Ventilacion mecanica

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Ventilacion mecanica

  1. 1. VENTILACION MECANICA:Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO:Para facilitar el estudio del sistema respiratorio lo podemos dividir en dos apartados:  Vía aérea de conducción.  Unidades de intercambio gaseoso.VÍA AÉREA DE CONDUCCIÓN:Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece elaire y filtra las partículas extrañas.Hay una vía aérea alta: nariz faringe y laringe.Vía aérea baja: tráquea y bronquios.El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeña de la vía aérea antesde llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea de conducción o espacio muerto.UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO:La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama Acino o Unidad Respiratoria Pulmonar. Da lugar ypor este orden, a:  Bronquiolos respiratorios.  Conductos alveolares.  Sacos alveolares.  Alvéolos.Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso.En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya función es la deproteger al alvéolo del colapso en la espiración.IRRIGACIÓN SANGUÍNEA:El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo:  Por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa).  Por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial).CONCEPTOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA:El correcto funcionamiento del sistema respiratorio asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenación (através de la sangre arterial), y la eliminación rápida del dióxido de carbono (CO2) (a través de la sangre venosa).Esta compleja función no sería posible sin la coordinación entre varios sistemas de control:  Equilibrio acido básico.  Equilibrio hidroelectrolítico.  Circulación  Metabolismo.Además de la distribución de aire y el intercambio gaseoso, el sistema respiratorio filtra, calienta y humidifica el aireque respiramos.Los órganos respiratorios intervienen en la producción de sonido, incluyendo el lenguaje oral.El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato. 1
  2. 2. El sistema respiratorio ayuda también en la regulación de la homeostasia del pH del organismo.ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIÓN: 1. Ventilación Pulmonar (respiración). 2. Intercambio Gaseoso. 3. Transporte de Gases. 4. Mecanismos que regulan la respiración. 1. VENTILACIÓN PULMONAR:Es el término técnico que se aplica a lo que comúnmente llamamos respiración.La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular,que al modificar el gradiente de presión cambia los volúmenes pulmonares. La caja torácica y el pulmón sonestructuras elásticas, por lo que este proceso se traduce en:  INSPIRACIÓN: En la inspiración se contraen el diafragma y los músculos intercostales, el tamaño de la cavidad torácica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminución de la presión, causando la entrada de aire en los pulmones.  ESPIRACIÓN: En la espiración los músculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamaño de la cavidad torácica por lo que también disminuye el volumen y aumenta la presión, provocando la salida del aire.VOLÚMENES:Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben sernormales para que se produzca el intercambio gaseoso.Los volúmenes pulmonares podemos clasificarlos en:Volumen Corriente o Volumen Tidal (VT):Volumen de una respiración normal.Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI):Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VT.Volumen de reserva espiratoria (VRE):Volumen que puede ser espirado en espiración forzada.Volumen residual (VR):Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración máxima.Las combinaciones de varios volúmenes son conocidas como CAPACIDADES PULMONARES.CAPACIDADES PULMONARES:CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI):Volumen de distensión máxima de los pulmones. Es la suma de VT + VRI.CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF):Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de VRE + VR.CAPACIDAD VITAL (CV):Conocido también como Volumen máximo de una respiración (máxima inspiración + máxima espiración).VT + VRI + VRE. 2
  3. 3. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT):Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VT + VRI + VRE + VR. 2. INTERCAMBIO GASEOSO:En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenómenos de difusión y la relaciónventilación/perfusión.DIFUSIÓN:Se produce a través de una membrana biológica. Son cuatro los factores que tienen relación directa con la difusiónde oxígeno:  El factor más importante es la superficie de la membrana alveolo capilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2 - 1 mμ).  Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiración).  Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.  Ventilación alveolar.Las patologías que afectan al engrosamiento o reducción de la membrana alteran la capacidad de difusión pulmonar(son patologías vasculares y/o intersticiales).VENTILACIÓN PERFUSIÓN V/Q:Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una difusión normal es necesario una relación V/Qarmónica; para ello los alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente.Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusión y la ventilación se incrementan del vértice a la base, pero node forma homogénea. Por tanto:  Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilación y mayor perfusión.  Si está en decúbito supino es en la región posterior del pulmón donde aumenta la ventilación y perfusión.Los distintos tipos de relación V/Q son:  Unidad normal: V = Q.  Unidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.  Unidad V/Q alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe perfusión.  Unidad V/Q baja: Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones bronquiales (secreciones), edema pulmonar, etc. La situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no existe ventilación.La causa más común de hipoxemia es la desigualdad en la relación V/Q. 3. TRANSPORTE DE GASES:OXÍGENO:Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en elplasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de lacantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia,hay un déficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.DIÓXIDO DE CARBONO:Se transporta: disuelto en el plasma un 5 - 7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. 3
  4. 4. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, las gradientes de presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre loscapilares y las células. 4. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIÓN:El centro de control respiratorio está situado en el tronco del encéfalo; controla la inervación de los músculosinspiratorios y espiratorios.La información que llega a éste área proviene de sensores distribuidos por el organismo.Cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensión arterial, impulsos del área motora de lacorteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de lafrecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma.Además también intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulación dolorosa, el fríorepentino, etc.Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios químicos) es un regulador más potente quelos impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la práctica nos va a indicar una respuesta determinada en elorganismo; por ejemplo: cuando un niño tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un caprichoaguanta la respiración; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 ensangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarán de forma espontánea.Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles:  Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el estímulo primario de la respiración.  Control químico: La excitación o depresión de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la ventilación.  Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibición o aumento de la inspiración, etc.VENTILACION MECANICA (VM):DEFINICION:  La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.  Todo procedimiento de respiración artificial que emplee un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.  No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.  La ventilación mecánica es un método de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones clínicas de deterioro de la función respiratoria, de origen intra o extra pulmonar. Debe ser aplicado en las Unidades de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de urgencias, en el transporte del paciente crítico, y en general, en condiciones que amenazan la vida.BREVE RESEÑA HISTORICA ACERCA DE LA VENTILACIÓN MECANICA:Muy poco tiempo hace que se está utilizando la ventilación mecánica como sustitutiva de la ventilación fisiológica enel hombre. Un hecho que para muchos especialistas en cuidados intensivos, urgencias y anestesiología es tanrutinario como intubar y conectar a un paciente a una máquina, han tenido que pasar siglos en la historia de lamedicina, para poder conseguir la sustitución de la función respiratoria cuando esta fallaba. El antecedente másremoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalius, que publica en 1543,y puede considerarse como la primera aplicación experimental de la respiración artificial. En ella Vesalius conecta latráquea de un perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta apoyo a la función respiratoria delanimal y logra mantenerlo con vida.  “Se debe de practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: Se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo. El pulmón se insuflara hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá”. ANDREAS VESALIUS (1555). 4
