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Savassi febre e convulsoes em lactentes 2013 cong belem

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Savassi febre e convulsoes em lactentes 2013 cong belem

  1. 1. Febre e convulsões emFebre e convulsões emlactenteslactentesProf. Leonardo C. M. SavassiProf. Leonardo C. M. SavassiUniversidade Federal de Ouro PretoUniversidade Federal de Ouro PretoFaculdade de MedicinaFaculdade de MedicinaSetor de Saúde Coletiva e Medicina de Família e ComunidadeSetor de Saúde Coletiva e Medicina de Família e Comunidade
  2. 2. Objetivos de HojeObjetivos de Hoje• Algumas definiçõesAlgumas definições• Abordagem da Crise ConvulsivaAbordagem da Crise Convulsiva• Avaliação do lactente com Convulsão e FebreAvaliação do lactente com Convulsão e Febre• Tratamento da Convulsão FebrilTratamento da Convulsão Febril(...) sob a ótica da melhor evidência disponível(...) sob a ótica da melhor evidência disponível
  3. 3. DefiniçõesDefiniçõesConvulsão/ Crise Convulsiva:Convulsão/ Crise Convulsiva:““distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbitas,distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbitas,excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifestamexcessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifestamclinicamente por distúrbios diversos”clinicamente por distúrbios diversos”- Em geral início e fim abruptos;Em geral início e fim abruptos;- Generalizada x parcial/focalGeneralizada x parcial/focalGianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
  4. 4. DefiniçõesDefiniçõesCrises tônico-clônicas/grande mal são contrações TCG, caracterizadas por contraçãomuscular (rigidez) + contrações rítmicas (clônus).Crises de ausência simples/típica ou pequeno mal: perda súbita de consciência,breves lapsos, + fenômenos motores breves.Crises generalizadas atônicas apresentam perda de tônus e da consciência.Crises focais (parciais) podem ser motoras, sensitivas ou complexas.- motoras referem-se à contração de um segmento do corpo.- sensitivas, o paciente apresenta distúrbios sensitivos localizados.- complexas por alterações da consciência, + alterações cognitivas ou afetivas.Crise mioclônica: contrações musculares não-rítmicas, como "choques",manifestando-se clinicamente como se corpo se projetasse ao chãoCrise astática queda por perda da base sustentação, aspecto de "implosão".Guerreiro, M. 2002
  5. 5. A) Convulsões GeneralizadasA) Convulsões GeneralizadasTonico–clônicas (qualquer combinação)AusênciaTípicaAtípicaAusência com características especiais: Mioclônica, Miocl. palpebralMioclônicaMioclônica atônicaMioclônica tônicaClonicaTonicaAtônicaB) Convulsões FocaisB) Convulsões FocaisC) DesconhecidasC) DesconhecidasEspasmos epiléticos Berg et al, 2010.Classificação das Convulsões (ILAE)Classificação das Convulsões (ILAE)
  6. 6. DefiniçõesDefiniçõesEpilepsia:Epilepsia:““síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticossíndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticosrecorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulsivasrecorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulsivasclássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definição,clássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definição,requer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos agudos”requer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos agudos”Guerreiro, M. 2002
  7. 7. DefiniçõesDefiniçõesLactente:Lactente:O termo "bebê" ou "lactente" inclui o período neonatal e seestende até 1 ano de idade (12 meses).SBP, s/d;
  8. 8. DefiniçõesDefiniçõesFebre:Febre:Febre é definida como “elevação anormal da temperatura corpórea”.Febre é definida como “elevação anormal da temperatura corpórea”.Os níveis considerados anormais devem ser analisados levando em contaOs níveis considerados anormais devem ser analisados levando em contavários fatores, inclusive circadiano.vários fatores, inclusive circadiano.Uma temperatura anormal seria maior que 37,8°C oral ou retal maior queUma temperatura anormal seria maior que 37,8°C oral ou retal maior que38,3°C (medida em 2 minutos) , correspondendo, portanto, a uma leitura38,3°C (medida em 2 minutos) , correspondendo, portanto, a uma leituraaxilar maior que 37,3°C (medida em 3-5 minutos)axilar maior que 37,3°C (medida em 3-5 minutos)A despeito disto, consideramos, em termos práticos “subfebril” ouA despeito disto, consideramos, em termos práticos “subfebril” ou“estado febril” a Tax entre 37,3 e 37,8“estado febril” a Tax entre 37,3 e 37,8 ooCCGiglio, Marques e Yamamoto, 1982
