Innovations et santé; la santé à quel prix ? | LIEGE CREATIVE, 16.05.2019

Olivier Ethgen et Edouard Delruelle (ULiège)
Jeudi 16 mai 2019
Innovation et santé; la santé à quel prix

OLIVIER ETHGEN MSc, PhD Liège Creative
Château de Colonster, Liège, 16 mai 2019
1
INNOVATIONS, PRIX ET SANTÉ

CONTEXT
3
HCP: HEALTH CARE PROFESSIONAL
HTA: HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

QUALITY
SAFETY
EFFICACY
EFFICIENCY
AFFORDABILITY
REGULATORS
PAYERS
4th
5th
3rd
2nd
1st
5

From value to price
13
VALUE VALUE
VALUEVALUE
PRICE
PRICEPRICE
PRICE
Max. WTP Max. WTP
Max. WTP Max. WTP

From value to price
14
VALUE VALUE
VALUEVALUE
PRICE
PRICEPRICE
PRICE
Max. WTP Max. WTP
Max. WTP Max. WTP
Size of the target population…

BUDGET IMPACT MODEL
17Mauskopf et al. Value in Health 2007; Sullivan SD et al . Value in Health 2014
M€

Cost(€)
Effectiveness
?
?
New
technology
SoC
ANALYTIC FRAMEWORK
Cost–effectiveness plane
Incremental cost-
effectiveness ratio (ICER)
WTP threshold
19

ENT
Incremental
effectiveness
Incremental
cost(€)
New
technology
ESoC
CSoC
CNT
ICER
ANALYTIC FRAMEWORK
Incremental cost-
WTP threshold
20

ENT ESoC
CSoCCNT∆ Cost
∆ Effectiveness
==
The ICER is the additional cost of one additional
unit of effectiveness if we take the new technology
instead of the current standard of care
ANALYTIC FRAMEWORK
Incremental cost-
WTP threshold
21

Cost(€)
Effectiveness
?
?
Cost-saving
Game over ICER
ANALYTIC FRAMEWORK
22
Incremental cost-
WTP threshold

Cost(€)
Effectiveness
Incremental
effectiveness
Incremental
cost(€)
WTP threshold
ANALYTIC FRAMEWORK
Incremental cost-
WTP threshold
23

Cost(€)
Effectiveness
?
Cost-saving
Cost-effective
Game over
Better, but not
cost-effective
WTP threshold
ANALYTIC FRAMEWORK
Incremental cost-
WTP threshold
24

ANALYTIC FRAMEWORK
Incremental cost-
WTP threshold
25

Physicians visits,
drugs, exams,
hospitalizations,
etc.
Transportation,
diets,
caregivers,
family expenses,
house equipping,
etc.
Loss of time, of
productivity, of
social and
leisure activities,
etc.
MEDICAL NON-MEDICAL
DIRECT INDIRECT
Patient
perspective
Healthcare
system
perspective
Societal
perspective
(Hospital)
COSTS
27

OBJECTIVE SUBJECTIVE
CLINICAL STATISTICAL
Physical unit
of clinical
relevance
GFR
BP
BMD
Etc.
Statistical
construct
Response rate
Event avoided
Life saved
Life-years gained
Etc.
Health-state
adjusted
quality
Quality-adjusted
life-years
LYs QALYs
MONETARY
Monetary
valuation
€
WTP
Cost-avoided
EFFECTIVENESS
28

QALYs gained with
a new intervention
Qualityoflive
0
1
QALYs with the
current intervention
Year1 Year2 Year4Year3 Year5 Year6 Year 8Year7 Year 9 Year10 Year12Year11 Year13
Quantity of life (life expectancy, Life Years)
QUALITY-ADJUSTED LIFE YEARS (QALYS)
29

QALYS
30
It combines both life expectancy and
quality of life
It provides a common measure of the
effectiveness of various care actions
Advantages
The methodologies used to elicit health
utilities are not necessarily equivalent…
Some populations «can not» gain many
QALYs (elderly, patients at end-stage) and
are therefore necessarily
disadvantaged…
Disadvantages

1 QALY lost by accident = 1 QALY lost from unhealthy lifestyle
1 QALY gained/lost at 4y = 1 QALY gained/lost at 84y
1 QALY gained by prevention = 1 QALY gained by treatment
Etc.
Strong (and implicit) assumption…
QALYS
31

BELGIUM – HTA AGENCY & GUIDELINE
32

34
Launch
Time
Investigational world
(ex-ante)
Real-world
(ex-post)
Real-world experience accrues as time progresses
EX-ANTE EVALUATION
BUT EX-POST EXPOSURE

35
Months after launch Months after launch
Months after launch Months after launch
NEW PATIENTS COHORT OUTCOMES
POPULATION OUTCOMESOUTCOMES AT 1 YEAR
Volume and
performance!

36
Launch
Time
(ex-ante)
Real-world
(ex-post)
Real-world experience accrues as time progresses
CONE OF UNCERTAINTY
Value at
launch

PAYING FOR DISAPPOINTING OUTCOMES (MISSPENDING)
Launch
Time
(ex-ante)
Real-world
(ex-post)
Higher value
Lower value
Value at
launch
Risk
realizes
37

PAYING MORE THAN ANTICIPATED (OVERSPENDING)
Launch
Time
(ex-ante)
Real-world
(ex-post)
Higher impact
Lower impact
Risk
realizesExpected
budget
impact
38

CED contracts
Financial-based
agreements
Outcome-based
agreements
Price-volume
agreement
Capitation Performance
Evidence
development
Applicationatthe
populationlevel
Applicationatthe
individualpatientlevel
Medically justified
volume
The medically and
epidemiologically justified
volume along side a
corresponding price are
agreed in advance. If real-
world volume goes beyond
the predefined volume,
price is decreased
accordingly.
Utilization / expense
capping
Number of patients, number
of doses or expenses are
tracked. A predefined cap is
agreed above which the
manufacturer is asked to
cover or refund the cost.
Doses / duration / cost
capping
The treatment becomes free or
discounted beyond a
predefined treatment duration,
cumulative number of doses or
cost per patient.
Outcome guarantee
Payers only pay for patients who
effectively respond to therapy
according to predefined
performance criteria (or a
“continuation rule” ) based on
surrogate or clinical endpoints.
Free therapy initiation
The treatment is free or
discounted up to a
predefined number of doses,
time duration or response
criteria
(i.e. “try and buy” approach).
Only WITH research
Price and/or reimbursed
conditions are adjusted
based on real-world
evidence from post-
marketing evaluation
(observational studies,
registries, phase IV trials).
Only IN research
Same as above, but all
the patients being given
the therapy must be
enrolled in a post-
marketing evaluation.
Risk-sharing agreements
39

43
PERSPECTIVES
THE BEST WAY TO PREDICT THE FUTURE IS TO INVENT IT
ALAN KAY

e-HEALTH
44
OF COURSE IT MAKES SENSE…

BIG DATA
46
ENORMOUS AND HETEROGENEOUS DATA SETS

INNOVATION ET SANTÉ
LA SANTÉ À QUEL PRIX ?
INNOVATION OU
MARCHANDISATION ?
L I È G E - C R E AT I V E 1 6 M A I 2 0 1 9
EDOUARD DELRUELLE

DÉMOCRATIE POLITIQUE ET JUSTICE SOCIALE
Parité de participation
Accessibilité
Cohésion sociale
Bien commun

QUELLE INNOVATION ?
Innovation technologique
Ø Médicaments
Ø Robotisation
Ø Digitalisation
… Et l’innovation sociale ?
Ø Institution
Ø Relations patients – aidants proches – prestataires de soins
Ø Organisation des soins
Ø Hôpital
Ø Maisons de repos et de soins
Ø Domicile

QU’EST-CE QUE
L’ÉTAT SOCIAL ?

QU’EST-CE QUE L’ÉTAT SOCIAL ?
REPOSE SUR
TROIS PILIERS
7
U N D I S P O S I T I F C O H É R E N T D E J U S T I C E S O C I A L E
SÉCURITÉ SOCIALE
o Chômage
o Santé et incapacité de
travail
o Retraites
o Allocations familiales
MANIFESTE POUR UN NOUVEAU PACTE SOCIAL & ÉCOLOGIQUE
Quel État social pour le XXIe siècle ?

