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ANGINAS ESTABLES

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ANGINAS ESTABLES

  1. 1. Cardiopatía isquémica crónica <ul><li>Angina de pecho estable </li></ul><ul><li>Isquemia silente </li></ul><ul><li>Síndromes de VD coronaria inadecuada </li></ul><ul><li>Angina refractaria </li></ul>Situaciones clínicas
  2. 2. Angina de pecho estable <ul><li>Dolor, opresión o malestar, generalmente </li></ul><ul><li>torácico, atribuible a isquemia miocárdica </li></ul><ul><li>transitoria y acompañada de alteraciones de </li></ul><ul><li>la función ventricular pero sin necrosis, cuyas </li></ul><ul><li>características no han variado en el último </li></ul><ul><li>mes. </li></ul>Definición Clasificación Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)
  3. 3. Dolor torácico <ul><li>1. Molestia opresiva en zona Angina típica : Cumple </li></ul><ul><li>torácica anterior, cuello, los tres criterios mandíbula o brazos Angina atípica : </li></ul><ul><li>2. Desencadenada por el Cumple dos criterios </li></ul><ul><li>esfuerzo o el stress Dolor torácico no </li></ul><ul><li>psíquico anginoso : Cumple </li></ul><ul><li>3. Alivio claro con el reposo un criterio </li></ul><ul><li>o con la nitroglicerina </li></ul>Criterios Definiciones Clasificación clínica (Diamond, 1983)
  4. 4. Dolor torácico <ul><li>1. Desencadenado por el esfuerzo Angina típica: Cumple criterios 1 a 3 </li></ul><ul><li>2. Duración 2 a 15 min Cumple cuatro criterios </li></ul><ul><li>3. Alivio rápido con reposo o cualesquiera </li></ul><ul><li>nitroglicerina Angina atípica: Cumple dos criterios </li></ul><ul><li>4. Localización retroesternal cualesquiera </li></ul><ul><li>5. Irradiación de la zona pre- Cumple sólo criterios </li></ul><ul><li>cordial a mandíbula, brazo 4 a 6 </li></ul><ul><li>izquierdo o cuello Dolor torácico no anginoso: Solamente </li></ul><ul><li>6. Ausencia de otras causas de cumple uno de los criterios </li></ul><ul><li>dolor </li></ul>Criterios Definiciones Clasificación clínica (Patterson y Horowitz, 1989)
  5. 5. Angina de pecho estable <ul><li>I La actividad física ordinaria Ninguna </li></ul><ul><li>(caminar, subir escaleras) </li></ul><ul><li>no provoca angina. </li></ul><ul><li>Ésta aparece con el ejercicio </li></ul><ul><li>rápido, extenuante o </li></ul><ul><li>prolongado, recreativo o </li></ul><ul><li>laboral </li></ul>Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)
  6. 6. Angina de pecho estable <ul><li>II La angina aparece con EF Ligera </li></ul><ul><li>ordinario (caminar, subir (>2 manz. </li></ul><ul><li>escaleras) realizados con en llano o </li></ul><ul><li>rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos </li></ul><ul><li>tensión emocional o por escaleras </li></ul><ul><li>la mañana a paso </li></ul><ul><li>normal) </li></ul>Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)
  7. 7. Angina de pecho estable <ul><li>III La angina aparece con EF Marcada </li></ul><ul><li>menor del ordinario (1-2 manz. </li></ul><ul><li>en condiciones normales en llano o </li></ul><ul><li>< 1 tramo </li></ul><ul><li>escaleras </li></ul><ul><li>a paso </li></ul><ul><li>normal) </li></ul>Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)
  8. 8. Angina de pecho estable <ul><li>IV Incapacidad para efectuar Severa </li></ul><ul><li>cualquier EF sin molestias. </li></ul><ul><li>La angina puede aparecer </li></ul><ul><li>en reposo </li></ul>Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)
  9. 9. Isquemia silente Definición Situación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo- dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de- manda-aporte de O 2 al miocardio, sin que se acompañen de síntomas reconocibles Cohn 1 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2 Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio- cardio, pero que siguen presentando isquemia activa 3 Pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática Braunwald 1 Pacientes sin cardiopatía isquémica conocida 2 Pacientes con cardiopatía isquémica conocida Clasificación Autores Tipo Definición
  10. 10. <ul><li>Historia de dolor precordial de características isquémicas, tanto de </li></ul><ul><li>reposo como de esfuerzo </li></ul><ul><li>Evidencia clínica de isquemia miocárdica : </li></ul><ul><li>- Angina inducida por el ejercicio </li></ul><ul><li>- Alteraciones del ECG (  ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter </li></ul><ul><li>- Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica </li></ul><ul><li>Dolor precordial típico provocado por la estimulación auricular </li></ul><ul><li>Ventrículo izquierdo de contractilidad normal </li></ul><ul><li>Arterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografía </li></ul><ul><li>Aumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctrica </li></ul><ul><li>auricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamiento </li></ul><ul><li>significativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas </li></ul>Criterios diagnósticos de los síndromes de vasodilatación coronaria inadecuada
  11. 11. Angina refractaria <ul><li>Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación, </li></ul><ul><li>de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien- </li></ul><ul><li>tos antianginosos convencionales bien aplicados no han </li></ul><ul><li>conseguido alivio significativo de los síntomas o mejora </li></ul><ul><li>objetiva de la isquemia </li></ul>Definición Irrevascularizabilidad Concepto usualmente ligado a la refractariedad; con frecuencia coexistentes Se refiere a: Contraindicación para CDC Inaplicabilidad ACTP y técnicas afines Fracaso de uno o más procedimientos previos
  12. 12. Isquemia miocárdica Frecuencia cardíaca Resistencia coronaria Presión de perfusión Duración diástole Tensión parietal Contractilidad Flujo coronario (Qc) Consumo miocárdico de oxígeno (MVO 2 ) PAS Volumen VI Autorregulación Control metab. Comp. extrav. Factores neurohu- morales
  13. 13. El miocardio en la isquemia Reducción flujo coronario Breve y Hipoperfusión Completa y severa crónica persistente Miocardio aturdido Miocardio hibernado Necrosis miocárdica Miocardio viable Miocardio no viable Disfunción ventricular izquierda
  14. 14. Prevalencia de angina de pecho en España Estudio PANES, 1999
  15. 15. Isquemia miocárdica Tiempo magnitud - + ? MVO 2 Qc regional Isquemia
  16. 16. La “cascada” isquémica Perfusión inadecuada Gammagrafía / TEP Metabolismo anaerobio TEP (metabolismo) RMN (espectrosc.) Lactato SC Disfunción VI Ventricul.isotópica Ecocardiografía Trastorno hemodinámico Monitorización hemod. Alteraciones eléctricas ECG Angina o equivalentes Anamnesis
  17. 17. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Cardíaco Pericarditis Anamnesis aguda Auscultación ECG Prolapso Auscultación mitral/valvul. Ecocardiograma Valulopatías/ MCHI
  18. 18. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Gastro- esofágico Reflujo gastro- Anamnesis esofágico Gastroscopia Estudios func. Espasmo Gastroscopia esofágico Estudios func. Enf.ulcerosa Gastroscopia