  9. 9. DefiniçõesDefiniçõesAs síndromes/crises provocadas são aquelas relacionadas à resposta docérebro normal a eventos externos, como febre, distúrbios hidro-eletrolíticos ouintoxicação, também chamados fatores deflagradores.Essas síndromes/ crises provocadas não atingem o cérebro diretamente, massão efeitos da desorganização metabólica do corpo sobre o cérebro.Savassi, 2006
  10. 10. DefiniçõesDefiniçõesAs síndromes/crises não-provocadas são relacionadas a agressão aoparênquima. Mecanismos de produção da crise estão relacionados a doenças/fatores que afetam diretamente o cérebro. Essas crises podem ser:• sintomáticas agudas: relacionadas a insultos agudos, como infecçãointracraniana, TCE, neoplasia, AVC, drogas ou DHE locais;• sintomáticas remotas: associadas a lesões residuais de insultos, tais comoprocessos hipóxico-isquêmicos, infecções ou TCE prévios;• idiopáticas: não há fator desencadeante, epilepsias com herança familiar, decaráter genético, com características específicas clínicas e EEG;• criptogênicas: sem padrão genético identificável.Savassi, 2006
  11. 11. ImportanteImportanteEm 80% dos casos não se pode observar clinicamente umaconvulsãoEm 25% das crises observadas não se consegue caracterizar otipo da convulsãoNeurologistas tem concordância de 84% (kappa=0,58) quanto aodiagnóstico de ser ou não uma crise convulsivavan Donselaar, CA et al. 1989;Guerreiro, M. 2002;
  12. 12. ImportanteImportantePródromos:Pródromos:Preditores para a crise que está por vir:• irritabilidade,•alterações do humor,•cefaléia,•distúrbios de personalidadeGianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
  13. 13. ImportanteImportanteAura:Aura:Eventos iniciais (componente). Geralmente o último evento doqual o paciente recorda-se:•distúrbios sensoriais,•parestesias ou disestesias,•alucinações visuais ou sonoras,•“sensações” e outras dependendo da área cerebral afetada.Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
  14. 14. ImportanteImportanteFenômenos pós-críticosFenômenos pós-críticos•hemiplegia,•monoplegia (paralisia de Todd),•alterações de comportamento,•cefaléiaGianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005
  15. 15. Caso 01Caso 01Paciente 11 meses, sexo feminino, chega em crisePaciente 11 meses, sexo feminino, chega em criseconvulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem aconvulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem aconduz para a sala de emergência.conduz para a sala de emergência.Pais, ACS, enfermeira e você estão assustados com oPais, ACS, enfermeira e você estão assustados com oquadro, iniciado minutos antes, na sala doquadro, iniciado minutos antes, na sala doAcolhimento.Acolhimento.
  16. 16. Caso 01Caso 01O que fazer?O que fazer?Como fazer?Como fazer?E quando fazer?E quando fazer?
  17. 17. Caso 01Caso 01Lorazepan (0,1 mg/kg) EV lentoLorazepan (0,1 mg/kg) EV lentoDiazepan (0,2-0,5 mg/kg) EV lentoDiazepan (0,2-0,5 mg/kg) EV lentoRepetir 2x ou até dose máximaRepetir 2x ou até dose máximaMidazolam (0,05-0,2mg/kg) EV/IM/INMidazolam (0,05-0,2mg/kg) EV/IM/IN(opção: Hidantal (18-20 mg/kg) EV(opção: Hidantal (18-20 mg/kg) EVFNB (10-20mg/kg/dose de ataque) EVFNB (10-20mg/kg/dose de ataque) EV(opção Ác. valpróico (20mg/kg) VR 1:1 salina(opção Ác. valpróico (20mg/kg) VR 1:1 salinaSIM NÃOAcesso VenosoAcesso VenosoMidazolam IM/IN/VOMidazolam IM/IN/VODiazepan (0,5 mg/kg) VRDiazepan (0,5 mg/kg) VR(opção)(opção)Repetir 2x ou dose máximaRepetir 2x ou dose máximaFNB IMFNB IM(opção Ác. Valpróico(opção Ác. Valpróico VR)VR)MEDIDAS GERAIS(Afastar Crises não convulsivas)Adaptado de Savassi, 2012
  18. 18. Caso 01Caso 01A enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza eA enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza etosse produtiva.tosse produtiva.A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes.A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes.O pai está nervoso e quer encaminhamento para oO pai está nervoso e quer encaminhamento para oserviço de urgência para o neurologista avaliar.serviço de urgência para o neurologista avaliar.A temperatura é 38,5A temperatura é 38,5ooC.C.
