Phda

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elaborado pela pediatra Gabriela Pereira

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  1. 1. PHDA DO DIAGNÓSTICO À TERAPÊUTICA Gabriela Marques Pereira 9 de Abril 2008
  2. 2. P erturbação de H iperactividade com D éfice de A tenção
  3. 3. INTRODUÇÃO <ul><li>A PHDA é uma perturbação neurobiológica, frequente, do desenvolvimento e comportamento na infância e na adolescência caracterizada por: </li></ul><ul><li>Grau de desatenção inapropriado para a idade </li></ul><ul><li>Com, ou sem, hiperactividade e impulsividade </li></ul><ul><li>Presente em diferentes contextos (casa, escola, trabalho) </li></ul><ul><li>Perturba o desempenho pessoal (social, académico, laboral) </li></ul><ul><li>Não é atribuída a outra perturbação do </li></ul><ul><li>desenvolvimento ou do foro da pedopsiquiatria </li></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Prevalência: </li></ul><ul><li>- 5-9% das crianças idade escolar (6-12 A) </li></ul><ul><li>- Perturbação neurocomportamental mais comum na infância </li></ul><ul><li>Meios sócio-económicos menos favorecidos </li></ul><ul><li>- Persiste em mais de 50% dos doentes na adolescência e idade adulta (o perfil dos sintomas pode variar) </li></ul><ul><li>Distribuição por sexos: 2-3  : 1  </li></ul><ul><li>- Diferentes subtipos </li></ul><ul><li>- Subdiagnóstico? </li></ul>
  5. 5. IMPACTO DA PHDA SOBRE OS DOENTES E FAMILIA <ul><li>- Aumento dos níveis de stress </li></ul><ul><li>Aumento da incidência de depressão </li></ul><ul><li>Aumento das tensões conjugais </li></ul><ul><li>Alteração do regime da educação profissional </li></ul><ul><li>Insucesso escolar </li></ul><ul><li>Reduzida capacidade de socialização </li></ul><ul><li>Aumento do desemprego </li></ul><ul><li>Risco aumentado de abuso de substâncias </li></ul><ul><li>Risco aumentado de lesões traumáticas </li></ul>FAMÍLIA DOENTES
  6. 6. IMPACTO DA PHDA NO DESEMPENHO ESCOLAR ● Mau comportamento na escola ● Mau desempenho académico ● Necessidades educativas específicas (explicações particulares e programas educacionais especiais) ● Exclusão escolar (seja através de suspensão ou de expulsão) ● Insucesso escolar ● Incapacidade de completar o ensino secundário ou universitário
  7. 7. EFEITOS DA PHDA NO DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL ● Problemas de produtividade e motivação ● Capacidade reduzida de expressar ideias e emoções ● Deterioração da memória ● Problemas de interacção social ● Dificuldades de linguagem ● Problemas com o raciocínio verbal
  8. 8. QUAL A CAUSA DA PHDA? <ul><li>História </li></ul><ul><li>■ Anos 40 – “Minimal Brain Damage” </li></ul><ul><li>■ Anos 60 – Síndrome disfunção cerebral mínima </li></ul><ul><li>■ Anos 70 – Sinais neurológicos “soft” </li></ul><ul><li>■ Anos 80 – Disfunção cerebral mínima </li></ul><ul><li>■ DSM III (1980) – PDA </li></ul><ul><li>■ DSM IV (1994) – PHDA </li></ul><ul><li>■ Perturbações hipercinéticas (HKD) </li></ul><ul><li>■ DAMP </li></ul>
  9. 9. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS <ul><li>MULTIFACTORIAL </li></ul><ul><li>Factores genéticos </li></ul><ul><ul><li>História familiar (gémeos monozigóticos, adopção, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risco superior 3 a 5 vezes se um progenitor afectado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Genética molecular: identificação de vários genes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Receptor da dopamina (DRD4, DRD5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transportador da dopamina (DAT1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dopamina Beta-Hidroxilase ( DBH) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Receptor Serotoninérgico ( HTR1B ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transportador da Serotonina ( HTT ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SNAP 25 </li></ul></ul></ul><ul><li>- Associada a marcadores nos cromossomas: 4,5,6,8,11,16 e 17 </li></ul><ul><li>Actualmente, a carga genética parece ser a principal causa da PHDA </li></ul>
  10. 10. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS <ul><li>Factores orgânicos </li></ul><ul><ul><li>Alterações das [dopamina] e [3-metoxi-4-hidroxifenilglicol] </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração na regulação dos circuitos entre o córtex pré-frontal e os gânglios basais e provavelmente o cerebelo (dopamina, noradrenalina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteração das dimensões de certas áreas cerebrais (córtex pré-frontal, gânglios basais) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lobos frontais (catecolaminas, funções executivas) </li></ul></ul>
  11. 11. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS <ul><li>Factores orgânicos – Áreas cerebrais </li></ul>
  12. 12. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS <ul><li>Factores ambientais ou sociais </li></ul><ul><ul><li>Baixo peso ao nascimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Prematuridade </li></ul></ul><ul><ul><li>Pós-infecção SNC; pós-TCE; pós-AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxinas (benzodiazepinas, chumbo, marijuana, álcool, fumo do tabaco) </li></ul></ul><ul><ul><li>Privação precoce severa (ex:maus tratos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações metabólicas (ex:fenilcetonúria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunção familiar ou marital </li></ul></ul><ul><ul><li>Classes sócio-culturais menos favorecidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Famílias numerosas </li></ul></ul><ul><ul><li>- Criminalidade parental </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença mental materna </li></ul></ul>
  13. 13. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS
  14. 14. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA NEUROTRANSMISSORES Atenção: Dopamina Hiperactividade: Noradrenalina Impulsividade: Serotonina Sistema dopaminérgico Sistema noradrenérgico
  15. 15. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA NEUROTRANSMISSORES/TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA Não estimulantes (ex: atomoxetina) Vias noradrenérgicas (ex: metilfenidato) Vias dopaminérgicas (ex: d-anfetamina) Ambas as vias Estimulantes
