Registros médicos aula internato APS UFOP

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Registros médicos aula internato APS UFOP

  1. 1. Registros médicos Internato de APS
  2. 2. Estrutura da APS Starfield, 2002 APS Atributos Essenciais Atributos Derivados Acesso 1º Contato Integralidade Coordenação Longitudinalidade Orientação Familiar Competência Cultural Orientação Comunitária Continuidade Formato dos registros Atributos Essenciais (não exclusivos ) Relação profissional pessoa Proteção da pessoa
  3. 3. Formato do Registro (objetivos) <ul><li>Estar disponível sempre que necessário </li></ul><ul><li>Expor eficientemente os dados do interrogatório, exame físico e exames complementares </li></ul><ul><li>Informar adequadamente a evolução do paciente ao profissional e a outros profissionais que estejam atendendo ao paciente ( longitudinalidade da atenção) </li></ul>
  4. 4. Formato do Registro (objetivos) <ul><li>Oferecer informação exata e confiável aos auditores para as avaliações de processo e resultado em um sistema de controle de qualidade </li></ul><ul><li>Oferecer informações confiáveis em situações legais </li></ul><ul><li>Oferecer informações confiáveis em docência, investigação, planejamento de ações </li></ul><ul><li>Ser compatível com informatização </li></ul>
  5. 5. Registro tradicional, orientado para a fonte <ul><li>Não preconiza o registro de “problemas”, mas sim de hipóteses de diagnóstico </li></ul><ul><li>Dificuldade em encontrar a informação pesquisada (muitas vezes é necessário pesquisar todo o prontuário) </li></ul><ul><li>Dificuldade em seguir a evolução de um problema </li></ul>
  6. 6. Registro tradicional (problemas) <ul><li>Dificuldade em realizar estudos de efetividade (informação não sistematizada) </li></ul><ul><li>Dificuldade em sistematizar procedimentos preventivos </li></ul>
  7. 7. História Clínica Orientada ao Problema (histórico) <ul><li>Weed (EUA, 1969) </li></ul><ul><li>Bjorn e Cross (EUA, 1970) </li></ul><ul><li>Simborg et al (EUA, 1976) : melhora o reconhecimento e acompahamento dos problemas de uma consulta para a outra, principalmente na presença de mais de um profissional no cuidado </li></ul>
  8. 8. História Clínica Orientada ao Problema (histórico) <ul><li>Cook e Heidt ( EUA, 1988): melhora na adesão às diretrizes de asma, otite média e gastroenterite </li></ul><ul><li>American Board of Family Practice, Recertification Handbook, 1994 (19 itens avaliados dos prontuários) </li></ul>
  9. 9. História clínica orientada ao problema <ul><li>Tudo aquilo que requer, ou pode requerer uma ação por parte do médico </li></ul><ul><li>Qualquer queixa, observação ou fato que o paciente ou o médico percebem como algo que afetou, afeta ou pode afetar sua capacidade funcional </li></ul>PROBLEMA
  10. 10. História clínica orientada ao problema <ul><li>O problema não exige um nível prévio de diagnóstico </li></ul><ul><li>O enunciado do problema estará de acordo com aquilo que o médico conheça dele, no momento de registrá-lo (honestidade) </li></ul>
  11. 11. História clínica orientada ao problema <ul><li>São problemas </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico (artrose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência, incapacidade (hipovitaminose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintoma (cefaléia, metrorragia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dados de exames complementares anormais (hiperglicemia, proteinúria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinais (sopro) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito adverso de uma droga </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndromes (colestase) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatores de risco (ant. familiares, tabagismo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações familiares, laborais e sociais (divórcio, perda do emprego) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transtornos psicológicos (crise familiar estrutural, fobias) </li></ul></ul><ul><ul><li>Situações não patológicas que podem determinar ações (controle de saúde, gravidez, pl. familiar) </li></ul></ul>
  12. 12. História clínica orientada ao problema <ul><li>Não são problemas </li></ul><ul><ul><li>Algo a descartar (hepatite) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uma suspeita ou diagnóstico provável (possível hipotireoidismo) </li></ul></ul>
  13. 13. História clínica orientada ao problema <ul><li>4 partes fundamentais </li></ul><ul><ul><li>Lista de problemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Base de dados </li></ul></ul><ul><ul><li>Planos iniciais </li></ul></ul><ul><ul><li>Notas de evolução </li></ul></ul>
  14. 14. História clínica orientada ao problema <ul><li>Lista de problemas (1a. Página da história) </li></ul><ul><ul><li>Problemas crônicos : ativos e inativos (letras) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas agudos (números) </li></ul></ul>
  15. 15. História clínica orientada ao problema
  16. 16. História clínica orientada ao problema
  17. 17. História clínica orientada ao problema <ul><li>Base de dados </li></ul><ul><ul><li>“ Fotografia” do estado do paciente ao iniciar o acompanhamento, tanto dos antecedentes, quanto dos problemas atuais </li></ul></ul><ul><ul><li>História familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hábitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Exame físico completo </li></ul></ul>
  18. 18. História clínica orientada ao problema <ul><li>Plano de acompanhamento inicial </li></ul><ul><ul><li>Dx (diagnóstico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mx (monitoramento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tx (tratamento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ex (educação) </li></ul></ul>
  19. 19. História clínica orientada ao problema <ul><li>Notas de evolução (SOAP) </li></ul><ul><ul><li>S ubjetivo : sintomas do paciente e suas mudanças </li></ul></ul><ul><ul><li>O bjetivo: sinais , resultados de exames </li></ul></ul><ul><ul><li>A valiação: interpretação e reavaliação do problema </li></ul></ul><ul><ul><li>P lano de acompanhamento </li></ul></ul>
  20. 20. História clínica orientada ao problema <ul><li>O caso do Sr. J: </li></ul><ul><li>40 anos, iniciou acompanhamento em 2000, com a seguinte lista de problemas </li></ul><ul><li>Crônicos Ativos Crônicos inativos </li></ul><ul><li>#1 avaliação de saúde (21/10/2000) </li></ul><ul><li>#2 obesidade (21/10/2000) </li></ul><ul><li>#3 pai com Ca de intestino(21/10/00) </li></ul><ul><li>#4Tabagismo </li></ul><ul><li>#5 Hipertensão arterial(03/02/01) </li></ul><ul><li>Problemas transitórios </li></ul><ul><li>#A Lombalgia aguda: 21/10/00 </li></ul><ul><li>#B Aferição de PA alta: 21/10/00 23/12/00 03/02/01 Passa para #5 </li></ul>
  21. 21. Algumas sugestões

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