Urticaria Y Anafilaxia

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Urticaria Y Anafilaxia

  1. 1. “ Urticaria y Anafilaxia ” Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.
  2. 2. Urticaria
  3. 3. Hechos en Urticaria <ul><li>Debe considerarse como un síndrome y no como una enfermedad </li></ul><ul><li>La célula participante principal es la célula cebada (inclusive en mecanismos “no inmunológicos”) </li></ul>
  4. 4. Urticaria <ul><li>Urticaria : </li></ul><ul><ul><li>Edema superficial de la dermis </li></ul></ul><ul><li>Angioedema : </li></ul><ul><ul><li>Edema profundo de la Dermis </li></ul></ul><ul><ul><li>Labios, lengua, párpados, palmas, plantas, genitales </li></ul></ul>
  5. 5. Urticaria y Angioedema Angioedema : Piel más delgada Urticaria : Piel más gruesa
  6. 8. Urticaria <ul><li>Degranuladores de Células Cebadas : </li></ul><ul><ul><li>Inmunológicos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti IgE </li></ul></ul><ul><ul><li>Anti Fc  RI </li></ul></ul><ul><ul><li>Activación Directa </li></ul></ul>
  7. 9. Diferentes formas para activar a la célula cebada
  8. 10. <ul><li>Integrated signalling pathways for mast-cell activation </li></ul><ul><li>Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk </li></ul><ul><li>Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006) </li></ul>
  9. 11. <ul><li>Integrated signalling pathways for mast-cell activation </li></ul><ul><li>Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk </li></ul><ul><li>Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006) </li></ul>
  10. 12. <ul><li>Integrated signalling pathways for mast-cell activation </li></ul><ul><li>Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk </li></ul><ul><li>Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006) </li></ul>
  11. 13. <ul><li>Integrated signalling pathways for mast-cell activation </li></ul><ul><li>Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk </li></ul><ul><li>Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006) </li></ul>
  12. 14. <ul><li>Integrated signalling pathways for mast-cell activation </li></ul><ul><li>Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk </li></ul><ul><li>Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006) </li></ul>
  13. 15. Urticaria <ul><li>Activación Directa : </li></ul><ul><ul><li>Compuestos endógenos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor liberador de histamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hormonas (estrógenos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropéptidos (Subst. P, VIP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucotrienos (LTC4) </li></ul></ul>
  14. 16. <ul><li>Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 </li></ul>IgG IgE
  15. 17. <ul><li>Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 </li></ul>Tryptase IgE
  16. 18. <ul><li>Anaphylatoxin C3a receptors in asthma Hydar Ali and Reynold A Panettieri Jr Respiratory Research 2005, 6: 19 </li></ul>Airway smooth muscle
  17. 19. Substancia P Susan Leeman
  18. 22. Urticaria <ul><li>Activación Directa : </li></ul><ul><ul><li>Compuestos exógenos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Medios de contraste </li></ul></ul><ul><ul><li>Venenos (Abeja, mosquito, etc...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ionóforos de Ca ++ (Comp. 40/80) </li></ul></ul>
  19. 23. Urticaria <ul><li>Activación Directa : </li></ul><ul><ul><li>Agentes Físicos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul><ul><ul><li>Frío </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión </li></ul></ul><ul><ul><li>Vibración </li></ul></ul><ul><ul><li>Luz </li></ul></ul>
  20. 24. Clasificación <ul><li>Aguda </li></ul><ul><li>Crónica </li></ul><ul><li>Colinérgica </li></ul><ul><li>Física : </li></ul><ul><ul><li>Dermografismo Presión Solar </li></ul></ul><ul><ul><li>Vibratoria Calor Frío </li></ul></ul><ul><ul><li>Aquagénica Ejercicio Contacto </li></ul></ul>
  21. 25. Urticaria Aguda <ul><li>< 6 semanas de duración </li></ul><ul><li>10 – 20 % población mundial </li></ul><ul><li>Agentes desencadenantes : </li></ul><ul><ul><li>Alimentos (Leche, mariscos, fresas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos (AINEs, antibióticos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo) </li></ul></ul>
  22. 26. Urticaria Aguda Diarrea + Furazolidona Faringitis + Cefaclor
  23. 27. Urticaria Aguda Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina
  24. 28. Anafilaxia <ul><li>Signos y síntomas cutáneos </li></ul><ul><li>Signos y síntomas respiratorios </li></ul><ul><li>Signos y síntomas cardiovasculares </li></ul><ul><li>Signos y síntomas gastrointestinales </li></ul>
  25. 29. Reacción Anafiláctica <ul><li>Presentación súbita </li></ul><ul><li>Gran intensidad </li></ul><ul><li>Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos </li></ul><ul><li>Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE </li></ul>
  26. 30. Etiología <ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Alimentos </li></ul><ul><li>Vacunas </li></ul><ul><li>Látex </li></ul><ul><li>Insectos </li></ul><ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><li>Idiopática </li></ul>
  27. 31. Medicamentos <ul><li>Antibióticos </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Anestésicos </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul>Anafilactoide Anafilaxia vs
  28. 32. Alimentos <ul><li>Leche </li></ul><ul><li>Huevo </li></ul><ul><li>Cacahuate </li></ul><ul><li>Mariscos </li></ul><ul><li>S. alergia oral (frutas, pólenes) </li></ul>
  29. 33. Vacunas <ul><li>Virus cultivados en embrión de pollo </li></ul><ul><ul><li>Sarampión, Influenza </li></ul></ul><ul><li>Gelatina, Conservadores (Timerosal) </li></ul><ul><li>Extractos alergénicos </li></ul><ul><ul><li>Fase de incremento </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de lote o proveedor </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicación en síntomas </li></ul></ul>
  30. 34. