Glomerulopatías mas comunes

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En esta ocasión aprovechamos para dejar una breve revisión de las glomerulopatías más comúnes, con un enfoque simple, analizando principalmente los aspectos morfológicos y de fisiopatología, teniendo siempre en cuenta la biopsia renal. Una introducción al campo de las glomerulopatías.

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Glomerulopatías mas comunes

  1. 1. GlomerulopatíasDR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERASHOSPITAL GENERALMORELIA, MEX
  2. 2. Glomerulopatías•Lesión renal en distintasenfermedades•Sitio principal de daño (primaria)•Parte de un cuadro sistémico(secundaria)Daño glomerular
  3. 3. Glomerulopatías•Proteinuria asintomática•Síndrome nefrótico•Hematuria asintomática•Sindrome nefrítico (agudo)•Sindrome nefrítico rápidamente progresivo•Enfermedad renal crónica•Enfermedad renal terminalEspectro clínico
  4. 4. Síndrome nefróticoProteinuria >3.5 g/díaPROTEINURIA•Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia,lipidura•Primario o secundario•Glomeruloesclerosis diabética, formamás común de Sx Nefrótico secundario(Amiloidosis, LES)•Etiología de acuerdo a edad
  5. 5. Síndrome nefrótico
  6. 6. Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis),enfermedad inflamatoriaHEMATURIA• Proteinuria y disminución de filtraciónglomerular• Elevación de azoados, edema e hipertensiónGlomerulonefritis• Infiltración por Leucocitos• Hiperplasia de cél. Glomerulares• Necrosis
  7. 7. Síndrome nefríticoRojos, verdes y de dulceCurso pasajeroy reversibleRapidamenteprogresiva ysolo mejora conTx agresivoCurso crónico ypersistentehacia ERC
  8. 8. La realidad…•Existen formas mixtas•Síndromes de sobreposiciónTodas las enfermedades glomerulares•La biopsia renal provee en la mayoría de loscasos un diagnóstico definitivo•Datos clínicos y de laboratorio indispensablesAl igual que en muchas cosas…
  9. 9. PatogénesisInflamaciónCausada por mecanismosinmunológicos•Formación in situ de inmunocomplejos•Depósito de inmunocomplejoscirculantes•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasmaneutrófilos
  10. 10. Formación de inmunocomplejos insitu•se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecosAnticuerpos circulantes•Epitope : Cadena a4 colágeno 4•Inmunocomplejos•Atracción leucocitos•Activa complementoEj. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)•Podocitos•Phospholipasa A2 ReceptorEj. Glomerulopatía membranosa primaria
  11. 11. Inmunocomplejos CirculantesDepósito, invita a lainflamaciónProcesos infecciosos• Escapan fagocitosis
  12. 12. ANCASAnti-Neutrophil cytoplasmantibodiesAnticuerpos principalmente contramieloperoxidasa•Adhesión a endotelio capilar•Principalmente capilar glomerular•Liberación de citocinasNeutrófilos activados
  13. 13. La diferencia…todos inician respuesta inflamatoria
  14. 14. Aquí no hay
  15. 15. Patología•Historia natural y tratamientoGlomerulopatías específicas•Microscopía de luz•Inmunofluorescencia•Microscopía electrónica•Clínica•LaboratorioEstudio integral•Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos,necrosis•Formación de medias lunas (curso agresivo), no sonespecíficasCambios
  16. 16. Tinciones especiales RIÑÓN
  17. 17. Barrera de filtración glomerular
  18. 18. Membrana Basal glomerularLamina raraexternaLamina densaLamina rarainterna
  19. 19. PAS Biopsia renalMembrana basal
  20. 20. Glomerulopatías específicasGlomerulopatía Cambios mínimosGlomeruloesclerosis focal y segmentariaGlomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulopatía membranosaNefropatía por IgAOtras…
  21. 21. Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitosEtiología desconocida•Inmunológica ¿? Tx esteroides•Asoc. Linf. Hodgkin (DisfunciónLinfocitos T)•Pérdida de polianiones en MBG•Aumento permeabilidad
  22. 22. Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos• ME : Perdida de pedicelos de podocitos• Hipoalbuminea,• Aumento de Lipoproteina(compensatorio)• Hiperlipidemia• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)Glomerulo NORMAL
  23. 23. Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
  24. 24. Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
  25. 25. Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
  26. 26. Enf. Cambios mínimosSíndrome nefrótico primario
  27. 27. Enf. Cambios mínimos•Proteinuria remite tras 8 semanas•Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 añosdespués del DxTratamiento con esteroide•Hiperazoemia = Dx incorrecto•Glomeruloesclerosis focal y segmentaria malmuestreadaResistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto
  28. 28. FSGS – Focal SegmentalGlomeruloSclerosis¿?Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento dematríz colagenosaFocal = Afecta a algunos glomérulosSegmentaria = Afecta a partes del glomérulo(NO de forma global)
