Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Nieuwsbrief monhemius mei 2019 borgen en verbeteren, krekel en mier

14 views

Published on

Ant and Grasshopper, failing quality management

Published in: Business
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Nieuwsbrief monhemius mei 2019 borgen en verbeteren, krekel en mier

  1. 1. Monhemius Nieuwsbrief Mei 2019 De fabel van de krekel en de mier gaat over de botsende levensfilosofie van de dansende krekel, die zorgeloos door de zomer leeft, en de mier, die al bezig is de wintervoorraden aan te leggen. Verantwoordings-hysterie? De kwaliteitsafdeling heeft opdracht vooral alle certificaten te behouden en processen te borgen. Onbeheerste kostenreductie? De Lean en Agile beweging probeert alles te vermijden dat geen waarde toevoegt . . . Is er evenwicht mogelijk? Het vakmanschap komt tussen twee vuren te staan. Toch ligt daar de sleutel. Verantwoordings-hysterie en snijden in kosten; de krekel en de mier Illustratie : ©Saskia@monhemius.nl
  2. 2. Verbeteren en Borgen? Het dilemma van de Krekel en de Mier De beroemde fabel van Jean de La Fontaine scherpt een te- genstelling aan. Misschien tussen het lange termijn denken van de mier en het korte termijn denken van de krekel? Maar ook tussen zekerheid en avontuur? In kwaliteitsmanagement zie ik iets vergelijkbaars ge- beuren. De mier wordt vertegenwoordigd door de klassieke kwaliteitsafdeling, meestal gecombineerd met veiligheid en milieueisen. Daarmee wordt alle borging op het bordje van de HSEQ manager gelegd. Voor veel branches bestaat er een speciale cultuur; denk aan automotive, aan gezondheidszorg, aan voedsel, aan de warenwet, enzovoorts. De mier kan doorslaan in verantwoordings-hysterie. Het management zal HSEQ vaak als een tegenkracht beschouwen voor de operationele verbeteringsprocessen en kostenreducties. Dus onafhankelijk van HSEQ wordt dan een autonoom programma gestart dat rechtstreeks aan het ma- nagementteam rapporteert. (Lean? Agile? Six Sigma? Of een combinatie ervan?) Dit symboliseren we met de krekel, het is positief, gericht op kansen en enthousiasme. Een verbeter- project komt pas in de laatste fase bij HSEQ aankloppen voor het implementeren in de formele processen. Tegendruk wordt door de krekel als “weerstand tegen verandering” aangepakt. De krekel kan doorslaan in ongeremd snijden in kosten. Voorbeeld medicijnen toedienen In Nederland lopen de schattingen over het aantal sterfgeval- len door foutieve medicatie op tot 20.000 per jaar. Beter kwantificeerbaar is het aantal ziekenhuisopnames door foutief medicijngebruik; 19.000 met 1200 sterfgevallen tot gevolg. Maar eigenlijk maken de getallen alleen het topje van de ijs- berg zichtbaar. Iedereen is het erover eens dat het een orde- grootte beter zou moeten. In de zorg is de spagaat tussen borgen en verbeteren duidelijk aanwezig, Als reactie op de verontrustende getallen reageert het “borgingssysteem” met extra procedures. In dit geval worden extra controles voorgeschreven. Omdat die onafhankelijk moeten zijn, ontstaat een ingewikkeld protocol waarbij een verpleger tijdens het toedienen een collega moet vragen de controle te doen (tweede paar ogen principe). Dit leidt natuurlijk tot een enorme werklastverhoging. Verplegers, die het toch al druk hebben, moeten regelmatig hun taken onderbreken om bij een collega deze check uit te voeren. En er wordt zelden een fout gerapporteerd. Deze verspilling (de reactie van de mier) maakt de krekels wakker. Er komen meteen krachten op gang om cate- gorieën medicijnen vrij te stellen van deze controle. Er worden apps ontwikkeld om een foto te sturen naar de collega, van het plankje met de medicijnen zodat die per app kan afteke- nen. Er wordt in bochten gewrongen om de medicijnen op een praktisch moment voor de verpleging toe te dienen, wat mis- schien medisch niet optimaal is. En tenslotte kunnen we ver- moeden, dat er onder druk het protocol niet helemaal wordt gevolgd. En levert het gedoe met medicijnen weer nieuwe risico’s op? De meeste zorginstellingen meten wel het aantal ge- melde fouten, maar wordt ook geschat welk percentage uitein- delijk wordt gemeld? En wanneer het tweede paar ogen een fout ziet, wordt die dan gemeld? Of heeft de collegiale loyali- teit en weerstand tegen de bureaucratie de overhand? Met een focus op voldoen aan protocollen enerzijds en anderzijds op kostenreductie werken beide systemen tegen elkaar in. Een protocol is het tegenovergestelde van een proces! Het zou best anders kunnen, door op het proces zelf te rich- ten en dit zó in te richten dat de meetbare prestaties verbete- ren. Misschien komt dan het vakmanschap van de verpleger centraal te staan, en wordt het meer proces en minder proto- col? Het proces heeft een flow, en in flow maken mensen minder fouten. Het protocol leidt tot interrupties, en interrup- ties leiden tot fouten in de onderbroken taak. Over een paar jaar zullen we weer opnieuw consta- teren dat er kleine verbeteringen zijn, maar dat de ver- mijdbare sterfte nog steeds veel te hoog is, zodat stren- gere protocollen nodig zijn. Voorbeeld sterkteberekening In projecten zijn de kosten van fouten vaak hoog. De krant wordt niet alleen gehaald door ICT projecten, denk maar aan de ingestorte parkeergarage bij Eindhoven Airport. Mijn voor- beeld is denkbeeldig, vrij