  16. 16. ATENÇÃO
  17. 17. ATENÇÃO <ul><li>Atenção é a capacidade cognitiva complexa de seleccionar e de focalizar um estímulo sensorial particular num dado momento. </li></ul><ul><li>Se não fosse essa capacidade selectiva da atenção, a quantidade de informações não seleccionadas seria tão grande e desorganizada que nenhuma actividade se tornaria possível. </li></ul>
  18. 18. ATENÇÃO <ul><li>Em suma: </li></ul><ul><li>capacidade de reagir aos estímulos do meio </li></ul><ul><li>2) capacidade de sustentar o foco da consciência nesse determinado estímulo, enquanto isso é necessário em face de um determinado fim </li></ul><ul><li>3) capacidade de filtrar outros estímulos simultâneos e perturbadores, por serem menos significativos </li></ul><ul><li>4) capacidade de dividir o foco da consciência de tal forma a se manter receptivo a outros estímulos igualmente significativos </li></ul><ul><li>5) capacidade de remover o foco de um determinado estímulo quando surge outro mais significativo </li></ul>
  19. 19. ATENÇÃO <ul><li>Os processos de atenção parecem ocorrer em estádios sucessivos, mediados por diferentes sistemas cerebrais , organizados de forma hierárquica </li></ul><ul><ul><li>Sistema reticular activador - nível de consciência e mecanismos de alerta </li></ul></ul><ul><ul><li>Tálamo - mediação entre estruturas cerebrais &quot;superiores&quot;(córtex associativo, sensorial e motor) com estruturas &quot;inferiores&quot;(núcleos subcorticais, vias ascendentes e descendentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Córtex das regiões pré-frontais - atenção selectiva </li></ul></ul><ul><li>Concentração é a capacidade de manter o foco da atenção ao longo do tempo. </li></ul>
  20. 20. SNC
  21. 21. ATENÇÃO <ul><li>Subtipos Clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Atenção focalizada, dirigida ou selectiva; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3-12 A </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PHDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metilfenidato </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Atenção conjunta ou relacional; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>>= 9 M </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Olhar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Envolvimento conjunto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Referência social </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cognição social </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PEA </li></ul></ul></ul>
  22. 22. DESATENÇÃO FALTA ATENÇÃO DIFICULDADES NA CONCENTRAÇÃO
  23. 23. atento desatento população % desatenção desatenção desatenção desatenção isolado sociável população (%)
  24. 24. DESATENÇÃO  Idade  Duração  Locais  Repercussão  Intensidade
  25. 25. DESATENÇÃO - ETIOLOGIA - Disfunção tiroideia - Anemia ferropénica - Deficiência auditiva - Medicamentos - Abuso de substâncias - … PERTURBAÇÕES DESENVOLVIMENTAIS - PHDA - DAMP - Perturbação espectro autismo (SA, PDD-NOS, síndrome autista, etc) - Défice cognitivo (p. xs, com fenótipos comportamentais típicos (SXF)) - Perturbação cognitiva não-verbal - Entidade autónoma (não sindromática) - … PERTURBAÇÕES ORGÂNICAS
  26. 26. DESATENÇÃO - ETIOLOGIA <ul><li>- Depressão </li></ul><ul><li>- Perturbação de ansiedade </li></ul><ul><li>- Perturbação bipolar </li></ul><ul><li>- Perturbações psicóticas </li></ul><ul><li>- Perturbação múltipla e complexa do desenvolvimento </li></ul><ul><li>- … </li></ul>PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E OUTRAS
  27. 27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>FALTA DE ATENÇÃO ou DESATENÇÃO </li></ul><ul><li>Erros por descuido, sem atenção aos pormenores </li></ul><ul><li>Dificuldade em manter a atenção durante as tarefas ou jogos </li></ul><ul><li>Parecem não ouvir o que se lhes diz </li></ul><ul><li>Não seguem instruções e não terminam as tarefas e actividades propostas </li></ul><ul><li>Dificuldade na organização de tarefas ou actividades </li></ul><ul><li>Evitam, não gostam ou são relutantes em iniciar tarefas que requeiram concentração (trabalhos escolares) </li></ul><ul><li>Perdem objectos importantes ou imprescindíveis a um adequado desempenho em tarefas ou em jogos </li></ul><ul><li>Distraem-se facilmente com estímulos desinteressantes e irrelevantes </li></ul><ul><li>Esquecem-se de executar as tarefas diárias comuns </li></ul>
  28. 29. IMPULSIVIDADE
  29. 30. IMPULSIVIDADE <ul><li>Impulsivo (adj.) </li></ul><ul><ul><li>Que dá impulso; </li></ul></ul><ul><ul><li>Que se excita ou enfurece com facilidade; </li></ul></ul><ul><ul><li>Arrebatado; </li></ul></ul><ul><ul><li>Que age intempestivamente, cedendo a impulsos do momento. </li></ul></ul>
  30. 31. IMPULSIVIDADE <ul><li>Manifesta-se por : </li></ul><ul><ul><li>Impaciência; </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade para adiar respostas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Precipitação das respostas antes que as perguntas tenham acabado; </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade em esperar pela vez; </li></ul></ul><ul><ul><li>Interromper ou interferir frequentemente com os outros ao ponto de provocarem problemas em situações sociais, escolares ou laborais. </li></ul></ul>
  31. 32. <ul><li>Fazem comentários desadequados; </li></ul><ul><li>Não ouvem as normas que lhes são transmitidas; </li></ul><ul><li>Iniciam uma conversa em momentos inoportunos ou interrompem os outros excessivamente; </li></ul>IMPULSIVIDADE
  32. 33. IMPULSIVIDADE <ul><li>- Agarram nos objectos que não lhes pertencem, </li></ul><ul><li>- Mexem nas coisas que não é suposto mexer; </li></ul><ul><li>- Fazem palhaçadas; </li></ul><ul><li>- Pode levar a acidentes e ao envolvimento em actividades potencialmente perigosas sem terem em conta as possíveis consequências. </li></ul>
  33. 34. ponderado impulsivo população % isolado sociável população (%)