  5. 5. En 1876, Woillez (París) construye su "Spirophore", que estaba compuesto por un habitáculo donde se incluía elcuerpo del paciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo y ajustándole a nivel del cuello un manguito degoma con el objeto de hacer que dicho habitáculo quede estanco, mediante un gran fuelle se proporcionaba unapresión negativa en el interior del tanque donde se encontraba introducido el cuerpo del paciente.En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Drinker publica su invento del pulmón de acero para la respiraciónartificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada Respirador Dinker. Este aparato está formado por unacaja metálica que a intervalos regulares genera una sobrepresión y una depresión de forma alternativa. El cuerpo delpaciente descansa en el interior del aparato, quedando la cabeza fuera de éste manteniéndose herméticamentesellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello, de esta forma al generarse una presión negativa, lapared torácica se expande de forma pasiva lo permite crear una presión negativa dentro del parénquima pulmonar yconsecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones.En 1895, Kirstein (Berlín) diseña el "Autoscope", que va a ser el primer laringoscopio de visión directa. Un año mástarde en París, los cirujanos Tuffier y Hallion, intubaban por palpación traqueal a un paciente al que conectaban unaválvula de non-rebreathing y le practicaban una resección parcial del pulmón. En 1898 Rudolph Matas, cirujano deNueva Orleans, de origen catalán, comienza a utilizar métodos de ventilación a través de cánulas endotraqueales(aparato de Fell-O`Dwyer) para el mantenimiento ventilatorio durante la cirugía costal. En 1902 Matas describió lamejora del mencionado aparato, el cual sin embargo debía ser insertado por palpación traqueal. Este sistema fueposteriormente empleado, con éxito en muchas ocasiones. En 1904, Sauerbruch presenta su cámara de presiónnegativa, con el propósito de evitar el colapso pulmonar al abrir el tórax. Esta curiosa cámara consistía en unahabitación en la cual se creaba una presión negativa continua en la que se introducía al paciente y a todo el equipoquirúrgico, excepto la cabeza del paciente que quedaba en el exterior de la cámara. La estanqueidad de la misma seaseguraba por medio de un collar colocado en el cuello del paciente, al tiempo que el abdomen y extremidadesinferiores, se colocaba en un saco que a modo de manguito, se ponía en contacto con la presión atmosférica exteriora la cámara. Más tarde se demostró que este engorroso sistema de presión diferencial no era capaz de proporcionarun adecuado intercambio gaseoso, cursando el paciente con cianosis, hipoventilación y la consiguiente retención decarbónico, por lo que se hacía necesaria la adición de oxígeno. Ya en 1938, las técnicas de IPPV (Ventilación conpresión positiva intermitente), van reemplazando convincentemente al método de presión diferencial. En loreferente a la anestesia, fueron otros aparatos en un principio la alternativa al método diferencial, como la cámarade cabeza de Bauer con la cual proporcionaba presión positiva continua, que años más tarde la va a adoptar Gregoryen 1971 en su cámara para el tratamiento del Síndrome del Distrés Neonatal, por medio de respiración espontáneacon presión positiva continua de la vía aérea (CPAP).En 1952 se produce en Copenhague la epidemia de poliomielitis,lo cual lleva a un elevado número de pacientes a depender de la asistencia ventilatoria, ya sea mediante técnicas depresión negativa (pulmones de acero), ya sea mediante las técnicas de IPPV, y es en esta época a la vista de losresultados obtenidos, cuando la IPPV adquiere mayor preponderancia. Los resultados son altamente significativos:los primeros pacientes tratados con pulmón de acero, la mayoría sin traqueostomía, tuvieron una mortandad en lafase aguda, del 87% (A.Net Castel); los pacientes que fueron tratados mediante las técnicas de Ibsen y Lassen, conpacientes traqueostomisados y respiración controlada manual, registraron una mortalidad del 25% (A. Net Castel), ydicha mortalidad relacionada con complicaciones tardías. Aparte del evidente descenso de mortalidad que seapreció con la implantación de la IPPV, es de destacar el impresionante despliegue de recursos humanos que fuenecesario disponer para el mantenimiento manual de la función respiratoria de los pacientes, lo cual obligó al cierrede la Facultad de Medicina, para disponer del trabajo de los estudiantes durante la epidemia. Pero no todos losespecialistas se convencen de la gran ventaja que supone la IPPV en contraposición con la asistencia ventilatoriamediante métodos de presión negativa, así en los Estados Unidos de América, se mantuvo el tratamiento de lainsuficiencia respiratoria de origen neuromuscular con los clásicos pulmones de acero hasta finales de los añossesenta, mientras que en Europa aparecen multitud de aparatos de IPPV a raíz de la epidemia de Copenhague. Ladécada de los 60 está marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presión, que si bien no eran muyadecuados para la ventilación artificial prolongada, cumplieron una importante misión en esta época. En la décadasiguiente comenzaron a ser sustituidos por los ventiladores ciclados a volumen y tiempo, y partir de entoncescomienza a aparecer multitud de aparatos que conforme avanza la tecnología, son sustituidos por otros más segurosy más sensibles a las demandas ventilatorias que surgen en las distintas patologías y en las distintas fases de lasmismas.RESUMEN DE LA HISTORIA DEL VENTILADOR MECANICO:1555: Vesalius.1776: John Gunter usa sistema de doble fuelle. 5
  6. 6. 1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador.1876: Woillez, prototipo de pulmón de acero.1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de acero.1931: JH Emerson perfecciona pulmón de acero.1950: Epidemia de poliomielitis.1952: Engstrom introduce ventilación a presión positiva. 6
  7. 7. VENTILADORES MECANICOS ATRAVES DE LOS AÑOS (GENERACIONES DE VENTILADORES MECANICOS):VENTILADORES MECANICOS DE PRIMERA GENERACIÓN: Años 60.CARACTERISTICAS:  Eran muy simples.  Trabajaban con un sistema neumático (Dependían de una fuente de aire comprimido externo).  Se modificaban con cambios de presión en la Vía aérea.  Carecían de modos ventilatorios.  No poseían alarmas.  Eran livianos al transporte.  Eran de bajo costo.  No requerían energía eléctrica.  Ciclados solo por presión. 7
  8. 8. VENTILADORES MECANICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN: Años 70.CARACTERISTICAS:  Incorporan el sistema de oxigenación Blender (Mezcladores externos de aire, 02).  Sistemas de alarmas audibles y de colores.  Incorporan modalidad de ventilación con volumen.  Funcionaba con electrónica innovadora para la época.  Modos ventilatorios: SIMV, CPAP – PS.  Utilizaban 02 solo o mezclado con aire.  Alto costo.  Pesados.VENTILADORES MECANICOS DE TERCERA GENERACIÓN: Años 80.CARACTERISTICAS:  Incorporan en su mecánica el uso de microprocesadores (Permitiéndoles nuevos modos ventilatorios).  Presentan pantallas con gráficos en curvas y en ondas.  Pueden presentar actualizaciones por Software.  Presentan válvulas selenoides, sensores de flujo y presión.  Presentan tres tipos de ciclado: Presión, volumen, tiempo y flujo.  Presentan mezcladores de aire, 02 internos.  Potentes sistemas de alarmas y controles de seguridad con múltiples alarmas de flujo, presión, volumen, bucles, etc.  Presenta un sistema llamado frecuencia de respaldo. 8
  9. 9. VENTILADORES MECANICOS DE CUARTA GENERACIÓN: Años 90 – 2005.CARACTERISTICAS:  Eran más versátiles.  Incorporan la ventilación mecánica no invasiva.  Presentaban el uso de tarjetas electrónicas modulares.  Pueden transportarse con el paciente.  Presentan un compresor interno.  Presentan los modos ventilatorios por Presión o Volumen.  Presentan una pantalla con multiparametros.  Sistema táctil.  Modos ventilatorios nuevos pero en estudio. 9
  10. 10. 10
  11. 11. VENTILADORES MECANICOS DE QUINTA GENERACIÓN: Años 2005 Hasta hoy.CARACTERISTICAS:  Nacimiento de la ventilación mecánica Inteligente.  Inician el Weaning (Destete), desde la conexión inicial.  De características presentan flexibilidad en la Ventilación con el paciente.  Requieren menos atención de enfermería.  Calculan las variables de ventilación.  Se auto ajustan de acuerdo a la patología pulmonar.  Evitan hasta un 40% la iatrogenia por manipulación.  Utilización de las señales neuronales en la ventilación. 11
  12. 12.  Más costosos. Usan nuevos modos ventilatorios. 12
  13. 13. VENTILADOR MECANICO:DEFINICIÓN:Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por loque no se le debe denominar respirador sino ventilador.Son generadores de presión positiva intermitente que crean una gradiente de presión entre la vía aérea y el alvéolo,originando así el desplazamiento de un volumen de gas.TIPOS DE VENTILADORES MECANICOS:Los dos tipos principales de ventiladores en uso son:  Los Dispositivos que generan Presión Negativa.  Los Dispositivos que generan Presión Positiva. 13
  14. 14. DISPOSITIVOS DE PRESIÓN NEGATIVA:Rara vez usados en cuidados intensivos. Los ventiladores de presión negativa se aplican externamente y disminuyenla presión atmosférica alrededor del tórax para iniciar una respiración.En la historia de la ventilación mecánica este dispositivo es pionero de la Ventilación Mecánica no Invasiva.DISPOSITIVOS DE PRESIÓN POSITIVA:Usan la Presión Positiva para aportar oxígeno a los pulmones del paciente a través de un TOT o de unaTraqueotomía.Este proceso reduce el trabajo respiratorio y favorece el intercambio gaseoso.CLASIFICACIÓN:Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la faseinspiratoria pasiva).Hay cuatro categorías de ventiladores de presión positiva: 14
