En esta ocasión aprovechamos para dejar una breve revisión de las glomerulopatías más comúnes, con un enfoque simple, analizando principalmente los aspectos morfológicos y de fisiopatología, teniendo siempre en cuenta la biopsia renal. Una introducción al campo de las glomerulopatías.
2. Glomerulopatías
•Lesión renal en distintas
enfermedades
•Sitio principal de daño (primaria)
•Parte de un cuadro sistémico
(secundaria)
Daño glomerular
4. Síndrome nefrótico
Proteinuria >3.5 g/día
PROTEINURIA
•Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia,
lipidura
•Primario o secundario
•Glomeruloesclerosis diabética, forma
más común de Sx Nefrótico secundario
(Amiloidosis, LES)
•Etiología de acuerdo a edad
6. Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis),
enfermedad inflamatoria
HEMATURIA
• Proteinuria y disminución de filtración
glomerular
• Elevación de azoados, edema e hipertensión
Glomerulonefritis
• Infiltración por Leucocitos
• Hiperplasia de cél. Glomerulares
• Necrosis
7. Síndrome nefrítico
Rojos, verdes y de dulce
Curso pasajero
y reversible
Rapidamente
progresiva y
solo mejora con
Tx agresivo
Curso crónico y
persistente
hacia ERC
8. La realidad…
•Existen formas mixtas
•Síndromes de sobreposición
Todas las enfermedades glomerulares
•La biopsia renal provee en la mayoría de los
casos un diagnóstico definitivo
•Datos clínicos y de laboratorio indispensables
Al igual que en muchas cosas…
18. Patología
•Historia natural y tratamiento
Glomerulopatías específicas
•Microscopía de luz
•Inmunofluorescencia
•Microscopía electrónica
•Clínica
•Laboratorio
Estudio integral
•Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos,
necrosis
•Formación de medias lunas (curso agresivo), no son
específicas
Cambios
25. Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
Etiología desconocida
•Inmunológica ¿? Tx esteroides
•Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción
Linfocitos T)
•Pérdida de polianiones en MBG
•Aumento permeabilidad
26. Enfermedad de cambios mínimos
Pérdida de pedicelos en podocitos
• ME : Perdida de pedicelos de podocitos
• Hipoalbuminea,
• Aumento de Lipoproteina
(compensatorio)
• Hiperlipidemia
• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)
Glomerulo NORMAL
31. Enf. Cambios mínimos
•Proteinuria remite tras 8 semanas
•Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años
después del Dx
Tratamiento con esteroide
•Hiperazoemia = Dx incorrecto
•Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal
muestreada
Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto
32. FSGS – Focal Segmental
GlomeruloSclerosis
¿?
Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de
matríz colagenosa
Focal = Afecta a algunos glomérulos
Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo
(NO de forma global)
33.
34.
35.
36. Etiología- Patología molecular
• Distintas respuestas a Tx
• Diferente pronóstico
Un grupo heterogéneo de
enfermedades
• Daño final a podocitos
Multifactorial
37.
38. Patología
•Colapso capilar focal
•Acumulo de matriz y aumento ligero células
Número variable de glomérulos muestran
•Aspecto cristalino (hialinosis)
•Adhesiones a la cápsula de Bowman
Exudado de proteínas y lípidos del plasma
39. Algunas variantes histológicas…
• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo
y más glomérulos profundos
Perihilar
• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos
de esclerosis (HIV)
Colapsante
• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal
Lesión en la punta
• Con células cargadas de lípido
Variante celular
46. Notación musical
•5 LÍNEAS Y4 espacios
Actualmente PENTAGRAMA
•Cantos gregorianos EDAD MEDIA
•Una sola línea para marcar el tono
Se origina
•Tetragrama
Guido D’Arezza Siglo X, XI
49. Glomerulopatía MEMBRANOSA=
engrosamiento difuso de MBG
Inmunocomplejos
•Entre podocitos y
membrana basal
Formación in situ
o depósito
Autoanticuerpos
•Receptor
transmembrana de
podocitos PLA2R
64. Glomerulopatía membranosa
La más frecuente de las
glomerulopatías primarias del
adulto
•POR MUCHO, LAS glomerulopatías
secundarias son más frecuente (en
especial la secundaria a diabetes)
73. Glomerulopatía diabética
PRIMERA CAUSA DE IRC
•1/3 DE Todos los casos
•Inicia como microalbuminuria
•Glomeruloesclerosis diabética
•Enfermedad renal terminal
74. Amiloidosis Glomerulopatía
Tipo AA y Tipo AL
• Apariencia histólogica y ultraestructural similar
Depósito de distintos polipeptidos
• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos
Proteína AA
• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas
neoplásicas
Proteína AL
75. Amiloidosis renal
Depósitos de material eosinófilos
amorfo MESANGIO Y CAPILAR
•Tinción de Rojo Congo = Color verde-
amarillo al verse con luz polarizada
•Obliteración capilar
•ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10
nm de diámetro
81. El secreto…
Amilodosis vs Glomerulopatía
diabética
Amiloidosis
•PAS
negativo
•Rojo congo
positivo
Diabética
•PAS positivo
•Rojo congo
negativo
82. Nefritis hereditaria
Síndrome de Alport
Causa de hematuria micro-
macroscópica
• Descrita en 1927 por Arthur Cecil
Alport (médico ingles)
Descubierta en 1902
• Hematuria y sordera
• Se presenta en edad escolar
Síndrome
83. Nefritis hereditaria
Enfermedad de Alport
Mutación colágeno tipo 4
•Cadena 5a
•Riesgo de rechazo en transplante
Glomérulo
•Mesangio hipercelular
•Sclerosis focal-difusa
•ME: Engrosamiento irregular de MBG,
con pérdida de la lámina densa
87. Síndrome de Alport
•Membrana basal engrosada
•Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia
Dx
•Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)
•Otras COL4A4, COL4A3
Mapeado en cromosoma Xq22
•Mujeres daño menor
•Formas dominante y autosómica
•Biopsia renal
Daño renal progresivo
88. Glomerulonefritis Post-Infecciosa
Posterior a infección por streptococcus B hemolítico,
o por Staphylococcus
Se puede producir posterior
•Faringoamigdalitis post-estrepto
•Absceso por Staph
•Endocarditis
•Hepatitis viral
•Malaria
DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
•Antígeno bacteriano + Anticuerpo
90. Glomerulonefritis post-Infecciosa
¿En qué casos pensarla?
