9. Isquemia silente Definición Situación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo- dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de- manda-aporte de O 2 al miocardio, sin que se acompañen de síntomas reconocibles Cohn 1 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2 Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio- cardio, pero que siguen presentando isquemia activa 3 Pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática Braunwald 1 Pacientes sin cardiopatía isquémica conocida 2 Pacientes con cardiopatía isquémica conocida Clasificación Autores Tipo Definición

12. Isquemia miocárdica Frecuencia cardíaca Resistencia coronaria Presión de perfusión Duración diástole Tensión parietal Contractilidad Flujo coronario (Qc) Consumo miocárdico de oxígeno (MVO 2 ) PAS Volumen VI Autorregulación Control metab. Comp. extrav. Factores neurohu- morales

13. El miocardio en la isquemia Reducción flujo coronario Breve y Hipoperfusión Completa y severa crónica persistente Miocardio aturdido Miocardio hibernado Necrosis miocárdica Miocardio viable Miocardio no viable Disfunción ventricular izquierda

14. Prevalencia de angina de pecho en España Estudio PANES, 1999

15. Isquemia miocárdica Tiempo magnitud - + ? MVO 2 Qc regional Isquemia

16. La “cascada” isquémica Perfusión inadecuada Gammagrafía / TEP Metabolismo anaerobio TEP (metabolismo) RMN (espectrosc.) Lactato SC Disfunción VI Ventricul.isotópica Ecocardiografía Trastorno hemodinámico Monitorización hemod. Alteraciones eléctricas ECG Angina o equivalentes Anamnesis

17. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Cardíaco Pericarditis Anamnesis aguda Auscultación ECG Prolapso Auscultación mitral/valvul. Ecocardiograma Valulopatías/ MCHI

18. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Gastro- esofágico Reflujo gastro- Anamnesis esofágico Gastroscopia Estudios func. Espasmo Gastroscopia esofágico Estudios func. Enf.ulcerosa Gastroscopia

19. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Pulmonar Neumotórax Anamnesis Rx.de tórax Músculo- Costocondritis Anamnesis esquel. Exploración Síndromes Anamnesis radiculares Exploración Radiología RMN Origen Causas Procedimientos

20. Confirmación del diagnóstico PE aplicable PE sin tto Anormal Normal Normal Anormal Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Otra prueba de sobrecarga Normal Anormal Baja probabilidad de CI Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP PE sin tto Aplicabilidad dudosa PE inaplicable

24. Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica Tto. antianginoso Proceso diagnóstico específico Valoración individual Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital Revascularización Tto. médico

28. Angina “microvascular” Tto. no farmacológico Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Antianginosos clásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Psicotrópicos Imipramina Inh.recaptación serotonina Otras alternativas Xantinas Bloqueantes  -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Neuromodulación Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP)

29. Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital Bueno Pobre CG Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible CDC ACTP RTML Rehabilitación Neuroestimulación Valoración calidad de vida Aceptable Inadecuada Continuar Neuromod. Analgésicos narcóticos

30. Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Control factores coadyuvantes Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Antianginosos clásicos Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Otros fármacos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA

32. Fármacos antianginosos Mecanismo general de acción Flujo coronario Consumo miocárdico O 2 Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole PAS Volumen VI FC Nitratos BB ACA

33. Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Nitroglicerina DNI Nitroglicerina (formas de absorción retard) MNI Molsidomina

38. Betabloqueantes Fármacos más usados Cardio- selectivos Atenolol Bisoprolol Metoprolol No cardio- selectivos Otras propiedades Nadolol Propranolol Carvedilol 1 Sotalol 2 1 Vasodilatación por bloqueo alfa; 2 Efecto antiarrímico III

47. Calcioantagonistas Fármacos más usados DHP acción corta Nifedipino DHP acción prolongada Bradicardi- zantes Amlodipino Felodipino Nifedipino (formas de lIb. retard) Diltiazem Verapamilo

54. Angina estable Revascularización Finalidad pronóstica Finalidad antianginosa TPI >50% 3 v >70% + .  FEVI . Isquemia inducible . Pobre CF Angina severa Isquemia intensa + EC > 70%  1v EC >70% DAp + otra + isquemia CDC ACTP

58. Prevención secundaria Tabaquismo Abstención perma- Consejo individual nente y absoluta Clínicas especializadas Sustitutos de la nicotina Tto. síndr.abstinencia Hiperlipemia CT< 175 mg/dl Análisis periódicos LDL< 100 mg/dl Dieta CT/HDL< 3,5 Ejercicio CT-HDL < 130 Hipolipemiantes TG < 150 mg/dl Hipertensión < 140/90 mmHg Control periódico arterial Tto. no farmacológico Antihipertensivos Factor de riesgo Objetivos Actuación

59. Diabetes Glucemia ayunas Control periódico < 125 mg/dl Autocontrol Máxima glucemia Dieta diaria <160 mg/dl Hipoglucemiantes/Insulina PA<120/80 mmHg Exceso de peso IMC< 25 kg/m 2 Consejo individual CCC <0,85 Dieta hipocalórica(1000- 1500 Kcal/día) Ejercicio físico Sedentarismo Actividad al menos Programas de condicio- 4 h/sem  4 mets namiento Programas de manteni- miento Alcohol < 30 g/día Consejo individual

63. Fármacos antihipertensivos en la CI Angina de pecho Betabloqueantes Vasodilatadores Calcioantagonistas Alfabloqueantes Diuréticos Post-infarto Betabloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores ECA Vasodilatadores Alfabloqueantes Enfermedad Fármacos antihipertensivos Preferibles Desaconsejables

65. Ensayos con estatinas Estudios sobre CCG (>1000 pacientes) N. de pacientes 4.444 4.159 6.595 6.605 9.014 Duración (años) 5,4 5 4,9 5,2 6,1 Tipo pacientes CI IAM previo Alto riesgo HDL bajo CI Fármaco S 20 ó 40 P40 P40 L 20 ó 40 P40 LDL medio (mg/dl) 190 139 193 150 154 Efectos: LDL -35% -28% -26% -25% -25% HDL +8% +5% +5% +6% +4% Reducción: - Mortalidad total -30% -9% -22% -22% - Mortalidad CI -42% -20% -28% -24% - CCG -34% -24% -31% -25% -23% Ensayo 4S CARE WOS TexCAPS LIPID

66. Estudio 4S (1994) Resumen de resultados 0 -10 -20 -30 -40 Mortalidad total Mortalidad por CI CCG Mortalidad no CV Desarrollo ICC Revascularización Claudicación Angina de pecho ACV/AIT 30 42 34 22 37 38 26 28 0 Reducción (%) n= 4.444 con CI; 6 años seg.; Simva 20-40 mg