  15. 15.  Ventiladores Ciclados por volumen.  Ventiladores Ciclados por Presión.  Ventiladores Ciclados por Tiempo.  Ventiladores Ciclados por Flujo.VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN:Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presión y elevada resistenciainterna para proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las características mecánicas del paciente 15
  16. 16. (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de lapresión intratoracica ocasionando riesgo de Barotrauma.Estos están diseñados para suministrar un volumen preestablecido de gas a los pacientes. La máquina puedesuministrar este volumen de gas a pesar de que existan cambios de presión en los pulmones del paciente.La mayor desventaja de este tipo de ventiladores es el riesgo elevado de Barotrauma, y para evitarlo se programanlímites de presión y volumen.VENTILADORES CICLADOS POR PRESIÓN:Cuando se alcanza una presión prefijada en las vías aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio.Generan baja presión y pequeña resistencia interna. Su principal inconveniente está en que cuando varían lascaracterísticas mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.Estos ventiladores aportan gas hasta que se alcanzan la presión preestablecida. La desventaja de este tipo deventiladores es que el volumen de gas varía según las presiones dentro de los pulmones de los pacientes.Este tipo de ventilación puede ser útil en situaciones que requieren ventilación a corto plazo.VENTILADORES CICLADOS POR TIEMPO:Se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presión que segenera.Estos aparatos suministran gas durante un intervalo de tiempo preestablecido. Su ventaja es que la fase inspiratoriapuede mantenerse constante. Su desventaja es que la presión y volumen cambian en cada respiración.No se usan en adultos, sino en recién nacidos y niños.VENTILADORES CICLADOS POR FLUJO:El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.Su inconveniente es que pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratoriasadecuadas. 16
  17. 17. FASES EN EL CICLO VENTILATORIO:INSUFLACIÓN:El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente)a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico).MESETA:El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya porlos alvéolos. En esta pausa el sistema paciente - ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión quese mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolarmáxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elástica que vienedada por la oposición a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica).DEFLACIÓN:El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica delpulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de laespiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure =Presión Positiva en la Expiración).CONCEPTOS DE MECÁNICA VENTILATORIA:El sistema respiratorio opone una resistencia a la ventilación constituida por un componente resistivo (las víasaéreas) y otro elástico (el tejido pulmonar y la pared torácica). Estas resistencias constituyen las propiedadesmecánicas de los pulmones, que determinan la capacidad de expansión y retracción del sistema respiratorio. Sumonitorización durante la ventilación mecánica y su evolución a lo largo de la misma, sirven de guía para: • Ajustar la pauta respiratoria en función de las características del sistema respiratorio del paciente. • Detectar complicaciones (broncoespasmo, intubación bronquial). • Interpretar el intercambio de gases.RESISTENCIA DE VÍAS AÉREAS (RAW):Es la resistencia friccional que oponen las vías aéreas al flujo de gas circulante, siendo la presión necesaria paragenerar un flujo de gas a través de las vías aéreas. Se expresa como la relación entre esta gradiente de presión (ΔP) yla velocidad del flujo (ΔV):Los valores habituales en el paciente intubado son de 10-15 cmH2O/l/seg.Las resistencias inspiratorias y las espiratorias pueden ser diferentes (hasta un 15%), siendo esta diferencia másmarcada en los pacientes con patología obstructiva en los que las presiones son mayores. El tubo endotraquealconstituye el elemento más resistivo del sistema respiratorio.La resistencia inspiratoria se calcula a partir del gradiente de presión entre presión pico y presión plateau, divididopor el flujo inspiratorio.La resistencia espiratoria se puede calcular de forma simple a partir de la constante de tiempo, dividiendo el tiempoespiratorio por 3 veces la Compliancia. 17
  18. 18. Situaciones en las que las resistencias están elevadas (> 20 - 25 cmH2O/lt/seg): a. Basalmente: E.P.O.C, Enfisema. b. En el curso de la ventilación mecánica: broncoespasmo, tapón mucoso, acodamiento del tubo, intubación bronquial inadvertida.COMPLIANCIA (CSR):Es la distensibilidad o capacidad del pulmón de dejarse distender. Para que el gas insuflado llegue a los pulmones sedebe aplicar una presión que venza la resistencia elástica a la expansión que ofrecen los pulmones y la paredtorácica. La relación entre este gradiente de presión y el aumento de volumen pulmonar se conoce comoCompliancia o distensibilidad.Es importante comprender que la Compliancia es la capacidad del pulmón de dejarse distender, y por tanto esexactamente la inversa de la Elastancia, que es la capacidad que tiene el pulmón de recuperar su forma inicial. LaCompliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia pulmonar y la de la pared torácica.La Compliancia puede medirse de forma exacta trazando las curva de Volumen/Presión (V/P) con el método de lasúper jeringa. La Compliancia es la relación que se obtiene al inscribir, sobre un eje de coordenadas, los sucesivosincrementos de la presión intratorácica en abscisas correspondientes a la insuflación de volúmenes crecientes –enordenadas-. La pendiente de este trazado representa el valor de la Csr para ese determinado nivel de volumenpulmonar, de manera que una mayor pendiente indica una mayor distensibilidad del aparato respiratorio. Estemétodo requiere la interrupción de la ventilación durante su realización.Sin embargo, la Compliancia puede calcularse de forma más simple, sin necesidad de interrumpir la ventilación, apartir de los parámetros monitorizados durante la ventilación mecánica.Esta Compliancia denominada efectiva (Cef) o quasiestática proporciona más información en relación a la pautaventilatoria que se está aplicando. Se obtiene dividiendo el volumen corriente (VT) por la presión plateau (Pplt).Al valor de la presión plateau debe sustraerse el de la PEEP, tanto extrínseca como de la auto-PEEP. Al resultado finalse debe restar la Compliancia del circuito y del respirador:Para la realización de esta medida es recomendable que la ventilación sea controlada por volumen, que el VT seaelevado (12 a 15 ml/kg), y que la pausa teleinspiratoria (plateau) se prolongue durante 1-2 segundos, para permitir elequilibrio de presiones entre las regiones pulmonares con distinta constante de tiempo.El valor normal de la Compliancia efectiva oscila entre 50 - 60 ml/cmH2OEn función de la fase del tiempo inspiratorio en que se realice la medición de la Compliancia, y por tanto en funcióndel valor de presión que se utilice para calcularla, se habla de: 18
  19. 19. COMPLIANCIA DINÁMICA:Se mide justo después de la finalización de la insuflación. Existe controversia en cuanto al valor de presión empleadopara su cálculo, ya que algunos autores emplean la presión pico, mientras que otros sugieren la PI:COMPLIANCIA ESTÁTICA:Se mide tras una pausa inspiratoria prolongada (2 - 3 segundos) que permite el equilibrio de presiones entre laszonas pulmonares con distintas constantes de tiempo.Por ello, el valor de presión empleada es la presión plateau:Este valor es más fidedigno pues al calcularse tras la equiparación de presiones entre las regiones con diferenteconstante de tiempo que ocurre durante la pausa inspiratoria, permite reflejar la Compliancia en aquellos casos enlos que hay gran heterogeneidad pulmonar.SITUACIONES CLÍNICAS CON COMPLIANCIA BAJA:La Compliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia del pulmón y la de la pared torácica, por lo quelas alteraciones de la misma pueden dividirse en dos grandes apartados en función de su origen.POR REDUCCIÓN DE LA COMPLIANCIA PULMONAR: a) Reducción del número de alveolos funcionantes: • Fibrosis pulmonar. • SDRA. • Atelectasias. • Intubación bronquial selectiva. b) Ventilación con VT muy elevados: • Sobredistensión:POR REDUCCIÓN DE LA COMPLIANCIA DE LA PARED TORÁCICA: a) Alteraciones de la forma: • Cifoescoliosis. • Espondilitis anquilopoyética. b) Compresión: • Obesidad. • Ascitis. • Distensión abdominal. 19