REPOSE SUR
TROIS PILIERS
7
SERVICES PUBLICS
o Éducation, culture
o Recherche
o Satisfaction des besoins
fondamentaux (énergie,
communication, transport)
SÉCURITÉ SOCIALE
o Chômage
travail
o Retraites

REPOSE SUR
TROIS PILIERS
7
DROIT DU TRAVAIL
o Statuts qui garantissent aux
travailleurs une protection
contre l’arbitraire des
employeurs
SERVICES PUBLICS
o Éducation, culture
o Satisfaction des besoins
fondamentaux (énergie,
communication, transport)
SÉCURITÉ SOCIALE
o Chômage
travail
o Retraites

8
ACTIVÉS PAR
TROIS DYNAMIQUES POLITIQUES
POLITIQUES DE
RÉGULATIONS
POLITIQUES DE
REDISTRIBUTION
POLITIQUES DE
CONCERTATION SOCIALE
o Monnaie
o Crédit
o Investissement
o Cotisations sociales
o Impôt progressif sur
le revenu
o Gestion paritaire de
la sécurité sociale
QUI VISENT LE PLEIN EMPLOI
QUI VISENT LA COHÉSION
SOCIALE
QUI DONNENT UNE FORME
DÉMOCRATIQUE AU CONFLIT
CAPITAL/TRAVAIL

9
42%
DU PIB SOCIALISÉ, ARRACHÉ À LA PURE LOGIQUE MARCHANDE
L’O B J E C T I F P R E M I E R E S T L A « D É M A R C H A N D I S AT I O N » D E TO U T E S L E S
A C T I V I T É S E T R E S S O U R C E S Q U I P E R M E T T E N T U N E V I E D I G N E
12% 10%
8%
5% 5%
RETRAITES
SANTÉ
ÉDUCATION AIDES
SOCIALES
AUTRES
SERVICES
PUBLICS

COMPARÉ AU SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ AMÉRICAIN,
NOTRE SYSTÈME « CONTINENTAL » EST MOINS CHER ET
OFFRE UNE MEILLEURE COUVERTURE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
OCDE BELGIQUE USA FRANCE
P a r t p r i v é e P a r t p u b l i q u e
E n % d u P I B

10
D O N N E R A U C I TOY E N L E S S U P P O R T S D ’ E X I S T E N C E N É C E S S A I R E S À S O N É M A N C I PAT I O N
L U I P E R M E T T R E D E S E P R O J E T E R P O S I T I V E M E N T D A N S L’AV E N I R
NOS ENFANTS VIVRONT MIEUX QUE NOUS
“ ”
DEMAIN SERA MEILLEUR
“ ”
L’O B J E C T I F N ’ E S T PA S D E M E T T R E E N P L A C E U N S I M P L E F I L E T D E P R O T E C T I O N
M I N I M A L E P O U R L E S P L U S D É M U N I S , M A I S D ’A S S U R E R U N M I E U X - Ê T R E S O C I A L
À TO U S E T D E R E N F O R C E R L A C O H É S I O N S O C I A L E
CRÉER UNE SOCIÉTÉ DE SEMBLABLES
“ ”ROBERT CASTEL

LA CONTRE-OFFENSIVE
NÉOLIBÉRALE

UNE CONTRE OFFENSIVE NÉOLIBÉRALE EN DEUX TEMPS
13
1 AT TA Q U E
D E S T R O I S DY N A M I Q U E S P O L I T I Q U E S
POLITIQUES DE
RÉGULATIONS
POLITIQUES DE
REDISTRIBUTION
POLITIQUES DE
CONCERTATION
SOCIALE
POLITIQUES DE
DÉRÉGULATION
POLITIQUES DE FISCALITÉ
FAVORABLE AU CAPITAL
AFFAIBLISEMENT DE LA
CONCERTATION SOCIALE
DÉRÉGULATION ET FLOTTEMENT DES
MONNAIES QUI FAVORISE LA
FINANCIARISATION
BAISSE DE LA FISCALITÉ SUR LES
HAUTS REVENUS ET LES BÉNÉFICES
DES SOCIÉTÉS
AUGMENTATION DES TAXES SUR LA
CONSOMMATION
« PAR LE HAUT » : GOUVERNEMENT
& EUROPE
« PAR LE BAS » :
ACCORD PAR ENTREPRISE