  19. 19. Caso 01Caso 01Qual o próximo passo?Qual o próximo passo?Qual o diagnóstico?Qual o diagnóstico?E qual será a nossa conduta?E qual será a nossa conduta?
  20. 20. Caso 01Caso 01Se a convulsão não cedeu....Se a convulsão não cedeu....crise convulsiva >30 minutos = Status epilético = UTI.crise convulsiva >30 minutos = Status epilético = UTI.
  21. 21. Caso 01Caso 01Após o controle da crise, chega a hora de avaliar qualApós o controle da crise, chega a hora de avaliar qualseria a propedêutica necessária para a paciente de 11seria a propedêutica necessária para a paciente de 11meses.meses.
  22. 22. Caso 01Caso 01O que fazer?O que fazer?Quando fazer?Quando fazer?E porque fazer?E porque fazer?
  23. 23. Caso 01Caso 01TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG.TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG.PL imediata!PL imediata!Leucograma, PCR, VHS, EEG e outros NÃO confirmamLeucograma, PCR, VHS, EEG e outros NÃO confirmamnem afastam MNG.nem afastam MNG.
  24. 24. Caso 01Caso 01Indicações de PL em pacientes com febre + convulsãoIndicações de PL em pacientes com febre + convulsão- < 12 meses;- < 12 meses;- S&S meníngeos;- S&S meníngeos;- Letargia, acometimento do est. clínico geral;- Letargia, acometimento do est. clínico geral;- Ausência de etiologia definida para a febre;- Ausência de etiologia definida para a febre;- Petéquias ou em 12-18 meses: considerar PL!- Petéquias ou em 12-18 meses: considerar PL!
  25. 25. Caso 02Caso 02O paciente retorna seis meses depois com a terceiraO paciente retorna seis meses depois com a terceiracrise convulsiva febril.crise convulsiva febril.O pai está mais nervoso ainda e questiona porque aO pai está mais nervoso ainda e questiona porque acriança dele ainda não foi ao neurologista.criança dele ainda não foi ao neurologista.A mãe pergunta se ele vai ter que tomar gardenal paraA mãe pergunta se ele vai ter que tomar gardenal parasempre.sempre.
  26. 26. Caso 02Caso 02Há necessidade de tratamento?Há necessidade de tratamento?Há necessidade de especialista?Há necessidade de especialista?
  27. 27. Caso 02Caso 02CF não causa déficits neurológicos e o tratamento nãoCF não causa déficits neurológicos e o tratamento nãoaltera o prognóstico.altera o prognóstico.Por outro lado o “risco” de convulsão altera a QV e vidaPor outro lado o “risco” de convulsão altera a QV e vidasocial da criança e da família.social da criança e da família.
  28. 28. Caso 02Caso 02E então?E então?
  29. 29. Caso 02Caso 02A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais.A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais.Apenas na absoluta recusa dos pais em mantê-la semApenas na absoluta recusa dos pais em mantê-la semtratamento a principal opção é o tratamentotratamento a principal opção é o tratamentointermitente (BZD):intermitente (BZD):DZP (0,2-0,5 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h)DZP (0,2-0,5 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h)Antipiréticos não tem qualquer papel no controle da CF.Antipiréticos não tem qualquer papel no controle da CF.AAP; 2008AAP; 2008
  30. 30. Educação em saúdeEducação em saúdeÉ fundamental educar a família quanto a:É fundamental educar a família quanto a:-Benignidade ou malignidade da criseBenignidade ou malignidade da crise-Risco de recorrênciaRisco de recorrência-Uso da medicaçãoUso da medicação-Riscos da doençaRiscos da doença-Qualidade de vidaQualidade de vida-Crenças e mitosCrenças e mitosÉ fundamental educar a comunidade (via escola p.e.)É fundamental educar a comunidade (via escola p.e.)
  31. 31. ConclusõesConclusõesCF ≠ convulsão não provocada ≠ Síndrome epilética.CF ≠ convulsão não provocada ≠ Síndrome epilética.O MFC deve estar preparado para:O MFC deve estar preparado para:-tirar o paciente da crise,tirar o paciente da crise,-abordar a família,abordar a família,-aproveitar a comunidade (escola, por exemplo),aproveitar a comunidade (escola, por exemplo),- exercer o seu cuidado longitudinal e integral deexercer o seu cuidado longitudinal e integral deacordo com a melhor evidência disponível.acordo com a melhor evidência disponível.
  32. 32. Caso 03...Caso 03...
  33. 33. Obrigado!Obrigado!Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassileosavassi@gmail.comleosavassi@gmail.comhttp://sites.google.com/site/leosavassihttp://sites.google.com/site/leosavassi

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