  29. 29. Etiología- Patología molecular• Distintas respuestas a Tx• Diferente pronósticoUn grupo heterogéneo deenfermedades• Daño final a podocitosMultifactorial
  30. 30. Patología•Colapso capilar focal•Acumulo de matriz y aumento ligero célulasNúmero variable de glomérulos muestran•Aspecto cristalino (hialinosis)•Adhesiones a la cápsula de BowmanExudado de proteínas y lípidos del plasma
  31. 31. Algunas variantes histológicas…• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del gloméruloy más glomérulos profundosPerihilar• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentosde esclerosis (HIV)Colapsante• Cuando daña a región donde nace túbulo proximalLesión en la punta• Con células cargadas de lípidoVariante celular
  32. 32. FSGS Perihilar
  33. 33. Microscopía electrónicaEngrosamiento y rugosidad demembranas basalesAcumulación de material electrodensoPérdida y fusión de procesos depodocitos
  34. 34. FSGS
  35. 35. ClínicaFocal segmental glomerusclerosis• 30% Adultos• 10% NiñosSíndrome nefrótico primario• Síndrome nefrótico e hipertensiónInicio lento de proteinuria• enfermedad renal terminalcurso progresivo
  36. 36. FSGSRelacionada aobesidad•Curso más lento eindolenteRelacionada aHIV•Curso rápido yagresivo
  37. 37. Notación musical•5 LÍNEAS Y4 espaciosActualmente PENTAGRAMA•Cantos gregorianos EDAD MEDIA•Una sola línea para marcar el tonoSe origina•TetragramaGuido D’Arezza Siglo X, XI
  38. 38. Notación musical•Ugolino de Forlí•(Italia, Vivaldi, Scarlatti)•INVENCIÓN DELPENTAGRAMASiglo XV
  39. 39. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBGCausa común de Sx nefrótico enadultos•ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULARDEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
  40. 40. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento difuso de MBGInmunocomplejos•Entre podocitos ymembrana basalFormación in situo depósitoAutoanticuerpos•Receptortransmembrana depodocitos PLA2R
  41. 41. Glomerulopatía MEMBRANOSAPatología• NORMOCELULARPared Capilar más gruesa• PICOS en la membrana basal• Disminución del lumen capilarTinción de Plata• Material electrodenso pared capilarMicroscopía electrónica
  42. 42. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBG
  43. 43. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBG
  44. 44. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBG
  45. 45. GlomerulopatíaMEMBRANOSA=engrosamiento disfuso deMBG
  46. 46. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBG
  47. 47. Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento disfuso de MBG
  48. 48. Etapas
  49. 49. Glomerulopatía membranosaLa más frecuente de lasglomerulopatías primarias deladulto•POR MUCHO, LAS glomerulopatíassecundarias son más frecuente (enespecial la secundaria a diabetes)
  50. 50. Glomerulopatía membranosa25% remiten (a lo largo de 20 años)Supervivencia a 10 años 65%•Tratamiento controversial•Esteroides e inmunosupresores
  51. 51. Glomerulopatía diabéticaVasculopatía sistémica•Aumento generalizado desíntesis de membrana basal– ESTADO METABÓLICOANORMAL
  52. 52. Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos yglobalesCrecimientoglomerularEngrosamientode membranabasalAumentomatrízmesangial
  53. 53. Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos yglobalesNódulos deKimmelstiel-Wilson
  54. 54. Glomerulopatía diabética•Engrosamiento de lámina densaME•Atrapamiento difuso de IgG,albumina, fibrinógeno, proteínasdel plasmaInmunofluorescencía
  55. 55. Glomerulopatía diabética
  56. 56. Glomerulopatía diabéticaPRIMERA CAUSA DE IRC•1/3 DE Todos los casos•Inicia como microalbuminuria•Glomeruloesclerosis diabética•Enfermedad renal terminal
  57. 57. Amiloidosis GlomerulopatíaTipo AA y Tipo AL• Apariencia histólogica y ultraestructural similarDepósito de distintos polipeptidos• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicosProteína AA• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticasneoplásicasProteína AL
  58. 58. Amiloidosis renalDepósitos de material eosinófilosamorfo MESANGIO Y CAPILAR•Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada•Obliteración capilar•ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10nm de diámetro
  59. 59. AmiloidosisManifestaciones clínicasProteinuriaFalla renalprogresiva
  60. 60. Amiloidosis renal
  61. 61. Amiloidosis renalRojo Congo
  62. 62. Rojo congo sin y con luz polarizada
  63. 63. Amiloidosis renal
  64. 64. El secreto…Amilodosis vs GlomerulopatíadiabéticaAmiloidosis•PASnegativo•Rojo congopositivoDiabética•PAS positivo•Rojo congonegativo
