1.
Newsletter November 2017
English Dutch
Lean Basic Controls 0,Moments of Truth, Forcefield
Simple things going wrong
seems to increase in my work
experience. Negative conse-
quences cancel out the results
of the continuous improvement
efforts. Lack of craftmanship?
Lack of alertness and focus?
That is too simply judged by the
management and an insult to-
wards the employees. My exam-
ples have a pattern in common.
And large organizations seem
more vulnerable for this effect ...
We can design processes in such a way, that vulnerable
moments of truth become detached from this pressure!
By applying Lean Basic Controls.

2.
Lean Basic Controls 0, moments of truth
Simple things going wrong seems to increase in my
work experience. Negative consequences cancel out
the results of the continuous improvement efforts. Lack
of craftmanship? Lack of alertness and focus? That is
too simply judged by the management and an insult
towards the employees. My examples have a pattern in
common. And large organizations seem more vulnera-
ble for this effect ...
Each time it is a challenge to grasp root causes, and
each time something is happening in the forcefield be-
tween craftmanship and organizational performance
pressure. The latter is increasingly felt on the shop
floor, could it be an underlying cause? Agile, Manage-
ment By Objectives and other tools seem to coincide
with symptoms like burnout and excessive staff turnover
… And when we organize with advanced team meth-
ods, does it actually improve? Or will the process be-
come more vulnerable by work pressure and group-
think?
We can design processes in such a way, that vulnera-
ble moments of truth become detached from this pres-
sure! By applying Lean Basic Controls.
I give examples; you may recall your own situations:
Mountaineering
When climbing in the Alps with a group of students, we
almost reached the summit when one of us thinks to
hear thunder. “Impossible, the sky is blue, no sign of
any clouds”. We continue but a few minutes later we
recognize a dark cloud rising over the mountain ridge.
We turn at once, but still I remember the gutfeel of “just
continue a few minutes”. When we reach the main trail
on the way back, the rain starts pouring down. Another
five minutes would have brought us in danger.
Tendering
A sales-director for a big company is negotiating with a
government representative in the South America’s. A
gained project would bring his company through a dark
period. The representative suggests an unusual finan-
cial transaction. But the director is aware that competi-
tors will receive the same proposition. He is judged on
his results, and even more, without this assignment jobs
will be lost. Some rumors rise, but this time it does not
get worse.
Prison
A notorious criminal receives a request for a visitor. It is
very busy and refusing a request must be motivated
carefully. When his lawyer would make an objection, it
will even be more time consuming. So this time permis-
sion is given at once. During the visit, it proves to be a
far relative, and not a journalist of a tabloid.
A few weeks later a sex offender is visited by a journal-
ist, in another prison, and a massive media hype is tar-
geting the prisons organization. The employee under-
stands now the risks he ran by taking the easy way.
Process industry
A chemical plant uses a parallel filter, which has to be
repeatedly switched. During production this is forbidden
for safety reasons. The procedure is manual because
the operation of the filter change is manual as well. Ex-
perienced operators develop an informal workaround,
starting the change earlier, when the reactor is started.
This gives sufficient time to switch the filters safely. First
this is practiced during nightshifts and in weekends. But
eventually all shifts adopt this new practice, resulting in
a 10% capacity increase. A young operator forgets to
initiate the switching when the reactor starts. The super-
visor decides to start anyway in order not to loose ca-
pacity. Although this time the switching is under time
pressure and nothing may deviate. The situation is not
reported, and the shifts take pride in their approach.
Agile project
A strength calculation must always be performed with
the final data set. The design process suffers an in-
creasing time pressure and minor changes are increas-
ingly implemented during the last stages. This imposes
upon the engineer of the team recalculating the strength
as a final step, knowing that the changes are minor and
thus will not impact the results. This weekend is his
wife’s birthday, and again Friday last changes are ac-
cepted. He is expected to do overwork. The updated
calculations must be available by 9.00 AM Monday
morning. The engineer just enters his previous calcula-
tions as a new version. Nobody notices; what would he
do next time? And his colleagues?