  19. 19. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Pulmonar Neumotórax Anamnesis Rx.de tórax Músculo- Costocondritis Anamnesis esquel. Exploración Síndromes Anamnesis radiculares Exploración Radiología RMN Origen Causas Procedimientos
  20. 20. Confirmación del diagnóstico PE aplicable PE sin tto Anormal Normal Normal Anormal Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Otra prueba de sobrecarga Normal Anormal Baja probabilidad de CI Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP PE sin tto Aplicabilidad dudosa PE inaplicable
  21. 21. Prueba de esfuerzo <ul><li>Ausencia de angina durante la prueba </li></ul><ul><li>Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial </li></ul><ul><li>Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST </li></ul><ul><li>Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo </li></ul><ul><li>Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo </li></ul>Criterios de normalidad
  22. 22. <ul><li>Clínico Angina durante la prueba </li></ul><ul><li>Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío, </li></ul><ul><li>náuseas) </li></ul><ul><li>ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms </li></ul><ul><li>Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente </li></ul><ul><li>ascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos </li></ul><ul><li>0,15 mV </li></ul><ul><li>Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa </li></ul><ul><li>y aVR) </li></ul><ul><li>Inversión de la onda U </li></ul>Prueba de esfuerzo Criterio Condiciones Criterios de anormalidad
  23. 23. <ul><li>1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el </li></ul><ul><li> protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) </li></ul><ul><li>2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia </li></ul><ul><li>de tratamientos bradicardizantes) </li></ul><ul><li>3. Parámetros en relación con el ST: </li></ul><ul><li>- Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5 </li></ul><ul><li>mets (nivel variable según características del paciente) </li></ul><ul><li>- Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) </li></ul><ul><li>- Duración de la depresión > 6 min de la recuperación </li></ul><ul><li>- Depresión en múltiples derivaciones </li></ul><ul><li>- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR) </li></ul><ul><li>4. Inversión de la onda U </li></ul><ul><li>5. Desarrollo de taquicardia ventricular </li></ul><ul><li>6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de </li></ul><ul><li>incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg </li></ul>Prueba de esfuerzo Criterios de severidad
  24. 24. Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica Tto. antianginoso Proceso diagnóstico específico Valoración individual Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital Revascularización Tto. médico
  25. 25. Cardiopatía isquémica crónica <ul><li>Aliviar síntomas Nitroglicerina (tto. crisis) </li></ul><ul><li>Antianginosos (tto. crónico) </li></ul><ul><li>Revascularización </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><li>Retardar progresión Estilo de vida </li></ul><ul><li>Antiagregantes </li></ul><ul><li>Estatinas </li></ul><ul><li>Prevenir complicaciones Estilo de vida </li></ul><ul><li>Antitrombóticos </li></ul><ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>Hipolipemiantes </li></ul><ul><li>THS (?) </li></ul><ul><li>Revascularización </li></ul>Objetivos terapéuticos Objetivo Procedimientos de eficacia demostrada