  34. 35. IMPULSIVIDADE <ul><ul><ul><li>PHDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DAMP? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Asperger </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PDD-NOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome Autista </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pert. Cognit. Não-Verbal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déf. Cog. (por vezes, com fenótipos compor-tamentais típicos, como o SXF, ...) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comportamentos adequados à idade? </li></ul></ul></ul><ul><li>Pert. de Oposição </li></ul><ul><li>Pert. de Conduta </li></ul><ul><li>Pert. Bipolar </li></ul><ul><li>Pert. Psicóticas </li></ul><ul><li>Pert. Múltipla e Complexa do Desenvolvimento </li></ul><ul><li>Consumo de substâncias </li></ul><ul><li>… </li></ul>PERTURBAÇÕES DESENVOLVIMENTAIS PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E OUTRAS
  35. 36. PHDA <ul><li>Impulsividade </li></ul><ul><ul><li>precipitação </li></ul></ul><ul><li>Impulsividade </li></ul><ul><ul><li>desconhecimento </li></ul></ul>Défice Cognitivo <ul><li>Impulsividade </li></ul><ul><ul><li>Regras sociais </li></ul></ul>PEA Perturbações Psiquiátricas <ul><li>Impulsividade </li></ul><ul><ul><li>intencionalidade </li></ul></ul>
  36. 38. HIPERACTIVIDADE
  37. 39. HIPERACTIVIDADE - SINAL <ul><li>Definição: </li></ul><ul><ul><li>Excesso de actividade motora, inapropriado para a idade e nível desenvolvimental </li></ul></ul><ul><ul><li>Com repercussões no funcionamento e desempenho do próprio </li></ul></ul><ul><ul><li>Com repercussões no ambiente envolvente (relacional) </li></ul></ul><ul><ul><li>Surgindo em múltiplas situações </li></ul></ul>
  38. 40. HIPERACTIVIDADE - ANÁLISE <ul><li>Actividade com objectivo </li></ul><ul><li>Actividade sem objectivo </li></ul><ul><li>Evolução no tempo </li></ul><ul><li>Contexto em que surge </li></ul><ul><li>Repercussão na socialização </li></ul><ul><li>Repercussão no desempenho lúdico, escolar, profissional </li></ul>
  39. 41. HIPERACTIVIDADE – NORMAL? <ul><li>Idades </li></ul><ul><li>Nível de desenvolvimento </li></ul><ul><li>Desencadeantes – ambiente </li></ul>
  40. 42. HIPERACTIVIDADE - ETIOLOGIA PERTURBAÇÕES DESENVOLVIMENTAIS <ul><ul><ul><li>● PHDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>● PEAutismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>● P.Humor, ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>● Perturbações específicas da aprendizagem </li></ul></ul></ul>PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E OUTRAS ● Esquizofrenia ● Doença bipolar ● Efeito secundário de medicamentos (psicotrópicos ou não)
  41. 43. HIPERACTIVIDADE <ul><li>Com objectivos mas falta de persistência </li></ul><ul><li>Associação a desatenção </li></ul><ul><li>Intensidade dependente da motivação </li></ul><ul><li>Empatia normal – alteração na socialização por falta de persistência e associação de impulsividade </li></ul>SINAL DE PHDA
  42. 44. Dá-me o meu lápis... JÁ!! Devolves-me o lápis, se faz favor?
  43. 45. HIPERACTIVIDADE <ul><li>Hiperactividade sem objectivo – agitação </li></ul><ul><li>Exacerbado com stress, mudança </li></ul><ul><li>Empatia ↓ </li></ul>SINAL DE PEAutismo
  44. 46. HIPERACTIVIDADE <ul><li>Surge no contexto das dificuldades </li></ul><ul><li>Sem associação com desatenção </li></ul><ul><li>Sem alterações da empatia </li></ul>SINAL DE P.ESPECIFICAS APRENDIZAGEM
  45. 47. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>HIPERACTIVIDADE </li></ul><ul><li>Mexem as mãos e os pés e não se mantêm sentados </li></ul><ul><li>Levantam-se na sala de aula ou em outras situações em que é exigida a posição de sentado </li></ul><ul><li>Correm, saltam e trepam de uma forma excessiva, em situações inapropriadas </li></ul><ul><li>Têm dificuldade em participar em jogos ou em actividades de uma forma calma </li></ul><ul><li>Parecem ter uma energia inesgotável e estão sempre na disposição de mudar </li></ul><ul><li>Falam demasiado </li></ul>
  46. 49. PHDA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>OUTRAS MANIFESTAÇÕES </li></ul><ul><li>Baixa tolerância à frustração </li></ul><ul><li>Arrebatamentos emocionais </li></ul><ul><li>Teimosia </li></ul><ul><li>Insistência excessiva e frequente </li></ul><ul><li>Labilidade emocional </li></ul><ul><li>Desmoralização </li></ul><ul><li>Disforia </li></ul><ul><li>Rejeição pelos companheiros </li></ul><ul><li>Baixa auto-estima </li></ul>Depende da idade e estadio de desenvolvimento
  47. 50. PHDA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>OUTRAS REPERCUSSÕES </li></ul><ul><li>Alterações comportamentais </li></ul><ul><li>Dificuldades de aprendizagem </li></ul><ul><li>Perturbações do sono </li></ul><ul><li>Perturbações da linguagem </li></ul><ul><li>Aumento do risco de lesões acidentais </li></ul><ul><li>… </li></ul>
  48. 51. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <ul><li>IDADE (início da locomoção; pré-escolar; escolar - primária; adolescência; adultícia) </li></ul><ul><li>AMBIENTES (casa e escola; ambientes estruturados e não estruturados; pequenos ou grandes grupos; situações que exijam baixos ou altos desempenhos da criança; etc.) </li></ul><ul><li>... </li></ul>
  49. 52. Problemas académicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos, problemas legais, tabagismo Pré-escolar Adolescência Adulto Idade escolar Adulto-jovem Alterações comportamentais Alterações comportamentais Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso académico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias MANIFESTAÇÕES CLINICAS Evolução com a idade:
  50. 53. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hiperactividade Impulsividade Desatenção Evolução com a idade: Idade
  51. 54. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRIANÇA • Apresentação típica • Alterações no desempenho escolar, familiar e social
  52. 55. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ADOLESCENTE ► Não cumpre todos os critérios de DSM-IV • Hiperactividade remite parcialmente • Desatenção ++ escolar • Retenção escolar • Fumam mais, bebem mais • Comportamentos de risco • Maior risco de gravidez
  53. 56. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ADULTO ► Não cumpre todos os critérios de DSM-IV • Diagnóstico retrospectivo • Dificuldades de atenção major • Dificuldade de organização e planeamento • Maior perda de emprego • Mais acidentes de viação • Mais divórcios Doença crónica
