. Sin embargo, el principales del día es muy importante ya que es una bue- mejor ejercicio es el que al individuo le guste, disfrute y na oportunidad para los padres de educar a los niños y por lo tanto realice de manera constante. Al inicio de la adolescentes con el ejemplo. Las comidas deben hacer- actividad física, los periodos pueden ser fraccionados en se en horario regular para que el niño aprenda las ho- lapsos cortos, existe evidencia de que en esta forma se ras para tomar alimentos y minimice los refrigerios entre obtienen beneficios similares a los que se logran con ac- comidas. Los refrigerios saludables deben ser de fácil tividad continua. Desde luego, que si las condiciones del accesibilidad. En el caso de las frutas y verduras es con- organismo lo permiten, se puede aumentar el tiempo y la veniente que se almacenen ya limpios y de preferencia intensidad del ejercicio con lo que se obtienen beneficios cortados. adicionales para la salud.
  13. 13. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría” 13Hábitos saludables macológico se debe considerar desde el momento del diagnóstico del SM en conjunto con la medidas de mo-Es necesario que, aun en ausencia de SM se evite adqui- dificación del estilo de vida.rir el hábito de fumar y de consumir bebidas que contie- Es esencial que todo niño y adolescente que requieranen alcohol. Se ha documentado que entre los jóvenes tratamiento farmacológico continúe con las medidas deel fumar se ha incrementado sobre todo a edades muy modificación del estilo de vida.tempranas (entre los 10 y 12 años de edad). Actualmente Los medicamentos que utiliza el especialista aproba-es muy común y casi considerado normal que los ado- dos por FDA para el tratamiento de obesidad en adoles-lescentes tengan disponibilidad de bebidas que contie- centes son:nen alcohol en sus reuniones aún cuando se realizan encasa de algún compañero y estén presentes los padres. Sibutramina (Inhibidor de la recaptura de serotonina) Orlistat (Inhibidor de la lipasa). Metformina si se documenta esteatohepatitis, síndro-5.3 Tratamiento farmacológico me de ovario poliquístico o ambos.Recomendaciones generales para iniciar Las cifras de presión arterial se pueden normalizartratamiento farmacológico con la realización de ejercicio. En caso de persistir eleva-Una opción de tratamiento de la obesidad y de los com- das se utilizan bloqueadores de la producción de reninaponentes de síndrome metabólico en la adolescencia (captopril, enalapril).es la inclusión de farmacoterapia y la cirugía bariátri- Si las concentraciones de CT y C-LDL son elevadasca. Aunque la farmacoterapia pareciera prometedora, pueden utilizarse resinas de intercambio iónico o una es-no se cuenta con evidencia científica, sobre todo en lo tatina a dosis bajas en combinación con ezetimibe En elque respecta al impacto de estudios a largo plazo por lo caso de aumento de triglicéridos los fibratos están indi-que, actualmente, no es posible hacer una recomenda- cados (bezafibrato, fenofibrato, cipofibrato, gemfibrozil).ción generalizada de esta opción. No existen datos deestudios clínicos controlados y aleatorizados en pobla- Bibliografíación pediátrica con SM. Todas las propuestas que es- 1. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Si-tán descritas no están basadas en evidencia debido a la link M. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic:falta de estudios en estas poblaciones. Actualmente se the International Diabetes Federation consensus workshop.están realizando estudios para identificar niños y adoles- Diabetes Care 2004; 27: 1798–1811.centes con SM para integrar algunas cohortes y evaluar 2. Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syn-la evolución mediante estudios observacionales o bien drome—a new world-wide definition from the Internationalmediante la implementación de algún tratamiento. El tra- Diabetes Federation Consensus. Lancet 2005; 366: 1059-tamiento inicial que debe recibir todo niño y adolescente 1062.con SM o portador de algún componente del síndrome 3. Bacha F, Saad R, Gungor N, Arslanian SA. Are obesityre-debe estar basado en promover un estilo de vida salu- lated metabolic risk factors modulated by the degree ofdable. El costo es muy alto y la adherencia a fármacos insulin resistance in adolescents? Diabetes Care 2006; 29:muy baja en individuos asintomáticos que requieren el 1599-1604.manejo por largos periodos de tiempo. No hay evidencia 4. Barbeito S., Duran P., Franchello A., Strasnoy I., Andres M.,de que el tratamiento farmacológico tenga efectos sobre Ferraro M., Ramos O. Valoración de la composición corpo-las variables de desenlace (DM2 y ECV) por lo tanto no ral y distribución grasa en pacientes pediátricos con sobre-está justificado iniciar tratamientos farmacológicos de peso. Actualización en NutriciónÓrgano de difusión de laprimera intención en esta población. Sociedad Argentina de Nutrición 2006; 7: 42-47 Con relación al riesgo de DM, hay estudios de pre- 5. Bloch CA, Clemons P, Sperling MA. Puberty decreases in-vención en adultos que han demostrado la eficacia de sulin sensitivity. J Pediatr 1987;110: 481-487.los cambios en el estilo de vida solos o con drogas en 6. Brambilla P, Bedogni G, Moreno LA, Goran MI, Gutin B, Fox KR, Peters DM, Barbeau P, De Simone M, Pietrobelli A.personas con GAA y ITG independiente de que tuvieran Cross-validation of anthropometry against magnetic reso-SM. nance imaging for the assessment of visceral and subcuta- No existen fármacos indicados para elevar las con- neous adipose tissue in children. Int J Obes (Lond) 2006; 30:centraciones de C-HDL, sin embargo, es importante re- 23-30.conocer que el ejercicio es un buen estímulo para que se 7. Burke V, Beilin LJ, Simmer K, Oddy WH, Blake KV, Dohertyincrementen sus concentraciones. D, Kendall GE, Newnham JP, Landau LI, Stanley FJ. Predic- La disminución de peso del 5 al 10% ha demostrado tors of body mass index and associations with cardiovascu-tener efectos beneficiosos sobre las cifras de presión ar- lar risk factors in Australian children: a prospective cohortterial llegando a normalizarse en la mayoría de los casos. study. Int J Obes 2005; 29: 15-23. Se debe iniciar tratamiento farmacológico en todo 8. Comites de Epidemiología y Nutrición. Sociedad Argentinapaciente con SM en quien no se haya alcanzado las me- de Pediatria. Consenso sobre factores de riesgo de enfer-tas óptimas de buen control con las medidas de modifi- medad cardiovascular en Pediatria. Obesidad. Arch. Arg.cación de estilo de vida. Pediatria 2005; 103: 262-281. En los casos en que las condiciones clínicas del in- 9. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Pre-dividuo permitan anticipar que esto va a ocurrir o tiene valence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents:un riesgo cardiovascular alto el inicio del tratamiento far- findings from the third National Health and Nutrition Exami-

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