  65. 65. Nefritis hereditariaSíndrome de AlportCausa de hematuria micro-macroscópica• Descrita en 1927 por Arthur CecilAlport (médico ingles)Descubierta en 1902• Hematuria y sordera• Se presenta en edad escolarSíndrome
  66. 66. Nefritis hereditariaEnfermedad de AlportMutación colágeno tipo 4•Cadena 5a•Riesgo de rechazo en transplanteGlomérulo•Mesangio hipercelular•Sclerosis focal-difusa•ME: Engrosamiento irregular de MBG,con pérdida de la lámina densa
  67. 67. Síndrome de Alport
  68. 68. Síndrome de Alport
  69. 69. Síndrome de Alport•Membrana basal engrosada•Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescenciaDx•Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)•Otras COL4A4, COL4A3Mapeado en cromosoma Xq22•Mujeres daño menor•Formas dominante y autosómica•Biopsia renalDaño renal progresivo
  70. 70. Glomerulonefritis Post-InfecciosaPosterior a infección por streptococcus B hemolítico,o por StaphylococcusSe puede producir posterior•Faringoamigdalitis post-estrepto•Absceso por Staph•Endocarditis•Hepatitis viral•MalariaDEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS•Antígeno bacteriano + Anticuerpo
  71. 71. Glomerulonefritis post-infecciosaFisiopatologíaDepósito de inmunocomplejo• HipocomplementemíaActivación complemento• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilosGlomerulonefritis difusa proliferativa
  72. 72. Glomerulonefritis post-Infecciosa¿En qué casos pensarla?Síndrome nefrítico de inicio rápido•Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño•AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presentede enfermedad renal•Oliguria, hematuria, edema, e hipertensiónCasos RAROS•Insuficiencia renal crónica
  73. 73. Glomerulonefritis Post-InfecciosaPatologíaCrecimientoglomerularHipercelularidad•Proliferación mesangial•Proliferación endotelial•Neutrófilos y monocitosEdema intersticialLos cambiospueden remitirdespués de meses
  74. 74. This is a normal glomerulus by lightmicroscopy. The glomerular capillary loopsare thin and delicate. Endothelial andmesangial cells are normal in number. Thesurrounding tubules are normal. Life isgood
  75. 75. ME
  76. 76. Inmunofluorescencia•Depósito Granular IgG yC3
  77. 77. Inmunofluorescencia•Depósito Granular IgG yC3
  78. 78. Les miserablesVictor Hugo• Publicada 1862Novela histórica francesaConsidera de las mejores novelas del siglo XIX• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio• Describe la interacción de distintos personajesLa novela comienza en 1815
  79. 79. Jean ValjeanExconvictoNarra suredenciónPólitica, Moral,filosofía, amorAdaptada acine, televisión,teatro
  80. 80. Glomerulonefritis membranoproliferativaEnfermedad crónica deinmunocomplejosMembranoproliferativa TIPO 1• Engrosamiento de membrana basal(Membrano)• Glomerulo hipercelular (proliferativa)Patogénesis• Depósito de inmunocomplejo en zonaMesangial y subendotelial
  81. 81. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1HistopatologíaGlomerulonefritis lobular(Lobulación)Engrosamiento Membrana• Plata – Dobles contornosHipercelularidad• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelialME• Mismos cambios, duplicación demembranas basales
  82. 82. Glomerulonefritismembranoproliferativa tipo 1
  83. 83. Glomerulonefritismembranoproliferativa tipo 1Dupliación de MBG
  84. 84. Glomerulonefritismembranoproliferativa tipo 1Duplicación de membrana basal
  85. 85. Glomerulonefritismembranoproliferativa tipo 1Inmunoglobulinas ycomplemento
  86. 86. GlomerulonefritisMembranoproliferativa TIPO 1Niños yadultosjóvenesSx Nefrítico ynefrótico50% IRC en 10añosDiferencial,Post-Ifecciosa,Lupus
  87. 87. Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOSSOLO COMPLEMENTO•NO HAY Ig•Factor nefrotóxico desconocidoque estabiliza el complemento•Menos frecuente•Pronóstico similar
  88. 88. GlomerulonefritisMembranoproliferativa TIPO 2
  89. 89. Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASALGLOMERULAR óRapidamente progresiva•Si se asocia a hemorragia pulmonar SXGOODPASTUR•HLA-DRB1Glomerulonefritis agresiva•Tx Inmunosupresor agresivo•Plasmaferesis•Trasplante renalFalla renal rápida, Sx nefrítico
  90. 90. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULARPatología•Tinción linear IgG(autoanticuerpos)•90% Glomerulonefritis desemilunas (crescentic)•Necrosis fibrinoide•ME: Rupturas de Membrana basal
  91. 91. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULAR Seen here within the glomeruliare crescents composed ofproliferating epithelial cells.Crescentic glomerulonephritisis known as rapidly progressiveglomerulonephritis (RPGN)because this disease is veryprogressive. RPGN is adescription, not a specificdisease. There are multiplecauses for RPGN, and in thiscase it is due to SLE. Note inthe lower left glomerulus thatthe capillary loops aremarkedly thickened (the so-called "wire loop" lesion oflupus nephritis).