  20. 20. SITUACIONES ASOCIADAS A COMPLIANCIA ELEVADA: • Enfisema Pulmonar, por destrucción de las paredes alveolares.¿CÓMO INTERPRETAR LAS CURVAS DE PRESIÓN EN VÍAS AÉREAS?La presión en vías aéreas es el parámetro de la mecánica ventilatoria más fácilmente obtenible y más empleado, quenos aporta información sobre las características del sistema respiratorio del paciente. Si bien se denomina presiónen vías aéreas (Paw), en realidad no mide la presión en las vías aéreas anatómicas, sino en cualquier punto delcircuito respiratorio entre el extremo proximal del tubo endotraqueal y el respirador. Se pueden cuantificarmediante el manómetro del respirador, pero aporta mucha más información su representación gráfica en curvas.Para poder obtener información fidedigna de estas curvas, se deben medir en ventilación controlada por volumen,con una morfología de flujo constante, y con una pausa inspiratoria (plateau o meseta). De esta curva destacanbásicamente dos puntos:LA PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA O PRESIÓN PICO (PPK):Es la presión obtenida justo al final de la insuflación del VT.Equivale a la presión necesaria para vencer las resistencias friccionales al flujo que oponen las vías aéreas y el tuboendotraqueal, y las resistencias elásticas del sistema respiratorio. La Ppk está influida por múltiples factores, muchosde los cuales no están relacionados con el volumen alveolar, por lo que no constituye un buen índice del grado dedistensión alveolar.Factores que modifican la Ppk: A. Derivados del tubo endotraqueal: Pequeño calibre, acodamiento, secreciones. B. Aumento de las resistencias de vías: Broncoespasmo, EPOC, secreciones. C. Sobredistensión alveolar D. Flujo inspiratorio elevado. E. Aumento de la presión pleural o transtorácica: Tos, neumotórax, ascitis.Todos estos factores determinan un aumento de la Ppk.Pese a que experimentalmente a partir de valores > 50 cmH2O hay una pérdida de la integridad alveolar, la Ppk noconstituye un buen índice del riesgo de barotrauma ya que mide tanto las resistencias elásticas (distensibilidadpulmonar) como las resistencias friccionales (vía aérea, tubo endotraqueal).La diferencia entre la presión pico medida en vías y la presión pico medida en la tráquea expresa la resistencia alflujo que opone el tubo endotraqueal.LA PRESIÓN DE MESETA TELEINSPIRATORIA O PRESIÓN PLATEAU (PLT):Es la presión medida al final de la fase inspiratoria, tras la realización de un tiempo de pausa.Como se mide tras la pausa inspiratoria, durante la cual no hay flujo y se equiparan las presiones entre las diferenteszonas pulmonares, se considera que es equivalente a la presión transalveolar teleinspiratoria (siempre y cuando laCompliancia de la pared torácica sea normal).Por tanto informa de la distensibilidad pulmonar o Compliancia.Es un buen índice del riesgo de sobredistensión alveolar, y valores > 35 cm H2O se correlacionan con un riesgoelevado de barotrauma.La curva de presión también informa de la presencia de PEEP, que se manifiesta porque el valor del registro novuelve a 0 durante la espiración, sino que queda por encima de la línea basal.Cuando las Ppk sean demasiado elevadas y queramos disminuirlas, podemos realizarlo mediante: • AUMENTAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA: El aumento de la frecuencia, manteniendo el mismo volumen minuto, determina que en cada Insuflación se entregue un menor volumen tidal, y por tanto el incremento de presión que ocasione será también menor. 20
  21. 21. • DISMINUIR EL FLUJO INSPIRATORIO: La insuflación se producirá de forma más progresiva y prolongada, con lo que la Ppk será menor. Esta maniobra tiene el inconveniente de que acorta el tiempo de plateau, quedando reducido el tiempo de homogeneización de la ventilación. • ALARGAR LA RELACIÓN I/E: El empleo de una relación I/E de 1:1 aumenta el tiempo inspiratorio, sin la pérdida del tiempo de plateau, con lo que al haber mayor tiempo para entregar el gas, la Ppk también será menor. Pero tiene el inconveniente de que acorta el tiempo espiratorio, con el consiguiente riesgo de atrapamiento aéreo en los pacientes con EPOC. Cuando queramos obtener Pplt más baja, podemos disminuir el VT y aumentar la frecuencia respiratoria, ya que al ser menor el volumen insuflado, la presión de distensión que genera también será menor.MODALIDADES DE LA VENTILACÍON MECANICA (MODOS VENTILATORIOS):MODOS VENTILATORIOS:EL MODO VENTILATORIO VIENE A SER COMO VOY A VENTILAR A MI PACIENTE.Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:  Objetivo preferente de la VM.  Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria.  Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.  Estado Cardio Vascular.  Patrón ventilatorio del enfermo.Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria.Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.PRINCIPALES MODOS VENTILATORIOS: I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES:  Ventilación Asistida - Controlada (ACV).  Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV).  Ventilación con Presión de Soporte (PSV). II. MODALIDADES VENTILATORIAS ALTERNATIVAS:  Ventilación Controlada a Presión (PCV).  Ventilación con relación I: E invertida.  Hipercapnia permisiva.  Ventilación Mandatoria minuto (VMM).  Ventilación con liberación de presión (APRV).  Presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP).  Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).  Ventilación de alta frecuencia (HFV). III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:MODALIDADES DE CONTROL DUAL: A. En el mismo ciclo:  Aumento de presión. 21
  22. 22. • Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS). B. Ciclo a ciclo: a) Limitadas a presión y cicladas a flujo. • Volumen asistido (VA). • Presión de soporte variable (VPS). b) Limitadas a presión y cicladas a tiempo: • Ventilación controlada a volumen y regulada a presión (PRVC). • Ventilación con soporte adaptativo (ASV). • Autoflow. • Control de presión variable. c) Sincronía paciente - ventilador: • Automode. • Compensación Automática del Tubo Endotraqueal (ATC). • Flow – By o Flujo Continuo. • Patrón Espontaneo Amplificado (PEA). • Ventilación Asistida Proporcional (PAV). • Ventilación Liquida. IV. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI). I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES:ASISTIDA - CONTROLADA (ACV):El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más básica de VM, se emplea en aquellospacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitansustitución total de la ventilación. La modalidad asistida controlada permite iniciar al paciente el ciclado delventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (Fr) que asegura, en caso de que éste no realiceesfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente.Para que esto suceda, el valor de “trigger” (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al deautociclado del ventilador. En función de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión.En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea unavariable durante la inspiración. El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada avolumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se describe más adelante.Alarmas:  Presión en vías aéreas.  Volumen minuto espirado (máximo y mínimo).Ventajas: Combina:  Seguridad de la VM Controlada.  Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.  Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.  Disminuye la necesidad de sedación. 22
  23. 23.  Previene la atrofia de músculos respiratorios (Por su carácter asistido).  Facilita el destete.  Mejora la tolerancia hemodinámica.Inconvenientes:  Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.  En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.  Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.  Puede aumentar la PEEP.VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV):La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneasintercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de esperaque tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con lainsuflación del ventilador.Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilaciónasistida controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de laVentilación Mecánica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otrastécnicas, la SIMV prolonga el período de desconexión de la VM, su uso está ampliamente extendido.Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor depresión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no percepciónsubjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retiradaprogresiva de la VM.Propósito:  Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.Tipos: 1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. 2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.Ventajas:  Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).  Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.Inconvenientes:  Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.  Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.  Aumento del trabajo respiratorio.  Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.  Las dos indicaciones más importantes de la SIMV son:  Destete de la VM.  Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VM asistida). 23
  24. 24. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV):La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, quemodifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumencirculante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte.La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuyeprogresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial esampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder alos cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidadde sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM.Ventajas:  El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.  Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.Inconvenientes:  Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación.  Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.  ¡CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!Indicaciones Básicas:  Como destete por sí solo o asociado al SIMV.  Como modo primario de ventilación.Alarmas:  % Volumen minuto (alto y bajo). II. MODALIDADES ALTERNATIVAS:VENTILACIÓN CONTROLADA A PRESIÓN (PCV):La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar la presión alveolar. En esta modalidad seajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, yson variables el volumen circulante y el flujo.La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a lasmodificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilización de la ventilación controlada apresión con la relación I:E invertida, ya que la prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar lahipoventilación.VENTILACIÓN CON RELACIÓN I:E INVERTIDA (IRV):La relación I:E (inspiración: espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilación con relación I:E invertida, es decir,con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión (9 - 10). Elhecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilación en el caso de que seasocie a ventilación controlada a presión. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciadopulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de autoPEEP. 24