vertaald uit praktijkverhalen. Een ervaren ingenieur heeft een drukke week. Vrijdag- avond moeten de tekeningen voor een fabriekshal klaar zijn, anders kunnen materialen niet op tijd worden besteld. Zijn zoontje van twee is ziek en wordt 's nachts huilend wakker. Het valt ook nog samen met een ander project dat nu ge- bouwd wordt. Dagelijks zijn er telefoontjes van de projectlei- der over ontwerpdetails. De projectleider kan het niet helpen, want de overdracht is afgezegd wegens tijdgebrek en tekort aan budget. De ingenieur vindt dat zijn zoon en de projectlei- der het ook niet kunnen helpen, dus hij wil niet dat zij lijden onder zijn werkdruk. De ingenieur voelt zich de hele week opgejaagd en een beetje gefrustreerd. Een paar jaar geleden heeft het ontwerpbureau "Lean" omarmd. Alle ingenieurs leerden hoe belangrijk het was om "Ineens Goed" en “volgens Flow” te werken. De hoeveelheid werk verdubbelde, maar alles moest met hetzelfde personeel. Het bureau floreerde terwijl concurrenten verlies maakten. De werknemers ontvingen bonussen, maar het werk zelf werd steeds minder uitdagend. Deze keer is het weer zover, door keihard te werken krijgt de ingenieur het ontwerp op tijd af. Alleen de sterkte van de dakbalken moet nog worden doorgerekend. Hij kopieert alvast het Excel sheet van een vorig soortgelijk project in de projectfolder. Maar hij heeft de juiste afmetingen er nog niet in gezet. Hij neemt zich voor die volgende week aan te passen, wetende dat de draagbalken pas later worden besteld. Hij heeft minstens nog een week, en waarschijnlijk zelfs twee. Hij is opgelucht wanneer hij vrijdag- avond laat naar huis rijdt; alles is gelukt. In het weekend is zijn zoontje weer opgeknapt en maandag wordt hij weer door het werk in beslag genomen dankzij een heleboel kleine vragen van de projectleider op de bouwplaats. Helaas ontschieten de ontbrekende sterkteberekeningen hem volledig. Het bureau heeft natuurlijk een ISO procedure, die onafhankelijke controle door een collega eist voor alle kritieke berekeningen (ook hier tweede paar ogen). Alleen is daar deze vrijdag nauwelijks tijd voor. De handtekeningen worden in 10 minuten gezet, om kwart voor zes 's avonds. De contro- lerende collega heeft zijn handen vol aan een aantal spelfou- ten en formuleringen. Dat duurt zo lang, dat er geen tijd over is voor de rest van de controle. Bij de snelle scan kijkt de collega over de onjuiste gegevens heen. De ingenieur is anders altijd heel zorgvuldig, ook in zijn taalgebruik. Zijn con- trolerende collega is eerst verbaasd, maar ook blij dat hij een keer iets terug kan doen, want meestal zijn de rollen omge- keerd. Wanneer een paar jaar later de fabriekshal instort onder een dik pak sneeuw, komt het echte verhaal pas boven water bij de rechtbank. Conclusie In het eerste voorbeeld wint de mier, in het tweede voor- beeld heeft de krekel gewonnen. In beide gevallen is de schade onherstelbaar. In beide gevallen zag alleen de vakman het aankomen. Vriendelijke groeten Leo Monhemius leo@monhemius.nl www.monhemius.nl +31-655174905
  3. 3. Monhemius Newsletter May 2019 The fable of the ant and the grasshop- per is about colliding life philosophies. The ant is already preparing invento- ry for the winter in summer while the grasshopper sings and dances with- out concern. Accountability-Hysteria? The quality department is charged with continuation of all certificates and controlling processes. Uncontrolled Cost Cutting? The Lean and Agile movement tries to get rid of anything that does not add value . . Does Balance Exist? Craftmanship is left between upper and nether millstone. Yet there is the key. Accountability-Hysteria and Cost-cutting; Ant & Grasshopper Illustration : ©Saskia@monhemius.nl
  4. 4. Improve or Control? The dilemma of the ant and the grasshopper The famous fable of Jean de La Fontaine sharpens a contrast. Maybe between the long term thinking of the ant against the short term of the grasshopper? But also between certainty and adventure? In quality-management I see a similar contrast. The ant representing the traditional quality department, typically re- sponsible for safety and environment as well. This way all compliance is on the plate of the HSEQ manager. For many branches, a special culture exists; think of automotive, health care, food, etcetera. The ant can go too far into accounta- bility-hysteria. The management will consider HSEQ as a counter- force for operational excellence and cost reductions. An au- tonomous program will be launched, reporting to the manage- ment directly. (Lean? Agile? Six Sigma? Or a combination?) We symbolize this with the grasshopper; it is positive and aims at opportunities and enthusiasm. An improvement pro- ject will only contact HSEQ in the final stage of implementa- tion into formal processes. Counterpressure will be treated as “resistance to change” by the grasshopper. The grasshopper can go too far into uncontrolled cost reduction. Example medication In The Netherlands, estimates of deaths by erroneous medi- cation range up to 20.000 per year. A better measure is the number of cases reported by hospitals; 19.000 with some 1200 deaths. But the numbers only show the top of the ice- berg. Everybody agrees that the medication should be an order of magnitude better. In healthcare the splits between