Conclusion
Do you recognize the pattern in your own experiences?
Lean Basic Controls can visualize the forcefield and can
eliminate the risks of conflicting top-down influences.
Each situation is different, but for the mountaineers it
was easy. The group agreed beforehand that each can
order a return without explanation. The students were
frightened by stories, told in the mountain cabins about
near accidents. And in each of the stories feelings of
“unease” were suppressed by the team members.
Vitalizing struggling Lean Six Sigma
programs is what I do. Or starting
from scratch!
My challenge is simplifying methods
to the minimum, thus only keeping
the essential. Balancing control and
improvement is often ignored and a
necessary condition for a sustaina-
ble program.
Leo@DutchSixSigma.nl
www.dutchsixsigma.nl

3.
Nieuwsbrief november 2017
English Dutch
Lean Basic Controls 0, Momenten van Waarheid, krachtenveld
In mijn werk zie ik steeds vaker
eenvoudige dingen misgaan. De
negatieve gevolgen kunnen ge-
makkelijk de resultaten van con-
tinue verbeteren overschadu-
wen. Gebrek aan vakmanschap?
Gebrek aan aandacht en focus?
Té eenvoudig gedacht door het
management en bovendien bele-
digend voor de vaklieden zelf. Er
lijkt een patroon in de voorbeel-
den te zitten. Grote organisaties
lijken kwetsbaarder te zijn ...
Je kunt processen zó inrichten, dat de kwetsbare mo-
menten van waarheid los komen van deze druk!
Door Lean Basic Controls toe te passen.

4.
Lean Basic Controls 0, momenten van waarheid
In mijn werk zie ik steeds vaker eenvoudige dingen mis-
gaan. De negatieve gevolgen kunnen gemakkelijk de
resultaten van continue verbeteren overschaduwen.
Gebrek aan vakmanschap? Gebrek aan aandacht en
focus? Té eenvoudig oordeel van het management en
bovendien beledigend voor de vaklieden zelf. Er zit een
patroon in de voorbeelden. En grote organisaties lijken
kwetsbaarder te zijn ...
Het is iedere keer een uitdaging om grip te krijgen op
de oorzaken, en iedere keer is er iets aan de hand in
het krachtenveld tussen vakmanschap aan de ene kant
en druk vanuit de organisatie. De laatste wordt steeds
voelbaarder, zou dát de oorzaak kunnen zijn? Agile,
MBO en andere organisatie tools lijken samen te gaan
met symptomen: Burnout, personeelsverloop … En
wanneer we modern zijn georganiseerd in teams, wordt
het dan beter? Of juist kwetsbaarder door werkdruk en
groepsblindheid (Groupthink)?
Je zou processen zó kunnen inrichten, dat de kwetsba-
re momenten van waarheid los komen van deze druk!
Door Lean Basic Controls toe te passen.
Ik geef een paar voorbeelden, herkent U ze?
Bergbeklimmen
Bij het beklimmen van een kleine top in de Alpen met
een groep studenten zijn we er bijna als één van ons
denkt onweer te horen. “Dat kan niet, de lucht is blauw,
geen wolkje te zien”. En we lopen verder. Een paar mi-
nuten later zien we een donkere wolk boven een berg-
kam uitkomen. We keren meteen om, maar ik herinner
me nog het buikgevoel van “even doorlopen”. Precies
wanneer we op de terugweg op het brede pad aanko-
men breekt het onweer in alle hevigheid los. Vijf minu-
ten later zouden we in moeilijkheden zijn gekomen.
Aanbesteding
Een verkoopdirecteur van een groot bedrijf onderhan-
delt met een overheidsambtenaar in Zuid Amerika. De
opdracht kan zijn bedrijf op een kritiek moment door
een dal helpen. De ambtenaar nodigt hem subtiel uit tot
een ongebruikelijke wijze van betalen. De directeur
weet dat de concurrenten hetzelfde aanbod zullen krij-
gen. Bovendien wordt hij op resultaten afgerekend en
gaan er zeker banen verloren zonder deze opdracht. Er
komen geruchten, maar deze keer blijft het daarbij.
Gevangenis
Voor een beruchte misdadiger komt er een bezoekaan-
vraag binnen. Het is erg druk en het weigeren van een
aanvraag moet met goede redenen worden gedocu-
menteerd. Wanneer zijn advocaat toch bezwaar maakt,
kost het nog veel meer tijd. Deze keer wordt onmiddel-
lijk toestemming verleend. Tijdens het bezoek blijkt, dat
de bezoeker een ver familielid is, en geen journalist van
een boulevardblad; gelukkig! Pas nu ophef ontstaat in
de media over een andere zedendelinquent, begrijpt de
medewerker het risico dat hij heeft gelopen door de ge-
makkelijkste weg te kiezen.
Procesindustrie
Een chemische fabriek heeft een dubbel filter, dat
steeds moet worden omgeschakeld. Dat is verboden
tijdens productie vanwege veiligheid. De procedure is
handmatig omdat ook het omschakelen handmatig is.
Ervaren operators ontwikkelen een informele manier
van werken. Daarbij worden de filters eerder gescha-
keld, wanneer de reactor juist is gestart. Er is dan vol-
doende tijd om veilig te schakelen. Eerst wordt dit ge-
daan in nacht– en weekenddiensten, maar na een tijdje
nemen alle ploegen het over. Het levert 10% capaci-
teitswinst op. Een jonge operator vergeet een keer het
omschakelen in gang te zetten als de reactor start. De
ploegleider besluit zo snel mogelijk toch te schakelen
om geen capaciteit te verliezen. Het schakelen gebeurt
nu onder tijdsdruk, er mag niets misgaan. Het wordt niet
gemeld, maar de ploegen zijn er trots op.
Agile project
Een sterkteberekening moet altijd worden uitgevoerd
met de definitieve gegevens. Het ontwerpproces komt
onder steeds meer tijdsdruk, en ook worden nog in het
laatste stadium kleine wijzigingen aangebracht. De en-
gineer van het team moet daardoor onder tijdsdruk alles
opnieuw berekenen, terwijl hij eigenlijk al weet dat de
uitkomst niet verandert. Dit weekend is zijn vrouw jarig
en alweer blijkt vrijdagmiddag, dat er een kleine aan-
passing is. Er wordt van hem overwerk verwacht. De
aangepaste berekening moet maandagochtend 9.00
beschikbaar zijn. De engineer levert gewoon de vorige
berekening in met een nieuw versienummer. Niemand
merkt het; wat zou hij de volgende keer doen? En wat
doen zijn collega’s?
Conclusie
Herkent U dit patroon in eigen ervaringen? Lean Basic
Controls kan het krachtenveld zichtbaar maken en de
risico’s van conflicterende top-down invloeden wegne-
men.
Het is iedere keer anders, maar voor de bergbeklim-
mers is het eenvoudig. In de groep was tevoren afge-
sproken dat iedereen zonder reden te geven de terug-
tocht kan vragen. De studenten waren geschrokken van
de verhalen over bijna-ongevallen in de berghutten. En
bij elk verhaal waren “niet pluis” gevoelens onderdrukt.
Voor het op gang brengen van
stroeve Lean Six Sigma program-
ma’s moet u bij mij zijn. Of voor het
starten vanuit niets. Mijn uitdaging is
methoden tot het bot te vereenvou-
digen, zodat alleen de essentie
overblijft. Voor veel projecten moet
de crux worden gevonden om suc-
ces te krijgen.
Leo@DutchSixSigma.nl
www.dutchsixsigma.nl