  54. 57. Mais marcadas  Em situações que requerem atenção ou esforço mental continuado  Situações novas não apelativas  Em situações de grupo Mais frustes  Sob controlo verdadeiramente rigoroso  Situação nova especificamente interessante  Situação interpessoal (1:1)  Frequentes recompensas pelo comportamento adequado MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Ambientes
  55. 58. DIAGNÓSTICO <ul><li>EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO </li></ul><ul><li>Avaliação cuidadosa </li></ul><ul><li>1. História clínica </li></ul><ul><ul><li>2. Entrevista: Avaliação familiar e escolar </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Exame físico (incluindo Exame neurológico) </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Instrumentos específicos (escalas) </li></ul></ul><ul><ul><li>5. DSM-IV-TR (2000) (PHDA) e ICD-10 (HKD) </li></ul></ul>
  56. 59. DIAGNÓSTICO <ul><li>1. HISTÓRIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>Sintomas nucleares da PHDA </li></ul><ul><li>Idade de início </li></ul><ul><li>Locais onde ocorrem </li></ul><ul><li>Percurso escolar (retenções) </li></ul><ul><li>Apoio educativo/Ensino especial </li></ul><ul><li>Doenças /medicação crónicas </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul>
  57. 60. DIAGNÓSTICO <ul><li>2. ENTREVISTA FAMILIAR E ESCOLAR </li></ul>Diagnóstico Pais Criança Escola
  58. 61. DIAGNÓSTICO <ul><li>3. EXAME FÍSICO </li></ul><ul><li>Peso e altura </li></ul><ul><li>Tensão arterial </li></ul><ul><li>Rastreio oftalmológico e ORL </li></ul><ul><li>Características peculiares (S. X- Frágil, S. Fetal alcoólico, etc) </li></ul><ul><li>Exame neurológico </li></ul>+++ normal <ul><li>Observação de comportamento/desenvolvimento adequado/desajustado </li></ul><ul><li> Observação da interacção pais - filho </li></ul>
  59. 62. DIAGNÓSTICO <ul><li>4. INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS (ESCALAS) </li></ul><ul><li> Escala de avaliação de Conners (Pais e Professores) – avalia e monitoriza a resposta ao tratamento </li></ul><ul><li> Escalas SKAMP – avaliam as manifestações da PHDA na sala de aula </li></ul><ul><li>Escala SNAP-IV – derivada das descrições do DSM-IV </li></ul><ul><li>Continuous Performance Test (CPT) – teste que avalia o grau de atenção das crianças com PHDA </li></ul><ul><li>C-DISC – esquema de entrevistas de diagnóstico, assistidas por computador, destinadas a serem utilizadas em crianças </li></ul>
  60. 63. DIAGNÓSTICO <ul><li>GRUPOS DE SINTOMAS </li></ul>1. Precipita as respostas 2. Dificuldade em esperar pela vez 3. Interrompe ou interfere nas actividade dos outros (p.ex, intromete-se nas conversas e nos jogos) 1. Movimenta excessivamente as mãos e os pés, quando sentado 2. Levanta-se na sala de aula ou outra, quando se espera que esteja sentado 3. Corre ou salta excessivamente 4. Dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio 5. Anda “ligado a um motor” 6. Fala excessivamente 1. Não presta atenção aos pormenores e erros por descuido 2. Dificuldade em manter a atenção em tarefas 3. Parece não ouvir quando se lhe fala directamente 4. Não segue as instruções ou não termina os trabalhos escolares 5. Dificuldade em organizar tarefas e actividades 6. Evita tarefas que requeiram concentração 7. Perde “tudo” 8. Distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes 9. Esquece-se de fazer actividades quotidianas Impulsividade Hiperactividade Desatenção
  61. 64. DIAGNÓSTICO <ul><li>5. DSM-IV-TR </li></ul><ul><li>DSM-IV-TR => cinco condições (PHDA) : </li></ul><ul><li>Devem existir seis (ou mais) sintomas de desatenção E/OU hiperactividade impulsividade, e devem ter estado presentes durante os últimos 6 meses </li></ul><ul><li>Alguns dos sintomas devem ter estado presentes antes dos 7 anos de idade </li></ul>
  62. 65. DIAGNÓSTICO <ul><li>Alguma incapacidade resultante dos sintomas deve estar presente em dois ou mais ambientes (p.ex., na escola e em casa) </li></ul><ul><li>Incapacidade significativa: social, académica ou profissional </li></ul><ul><li>Exclusão de outras doenças mentais </li></ul>
  63. 66. DSM-IV-TR Subtipos da PHDA 1. Predominantemente desatento (20 a 50 %) 2. Predominantemente hiperactivo-impulsivo (<15%) 3. Mista/Combinada (40 a 70 % dos casos) 4. Inespecífico (NOS)
  64. 67. DSM-IV-TR Subtipos da PHDA
  65. 68. AVALIAÇÃO
  66. 69. COMORBILIDADES A Comorbilidade é definida pela presença de dois diagnósticos diferentes num único individuo. As comorbilidades podem necessitar de tratamento independente e adicional à terapêutica da PHDA. ? PDAH
  67. 70. COMORBILIDADES Agravam o “funcionamento” e a qualidade de vida do Doente Dificultam o diagnóstico e o tratamento ao Médico
  68. 71. PHDA: COMORBILIDADES <ul><li>Perturbação de oposição </li></ul><ul><li>Perturbação de conduta </li></ul><ul><li>Perturbações da aprendizagem </li></ul><ul><li>Perturbações de ansiedade </li></ul><ul><li>Depressão </li></ul><ul><li>Perturbações de linguagem </li></ul><ul><li>Perturbações do sono </li></ul><ul><li>Perturbação do humor </li></ul><ul><li>Perturbação de tiques/SGL </li></ul><ul><li>Abuso de substâncias </li></ul><ul><li>Síndrome de Asperger </li></ul><ul><li>… </li></ul>
  69. 72. PHDA: COMORBILIDADES <ul><li>♂ </li></ul>+++ Externalizing comorbid disorders - Perturbação de oposição - Perturbação de conduta +++ Internalizing comorbid disorders - Depressão - Perturbação de ansiedade ♀
  70. 73. PHDA: COMORBILIDADE N=579 Tiques: 11% Perturbação de conduta: 14% Perturbação de oposição: 40% Ansiedade: 34% Perturbações do humor: 4% Só PHDA: 31% 7-9.9 A (MTA Cooperative Group, Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-86)
  71. 74. PHDA: COMORBILIDADES <ul><li>PHDA e Abuso de substâncias (AS) </li></ul><ul><li>Com o tratamento adequado durante a infância o risco aumenta ou diminui? </li></ul>Diminui o risco de AS para metade Não tratar aumenta o risco de AS para o dobro
  72. 75. PHDA: COMORBILIDADES <ul><li>ADULTO* </li></ul><ul><li>Fobias sociais ( 29% ) (vs 8% população) </li></ul><ul><li>Perturbação bipolar ( 19% vs 3%) </li></ul><ul><li>Depressão major ( 18% vs 8%) </li></ul><ul><li>Alcoolismo ( 6% vs 2%) </li></ul><ul><li>Personalidade antisocial </li></ul><ul><li>* Results from National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006; 163:716-23 </li></ul>