  92. 92. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULAR
  93. 93. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULARSeen here within the glomeruliare crescents composed ofproliferating epithelial cells.Crescentic glomerulonephritis isknown as rapidly progressiveglomerulonephritis (RPGN)because this disease is veryprogressive. RPGN is adescription, not a specificdisease. There are multiplecauses for RPGN, and in thiscase it is due to SLE. Note in thelower left glomerulus that thecapillary loops are markedlythickened (the so-called "wireloop" lesion of lupus nephritis).
  94. 94. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULAR
  95. 95. Glomerulonefritis anti MEMBRANABASAL GLOMERULAR
  96. 96. Nefropatía por IgAEnfermedad de Berger• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA• IgA aberrante• Se exacerba con infecciones GI orespiratoriasMecanismo desconocido• Galactolización anormal• Disminuye su unión a receptores• Disminuye su depuración del la sangre• Acumulación en mesangioCadena IgA1
  97. 97. Nefropatía por IgAPatologíaINMUNOFLUORESCENCÍA•IgA (mayor o igual a IgG)Histología• Continuo de cambios histológicos• Sin cambios• Hipercelularidad mesangial• Glomerulonefritis proliferativa• Esclerosis crónica
  98. 98. Nefropatía por IgAPatologíaThis is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA isdeposited mainly within the mesangium, which thenincreases mesangial cellularity as shown at thearrow. Patients with IgA nephropathy usually presentwith hematuria (nephritic syndrome). Most cases areidiopathic. Some cases occur when there isdefective clearance of IgA with liver disease. Somecases occur in patients with celiac diseas
  99. 99. Nefropatía por IgAIgAThis immunofluorescence pattern demonstratespositivity with antibody to IgA. Note that the patternis that of mesangial deposition in the glomerulus. Thisis IgA nephropathy. Some of these patients progressslowly to chronic renal failure.
  100. 100. Nefropatía por IgAPatología
  101. 101. Nefropatía por IgA40% Hematuria macroscópica10% síndrome nefrótico10% Falla renal aguda
  102. 102. Nefropatía por IgA y la púrpura deHenoch-Schonlein•PÚRPURA, ARTRITIS, DOLORABDOMINAL•VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA• Afección RenalPúrpura de Henoch-Schonlein•IgA (Detectable en sangre)•Acumulación de IgAMisma fisiopatología
  103. 103. Nefropatía-GlomerulopatíaLúpicaDisregulación e hiperactividad decélulas B• Producción de autoanticuerpos(nucleares)• Inmunocomplejos SUBEPITELIALESPatogénesis• Defecto en apoptosis y eliminación derestos nucleares (AUTOANTICUERPOS)• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO
  104. 104. Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica
  105. 105. Nefropatía lúpica
  106. 106. Nefropatía lúpica
  107. 107. Glomerular disease withsystemic lupus erythematosus(SLE) is common, and lupusnephritis can have manymorphologic manifestationsas seen on renal biopsy. Ingeneral, the more immunecomplex deposition and themore cellular proliferation,the worse the disease. In thiscase, there is extensiveimmune complex depositionin the thickened glomerularcapillary loops, giving a so-called wireloop appearance

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