control and cost- reduction is clearly visible. In a response to the concerning numbers, new protocols are introduced by the control system and enforced by health inspection. For medication additional inspections are prescribed. In order to make these independ- ent of the employee, a complex protocol requires the nurse to verify each administering with a colleague (second pair of eyes principle). An increase in workload is the direct effect for a job with already a high workload. Nurses have to interrupt their own work and perform the check for the colleague. Sel- dom an error is reported of course. This waste (response of the ant) awakens the grass- hoppers. Forces will list categories of medication free of verifi- cation. Apps are developed to send a photo of the medication to a colleague to sign of by app. Work schedules are twisted in order to find a practical moment to administer the medica- tion with a colleague, maybe not in the best interest of the patient. And finally we can assume that that under work pres- sure, the protocol is not followed completely. Could al this fuss with medication introduce new risks? Most health care institutions track the number of re- ported errors, but do they estimate the percentage of report- ing? And if an error is caught by the second pair of eyes, is that reported, or would collegial loyalty prevail as would re- sistance to more bureaucracy? With a focus upon protocol compliance on one side and cost reduction drive on the other side; both systems work against each other. A protocol is the opposite of a process! The approach could be different, by focusing upon the pro- cess itself and organize it in such a way that the measurable performance will improve. Maybe the craftmanship of the nurse will become the central pillar, and it will be more pro- cess and less protocol. The process will have a flow and in a flow employees are known to make far less mistakes. A proto- col tends to result in interruptions, and interruptions inevitably lead to more errors in the interrupted task. A few years from now we will again be informed about minor improvements, but also that avoidable deaths are still far too high, making stronger protocols necessary. Example Strength calculation In projects, costs of non-quality tends to be high. The newspa- pers do not only report failing ICT projects, remember the collapse of the parking garage near Eindhoven Airport. My example is imaginary, but based upon real situations. An experienced engineer is having a stressful week. Friday close of business is the deadline for the documentation of a warehouse; materials have to be purchased. His two year old son is ill and crying at night. Even worse, a previous pro- ject is in realization phase and each day urgent questions are asked about the design details. The project leader asking the questions cannot help, because the handover meeting got canceled due to lack of time and budget. To the engineers beliefs, his son and the project leader should not suffer. The engineer feels both responsible as stressed and also a bit frustrated during the week. Some years ago, the agency adopted Lean methodolo- gy. Each engineer became aware of First Time Right require- ments and of the importance of Workflow. The workload dou- bled, but staff remained the same. The agency prospered in the crisis while competition perished. All employees received bonuses, but the work itself became less challenging. By working hard, the engineer completes the design on time. Only the roof support beams need yet to be calculated on strength. He already copies the Excel sheet of a previous, similar warehouse into the project-folder. But he does not yet insert the dimensions of the actual warehouse. His intention is to adjust these calculations next week. Knowing that the sup- port beams will not be critical in purchasing, he will have at least another week, probably two. When he leaves for home late Friday evening, he feels relieved that all turned out well. The weekend his son recovers and Monday work takes over again with many short term issues from the project leader of the construction site. However . . . he totally forgets to verify the strength calculations. Of course the agency has an ISO-procedure requiring all calculations to be verified by a colleague (also in this ex- ample the second pair of eyes). This particular Friday there is scarcely time left. Signatures are granted in ten minutes time at 17.45. The checking colleague changes a few spelling mis- takes, and some wording. It takes so much time that for the remainder only a quick look is possible. The incorrect data entry is overlooked. The originating engineer is known to be accurate, also in his language. The text errors are a surprise for the checker, but he is happy to return a favor to his col- league’s work since mostly it is the other way around. When a few years later the roof collapses under a thick layer of snow, the real story comes out in the court- room. Conclusion The ant prevailed in the first example. In the second ex- ample it was the grasshopper winning the game. In both cases the damage is unrepairable. In both cases only the craftmanship of the employees was foreseeing the risks. Vriendelijke groeten Leo Monhemius leo@monhemius.nl www.monhemius.nl +31-655174905

×