  26. 26. Angina de pecho estable <ul><li>Primero Betabloqueante 1 -- </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>NTG a demanda </li></ul><ul><li>Segundo id Nitrato acc.prolong. 2 </li></ul><ul><li>Tercero Betabloqueante Calcioantagonista 3 </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>Nitrato acc.prolong. </li></ul><ul><li>Cuarto Triple terapia Otras medidas </li></ul>Pauta escalonada Escalón Fármaco/s básico/s Asociar 1 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) 2 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina 3 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes
  27. 27. Angina “microvascular” <ul><li>Evitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigente </li></ul><ul><li>Documentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vida </li></ul><ul><li>Evitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecido </li></ul><ul><li>o de interés académico Importancia tto. no farmaco- </li></ul><ul><li>Explicación enfermedad lógico </li></ul><ul><li>funcional </li></ul><ul><li>Aspectos psicopatológicos </li></ul>Diagnóstico Tratamiento Principios de actuación
  28. 28. Angina “microvascular” Tto. no farmacológico Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Antianginosos clásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Psicotrópicos Imipramina Inh.recaptación serotonina Otras alternativas Xantinas Bloqueantes  -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Neuromodulación Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP)
  29. 29. Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital Bueno Pobre CG Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible CDC ACTP RTML Rehabilitación Neuroestimulación Valoración calidad de vida Aceptable Inadecuada Continuar Neuromod. Analgésicos narcóticos
  30. 30. Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Control factores coadyuvantes Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Antianginosos clásicos Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Otros fármacos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA
  31. 31. Fármacos antianginosos <ul><li>Nitratos y afines Acción rápida </li></ul><ul><li>Acción prolongada </li></ul><ul><li>Betabloqueantes Cardioselectivos </li></ul><ul><li>No cardioselectivos </li></ul><ul><li>Con otras propiedades </li></ul><ul><li>Calcioantagonistas DHP acción corta </li></ul><ul><li>DHP acción prolongada </li></ul><ul><li>Bradicardizantes </li></ul><ul><li>Metabólicos ---- </li></ul>Familia Grupos relevantes
  32. 32. Fármacos antianginosos Mecanismo general de acción Flujo coronario Consumo miocárdico O 2 Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole PAS Volumen VI FC Nitratos BB ACA
  33. 33. Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Nitroglicerina DNI Nitroglicerina (formas de absorción retard) MNI Molsidomina
  34. 34. <ul><li>Tto. NTG s.l. 0,4-1 mg A demanda </li></ul><ul><li>crisis Sit.anginógenas cono- </li></ul><ul><li> cidas </li></ul><ul><li>Instrucciones de uso </li></ul><ul><li>Instrucciones ante ineficacia </li></ul><ul><li>Tto. NTG tóp 5-20 mg (18h) Síndrome de arranque </li></ul><ul><li>crónico Tto. discontinuo </li></ul><ul><li>MNI p.o. 20-60 mg x 1-2 Cronoterapia </li></ul><ul><li>Molsidomina p.o. 4-8 mg x 2 Id </li></ul>Nitratos y afines Modo de empleo Fármaco Vía Dosis Pauta Finalidad Advertencias
  35. 35. <ul><li>Agudo (s.l.) Ninguna en la práctica </li></ul><ul><li>Crónico (tóp., p.o.) Intolerancia </li></ul><ul><li>Hipotensión severa </li></ul><ul><li>Anemia grave </li></ul><ul><li>Glaucoma </li></ul>Nitratos y afines Contraindicaciones Tipo de empleo Contraindicaciones