14
DÉC ENNI ES 1990 - 2000
o« COMPROMIS » AVEC L’ÉTAT SOCIAL:
o SÉCURITÉ SOCIALE MAINTENUE
o PRIVATISATION DES SERVICES PUBLICS ET DÉSTRUC TURATION DU DROIT DU
TRAVAIL
C RI S E DE LA DET TE PRI V ÉE ( 2008) ET PUB LI Q UE ( 2011)
oFUITE EN AVANT DU NÉOLIBÉRALISME
o CIBLE LE CŒUR DE L’ÉTAT SOCIAL : LA S ÉC U RI TÉ S O C I ALE
1 è r e
P
H
A
S
E
2 è m e
P
H
A
S
E
DEUX GRANDES PHASES DE DÉPLOIEMENT DES POLITIQUES NÉOLIBÉRALES

13
2AT TA Q U E
D E S T R O I S P I L I E RS
SERVICES
PUBLICS
SÉCURITÉ
SOCIALE
DROIT DU
TRAVAIL
PRIVATISATION DES
SERVICES PUBLICS
APPROCHE GESTIONNAIRE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
« FLEXIBILISATION » DU
DROIT DU TRAVAIL
ÉTAT SOCIAL « ACTIF »
AFFAIBLISSEMENT DU 1ER
PILIER DE
PENSION
LOGIQUE DE REMARCHANDISATION
DES INDIVIDUS
POSTE, TRANSPORTS,
BANQUES, ETC.
NEW PUBLIC MANAGEMENT
DÉC ENNI ES 1990 - 2000
P
H
A
S
E
1 è r e

13
2AT TA Q U E
D E S T R O I S P I L I E RS
SERVICES
PUBLICS
SÉCURITÉ
SOCIALE
DROIT DU
TRAVAIL
PRIVATISATION DES
SERVICES PUBLICS
« FLEXIBILISATION » DU
DROIT DU TRAVAIL
1.RÉFORME DES PENS IONS
2.ÉCONOMIES DANS LES S OINS DE SANTÉ
3.DÉGRES S IVITÉ DES ALLOCATIONS DE
CHÔMAGE
LOGIQUE DE REMARCHANDISATION
DES INDIVIDUS
POSTE, TRANSPORTS,
BANQUES, ETC.
NEW PUBLIC MANAGEMENT
DÉC ENNI ES 1990 - 2000
P
H
A
S
E
C RI S E DE LA DET TE PRI V ÉE ( 2008) ET PUB LI Q UE ( 2011)
oFUITE EN AVANT DU NÉOLIBÉRALISME
2 è m e

INNOVATION OU MARCHANDISATION ?
ÉVOLUTION DES PRIX
Ø Coût des traitements multipliés par 10 en 15 ans
2000 2019
Hépatite C 13 000 € 33 – 150.000 €
Asthme 1 000 € 13 000 €

ÉVOLUTION DES PRIX
Ø Coût des traitements multipliés par 10 en 15 ans

MAXIMISATION DU PROFIT

PEU DE RÉELLES INNOVATIONS
Cancer : 74% des substances dans le « pipeline »
= mêmes mécanismes d’action

En 2014, les 10 plus grandes firmes pharmaceutiques mondiales
Ont investi
66 milliards $ en R&D
98 milliards $ en marketing
Ont généré 90 milliards $ de bénéfices
DiMasi J.A., Grabowski H.G., Hansen R.W. Innovation in the
pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs. J Health Econ
47, 20–33 (2016)

1er conséquence: sur les patients
Inégalités croissantes
L’immense majorité de la population mondiale n’a pas accès aux traitements innovants.
En Europe, disparités énormes.
L’Allemagne dépense 10 fois plus pour le cancer par habitant que la Bulgarie,
alors que les prix pour les médicaments chers sont pratiquement les mêmes.
En Belgique, l’accès aux traitements contre l’hépatite C a dû être limité aux malades les
plus avancés pour des raisons uniquement budgétaires

2e conséquence: sur la sécurité sociale
Les médicaments ont dépassé leur budget pour près de 1 milliard €
ces 4 dernières années !
- 947 millions €
582 MILLIONS €
L’ARDOISE QUE L’INDUSTRIE PHARMA LAISSE À LA SECU SUR LES EXERCICES
2015 À 2018
Aucune mesure pour maîtriser les prix et les
volumes !
2015 2016 2017 2018
Budget
médicaments
3.998 4.067 4.054 4.131
Dépassement - 225 - 188 - 267 - 267
Remboursement
« clawback »
59 100 101,3 103,5
Cout final - 166 - 88 - 166 - 163

POLITIQUE SOINS DE SANTÉ
P O L I T I Q U E E N M AT I È R E D E M É D I C A M E N T S
Mesures économiques
irréalistes
Prix élevé des
médicaments
Budget médicament
systématiquement dépassé
BUDGET MÉDICAMENTS
DES MESURES QUI COÛTENT AUX PATIENTS ET PÉNALISENT LES PLUS FRAGILES
+ 40 MILLIONS €
Economies à charge des
patients pour les antibiotiques,
spray nasaux, médicaments
pour l’estomac
+ 47 MILLIONS €
Montant dépensé en trop
par les patients car
génériques trop peu
prescrits
582 MILLIONS €
L’ARDOISE QUE L’INDUSTRIE PHARMA LAISSE À LA SECU SUR LES EXERCICES
2015 À 2018
CONSTAT
- LE LAXISME DANS LA GESTION DES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS A SIGNIFIÉ MOINS DE
MOYENS POUR LES BESOINS URGENTS EN SOINS DE SANTÉ -
Aucune mesure pour maîtriser les prix et les
volumes !

P O L I T I Q U E E N M AT I È R E H O S P I TA L I È R E
4 0 % D E S H Ô P I TAU X C O N N A I S S E N T
U N R É S U LTAT C O U R A N T D É F I C I TA I R E
E N 2 0 1 7
S U P P L É M E N T S D ’ H O N O R A I R E S O N T
AU G M E N T É 2 , 5 F O I S P L U S V I T E Q U E
L E S R E M B O U RS E M E N T S D E L’A O
E N T R E 2 0 1 5 E T 2 0 1 7
CONSTATS
F R A G I L I S AT I O N
F I N A N C I È R E D E S
H Ô P I TA U X
L A S É C U R I T É
TA R I F A I R E D U
PAT I E N T
M E N A C É E
CHIFFRES
563 millions €
de suppléments d’honoraires en 2017
= 18% des remboursements INAMI
économies sur le budget des hôpitaux sur la législature
194 millions €
- UNE RÉFORME HOSPITALIÈRE NON CONCERTÉE AVEC UN OBJECTIF D’ÉCONOMIES À COURT TERME -

20 000 PATIENTS
PRIVÉS DE MÉDECINE
GRATUITE
- UNE POLITIQUE IDÉOLOGIQUE QUI A DÉTÉRIORÉ L’ACCESSIBILITÉ FINANCIÈRE À LA PREMIÈRE LIGNE DE SOINS -
P R E M I È R E L I G N E
CONSTAT
L’A C C E S S I B I L I T É F I N A N C I È R E
A U X S O I N S D E P R E M I È R E S
L I G N E S F R A G I L I S É E
SUPPRESSION DE L’OBLIGATION DE TIERS-PAYANT
POUR LES CONSULTATIONS DES MG POUR LES
MALADES CHRONIQUES
VOLONTÉ D’EMPÊCHER LA RÉASSURANCE DES
TICKETS MODÉRATEURS VIA LES COMPLÉMENTAIRES
MORATOIRES SUR L’OUVERTURE
DES MAISONS MÉDICALES
42 MILLIONS € POUR LES
AFFILIÉS SOLIDARIS
WALLONIE
U N E F O R T E AU G M E N TAT I O N
D U D É C O N V E N T I O N N E M E N T
40 %
(+ 8% entre 2013 et 2018)
dentistes déconventionnés
184,5 millions €
OBLIGE LE PATIENT
CHRONIQUE À AVANCER
L’ARGENT DE SES
CONSULTATIONS
de suppléments
d’honoraires pour
les consultations de
médecins, de
dentistes et de
kinés en 2017 49%
Gynécologues déconventionnés

RÉDUIRE DES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ
- RECOMMANDATIONS -
C O N S TAT S
Progrès de la
médecine
Augmentation des
inégalités sociales
Les belges ne
bénéficient pas tous
des progrès médicaux
C
H
I
F
F
R
E
S
3 belges sur 10 ont
reporté une consultation
chez le dentiste pour
raisons financières
Malades longue durée
Revenu : - 40%
Factures soins de santé : X4
Troubles dépressifs
multipliés par 2 chez les
moins instruits
R E C O MMA N DAT I O N S
Pouvoir d’achat décent pour les malades de longue durée :
o relèvement des indemnités minimales jusqu’à 10% au-
delà du seuil de pauvreté et dès le premier jour
d’incapacité
Accessibilité des soins de base :
o remboursement intégral des soins de base en première
ligne pour les patients avec DMG
o généralisation du tiers payant obligatoire pour les
bénéficiaires de l’intervention majorée et les malades
chroniques
Renforcer la prévention et la promotion de la santé :
o doubler les moyens actuels
o développer des politiques ciblées sur les populations plus
fragiles : les ménages précarisés, les plus jeunes et les
personnes âgées

CONTRER LA MARCHANDISATION DES SOINS DE SANTÉ
- RECOMMANDATIONS -
C O N S TAT S
C
H
I
F
F
R
E
S
Nouveaux médicaments :
jusqu’à 10 fois plus chers
Maisons de repos :
63% des lits aux mains
d’institutions commerciales
à Bruxelles
Prestataires non
conventionnés :
40% des dentistes, 49%
des gynécologues, 60%
des ophtalmologues
R E C O MMA N DAT I O N S
Réinvestir dans l’assurance maladie obligatoire en portant la
norme de croissance réelle du budget à 3%
Mettre un coup d’arrêt à la privatisation du financement
hospitalier
o Limiter les suppléments d’honoraires
Favoriser une offre de lits de maisons de repos non
marchandes :
o limiter le subventionnement des infrastructures en
maisons de repos aux acteurs non-marchands
o maintenir le mécanisme de programmation des lits entre
secteur public, secteur associatif et secteur commercial
en Wallonie et l’étendre à Bruxelles
Augmentation des
prestataires déconventionnés
Augmentation des suppléments
d’honoraires à l’hôpital
Explosion des
prix des nouveaux médicaments
Privatisation des
maisons de repos
Des innovations pharmaceutiques répondant aux besoins à
des prix acceptables
o un prix européen équitable et transparent pour les
médicaments innovants

« Prix européen équitable et transparent pour les médicaments innovants »
Proposer des alternatives concrètes afin de rendre accessible au plus grand
nombre les médicaments innovants essentiels à leur santé.

Modèle de calcul simple et transparent
Le prix européen
Ø couvrirait les coûts réels de la recherche
Ø offrirait une rentabilité raisonnable
Ø octroierait un bonus important pour des médicaments vraiment innovants
Ø Décliné en fonction du niveau de vie, il permettrait aux Etats au pouvoir
d’achat le plus bas de mettre ces médicaments à disposition de leurs
patients.

Le prix européen
= coûts réels de R&D/nombre de patients
+ coûts réels de production/frais généraux
+ vente/marketing (limité à 20% de la production)
+ profit minimal (5% de la R&D)
+ bonus à l’innovation (de 5 à 45% de la R&D selon la valeur thérapeutique).

Le prix européen
v Pour des traitements innovants qui coûtent aujourd’hui entre 50.000€ et
100.000 € en Europe
Ø un prix couvrant les coûts et rémunérant correctement la recherche
donnerait un prix moyen européen de 10.000 €
Ø Le prix oscillerait entre 5.000€ en Bulgarie et 26.000 € au Luxembourg, et
12 .000 € en Belgique.

« La santé est une chose trop sérieuse pour être
laissée dans les mains des médecins et des
compagnies d’assurances »
JEAN TIROLE
Prix Nobel d’économie 2014

LIEGE CREATIVE, en partenariat avec :

Innovations et santé; la santé à quel prix ? | LIEGE CREATIVE, 16.05.2019

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