Síndrome nefrítico de inicio rápido
•Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño
•AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente
de enfermedad renal
•Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión
Casos RAROS
•Insuficiencia renal crónica
92. This is a normal glomerulus by light
microscopy. The glomerular capillary loops
are thin and delicate. Endothelial and
mesangial cells are normal in number. The
surrounding tubules are normal. Life is
good
100. Les miserables
Victor Hugo
• Publicada 1862
Novela histórica francesa
Considera de las mejores novelas del siglo XIX
• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio
• Describe la interacción de distintos personajes
La novela comienza en 1815
102. Glomerulonefritis membranoproliferativa
Enfermedad crónica de
inmunocomplejos
Membranoproliferativa TIPO 1
• Engrosamiento de membrana basal
(Membrano)
• Glomerulo hipercelular (proliferativa)
Patogénesis
• Depósito de inmunocomplejo en zona
Mesangial y subendotelial
103. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1
Histopatología
Glomerulonefritis lobular
(Lobulación)
Engrosamiento Membrana
• Plata – Dobles contornos
Hipercelularidad
• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial
ME
• Mismos cambios, duplicación de
membranas basales
109. Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2
ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS
SOLO COMPLEMENTO
•NO HAY Ig
•Factor nefrotóxico desconocido
que estabiliza el complemento
•Menos frecuente
•Pronóstico similar
111. Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR ó
Rapidamente progresiva
•Si se asocia a hemorragia pulmonar SX
GOODPASTUR
•HLA-DRB1
Glomerulonefritis agresiva
•Tx Inmunosupresor agresivo
•Plasmaferesis
•Trasplante renal
Falla renal rápida, Sx nefrítico
112.
113. Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Patología
•Tinción linear IgG
(autoanticuerpos)
•90% Glomerulonefritis de
semilunas (crescentic)
•Necrosis fibrinoide
•ME: Rupturas de Membrana basal
114. Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis
is known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in
the lower left glomerulus that
the capillary loops are
markedly thickened (the so-
called "wire loop" lesion of
lupus nephritis).
116. Glomerulonefritis anti MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Seen here within the glomeruli
are crescents composed of
proliferating epithelial cells.
Crescentic glomerulonephritis is
known as rapidly progressive
glomerulonephritis (RPGN)
because this disease is very
progressive. RPGN is a
description, not a specific
disease. There are multiple
causes for RPGN, and in this
case it is due to SLE. Note in the
lower left glomerulus that the
capillary loops are markedly
thickened (the so-called "wire
loop" lesion of lupus nephritis).
119. Nefropatía por IgA
Enfermedad de Berger
• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA
• IgA aberrante
• Se exacerba con infecciones GI o
respiratorias
Mecanismo desconocido
• Galactolización anormal
• Disminuye su unión a receptores
• Disminuye su depuración del la sangre
• Acumulación en mesangio
Cadena IgA1
120. Nefropatía por IgA
Patología
INMUNOFLUORESCENCÍA
•IgA (mayor o igual a IgG)
Histología
• Continuo de cambios histológicos
• Sin cambios
• Hipercelularidad mesangial
• Glomerulonefritis proliferativa
• Esclerosis crónica
121. Nefropatía por IgA
Patología
This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is
deposited mainly within the mesangium, which then
increases mesangial cellularity as shown at the
arrow. Patients with IgA nephropathy usually present
with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are
idiopathic. Some cases occur when there is
defective clearance of IgA with liver disease. Some
cases occur in patients with celiac diseas
122. Nefropatía por IgA
IgA
This immunofluorescence pattern demonstrates
positivity with antibody to IgA. Note that the pattern
is that of mesangial deposition in the glomerulus. This
is IgA nephropathy. Some of these patients progress
slowly to chronic renal failure.
124. Nefropatía por IgA
40% Hematuria macroscópica
10% síndrome nefrótico
10% Falla renal aguda
125. Nefropatía por IgA y la púrpura de
Henoch-Schonlein
•PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR
ABDOMINAL
•VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
• Afección Renal
Púrpura de Henoch-Schonlein
•IgA (Detectable en sangre)
•Acumulación de IgA
Misma fisiopatología
126.
127. Nefropatía-Glomerulopatía
Lúpica
Disregulación e hiperactividad de
células B
• Producción de autoanticuerpos
(nucleares)
• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES
Patogénesis
• Defecto en apoptosis y eliminación de
restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)
• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL
• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO
131. Glomerular disease with
systemic lupus erythematosus
(SLE) is common, and lupus
nephritis can have many
morphologic manifestations
as seen on renal biopsy. In
general, the more immune
complex deposition and the
more cellular proliferation,
the worse the disease. In this
case, there is extensive
immune complex deposition
in the thickened glomerular
capillary loops, giving a so-
called wire
loop appearance