Formulir 2013 fix_3146149112012

27 views

Published on

Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012Formulir 2013 fix_3146149112012

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
27
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Formulir 2013 fix_3146149112012

  1. 1. Formulir PendaftaranUNIVERSITAS WIDYATAMAData PribadiNomor Formulir:Nama Lengkap ( sesuai akta lahir)AlamatKota/ Kab. Kode posProp.EmailTelp. RumahHPTempat Lahir Tanggal Bulan TahunAgama Jenis Kelamin(lingkari)Gol darah Tahun LulusFRM-02-04/ R8 CBT/ OnlineKode Prodi 1Kode Prodi 2Kode Prodi 3Nomor NKP:L / PData Orang TuaNama Orang tuaAlamat orang tuaKota/ Kab. Prop. Kode posHP Telp. RumahPekerjaan orang tua Swasta PNS/ TNI/ POLRI Pensiunan Karyawan BUMN/ BUMD WiraswastaNama Instansi Alamat InstansiNama Ibu kandung< 1 Juta 1,1 - 3 Juta 3,1 - 5 Juta > 5 JutaPenghasilan orang tuaData Sekolah/ PT AsalNama Sekolah/ PT JurusanAlamat SekolahKode posProp.Kota/ Kab.Prestasi yang pernah diraih 1Akademik/ Olahraga/ KesenianPrestasi yang pernah diraih 2Akademik/ Olahraga/ KesenianPrestasi yang pernah diraih 3Akademik/ Olahraga/ KesenianPas Foto2x3Tanda tanganCalon MahasiswaBandung,KodeAkuntansi S1Akuntansi D3Manajemen S1Internasional ProgramManajemen D3Teknik IndustriTeknik InformatikaSistem InformasiBahasa InggrisBahasa JepangDesain GrafisMulti MediaProgram Studi (Prodi)0.10.30.20.2i0.40.50.61.10.70.80.91.0Fak. Ruang Kel. No. Kursi Paraf PetugasTRYOUTMGMPMDKdiisi oleh petugasNo RT/RWPilihan Program studi | Kode Program Studi | Validasi Calon Mahasiswa | Petunjuk Pengisian FormulirPetunjuk Pengisian FormulirGunakan huruf cetak dengan tinta hitamJawab pertanyaan pada tempat yangdisediakanBeri tanda cek [ ] pada pertanyaan pilihanTanyakan kepada petugas pendaftaran bilaada informasi yang kurang jelas.1.2.3.4.Nama JelasFormulir dikembalikan ke UniversitasWidyatama disertai bukti pembayaran/ slipsetoran uang pendaftaran atau transfer melaluiBank OCBC NISP no. rekening 611-130-00888-2a.n. Yayasan Widyatama.Catatan:
  2. 2. Formulir PendaftaranUNIVERSITAS WIDYATAMAFRM-02-04/ R8Data AkademikNilaiMatematikaBahasa InggrisBahasa IndonesiaSeni BudayaSejarahSem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Rata - RataNomor IjazahDN -No. STK/ SKHUNDN -IPKKhusus diisi pendaftar alih program (D3 lanjut S1)Nomor IjazahYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Orang tuaAlamatadalah orang tua calon mahasiswa,Namadengan ini menyatakan:Apabila calon mahasiswa tersebut diterima di Universitas Widyatama pada program studi pilihannya,sanggupmembayartambahansumbanganpengembangansukarelasebesar:1.Kode Program Studi [ ] Pilihan 1Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )Kode Program Studi [ ] Pilihan 2Kode Program Studi [ ] Pilihan 3SeluruhbiayayangtelahdisetorTIDAKdapatditarikkembalidenganalasanapapun,KECUALIditerimadiPerguruanTinggiNegeri(PTN)melaluiJALURSNMPTN dantidakdikenaipotongan.2.______________________, _______Pembuat PernyataanOrang Tua/ Wali,__________________________MateraiRp 6.000,-PERNYATAAN KESEDIAAN TAMBAHAN UANG SUMBANGANPENGEMBANGAN SUKARELA DAN PERJANJIAN PEMBAYARAN*Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )Rp _________________________________ ( _______________________________________________________________ )Validasi dan kelengkapan berkas ( Cheklist diisi oleh petugas)Fotokopi Pernyataan Kesediaan Tambahan Uang SumbanganPengembangan Sukarela dan Perjanjian Pembayaran (Hal 2)Pasfoto 2 x 3, 3 lbr (Bagi pendaftar FDKV, 4 lbr)Fotokopi ijazah/ Surat Tanda Kelulusan/ Rapor Sekolah/Kartu Tanda Peserta UAN/ SKHUFotokopi transkip nilai (Khusus Calon mahasiswa Alih Program)Fotokopi Surat Keterangan Tidak Buta Warna (Khs. FDKV)Surat Rekomendasi Sekolah (Bagi Pendaftar Jalur PMDKPrestasi Akademik/ PPA)Surat Rekomendasi lembaga/ Institusi(Bagi Pendaftar Jalur PMDK Prestasi Non Akademik/ PPNA)Tgl Berlaku Paraf011112*) Lembar ini perlu di Fotokopi

×