  36. 36. <ul><li>Agudo (s.l.) Cefalea </li></ul><ul><li>Síncope nitroso </li></ul><ul><li>Crónico (tóp., p.o.) Cefalea </li></ul><ul><li>Vasodilatación </li></ul><ul><li>Tolerancia </li></ul><ul><li>Efecto rebote </li></ul>Nitratos y afines Efectos adversos Tipo de empleo Efectos adversos más relevantes
  37. 37. <ul><li>Acetilcisteína Potencia efecto NTG </li></ul><ul><li>Alcohol Potenciación efecto VD </li></ul><ul><li>ACA < efecto de NTG </li></ul><ul><li>Ergotamina Riesgo de ergotismo por </li></ul><ul><li> > absorción </li></ul><ul><li>Fibrinolíticos < efecto trombolítico </li></ul><ul><li>Heparina < efecto anticoagulante </li></ul><ul><li>Sildenafilo Potenciación efecto VD </li></ul>Nitratos y afines Interacciones Fármacos Resultado
  38. 38. Betabloqueantes Fármacos más usados Cardio- selectivos Atenolol Bisoprolol Metoprolol No cardio- selectivos Otras propiedades Nadolol Propranolol Carvedilol 1 Sotalol 2 1 Vasodilatación por bloqueo alfa; 2 Efecto antiarrímico III
  39. 39. Betabloqueantes <ul><li>Atenolol 25-100 2 </li></ul><ul><li>Bisoprolol 5-10 1 </li></ul><ul><li>Metoprolol 50-200 2 </li></ul><ul><li>Nadolol 40-120 1 </li></ul><ul><li>Propranolol 40-120 (160) 3(1) </li></ul><ul><li>Carvedilol 25-50 2 </li></ul><ul><li>Sotalol 80-320 2 </li></ul>Modo de empleo mg x tomas/día Dosis en angina (p.o.) Dosis
  40. 40. Betabloqueantes <ul><li>Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3) </li></ul><ul><li>Disfunción sinusal sintomática </li></ul><ul><li>Bradicardia (<50 en reposo) </li></ul><ul><li>Hipotensión (<100 mmHg) </li></ul><ul><li>Asma bronquial grave </li></ul><ul><li>Aterosclerosis obliterante severa </li></ul><ul><li>Diabetes tipo I mal controlada </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Depresión grave </li></ul>Contraindicaciones
  41. 41. <ul><li>Bradicardia Broncoconstricción Insomnio </li></ul><ul><li>Bloqueo A-V Arterioconstricción Sínd. retirada </li></ul><ul><li>ICC periférica </li></ul><ul><li>Astenia Estreñimiento </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia Hipoglucemia </li></ul><ul><li> insulínica </li></ul>Betabloqueantes Efectos adversos Bloqueo  1 Bloqueo  2 Cinética
  42. 42. <ul><li>AINES < efecto hipotensor </li></ul><ul><li>Amiodarona > bradicardia </li></ul><ul><li>Anti-H 2 > efecto BB </li></ul><ul><li>Clonidina > efecto rebote </li></ul><ul><li>Flecainida > bradicardia </li></ul><ul><li>Hidralazina > efecto hipotensor </li></ul><ul><li>IMAO > bradicardia </li></ul><ul><li>Litio > bradicardia </li></ul><ul><li>Nicotina < efecto hipotensor </li></ul><ul><li>Propafenona > neurotoxicidad </li></ul><ul><li>Tacrina > bloqueo A-V </li></ul><ul><li>Verapamilo > depresión miocárdica </li></ul>Betabloqueantes Interacciones Fármacos Resultado
  43. 43. Calcioantagonistas <ul><li>Bradicardizantes Verapamilo; Diltiazem </li></ul><ul><li>Dihidropiridinas </li></ul><ul><li>- Acción rápida Nifedipino; Otras DHP 1 gen </li></ul><ul><li>- Acción prolongada Amlodipino; Felodipino </li></ul><ul><li>Formas galénicas LR </li></ul><ul><li>- Acción vascular Lacidipino; Otros </li></ul>Clasificación práctica Categorías Fármacos relevantes
  44. 44. Calcioantagonistas <ul><li>Dihidropiridinas </li></ul><ul><li>- Acc. rápida +++ ++++ </li></ul><ul><li>- Acc. prolongada +++ ++++ </li></ul><ul><li>Diltiazem ++ + </li></ul><ul><li>Verapamilo ++ ++ </li></ul>Propiedades farmacológicas (1) Vasodilatación Coronaria Periférica Fármacos