  73. 76. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ? PHDA
  74. 77. PHDA - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>DAMP </li></ul><ul><li>Motricidade </li></ul><ul><li>Percepção </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>História clínica </li></ul><ul><li>Drogas de prescrição </li></ul><ul><li>Drogas ilícitas </li></ul><ul><li>Défices sensoriais </li></ul><ul><li>Avaliação auditiva </li></ul><ul><li>Avaliação visual </li></ul><ul><li>Perturbação de oposição/conduta </li></ul><ul><li>Comportamento (DSM IV) </li></ul><ul><li>Perturbação da Aprendizagem </li></ul><ul><li>Consciência fonológica </li></ul><ul><li>Avaliação psico-pedagógica </li></ul><ul><li>Deficiência Mental com hiperactividade </li></ul><ul><li>Avaliação cognitiva (Griffiths, WISC-R) </li></ul><ul><li>Patologia orgânica </li></ul><ul><li>(anemia ferropénica, hipertiroidismo, intox. chumbo, …) </li></ul><ul><li>História clínica </li></ul><ul><li>Estudo analítico </li></ul>Irrequietude adequada à idade S. Asperger e PEA - Empatia ↓
  75. 78. <ul><li>TRATAMENTO / INTERVENÇÃO </li></ul>
  76. 79. TRATAMENTO / INTERVENÇÃO ■ Tipos de Intervenção: <ul><li>Farmacológica </li></ul><ul><li>Psicoeducacional </li></ul><ul><li>- Modulação comportamental </li></ul><ul><li>- Suporte psicopedagógico </li></ul><ul><li>Alternativas ( ausência de suporte científico) </li></ul>■ C. Desenvolvimento <ul><li>Informação diagnóstico </li></ul><ul><li>Explicação diagnóstico </li></ul><ul><li>Desculpabilizar </li></ul><ul><li>Desdramatizar </li></ul><ul><li>Planear intervenção </li></ul>Multimodal
  77. 80. TRATAMENTO / INTERVENÇÃO <ul><li>OBJECTIVOS GERAIS: </li></ul><ul><li>Melhorar as relações sociais (pais, colegas, professores) </li></ul><ul><li>Diminuir comportamentos disruptivos </li></ul><ul><li>Melhorar competências académicas (eficácia, precisão, realização) </li></ul><ul><li>Promover a independência, o auto-controle e a assertividade </li></ul><ul><li>Melhorar a auto-estima e permitir um desenvolvimento emocional mais harmonioso </li></ul><ul><li> Aumentar a segurança na comunidade </li></ul><ul><li> Impedir a evolução para comportamentos anti-sociais e marginalidade </li></ul>
  78. 81. 1. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Papel central </li></ul><ul><li>Estimulantes do SNC </li></ul><ul><li>Metilfenidato (Rubifen  / Ritalina LA  ) (Concerta  ) </li></ul><ul><li>Dextroanfetamina, Pemolina, etc </li></ul><ul><li>Anti-depressivos tricíclicos </li></ul><ul><li>Imipramina, Desipramina, Nortriptilina, Amitriptilina, etc </li></ul><ul><li>Antagonistas  -adrenérgicos </li></ul><ul><li>Clonidina, Guanfacina </li></ul><ul><li>Inibidores específicos da noradrenalina </li></ul><ul><li>Atomoxetina </li></ul>
  79. 82. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA: quando e como iniciar? <ul><li>Crianças com diagnóstico de PHDA feito em idade escolar e adolescentes + disfunção moderada/grave … MEDICAR </li></ul><ul><li>Crianças com idade inferior a 5-6 anos … PONDERAR e/ou ADIAR FARMACOTERAPIA </li></ul><ul><li>Crianças com > 6 anos + sintomas ligeiros/disfunção mínima … NÃO MEDICAR </li></ul>
  80. 83. 1. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li> Discutir com os pais… </li></ul><ul><ul><li>Objectivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficácia </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos secundários </li></ul></ul><ul><ul><li>Riscos </li></ul></ul><ul><ul><li>Interacções medicamentosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimento da terapêutica </li></ul></ul>
  81. 84. 1. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Estimulantes do SNC (METILFENIDATO) </li></ul><ul><li>► Medicamento de primeira linha e o psicoestimulante mais prescrito </li></ul>Mecanismo acção: bloqueio da recaptação pré-sináptica da NA e DA (córtex pré-frontal)
  82. 85. 1. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Estimulantes do SNC (METILFENIDATO) </li></ul><ul><li>Efeitos </li></ul><ul><ul><li>Melhoria da desatenção (permite focalizar e manter a atenção) </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da hiperactividade </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da impulsividade </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da aderência e da persistência </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da agressividade e dos comportamentos disruptivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da interacção social </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhoria da auto-estima e auto-confiança (quebra de ciclo negativo) </li></ul></ul><ul><li>Indicação principal : Desatenção </li></ul>
  83. 86. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO </li></ul><ul><li>>= 6 A </li></ul><ul><li>0,3-2 mg/kg/dia (máx. 60-72 mg/dia); titulação individual (começar com doses mais baixas e ajustar semanalmente) </li></ul><ul><li>Efeito desejado: 8-12 H => fórmulas de curta acção (2 a 3 x/dia) ou fórmulas de longa acção (melhor aderência) </li></ul><ul><li>Eficácia: 70-90% </li></ul>
  84. 87. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO </li></ul><ul><li>Fórmulas comercializadas em Portugal: </li></ul><ul><li>■ comprimidos de Rubifen ® 10 mg </li></ul><ul><li>- duração de cerca de 4 horas </li></ul><ul><li>- cp podem ser desfeitos </li></ul><ul><li>■ cápsulas de Ritalina LA 20 mg; LA 30 mg; LA 40 mg </li></ul><ul><li>- duração de cerca de 8 horas </li></ul><ul><li>- cps podem ser abertas </li></ul><ul><li>■ comprimidos de Concerta 18 mg e 36 mg </li></ul><ul><li>- duração de cerca de 12 horas </li></ul><ul><li>- cp não podem ser desfeitos </li></ul>
  85. 88. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Contra-indicações </li></ul><ul><li>Hipersensibilidade ao metilfenidato </li></ul><ul><li>Intolerância lactose e glúten </li></ul><ul><li>Ansiedade, tensão, agitação </li></ul><ul><li>Glaucoma </li></ul><ul><li>Medicação com inibidores da MAO </li></ul><ul><li>Tiques motores, tiques com assobios, ou com diagnóstico ou história familiar do síndrome de Gilles de la Tourette </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Arritmias cardíacas, angina pectoris grave </li></ul>
  86. 89. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Precaução </li></ul><ul><li>Psicose, depressão severa </li></ul><ul><li>Epilepsia controlada </li></ul><ul><li>Hipertensão arterial e doença cardiovascular </li></ul>
  87. 90. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Interacções </li></ul><ul><li>Álcool </li></ul><ul><li>Cafeína </li></ul><ul><li>Descongestionantes nasais (ex. fenilefrina, etc.)  palpitações </li></ul><ul><li>Aumento dos níveis séricos dos antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO, fenitoína, fenobarbital, varfarina, etc. </li></ul><ul><li>Redução da actividade de guanetidina e bretílium </li></ul>
  88. 91. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Efeitos secundários </li></ul><ul><li>Os mais frequentes: </li></ul><ul><li>Anorexia/perda peso </li></ul><ul><li>Insónia inicial </li></ul><ul><li>Cefaleias, náuseas e dor abdominal </li></ul><ul><li>Ansiedade/Irritabilidade/Labilidade emocional </li></ul><ul><li>Efeito rebound </li></ul>
  89. 92. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Efeitos secundários </li></ul><ul><li>Raros: </li></ul><ul><li>● Perturbações do humor/Surto psicótico </li></ul><ul><li>● Tiques </li></ul><ul><li>● Agravamento dos problemas de socialização </li></ul><ul><li>● Erupção cutânea </li></ul><ul><li>● Arritmias e aumento da pressão arterial </li></ul><ul><li>● Queda de cabelo </li></ul><ul><li>● Dificuldades na acomodação/visão turva </li></ul><ul><li>● … </li></ul>
  90. 93. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Efeitos secundários </li></ul><ul><li>Outros: </li></ul><ul><li>● supressão do crescimento?? </li></ul><ul><li>● relação com consumo posterior de outras drogas?? – Efeito oposto! </li></ul>
  91. 94. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Efeitos secundários </li></ul><ul><li>Maioria dose dependente e surgem no início da terapêutica </li></ul><ul><li>Desaparecem após interrupção do fármaco </li></ul><ul><li>Grande variabilidade individual na sensibilidade (titulação individual da dose) </li></ul>
  92. 95. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>METILFENIDATO: Efeitos secundários </li></ul><ul><li>O aparecimento de surto psicótico parece estar relacionado com outros factores (genéticos, ambientais) </li></ul><ul><li>O efeito rebound (33%) controla-se com o ajuste da dose (reforço da terapia comportamental nas horas </li></ul><ul><li>“ complicadas”) </li></ul><ul><li> Vigiar peso, pressão arterial, valores analíticos </li></ul>
  93. 96. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Estratégias para redução de efeitos adversos </li></ul><ul><li>Manter estabilidade medicação (doença crónica -> medicação crónica) </li></ul><ul><li>Iniciar com doses baixas (0.3-0.5mg/kg/dia) </li></ul><ul><li>Confirmar que o efeito é resultado da medicação </li></ul><ul><li>Administração em simultâneo/após refeição </li></ul><ul><li>Ajuste de dose </li></ul><ul><li>Substituição de formulação: acção curta/intermédia/longa </li></ul><ul><li>Considerar interrupção temporária (fins-de-semana; férias) </li></ul><ul><li>Mudar de fármaco </li></ul>Vigilância clínica
  94. 97. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Falência da terapêutica </li></ul><ul><li>Acertar posologia ou suspender metilfenidato </li></ul><ul><li>Rever diagnóstico(s) </li></ul><ul><li>Rastrear/avaliar/tratar comorbilidades </li></ul><ul><li>Ponderar iniciar outra terapêutica </li></ul><ul><li>… </li></ul>
  95. 98. 1.TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA <ul><li>Outras terapêuticas farmacológicas </li></ul><ul><li>INDICAÇÕES: </li></ul><ul><li>■ Ausência de resposta aos estimulantes </li></ul><ul><li>■ Efeitos secundários não toleráveis </li></ul><ul><li>■ Tolerância aos estimulantes do SNC </li></ul><ul><li>■ Necessidade de tratar co-morbilidades </li></ul>É frequente o recurso a farmacoterapia combinada
  96. 99. 2.INTERVENÇÃO PSICOEDUCACIONAL <ul><li>Na Família : adaptação, mudança de atitudes </li></ul><ul><li>Na Escola : informação, adaptação, mudança de atitudes </li></ul>Técnico Responsável Plano de Intervenção
  97. 100. 2.INTERVENÇÃO PSICOEDUCACIONAL <ul><li>• Técnicas comportamentais (Técnicas operantes de Barkley) </li></ul><ul><li>• Técnicas Cognitivo-comportamentais (Treino da atenção) </li></ul><ul><li>• Psicoterapia (na patologia associada - emocional) </li></ul><ul><li>• Ludoterapia (não isolada) </li></ul><ul><li>• Psicomotricidade (na patologia associada) </li></ul><ul><li>• Técnicas de relaxamento </li></ul>A. Relacionada só com o indivíduo
  98. 101. 2.INTERVENÇÃO PSICOEDUCACIONAL <ul><li>Educacional (planeamento educativo e estratégias de sala de aula) </li></ul><ul><li>Treino parental </li></ul><ul><li>- Desculpabilizar </li></ul><ul><li>- Estabelecer regras e expectativas claras e apropriadas </li></ul><ul><li>- Ignorar comportamentos “ligeiros” </li></ul><ul><li>- Elogiar comportamentos apropriados </li></ul><ul><li>- Quadros comportamentais </li></ul><ul><li>- (esclarecimento e formação na patologia) </li></ul><ul><li>Terapia familiar (melhoria da auto-estima, redução dos conflitos, compreensão da patologia) </li></ul>A. Relacionada com o ambiente
  99. 102. 2.INTERVENÇÃO PSICOEDUCACIONAL <ul><li>◘ Estratégias para sala de aula </li></ul><ul><li>◘ Treino de Competências parentais </li></ul><ul><li>◘ Intervenção educativa </li></ul>
  100. 103. Sem Atenção Agitação Motora Desorg Impulsividade Dificuldades Aprendizagem Memória + Escola = ? Excesso de alunos Falta de recursos Humanos e Técnicos Formação Específica
  101. 104. Estratégias para a Sala de Aula
  102. 105. Lugar  Numa área com poucos distractores (ex. longe da janela, da porta ou de áreas de movimentos);  Junto da professora (reforços frequentes);  Junto de um aluno “modelo” e cooperante (Tutor);  Visualizar o quadro (reajustes motores);  Manter o mesmo lugar
  103. 106. Aulas  Definir claramente as regras de funcionamento ;  Dia dividido em unidades de tempo; 1º Correcção do T.P.C. 1º A Professora relembra 2º A professora fala 2º Nós trabalhamos 3º Todos falam 3º Marcação T.P.C. 4º Recreio 4º Almoço  Desenvolver regras e rotinas para as actividades diárias, com suporte visual;  Planear os momentos de transição;
  104. 107. Antecipar quebras de rotinas ...
  105. 108. Aulas <ul><li>■ Escolher os períodos do dia de maior atenção da criança para actividades mais estruturadas </li></ul><ul><li>■ Instruções de fim de tarefa assertivas </li></ul><ul><li>■ Dar instruções de forma concisa e objectiva </li></ul><ul><li>■ Estabelecer contacto visual, pedir para repetir a instrução </li></ul><ul><li>■ Pistas não verbais para redireccionar um comportamento ou a atenção </li></ul><ul><li>■ Aumentar o nº de adultos responsáveis na sala </li></ul>
  106. 109. Materiais  Estabelecer locais fixos para material;  Marcar o seu nome ou símbolo em todos os materiais;  Ajudar a manter a área de trabalho da criança livre de materiais desnecessários (apenas o necessário para a tarefa)
  107. 110. Actividades e tarefas  Objectivas;  Dividir as tarefas  Locais definidos para a execução de tarefas e recolha de material.  Pistas visuais que relacionam o espaço físico ao tipo de trabalho a executar  Repetição dos requisitos da tarefa pelo aluno;  Aprendizagem activa (escolher as actividades/ tarefas – Menu)  Respostas em coro;  A instrução deverá ter um suporte (visual);  Modificar frequentemente as tarefas (motivação) Eu vou, Tu vais, Ele vai, Nós ...
  108. 111. Instruções <ul><li> Variar o tom de voz; </li></ul><ul><li> Contacto visual (deslocar-se pela sala, concedendo assim algumas pausas nesse esforço); </li></ul><ul><li> Junto do aluno / tocar no ombro do aluno; </li></ul><ul><li>Incentivar a sublinhar palavras - chave dos enunciados </li></ul><ul><li>Instruções claras divididas e subdivididas. </li></ul><ul><li>Ex: “ Rodeia e copia as palavras com mais de uma sílaba. ” </li></ul><ul><li>“ Rodeia as palavras com mais de uma sílaba. Copia as palavras rodeadas. ” </li></ul>
  109. 112. Apresentação/Exposição de conteúdos  Novidade;  Contraste;  Utilizar diferentes locais de exposição (alternar as paredes);  Guias de estudo incompletos;  Destacar a informação mais importante;
  110. 113. Ritmo de trabalho  Estabelecer limites precisos para terminar as tarefas;  Subdividir a tarefa em etapas mais pequenas;  Pares e grupos;  Alternar actividades de escrita com actividades de carácter lúdico (ex. construções, desenhos).
  111. 114. Adaptações no processo de avaliação  Criar instrumentos de avaliação mistos ou alternativos (apresentação oral , resposta múltipla , etc.), para toda a classe aumentando em número as modificações para o aluno;  Na situação de exposição perante a classe toda, ou perante desconhecidos, solicitar / aceitar respostas, apenas, com as palavras chave.  As respostas do aluno podem ser gravadas por forma a minimizar as respostas escritas;  Mais tempo para a realização de respostas.
  112. 115. Atitude dos Professores  A interacção deve ser calma, breve e em silêncio;  É importante evitar sinais de exasperação;  Reforços sistemáticos e pela positiva;  Evitar a argumentação;  Contar até 3 (resposta não reflexa).
  113. 116. Atitude dos Professores  Reforço Positivo:  Reforço Social  Sistema de Contratos  Sistema de Economia de Fichas  Comportamentos Perturbadores:  Extinção;  Tempo de exclusão (Time-out);  Custo de Resposta;  Sobrecorrecção;  Censuras verbais <ul><li>INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL NA SALA DE AULA: </li></ul>
  114. 117. Reforço Social (palavra de elogio, sorriso, atenção) ou material (um brinquedo, um doce) para aumentar a probabilidade de ocorrência futura do comportamento através de recompensa REFORÇO POSITIVO Contratos comportamentais Acordo escrito, estabelecido com o aluno, onde se determina o comportamento desejado e as consequência que advirão da sua ocorrência ou não.
  115. 118. Eu Luisa Leitão, comprometo-me a esperar pela minha vez de falar , acabar os trabalhos a tempo , e a permanecer sentada no lugar (quando distribuem o material) . Numa primeira fase, e para me ajudar, a minha professora ajudar-me-á a realizar a pontuação, avisando-me dos momentos da marcação dos pontos.   Os objectivos têm diferentes prémios. No final de cada dia, se tiver mais de 3 pontos, no objectivo “esperar pela minha vez de falar” posso ver mais 15 minutos da telenovela . No final de cada dia, se tiver mais de 5 pontos, no objectivo “acabar os trabalhos a tempo”, posso jogar 15 minutos de computador . No final de cada semana, se acumular mais de 40 pontos, em “permanecer sentada no lugar”, posso ir à feira-popular , ou ao cinema , ou ao Colombo , - eu escolho.   Lisboa, 17 de Dezembro de 2003 Teresa Professora Pai e Mãe
  116. 119. Sistema de créditos ou economia de fichas Pontos ou fichas concedidos logo após a realização de um comportamento positivo e, mais tarde, trocáveis por determinadas recompensas REFORÇO POSITIVO
  117. 120. 15 = Reforços por pontos (acumulação) Acabar a cópia em 10 minutos Passar os trabalhos de casa Ficha de trabalho sem riscos 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Contar até 5 antes de responder à pergunta do dia
  118. 121. Extinção Ignorar os comportamentos desajustados PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS PERTURBADORES Tempo de exclusão ( time-out ) Tempo fora da classe durante um período de tempo. Neste espaço não existem reforços positivos.
  119. 122. Custo de resposta “multas”– retirada de certos reforços (fichas já obtidas) ou de consequências positivas já obtidas. PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS INDESEJÁVEIS Sobrecorrecção quando a criança tem um comportamento inadequado e este apresenta consequências no meio ambiente (partir qualquer coisa) deve reparar este (limpar) e abranger esse a mais tarefas (limpar várias coisas).