  25. 25. Este autoPEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacióncontrolada a volumen genera un aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a presióncomporta una disminución del volumen circulante.Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de la ventilación con relación I:E invertida, yla ventilación controlada a presión en relación a la clásica controlada a volumen.Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e incluso laadministración de relajantes musculares.Ventajas de la IRV:  Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2.  Buena tolerancia hemodinámica con I:E < 4:1.  Mejores resultados en la primera fase el SDRA (síndrome del distress respiratorio en adultos).Inconveniente de la IRV:  Mala tolerancia del paciente que necesita sedación-relajación prolongada.  Necesidad de monitorización hemodinámica continúa.  Mayor incidencia de barotrauma.Indicaciones:  Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.Complicaciones:  Deterioro hemodinámico.  Barotrauma.HIPERCAPNIA PERMISIVA. (HP):Para garantizar la Normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volúmenes circulantes elevados, con elconsiguiente aumento de la presión en la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo debaro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia debaro/volutrauma al ventilar al paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos generenpresiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación produce una acidosis respiratoria porhipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas desedación y a menudo curarización.Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión endocraneal, patologías convulsionantes y en lainsuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva reduce laincidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda, junto con unareducción de la duración de la ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares.En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilación conhipercapnia permisiva vs la ventilación convencional.En el estudio de Amato la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42% en el grupocontrol y 7% en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre lasdos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicéntrico de Brochard realizado en 116pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/kg de peso ylimitando la presión meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superiora 10 ml/kg de peso y sin límite de presión, formando estos pacientes el grupo control. 25
  26. 26. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (47% en elgrupo de la hipercapnia permisiva vs 38% en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotórax (14% vs12% grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todavía por demostrar si estamodalidad ventilatoria representa una terapéutica eficaz para modificar el pronóstico de los pacientes con SDRA.VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO (MMV):En la década de los setenta Hewlett et al propusieron la ventilación mandatoria minuto (VMM) como modalidadpara desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto paracubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria y el ventilador ajusta los parámetrosen función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minutomínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el ventilador administra el volumenminuto restante modificando la frecuencia o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de laVMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilación adecuada ysegura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio.A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente.VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN (APRV):La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el incremento en laventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a unnivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados conperíodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador opor el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente.Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y ademáscomo la presión se mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamientoalveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que elintercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero losprimeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y además se produce unacoordinación con el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual.PRESIÓN BIFÁSICA POSITIVA EN LA VÍA AÉREA. (BIPAP) (BILEVEL):La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presión yciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de formaindependiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. Encaso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo queen ventilación controlada a presión.PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP):Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supra atmosféricadurante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a losrequerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajorespiratorio excesivo.Hay dos formas de practicarla: a) A través del respirador con válvula de demanda. b) Con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de alto débito y balón reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones. c) Se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva. 26
  27. 27.  La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.Indicaciones:  Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).  Destete en EPOC.  Apnea obstructiva del sueño.  Enfermedad respiratoria crónica avanzada.Limitaciones:  En general las mismas que en la PEEP.  Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética.  Aerofagia y vómito.  Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilación espontánea la presión es menor que en la VM con presión positiva por tanto también es menor el índice cardíaco y el riesgo de barotrauma.VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA (HFV):La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros en 1967. De forma general se definecomo el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o neonatales. Para poder suministrar gas aestas frecuencias se deben emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o “jets” dealta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas.Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en lasupervivencia, días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones al compararla con la ventilaciónconvencional. III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:Se recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a loscambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interacciónPaciente - ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen ola presión basándose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre demodalidades de control dual.Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parámetros del ventilador dentro delmismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporteen el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre el paciente y el ventilador son elAutomode, la Compensación Automática del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrón Espontáneo Amplificado y laVentilación Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado también se incluye la ventilación líquida, ya que esuna nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales.MODALIDADES DE CONTROL DUAL:  CONTROL DUAL EN EL MISMO CICLO:En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presión control a volumen control enmedio del ciclo. La terminología que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatoriasson: 27
  28. 28. • AUMENTO DE PRESIÓN: La ventilación comienza como controlada a presión, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae, entonces la ventilación pasa a volumen control. Si la presión cae por debajo del valor ajustado entonces vuelve a control de presión. Está disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc). • SOPORTE DE PRESIÓN CON VOLUMEN ASEGURADO (VAPS): El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mínimo de presión, n modalidad de los ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripción inicial de esta modalidad ventilatoria la realizó Amato, en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reducción del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilación controlada a volumen clásica.  CONTROL DUAL CICLO A CICLO:En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el límite de presión de cada ciclo aumenta o disminuye en funcióndel volumen circulante del ciclo previo.Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiración, la ventilación limitada a presiónpuede ser ciclado a flujo o ciclado a tiempo. • LIMITADAS A PRESIÓN Y CICLADAS A FLUJO: Las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a flujo son: a) VOLUMEN SOPORTE O VOLUMEN ASISTIDO (VA): (Siemens 300; Siemens - Elema AB, Solna, Sweden). b) PRESIÓN DE SOPORTE VARIABLE (VPS): (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT). En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, así como una frecuencia respiratoria de referencia, y el ventilador, de forma automática en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en función de la mecánica pulmonar del paciente. Durante este tipo de ventilación se debe prestar atención a las alarmas de volumen espirado mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexión del circuito del paciente. En la actualidad no existen estudios que evalúen estas técnicas. • LIMITADAS A PRESIÓN Y CICLADAS A TIEMPO:En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como uncontrol de feedback para ajustar de forma continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas modalidades esel mantenimiento de un pico mínimo de presión que permite administrar un volumen predeterminado y ladesconexión automática del paciente cuando éste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye: a) VENTILACIÓN CONTROLADA A VOLUMEN Y REGULADA A PRESIÓN (PRVC): Ajusta la presión a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens 300; Siemens- Elema AB, Solna, Sweden). b) VENTILACIÓN CON SOPORTE ADAPTATIVO (ASV): El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen Minuto (V. Minuto) que debe aportarse. Durante cada inspiración el ventilador determina la mecánica pulmonar del paciente en cada respiración y a continuación ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la 28