  45. 45. Calcioantagonistas <ul><li>Dihidropiridinas </li></ul><ul><li>- Acc. rápida  (reflejo)  </li></ul><ul><li>- Acc. prolongada = ó  = </li></ul><ul><li>Diltiazem   </li></ul><ul><li>Verapamilo   </li></ul>Propiedades farmacológicas (2) Fármacos Función cardíaca Frecuencia Contractilidad
  46. 46. Calcioantagonistas <ul><li>Dihidropiridinas </li></ul><ul><li>- Acc. rápida = = </li></ul><ul><li>- Acc. prolongada = = </li></ul><ul><li>Diltiazem   </li></ul><ul><li>Verapamilo   </li></ul>Propiedades farmacológicas (3) Fármacos Sistema de conducción Cond. A-V Automatismo
  47. 47. Calcioantagonistas Fármacos más usados DHP acción corta Nifedipino DHP acción prolongada Bradicardi- zantes Amlodipino Felodipino Nifedipino (formas de lIb. retard) Diltiazem Verapamilo
  48. 48. Calcioantagonistas <ul><li>DHP ac. corta Nifedipino 40-80(4) </li></ul><ul><li>Nifedipino LR 30-120(1-2) </li></ul><ul><li>Nisoldipino 30-60(3) </li></ul><ul><li>Nisoldipino LR 20-40(1) </li></ul><ul><li>DHP ac. prolong. Amlodipino 5-10(1) </li></ul><ul><li>Bradicardizantes Diltiazem 180-360(3) </li></ul><ul><li>Diltiazem LR 180-360(1-2) </li></ul><ul><li>Verapamilo 180-480(3-4) </li></ul><ul><li>Verapamilo LR 180-480(1-2) </li></ul>Dosis en angina Grupo Fármaco Dosis usual en mg/día (nº tomas/día)
  49. 49. Calcioantagonistas <ul><li>Disfunción sinusal Relativa No Absoluta </li></ul><ul><li>Bloqueo A-V No No Relativa </li></ul><ul><li>Disfunción sistólica Relativa No Absoluta </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica Absoluta Relativa Absoluta </li></ul><ul><li>MCHI Absoluta Absoluta No </li></ul><ul><li>Angina inestable Absoluta No No </li></ul><ul><li>IAM Absoluta Relativa Relativa </li></ul>Contraindicaciones Situación DHP acc. DHP acc. Bradicar- rápida prolongada dizantes
  50. 50. <ul><li>Hipotensión + + + </li></ul><ul><li>VD (TS,cefalea,rubor) ++ + - </li></ul><ul><li>Angina “robo” + - - </li></ul><ul><li>Edemas +++ ++ + </li></ul><ul><li>Exacerbación IC + + ++ </li></ul><ul><li>Bloqueo A-V + + ++ </li></ul><ul><li>Dispepsia ++ + ++ </li></ul><ul><li>Estreñimiento/gingiv. + + ++ </li></ul>Calcioantagonistas Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos
  51. 51. <ul><li>> mortalidad ? No No </li></ul><ul><li>Carcinogénesis ? No ? </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva No No ? </li></ul><ul><li>Suicidio No No No </li></ul><ul><li>Teratogenia “C” “C” “C” </li></ul>Calcioantagonistas Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos “a largo plazo”
  52. 52. Calcioantagonistas <ul><li>Todos AAS AINEs </li></ul><ul><li>Adenosina Amiodarona </li></ul><ul><li>Alfabloqueantes Anti-H 2 </li></ul><ul><li>Cicloporina Fluoxetina </li></ul><ul><li>Ticíclicos </li></ul><ul><li>DHP Antidiabéticos Alcohol </li></ul><ul><li>Digoxina Itraconazol </li></ul><ul><li>Insulina Zumos de frutas </li></ul><ul><li>Tacrolimo </li></ul><ul><li>Diltiazem Alfentanilo Cimetidina </li></ul><ul><li>Digoxina </li></ul><ul><li>Litio </li></ul><ul><li>Midazolan </li></ul><ul><li>Verapamilo Ciclosporina Betabloqueantes </li></ul><ul><li>Flecainida Clonidina </li></ul><ul><li>Teofilina </li></ul>Interacciones Interacción con los ACA >efecto de Ven > su efecto por Grupos
  53. 53. Trimetazidina <ul><li>Mejora metabolismo oxidativo </li></ul><ul><li>Estímulo pivuvato-deshidrogenasa </li></ul>Eficacia Publicada en grupos de pacientes no numerosos A determinar en estudios clínicos relevantes Empleo Por el momento se contemplan como alternativa Fundamentos
  54. 54. Angina estable Revascularización Finalidad pronóstica Finalidad antianginosa TPI >50% 3 v >70% + .  FEVI . Isquemia inducible . Pobre CF Angina severa Isquemia intensa + EC > 70%  1v EC >70% DAp + otra + isquemia CDC ACTP
  55. 55. Cardiopatía isquémica <ul><li>1. Cese del tabaquismo /cocaína </li></ul><ul><li>2. Normalización peso </li></ul><ul><li>- IMC < 25 kg/m 2 </li></ul><ul><li>- ICC < 0,85 </li></ul><ul><li>- Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) </li></ul><ul><li>3. Ejercicio dinámico </li></ul><ul><li>4. Dieta </li></ul>Prevención primaria
  56. 56. <ul><li>5. Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo) </li></ul><ul><li>- H. familiar* </li></ul><ul><li>- HTA*: PA< 140/90 mmHg </li></ul><ul><li>- Dislipemia*: CT < 200 mg/dl </li></ul><ul><li>LDL < 130 mg/dl </li></ul><ul><li>HDL < 40 mg/dl </li></ul><ul><li>TG < 200 mg/dl </li></ul><ul><li>- Diabetes*: PA < 120/80 mmHg </li></ul><ul><li>LDL < 100 mg/dl </li></ul><ul><li>TG < 150 mg/dl </li></ul><ul><li>Glucemia basal < 125 mg/dl </li></ul><ul><li>Máxima glucemia < 160 mg/dl </li></ul><ul><li>* Indicación AAS </li></ul>
  57. 57. <ul><li>Pacientes con primera manifestación de CI con <50 a </li></ul><ul><li>- CT y determinación de la PA: Hijos/as >10 a </li></ul><ul><li>Hermanos/as cualquier edad </li></ul><ul><li>- Valoración clínica y PE: Hermanos cualquier edad </li></ul><ul><li>Hermanas > 50a </li></ul><ul><li>Pacientes con primera manifestación de CI con >50a </li></ul><ul><li>- CT y determinación de la PA: Hijos/as >20 a </li></ul><ul><li> Hermanos/as cualquier edad </li></ul><ul><li>- Valoración clínica y PE: Hermanos/as 2 o más FR </li></ul>Estudio familiar
  58. 58. Prevención secundaria Tabaquismo Abstención perma- Consejo individual nente y absoluta Clínicas especializadas Sustitutos de la nicotina Tto. síndr.abstinencia Hiperlipemia CT< 175 mg/dl Análisis periódicos LDL< 100 mg/dl Dieta CT/HDL< 3,5 Ejercicio CT-HDL < 130 Hipolipemiantes TG < 150 mg/dl Hipertensión < 140/90 mmHg Control periódico arterial Tto. no farmacológico Antihipertensivos Factor de riesgo Objetivos Actuación
  59. 59. Diabetes Glucemia ayunas Control periódico < 125 mg/dl Autocontrol Máxima glucemia Dieta diaria <160 mg/dl Hipoglucemiantes/Insulina PA<120/80 mmHg Exceso de peso IMC< 25 kg/m 2 Consejo individual CCC <0,85 Dieta hipocalórica(1000- 1500 Kcal/día) Ejercicio físico Sedentarismo Actividad al menos Programas de condicio- 4 h/sem  4 mets namiento Programas de manteni- miento Alcohol < 30 g/día Consejo individual
  60. 60. <ul><li>Pastas y Preferir integrales Cereales Cereales azu- Bollería industrial </li></ul><ul><li>cereales (con fibra), a consu- Galletas carados </li></ul><ul><li>mir diariamente Pan Pastas al huevo </li></ul><ul><li>Arroz </li></ul><ul><li>Maíz </li></ul><ul><li>Pastas italianas </li></ul><ul><li>Verduras y Consumo diario Todas Aceitunas Patatas fritas y otros </li></ul><ul><li>hortalizas recomendado preparados industriales </li></ul><ul><li>Legumbres Consumo recomen- Todas ---- ---- </li></ul><ul><li>dado al menos dos </li></ul><ul><li>veces por semana </li></ul><ul><li>Productos del Se recomiendan Pescado azul Crustáceos Salazones </li></ul><ul><li>mar 250 g de pescado Pescado blanco Moluscos </li></ul><ul><li>4 veces por semana. Atún enlatado </li></ul><ul><li>Debe evitarse el Salmón </li></ul><ul><li>consumo de sal en </li></ul><ul><li>exceso </li></ul>Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular, 1993 ) Alimentos Consejos sobre consumo Componentes Aconsejables A limitar A evitar (consumo (consumo 1-3 (consumo “ libre”) semana) esporádico)
