1. Monhemius
Nieuwsbrief
December 2019
Agile geeft de ontwerp- en ontwik-
kelingsorganisatie vleugels.
De werkcultuur verandert in korte
tijd doordat allerlei remmende ge-
woontes worden losgelaten.
Daarmee wordt het belang van de
gebruikelijke “stagegates” groter.
Maar worden deze hordes nu op de
nieuwe manier geïnterpreteerd?
Of moeten we hier juist een tandje
bijzetten?
Agile, waarom niet? Maar let op de hekjes!

2. Agile, geeft energie!
Maar is het evenwicht tussen borging en ver-
betering nog in orde? In Eindhoven is een parkeerga-
rage in aanbouw ingestort. De Boeing 737Max is twee-
maal neergestort door software fouten. Ik kom veel
“bijna ongevallen” tegen die op het laatste moment zijn
afgewend. Meestal dankzij individueel ingrijpen door
gedreven vakmensen. Steeds waren de formele contro-
les (Stage Gates, of waterval) geruisloos gepasseerd.
Toepassen van Agile in een ontwerptraject zet druk op
juist die individuele interventies. Er ontstaat een collec-
tieve druk op de betreffende vakman om geen spelbre-
ker te zijn. Dit is geen kritiek op de Agile methodiek,
maar wel een pleidooi om het evenwicht in risicomana-
gement te herstellen, zodat het gehele proces beheers-
baar blijft.
Wacht niet totdat het te laat is, zoals bij Boeing of
bij de parkeergarage. De signalen zijn al eerder zicht-
baar tijdens de stagegates. Maar dan moeten die wel
worden herkend en versterkt als evenwichtige tegen-
druk voor de Agile gedrevenheid.
Herkent U dat fouten informeel worden gesigna-
leerd, of pas bij een volgende stagegate? Of herkent U
tijdens stagegatesmeeting de berusting in een groot
aantal fouten? Een paar voorbeelden, in oplopende
complexiteit, van de zachte horde.
Foutloze verslagen
Mijn student staat onder druk om zijn verslag voor de
deadline in te leveren. Hij heeft geen tijd meer om het door
een familielid te laten nalezen. Het kost hem een klein uur om
met de tekstcontrole alle schrijffouten eruit te halen, maar
voor echt nalezen heeft hij geen tijd. Als docent kom ik nu een
groot aantal typefouten tegen die niet door de tekstverwerker
zijn herkend. Dat leidt de aandacht af van mijn eigenlijke taak,
die nu in de ruis onzichtbaar wordt. Het schrijfproces van de
student was te gehaast. En het rapport gaat weer terug; was
de student op tijd? Hij komt ermee weg.
Medicijnen toedienen
Bij een zorginstelling worden veel fouten ge-
maakt bij het toedienen van medicijnen. De reactie van
de branche is meer controle; iedere verstrekking moet
door een collega worden geverifieerd (tweede paar
ogen). Maar het aantal fouten blijft desondanks veel te
hoog. Minstens 25.000 ziekenhuisopnames per jaar;
doodsoorzaak nummer drie. Ondanks de verscherpte
controle neemt het aantal fouten niet af.
Bij de meeste zorginstellingen wordt niet bijgehouden
hoe vaak het tweede paar ogen de fout ontdekt, het is
een filter waarop vertrouwd wordt.
De aandacht is dus ook hier onvoldoende gericht
op het echte proces van medicatie toedienen, waarin de
druk toeneemt. En de controle werkt niet.
Sterkte berekening
In een groot bouwproject zijn een paar bereke-
ningen essentieel. De verantwoordelijke engineer moet
gegevens gebruiken uit een aantal afzonderlijke discipli-
nes. Omdat het project onder tijdsdruk staat, verande-
ren de gegevens nog iedere dag. De engineer moet dus
wel met voorlopige schattingen werken.
Tijdens de stagegate wordt de meeste tijd be-
steed aan de afzonderlijke taken. Bij het afronden van
de sessie komt de integratie aan bod. Tot frustratie van
de engineer zijn enkele sleutelfiguren al uit de meeting
vertrokken. De projectmanager drukt goedkeuring door,
dus ook de sterkteberekening wordt goedgekeurd.
De engineer ontdekt een paar weken later dat de
kleine veranderingen allemaal nadelig uitpakken en
slaat alarm bij de projectmanager. Deze geeft de engi-
neer een compliment voor zijn vasthoudendheid, maar
dringt erop aan om de wijziging buiten de projectadmi-
nistratie te houden om de klant niet ongerust te maken.
Maar was zijn inbreng niet het eigenlijke doel van de
stagegate?
Conclusie
Bij grotere projecten worden altijd “stagegates”
gebruikt om te voorkomen dat fouten zich opstapelen.
De veel gemaakte fout is een verkeerde toepassing van
een stagegate. Bij toepassen van agile methoden wordt
die fout ernstiger omdat de marges verdwijnen.
EEN STAGEGATE IS GEEN FILTER! Bij een filter
wordt de fout acceptabel en wordt de fout gerepareerd.
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer de helft van de ge-
maakte fouten niet wordt gezien; dus wanneer er veel
worden gevonden, zullen er ook veel doorglippen.
Soms wordt er zelfs een fout gevonden die bij de vorige
stagegate is gemist. De kansen op fouten in het eind-
product stapelen zich op.
HET IS EEN VERIFICATIE! Iedere gevonden fout
is een signaal van ontbrekende controle bij voorafgaan-
de sprint. Bedenk dat voor iedere fout er nog één on-
zichtbaar blijft. Vindt U teveel fouten tijdens een stage-
gate? Dan zou de gehele stagegate moeten worden
afgekeurd en opnieuw gedaan. Maar natuurlijk moet
eerst de agile eindcontrole verbeteren; de stage gate is
geen filter!
Agile is ontstaan in de ICT, waarin met weinig
kosten nog tot het laatst fouten kunnen worden her-
steld. Maar voor de meeste projecten wordt het herstel-
len van fouten steeds duurder naarmate het project vor-
dert. Als herstellen al mogelijk is ….
Herkent U iets?
Bel gerust.
Vriendelijke groeten
Leo Monhemius
leo@monhemius.nl
www.monhemius.nl
+31-655174905
Accepteren van
fouten
Repareren en
vooruitschui-
ven
Ineens goed
Bij iedere gevon-
den fout het
proces
verbeteren