  29. 29. relación I:E para minimizar la presión y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV). c) AUTOFLOW: No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menor presión y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania). d) CONTROL DE PRESIÓN VARIABLE: El respirador censa el volumen tidal entre cada respiración, y en la siguiente respiración aumenta la presión de soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado. Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la ventilación controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a presión, ya que limitan la presión en el valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todavía de estudios suficientes que demuestren su efectividad. IV. SINCRONÍA PACIENTE - VENTILADOR:AUTOMODE:El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (Siemens - Elema AB, Solna, Sweden), quecombina soporte de volumen con control de volumen regulado a presión en una única modalidad, cambiando de unaa otra en función de la actividad respiratoria del paciente.COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (ATC):La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania) yPuritan Bennett 840, compensa de forma automática la resistencia del tubo endotraqueal a través de un circuitocerrado de cálculo de la presión traqueal, ajustando la presión necesaria para garantizar el volumen tidal deseado.FLOW - BY O FLUJO CONTINUO:El flow - by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor PuritanBennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulación constante de gas, que tiene como finalidad cubrir deforma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya seanmandatorias o espontáneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debeajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiración depaciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automáticadurante la espiración.Sassoon demostró que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio delpaciente, era mucho más rápida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con untrigger de presión convencional ajustado a - 1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se producía a los250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.PATRÓN ESPONTÁNEO AMPLIFICADO (PEA):La última modalidad comercializada que favorece la sincronía paciente - ventilador, es la ventilación vectorialincorporada en el respirador Vector XXI, diseñado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador además de disponer detodas las técnicas actuales de ventilación, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrón de flujo similar al delpaciente. En la modalidad de espontánea ofrece la novedad de la técnica de patrón espontáneo amplificado(PEA), en la que a partir de generar una pendiente rápida de flujo, en función de la demanda del paciente amplificasu propio patrón con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. 29
  30. 30. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiológicos de la PEA y de la PSV sobre eltrabajo y el patrón respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que losefectos agudos de ambos métodos ventilatorios eran similares en términos de trabajo respiratorio, cuando elsoporte proporcionado por el ventilador era equivalente.VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV):La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones paciente ventilador, estableciéndose unarelación más sincrónica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente es preservado ymejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea, así como una menor probabilidad de sobredistensión.Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporteventilatorio a partir de las demandas del paciente.Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar lasincronía entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datosclínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la sincronía entre el paciente y el ventilador, hecho querepercute en el confort del paciente.Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con éxito para disminuir el trabajo respiratoriodurante el soporte ventilatorio parcial en los pacientesEPOC. Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está en preparación en los ventiladoresque se comercializarán en un futuro no muy lejano.VENTILACIÓN LÍQUIDA (LV):La ventilación líquida utiliza un líquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilación. La primera aplicaciónbiomédica de la ventilación líquida fue en 1962, el líquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye enel pulmón generando presiones de insuflación muy bajas, posee además una alta solubilidad para los gasesrespiratorios.Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxígeno contiene por lo menos tres veces más oxígenoque el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente alanimal en el líquido y se observó que a pesar de mantener una oxigenación adecuada se producía retención de CO2y acidosis. Se han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la ventilación líquida parcial.El fracaso de la ventilación líquida total motivó el desarrollo de la ventilación liquida parcial, en la que se combina laventilación mecánica convencional con los principios de la ventilación líquida.El primer estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de manifiesto que este tipo de ventilación aumentaba lacompliance, facilitaba la expansión uniforme del pulmón y mejoraba la oxigenación sin producir compromisohemodinámico. Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta técnica es útil para prolongar los períodos o afecta ala supervivencia en animales o humanos, pero están en marcha diferentes estudios multicéntricos para valorar laefectividad de la ventilación líquida en distintos grupos de pacientes.PARAMETROS VENTILATORIOS:EL PARAMETRO VENTILATORIO VENDRIA A SER COMO VOY A COLABORAR CON MI MODO PARA VENTILAR A MIPACIENTE.PARAMETROS BASICOS:Serán los que nos permitirán obtener, sea cual sea la modalidad ventilatoria elegida, un patrón ventilatorio óptimo,entendiendo como tal el que nos permita obtener una gasometría arterial correcta con los mínimos efectossecundarios.Los parámetros clásicos con los que contamos para conseguir un correcto patrón respiratorio los podremos prefijaren todos los respiradores, si bien en los últimos modelos, pueden venir prefijados (hay respiradores que solosolicitan el peso ideal del paciente para iniciar la programación) si bien siempre podemos y debemos nosotrosmodificarlo según las circunstancias. 30
  31. 31. VOLUMEN CORRIENTE O VOLUMEN TIDAL (VT):La misión del ventilador es la de insuflar un volumen de gas al paciente, llamamos Volumen corriente o tidal (VT) alvolumen de aire que entra en el pulmón en cada insuflación. Algunos ventiladores usan el volumen minuto (Vm) quees el volumen que queremos insuflar por minuto que será igual al volumen tidal multiplicado por la Frecuenciarespiratoria.Se usan valores más bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos para evitar la sobredistensiónalveolar y prevenir el riesgo de barotrauma. Es preferible hipoventilar a un paciente y que retenga CO2, a lesionarlopor un exceso de presión en la vía aérea. Hay que recordar que una PC02 elevada no es letal, lo que mata es lahipoxemia.Los valores de (VT) protectivos comúnmente aceptados en los otros tipos de patologías son entre:Aunque es orientativo y puede variar en función de la situación y necesidades del paciente .Existe también otrafórmula para calcular el (VT) según la talla para el peso como:Sea como sea no debemos olvidar que estamos trabajando con máquinas y que se puede producir un fallo mecánicode cualquier tipo que comprometa la ventilación, lo primero que hay que hacer si existe un mal funcionamiento delaparato, es importante retirar la ventilación mecánica y empezar a ventilar con una bolsa de resucitación manual(AMBÚ) conectado a un flujo de oxígeno que siempre debemos disponer al lado de la cama del paciente, una vezsolucionado el problema volveremos a conectar al paciente a la máquina.FRECUENCIA RESPIRATORIA (Fr):Una frecuencia respiratoria (FR) normal oscila entre 12 – 14 rpm. Sabemos que la Fr incide directamente en laventilación alveolar así que esta se ajusta para mantener un nivel de PC02 deseado.En condiciones normales a mayor Fr se aumenta el Vm y por tanto se elimina más C02 y a menor Fr se retiene C02por efecto de la Hipoventilación.La Fr óptima tenderá a los valores más bajos posible, en función de la patología del paciente. • Patología restrictiva: Requieren Fr altas. • Patología obstructiva: Requieren Fr más bajas (para evitar el atrapamiento aéreo).FRACION INSPIRADA DE O2 (FiO2):Es la fracción inspirada de oxígeno (Fi02) en el aire, es decir la porción de oxigeno que suministramos dentro delvolumen de gas inspirado. La Fi02 a nivel del mar es de 21%, pero en la maquina podemos ajustarla entre unaproporción del 21 al 100%. 31