  120. 123. PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS INDESEJÁVEIS Censuras verbais dizer à criança o que deve fazer “Volta ao trabalho” e não que está a fazer “não estás atento”. Deve ser dito imediatamente após o comportamento ter ocorrido e de uma forma consistente. Não devem ser dadas muitas vezes, senão funcionam como reforços negativos .
  121. 124. Trabalhos de casa  Listar as tarefas e ou objectivos;  Local adequado (sem distractores);  Habituar a criança a verificar a listagem de trabalhos antes de os começar a executar;  Subdividir os trabalhos e o tempo de realização; - De 10 em 10 minutos - Tipo de matérias (Matemática; Língua Portuguesa; ...) - Nº de itens / folhas / exercícios
  122. 125. Impulsividade Auxiliares Impulsividade/Atenção/Agitação Motora !!!!
  123. 126. Impulsividade  Tempo de Espera  Instruir a criança para realizar uma tarefa (alternativa e simples) enquanto aguarda a ajuda o professor;  Contar até 5 ou dizer o abecedário antes de iniciar a tarefa;  Reforçar os pequenos intervalos de espera, aumentando gradualmente para um período mais alargado;  Reforçar as regras de conversação (dar e esperar a vez); 
  124. 127. Actividade motora  Redireccionar a actividade motora  Movimentos dirigidos;  Permitir que o aluno se levante, em especial no fim da tarefa – com um objectivo;  Recompensar através do movimento  Apagar o quadro  Levar recados  Arrumar as carteiras  Distribuir o material  ...  Utilizar actividade motora para as respostas (mímica, dramatização)
  125. 128. Recompensar através do movimento…
  126. 129. Treino de competências parentais
  127. 130. I- Condições e hábitos de brincar <ul><li>Imposição de limites </li></ul><ul><li>Ser firme e coerente, claro e conciso; dar poucas ordens de cada vez, e exigir o cumprimento imediato </li></ul><ul><li>Caderneta de pontos ou “estrelas” </li></ul><ul><li>Combater a impulsividade mediante curta concentração prévia; levá-lo a pensar antes de agir </li></ul><ul><li>Criação de rotinas ordenadas, passando sucessivamente de uma tarefa para a outra </li></ul>
  128. 131. 1- Faz os deveres! 2- Vês o filme! Depois
  129. 132. II- Planificação de tarefas <ul><li>Quadro ou cartaz, onde estejam afixadas por ordem (negociar essa ordem), as tarefas a desempenhar diariamente e colocar em local bem visível </li></ul><ul><li>Cumprir rigorosamente o esquema, que só pode ser alterado ou adiado por motivos de força maior (doença, visita inesperada) </li></ul><ul><li>Comunique-lhe com a devida antecedência qq possível alteração de rotina </li></ul>
  130. 133. III- Reforço positivo <ul><li>Usar sempre reforço positivo material ou social </li></ul><ul><li>Inicialmente permita que obtenha o reforço de forma fácil e contínua, aumentando o grau de exigência gradualmente </li></ul><ul><li>Conduta adequada já bem estabelecida passa a ser reforçada intermitentemente </li></ul><ul><li>Quando necessário, usar reforço negativo </li></ul><ul><li>Reforço ( + ou -) aplicado logo a seguir à conduta </li></ul><ul><li>Estimular a extinção dum comportamento pela negação do reforço </li></ul><ul><li>Evitar contradições, não só entre os pais, como na atitude correcta </li></ul>
  131. 134. <ul><li>Reforço positivo aumentará, no futuro os seus comportamentos positivos, uma vez que se habitua a acreditar que é capaz! </li></ul>
  132. 135. IV- Metodologia de trabalho/estudo <ul><li>Acompanhe-o nas suas actividades </li></ul><ul><li>Eliminar fontes de distracção </li></ul><ul><li>Usar relógio grande e adequado à idade </li></ul><ul><li>Olhá-lo nos olhos, para se certificar que está a prestar atenção </li></ul><ul><li>Estar atento a qualquer sinal de pedido de ajuda </li></ul><ul><li>Evitar comentários desfavoráveis </li></ul><ul><li>Dar primazia às áreas fortes (para ganhar confiança); estimular </li></ul>
  133. 136. V- Outros <ul><li>Dê-lhe atenção </li></ul><ul><li>Desculpabilizar e desdramatizar a situação </li></ul><ul><li>Mantenha um ambiente estruturado </li></ul><ul><li>Ensinar as regras básicas da vida social </li></ul><ul><li>Informação/Formação sobre PHDA </li></ul><ul><li>Usar o time out </li></ul>
  134. 137. Intervenção educacional
  135. 138. <ul><li>INTERVENÇÃO EDUCACIONAL </li></ul><ul><li>Treino das competências académicas </li></ul><ul><li>Promoção de estratégias de aprendizagem (organização e métodos de estudo) </li></ul><ul><li>Decreto-Lei n.º 3/2008, de 7 de Janeiro </li></ul>
  136. 139. 3.TERAPÊUTICAS ALTERNATIVAS <ul><li>Dietas (suplemento nutricional, dietas eliminatórias) </li></ul><ul><li>Homeopatia </li></ul><ul><li>… </li></ul>AUSÊNCIA DE SUPORTE CIENTÍFICO
  137. 140. TRATAMENTO / INTERVENÇÃO <ul><li>Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) </li></ul><ul><ul><li>N: 579; multicêntrico (6) </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade: 7-10 A </li></ul></ul><ul><ul><li>PHDA – Tipo combinado </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimento: 14 meses </li></ul></ul>OBJECTIVO: Comparar a eficácia de longa acção da terapêutica farmacológica , da terapêutica comportamental , e da terapêutica combinada
  138. 141. TRATAMENTO / INTERVENÇÃO <ul><li>RESULTADOS DO ESTUDO MTA </li></ul><ul><li>► Todos os grupos demonstraram eficácia </li></ul>Medicação isolada (MPH) Medicação + tratamento comportamental Eficaz e superior a ambos • Terapêutica comportamental isolada • Tratamento comunitário
  139. 142. PROGNÓSTICO <ul><li>Momento do diagnóstico e início da intervenção </li></ul><ul><li>Comorbilidade(s) </li></ul><ul><li>Gravidade </li></ul><ul><li>Inteligência </li></ul><ul><li>Meio sócio-económico e cultural </li></ul><ul><li>Intervenção </li></ul><ul><li>... </li></ul>Interrelação de vários factores
  140. 143. <ul><li>Cerca de 50 a 70 % das crianças com PHDA continuam a apresentar PHDA ou alguns sintomas durante a adolescência e adultícia </li></ul>
  141. 144. Obrigada pela vossa atenção

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