3. Monhemius
Newsletter
December 2019
Agile gives the design and develop-
ment organization wings.
The work culture changes in a short
period of time because all kinds of in-
hibitory habits are abandoned.
This increases the importance of the
usual stage gates.
But are these hurdles perceived in
the new way?
Or do we have to step up our ef-
forts?
Agile, why not? But mind the hurdles!

4. Agile, gives energy!
But is the balance between assurance and im-
provement still in order? In Eindhoven, a parking gar-
age under construction has collapsed. The Boeing
737Max crashed twice due to software errors. I came
across many "almost accidents" that were averted at
the last minute, usually thanks to individual intervention
by passionate professionals. The formal checks (Stage
Gates, or waterfall) had always been silently passed.
Applying Agile in a design process puts pressure on
precisely those individual interventions. There is a col-
lective pressure on the relevant professional not to be a
killjoy. This is not a criticism of the Agile method, but it
is a plea to restore the balance in risk management, so
that the entire process remains manageable.
Do not wait until it is too late, as is the case with
Boeing or the parking garage. The signals are already
visible during the stage gates. But they have to be rein-
forced as a balanced counter-pressure for the Agile
drive.
Do you recognize that errors are detected after
the stage gates, or only at the next stage gate? Or do
you recognize the resignation during the stage gate
session in a high level of error? A few examples, in in-
creasing complexity, of the soft hurdle.
Error-free reports
My student is under pressure to submit his report
by the deadline. He doesn’t have time to have it read by
a family member anymore. It takes him less than an
hour to check the text and remove all typographic er-
rors, but he doesn’t have time to read it for real. As a
teacher, I come across a large number of typos that
have not been recognized by the word processor.
This distracts attention from my real task, which
now becomes invisible in the noise. The student's writ-
ing process was too hasty. The report goes back; was
the student on time?
Medication
Healthcare institutions make a lot of mistakes
when administering medicines. The response of the
community is more control; every administering has to
be verified by a colleague (second pair of eyes). In spite
of that, the number of errors is still far too high, at least
25,000 hospital admissions per year, cause of death
number three. Despite tighter controls, the number of
errors is not decreasing.
Most healthcare institutions do not keep track of how
often the second pair of eyes detects the error; it is a
filter that is relied upon.
Here too, attention is not sufficiently focused on
the real process of administering medication, in which
the pressure increases. And the inspection does not
work.
Strength calculation
In a large construction project, a few calculations
are essential. The responsible engineer must use data
from a number of individual disciplines. Because the
project is under time pressure, the data still changes
every day. The engineer therefore has to work with pre-
liminary estimates.
During the stage gate, most of the time is spent
on the individual tasks. At the end of the session, the
integration is discussed. To the frustration of the engi-
neer, some key figures have already left the meeting.
The project manager enforces approval, so the strength
calculation is also approved.
A few weeks later, the engineer discovers that
the small changes are all having an adverse effect and
raises the alarm with the project manager. The latter
compliments the engineer on his persistancy, but insists
on keeping the change outside the project administra-
tion so as not to worry the customer. But wasn’t this
input the purpose of the stage gate?
Conclusion
For larger projects, "stage gates" are always
used to prevent errors from accumulating. The most
common error is a wrong application of a stage gate as
a whole. When using agile methods, the severity of this
error increases because margins disappear.
A STAGEGATE IS NOT A FILTER! With a filter,
the error becomes acceptable and the error is repaired.
Research shows that about half of the errors are not
seen, so if a lot is found, also a lot slip through. Some-
times an error is found that was missed during the pre-
vious stage gate. Risk of errors in the end product cu-
mulates.
IT IS A VERIFICATION! Every error found is a sig-
nal of a lack of control during a preliminary sprint. Keep
in mind that for every error, one remains invisible. Do
you find too many errors during a stage gate? Then the
entire stage gate should be rejected and done again.
But first the agile end-inspection must be improved,
since the stage gate is not a filter!
Agile has arisen in IT, where errors can be re-
paired up to the last minute at moderate cost. But for
most projects, repairing errors becomes more and more
expensive as the project proceeds. If repair is possible
at all....
Do you recognize some elements?
Feel free to give a call.
Kind regards,
Leo Monhemius
leo@monhemius.nl
www.monhemius.nl
+31-655174905
Accepting
Errors
Repair and
Postpone
First Time Right
Each error found
leads to process
improvement