  61. 61. <ul><li>Carnes Limpiar grasa y piel. ---- Pollo, pavo Hamburguesas </li></ul><ul><li>Se recomiendan 200 g Conejo Salchichas y similares </li></ul><ul><li>2-3veces semana y Caza menor Embutidos </li></ul><ul><li>tomarlas sólo una Ternera Ganso, pato </li></ul><ul><li>vez al día Cerdo (partes Vísceras </li></ul><ul><li>magras) </li></ul><ul><li>Cordero (id) </li></ul><ul><li>Carnes rojas </li></ul><ul><li>Jamón </li></ul><ul><li>Huevos No deben consumir- Clara de huevo Huevo entero Salsas con huevo </li></ul><ul><li>se más de 3 a la se- </li></ul><ul><li>mana </li></ul><ul><li>Frutas Se recomienda con- Todas Aguacates Coco </li></ul><ul><li>sumo diario de 2 </li></ul><ul><li>piezas de fruta </li></ul><ul><li>Lácteos Se recomienda con- Leche desnatada Quesos frescos Quesos secos o grasos </li></ul><ul><li>sumo diario de 2 Yogurt descre- Requesón Helados industriales </li></ul><ul><li>vasos de leche, pre- mado Quesos italianos Flanes </li></ul><ul><li>feriblemente no en- Flanes sin huevo Leche entera Nata, crema </li></ul><ul><li>tera. Dos veces por Helados caseros Mantequilla </li></ul><ul><li>semana puede sus- </li></ul><ul><li>tituirse por quesos </li></ul><ul><li>suaves </li></ul><ul><li>Dulces ----- Sorbetes Caramelos Chocolate </li></ul><ul><li>Miel Almíbares Pastelería industrial </li></ul><ul><li>Mermeladas Pastelería casera </li></ul><ul><li>(con margarina y </li></ul><ul><li>leche descremada) </li></ul>
  62. 62. <ul><li>Frutos secos ----- Nueces Almendras Cacahuetes </li></ul><ul><li>Pasas Castañas </li></ul><ul><li>Avellanas </li></ul><ul><li>Grasas Se recomienda el Aceite de oliva Otros aceites Manteca de cerdo </li></ul><ul><li>aceite de oliva, Aceite de gira- Margarina </li></ul><ul><li>crudo y para sol Salsas con mantequilla </li></ul><ul><li>freir o grasa </li></ul><ul><li>Bebidas Se recomienda un Agua Bebidas alco- Bebidas alcohólicas </li></ul><ul><li>máximo de 3 cafés, Zumos de fru- hólicas de me- de alta graduación </li></ul><ul><li>tés u otras infusio- tas nos de 20º Bebidas azucaradas </li></ul><ul><li>nes al día y no más Café </li></ul><ul><li>de 20 g/día de al- Otras infusiones </li></ul><ul><li>cohol </li></ul>
  63. 63. Fármacos antihipertensivos en la CI Angina de pecho Betabloqueantes Vasodilatadores Calcioantagonistas Alfabloqueantes Diuréticos Post-infarto Betabloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores ECA Vasodilatadores Alfabloqueantes Enfermedad Fármacos antihipertensivos Preferibles Desaconsejables
  64. 64. Estatinas <ul><li> LDL  HDL </li></ul><ul><li> LDL - ox Efecto sobre CML </li></ul><ul><li> TG Efecto sobre inflamación </li></ul><ul><li> función endotelial Efecto sobre trombosis </li></ul>Mecanismos de actuación Comunes Diferenciales
  65. 65. Ensayos con estatinas Estudios sobre CCG (>1000 pacientes) N. de pacientes 4.444 4.159 6.595 6.605 9.014 Duración (años) 5,4 5 4,9 5,2 6,1 Tipo pacientes CI IAM previo Alto riesgo HDL bajo CI Fármaco S 20 ó 40 P40 P40 L 20 ó 40 P40 LDL medio (mg/dl) 190 139 193 150 154 Efectos: LDL -35% -28% -26% -25% -25% HDL +8% +5% +5% +6% +4% Reducción: - Mortalidad total -30% -9% -22% -22% - Mortalidad CI -42% -20% -28% -24% - CCG -34% -24% -31% -25% -23% Ensayo 4S CARE WOS TexCAPS LIPID
  66. 66. Estudio 4S (1994) Resumen de resultados 0 -10 -20 -30 -40 Mortalidad total Mortalidad por CI CCG Mortalidad no CV Desarrollo ICC Revascularización Claudicación Angina de pecho ACV/AIT 30 42 34 22 37 38 26 28 0 Reducción (%) n= 4.444 con CI; 6 años seg.; Simva 20-40 mg

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