  32. 32. Debe quedar claro que el oxígeno como gas que es, a altas concentraciones puede ser tóxico. Varios estudios handemostrado que mantener una Fi02 por encima del 60% durante 24 a 48 horas puede ser perjudicial.Por lo que el paciente al que se le proporcione una Fi02 elevada, ha de estar bien controlado desde el punto de vistaclínico y analítico los ajustes se realizan para obtener:La adecuada oxigenación arterial la podemos conseguir, no solo mediante una correcta ventilación, sino tambiénadministrando la mezcla de aire y O2 adecuada. Se ha demostrado que en un pulmón sano, el empleo de VMconlleva un ↑ del cortocircuito intrapulmonar (Shunt) del 10%, fundamentalmente a expensas de la zonasubdiafragmática. Ello obliga a incrementar la FiO2, debiéndose administrar a una concentración de 40% si noqueremos ver la aparición de hipoxemia en el transcurso de la VM prolongada. • Apenas ingresa el paciente a VM  Fi02 al 100%. • Luego bajarlo hasta llegar al 50% manteniendo una saturación > 95%. • Fio2 < 50% poco probable toxicidad por O2 y > 60% seguro por más de 1 hora da toxicidad por O2.PARAMETROS DE MECANICA PULMONAR:RELACIÓN INSPIRACIÓN/EXPIRACIÓN I:E:Si dividimos un ciclo respiratorio normal en tres partes, identificamos que una parte corresponde a la Inspiración ydos a la Espiración, ya que en condiciones normales la espiración dura aproximadamente el doble que la Espiración.Hablamos de una relación I:E del 1:2. En el contexto de la ventilación mecánica y con pacientes sedados, los tiemposInspiratorios e Espiratorios son modificables.En situaciones de obstrucción al flujo aéreo se usan relaciones I:E más alargadas (1:3; 1:4) para permitir la salida delaire antes de la siguiente Espiración y prevenir el Atrapamiento aéreo.En un paciente con patología respiratoria restrictiva en las que cuesta más insuflar aire al pulmón se pueden usarrelaciones 1:1, es decir con tiempos Inspiratorios y Espiratorios iguales. Así se le da más tiempo a la Inspiración parapermitir un mejor llenado del pulmón sin alcanzar presiones muy elevadas, ya que el flujo es menor. Relación I:E 1:2.La inversión de la relación (2:1) se ha propuesto para aumentar la presión en los pulmones y redistribuir el aire azonas mal ventiladas permitiendo su reexpansión. Así se favorece el reclutamiento alveolar y se mejora el estadohipóxico en situaciones excepcionalmente graves como en el SDRA.En los ventiladores modernos la relación I:E, es automática y se calcula en función del tiempo inspiratorio y la Fr. 32
  33. 33. FLUJO INSPIRATORIO (Fi) O TIEMPO INSPIRATORIO (Tinsp):Este parámetro define el tiempo durante el cual el ventilador va a administrar una cantidad de aire o volumendurante las respiraciones controladas por la máquina. Como hemos señalado los aparatos modernos determinanautomáticamente la relación I:E en función de la Fr y el Tinsp. Para una misma Fr y una disminución del Tinsp, variarala I:E alargando el tiempo Espiratorio.Pongamos un ejemplo: Tenemos 12 rpm, con un Tinsp. De 1,7seg ¿Cuál es la I:E?.De 12 rpm obtenemos que cada Espiración (inspiración + Espiración) dura 5 seg (60seg/12rp).De esos 5seg, sabemos que 1,7 pertenecen a la Inspiración por el parámetro del Tinsp. Pautado, el resto (3,3seg)corresponden a la Espiración. Es decir que la Espiración dura el doble que la Inspiración y podemos afirmar que larelación I:E es de 1:2.Otro ejemplo el mismo paciente con un Tinsp de 1,7seg, pero con 18 rpm. Obtenemos que 60seg/18rp = 3,33seg, siel Tinsp sigue siendo de 1,7seg, el Tesp será de 1,6seg es decir una relación I:E de 1:1.FLUJO INSPIRATORIO (V):Es la cantidad de gas que el ventilador aporta al paciente en una unidad de tiempo y se mide en litros por minuto(lt/min). Por ejemplo si hay que suministrar 500 ml de volumen en una inspiración que dura 5seg, el flujo será muchomenor que si hay que suministrar el mismo volumen en 1seg. Por lo tanto hablar de flujo es hablar de Tinsp.A menor tiempo, más flujo para llenar el pulmón y antes se alcanzara el VT pautado, a la vez que aumenta la presiónen el tracto Espiratorio. Con un flujo muy elevado a lo que es lo mismo un llenado rápido de los pulmones, da lugar aun flujo turbulento con lo que el gas no se distribuye de forma uniforme. Sin embargo flujos bajos producen a nivelpulmonar un flujo laminar que permite una mejor distribución del gas por todo el pulmón, mejorando la ventilación.En condiciones normales el flujo es de 40 – 60 lt/min, pero en los Ventiladores mecánicos modernos puede ajustarsede forma automática. Así se optimiza el flujo permitiendo una buena ventilación sin alcanzar altas presiones.PRESIONES RESPIRATORIAS:Para entregar un volumen de gas en los pulmones, el ventilador tiene que ejercer una presión sobre la vía aérea.Esta presión es la responsable de muchas de las complicaciones asociadas a la Ventilación mecánica. Cualquiermodelo de ventilador dispone de un manómetro que refleja estas presiones y un lugar en el cuadro de mandosdonde se indica en todo momento la presión que se está produciendo en la vía aérea del paciente. Junto a estamonitorización disponemos de una alarma de presión máxima (visual y acústica), que se activa cuando se superanlos límites de presión establecidos.La presión alveolar debe estar por debajo de 30 cmH20 que corresponde a una presión meseta menor de 35 cmH20y a una presión pico menor de 45 cmH20, para prevenir Barotraumas.Es importante recordar que hoy en día los ventiladores son capaces de modular el flujo de gas durante el momentoInspiratorio de forma que no se alcancen las presiones ajustadas en la alarma, salvando así el obstáculo que podríasuponer un parénquima pulmonar con poca capacidad y alto riesgo de barotrauma.TRIGGER O SENSIBILIDAD:Si se desea el ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente que siendodetectado por la maquina en relación a un nivel de sensibilidad programado, originara el inicio de la insuflación. Estemecanismo se denomina “Disparo” o “Trigger” y podemos regular su sensibilidad en distintos grados de esfuerzoinspiratorio. Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente. 33
  34. 34. Esto se consigue mediante unos sensores, generalmente de presión o de flujo, los cuales captan una presión o flujosnegativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente. Cuando esta presión es igual a la ajustada (entre- 0,5 y – 10 Cm H20, siendo lo más prudente ajustarla a las presiones negativas más bajas -2, -3, normalmente) seabre la válvula inspiratoria y comienza la insuflación.Es importante ajustar bien el Trigger. De no ser así el paciente podría estar intentando realizar inspiraciones sin quelas detectara el Ventilador mecánico, dando como resultado la desadaptación del mismo a la ventilación. SENSIBILIDAD DEL TRIGGER:PRESIÓN DE SOPORTE (PS):Este parámetro proporciona ayuda durante la inspiración, mediante una presión asistida, profundizando lasrespiraciones que de otra forma serían superficiales y poco eficaces.El ventilador contribuye parcialmente en el trabajo inspiratorio, pero no interviene en la dinámica ventilatoria. Elpaciente mantiene el control sobre la respiración espontanea, no existiendo ninguna limitación de volumen o detiempo.La PS se usa en modalidades espontaneas o asistidas, previo a la desconexión del paciente del ventilador. Mediantela PS se puede ejercitar la musculatura respiratoria, de forma que se comience con una PS alto, ayudando a inspirarhasta presiones elevadas y se disminuye progresivamente para que la musculatura intervenga cada vez más en laventilación. 34
  35. 35. VENTAJAS DE LA PRESIÓN DE SOPORTE:  Mejor sincronización paciente – ventilador.  Aumento del confort del ventilador.  Requiere menor sedación.  Menor trabajo respiratorio.  Mejor consumo de oxígeno.  Disminuye la duración del destete.  Mantiene a los músculos de la respiración en constante entrenamiento.  Profundiza las respiraciones débiles y superficiales.RAMPA:Es el tiempo de aumento de presión. Se mide en segundos y sirve para variar la intensidad del flujo en el comienzode la inspiración. Por ejemplo con un paciente pulmón de escasa compliance, si se inicia una Inspiración de formasúbita (poca rampa), se alcanzaran presiones altas y el aire no se distribuirá bien. Por el contrario si alargamos eltiempo para aumentar la presión (mucha rampa), le damos más tiempo al pulmón para que se distienda mejor yhaya una mejor distribución del aire por los alveolos.PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP):La presión positiva espiratoria Final (PEEP son las siglas en ingles), consiste en mantener una presión y por tanto unvolumen al final de la espiración, con el objetivo de abrir (Reclutar) alveolos que de otra manera permaneceríancerrados. Con la PEEP mejora la oxigenación y aumenta el número de alveolos que intervienen en la ventilación. Seconsideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20, aunque el nivel de PEEP se programa en consonancia con lapresión de la vía aérea y la repercusión hemodinámica. Señalar que desde que se inició su uso ha aumentado lasupervivencia en pacientes con SDRA Y EPOC de forma significativa. 35
  36. 36. FUNCIONES DE LA PEEP:  Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen.  Aumenta la Pa02.  Reduce la necesidad de Fi02.  Mejora la relación V/Q.  Eliminar y prevenir las atelectasias.Ya sabemos que los efectos perjudiciales de la Ventilación mecánica se deben a la presión que ejerce ésta sobre elaparato respiratorio. Sí añadimos PEEP, es decir más presión estos efectos se acentúan. En principio una PEEP de 5 –10 cmH20, no tienen por qué repercutir negativamente en el paciente. Superado este límite pueden aparecer lossiguientes síntomas: EFECTOS NEGATIVOS DE LA PEEP:  Disminuye el Gasto Cardiaco.  Disminuye la Presión arterial.  Aumenta la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar.  Aumenta la presión venosa central (PVC).  Disminuye la diuresis.  Aumenta la Presión Intracraneal (PIC).  Incrementa el riesgo a barotrauma.Sus limitaciones más importantes son el Shock, TEC, barotrauma, asma bronquial y EPOC.La PEEP óptima es la menor posible para una mayor Pa02 con la menor Fi02 sin producir barotrauma.Empezar con PEEP fisiológico: 5 cmH20 valorar luego según valores de Pa02, Fi02, Sat02.TASA DE FLUJO:Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.Se sitúa entre 40 - 100l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.PATRÓN DE FLUJO:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadradoy sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.PRESION INSPIRATORIA:Efectos adversos: GC y volutrauma.Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensión alveolar). Ideal < 35 cm H2O.Disminución: • Menos PEEP (oxigenación). • Menos Vt (VA e hipercapnia “permisiva”). • Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP).FLUJO PICO O PEAK FLOW (PF):Se refiere a la fuerza que debe generar el ventilador para hacer llegar el flujo de aire del ventilador al pulmón delpaciente venciendo la resistencia de los corrugados. 36
  37. 37. FLUJO ESPIRATORIO:El inicio de la espiración se produce cuando el ventilador percibe, a través de un sensor, que se ha alcanzado unpredeterminado valor: tiempo, presión, volumen o flujo.La consecuencia inmediata será la apertura de la válvula espiratoria, permaneciendo la inspiratoria cerrada. Seconsigue en todos los respiradores de forma pasiva al abrirse la válvula espiratoria tras la inspiración.Se puede contribuir activamente en esta fase introduciendo presión positiva espiratoria final (PEEP) utilizadabásicamente para mejorar la oxigenación. Aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional (CRF)aumentando el número de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso. Ello permite reducir laconcentración de oxígeno inspirado (Fi O2), evitando sus efectos tóxicos.Su uso fue sistematizado por Ashbaugh y Petty en 1973.MECANISMOS DE SEGURIDAD - SISTEMAS DE ALARMA:Constituyen un principio básico de la VM, dada la situación del paciente, la agresividad del método y los riesgos queconlleva.Los sistemas de seguridad básicos son de 2 tipos: • Alarmas de volumen. • Límites de presión.Las complicaciones más frecuentes de la VM son: • Obstrucción del tubo. • Autoextubación. • Desconexión de las tubuladuras.De ello se desprende que las alarmas por exceso y defecto de presión junto con alarmas de bajo volumen serán lasque más rápidamente detectaran estos problemas.Los límites de Fr y volumen espirado tienen su indicación en técnicas de IMV. Son también necesarias las alarmas defalta de fluido eléctrico o de aporte de algún gas, así como las de Fi O2.Los respiradores actuales presentan todos los parámetros con alarmas prefijadas.Todos ellos tienen también la llamada ventilación de apnea pasado el tiempo programado de apnea, se pone enmarcha de manera controlada una ventilación mínima prefijada.SETEO INICIAL DE LA VENTILACIÓN MECANICA:MODO VENTILATORIO: Empezar con A/C ya sea a presión o Volumen.VOLUMEN TIDAL: 5 – 7cc/kg de peso. ARDSNETWORK: 50 + 0,91 X (T – 152.4).FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 – 14rpm o según niveles de C02.FI02: Al inicio 100%, luego monitorizar el mínimo Fi02 con una SaT02 > 95%.PEAK FLOW: 35 – 40lt/min.RELACION I:E. Mantener 1:2 o 1:3.SENSIBILIDAD: -2.cmH20.PRESION DE SOPORTE: Siesta en modos Espontáneos empezar con 15cmH20, luego ir disminuyéndolo y así facilitar el destete de la VM.EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos: • Primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación extracorpórea. • Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es perentoria, ésta no debe postergarse, pero 37
  38. 38. tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero hay otros sistemas quetambién son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplácnico y alteraciones metabólicas derivadasde estos compromisos.A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayorperfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a alteraciones V/Q,sobredistensión de alvéolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig. 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menosparcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, enpacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento másagresivos.La ventilación espontánea es fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejorperfundidas, no obstante esto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando ésta está indicada comoveremos más adelante.Sin embargo, debe hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial(fig. 2.) Figura 2. Esquema que representa la ventilación espontánea (panel superior) y la ventilación con presión positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilación espontánea, tanto la ventilación como la perfusión es mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmón. Produciéndose la mejor relación V/Q. Durante la VPP, la tendencia al colapso en las zonas dependientes del pulmón, hace que la ventilación se dirija preferentemente a las zonas no dependientes. Este efecto es aminorado con el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene su actividad diafragmática, favoreciendo el flujo hacia las bases.El efecto más ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la caída del débito cardíaco. Esta es primariamentedebida a la disminución del retorno venoso que se produce por la ventilación con presión positiva y es másimportante en pacientes hipovolémicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP.Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumeno inótropos.Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hacebastante más difícil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.OBJETIVOS DE LA VM: a) Objetivos fisiológicos:Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: • Proporcionar una ventilación alveolar adecuada. • Mejorar la oxigenación arterial.Incrementar el volumen pulmonar: • Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares. 38
  39. 39. • Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.Reducir el trabajo respiratorio: • Descargar los músculos ventilatorios. b) Objetivos clínicos: • Revertir la hipoxemia. • Corregir la acidosis respiratoria. • Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. • Prevenir o resolver atelectasias. • Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. • Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. • Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico. • Reducir la presión intracraneal. • Estabilizar la pared torácica.INDICACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA:Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendenciaevolutiva.Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en lossignos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienencarácter orientativo.Se valoran principalmente los siguientes criterios:  Estado mental: Agitación, confusión, inquietud.  Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.  Fatiga de músculos inspiratorios: Asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.  Agotamiento general de paciente: Imposibilidad de descanso o sueño.  Hipoxemia: Valorar SatO2 (< 90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.  Acidosis: pH < 7.25.  Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.  Capacidad vital baja.  Fuerza inspiratoria disminuida.INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECANICA:  Depresión de los centros respiratorios, bien neurológica, bien farmacológica.  Disfunción de los músculos respiratorios.  Descompensaciones de neumopatías y broncopatías.  Síndrome de distress respiratorio.  Descompensación aguda en el E.P.O.C.  Edema agudo de pulmón.  Descompensación respiratoria postoperatoria.  Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias.  Situación de shock establecido.  Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias.  Situación de shock establecida. 39
  40. 40. CRITERIOS CLINICOS DE VENTILACIÓN MECANICA:TABLA 2: PARAMETROS CLINICOS DE INTUBACION:VENTILATORIOS:Parámetros Clínicos: • FR > 35 Rpm. • VT < 5 – 7 ml/kg. • V Minuto > 8 – 12 lt/min. • CV < 12 – 15 ml/kg o < 1lt. • P.I.M. > - 25 cm H20.INTERCAMBIO GASEOSO: • Vd/Vt > 0,6. • Qs/Qt > 0,15. • Pa02 < 60 con Fi02 100%.Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa en un parámetro aislado, sino que es el contexto clínico delpaciente el que prima. Así no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a unacarcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes con shock séptico sin compromiso respiratorio, podemossometerlo a VM para economizar el consumo de O2 diafragmático que puede llegar hasta un 20% del total, en favorde otros órganos.EQUIPO NECESARIO PARA LA VM:Para la intubación: • Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende de la edad y de la vía de entrada (boca, nariz). Tiene balón en adultos y algunos pediátricos. • Guías estériles de distinto calibre. • Laringoscopio con palas de distintos tamaños y curvaturas. • Pinza de Maguill. • Jeringa para insuflar el balón. • Sistema de fijación del tubo.Equipo de apoyo: • Ambú con reservorio y conexión de oxígeno. • Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el Ambú. • Equipo de aspiración (estéril) y aspirador. • Tubo orofaringeo (TOF) conocido como tubo de Mayo. • Manómetro de balón: inflable para medir la presión balón del TET del mismo. • Pilas de repuesto para el laringoscopio.OBJETIVOS CLINICOS DE LA VENTILACIÓN MECANICA: 1. Revertir hipoxemia aguda PO2 > 60, SatO2 > 90. 2. Revertir acidosis respiratoria aguda. 3. Revertir la dificultad respiratoria. 4. Prevención o reversión de Atelectasias. 5. Revertir Fatiga de Músculos Ventilatorios 6. Permitir sedación y bloqueo neuromuscular. 7. Disminuir el consumo de O2 a nivel sistémico y/o miocárdico. 40

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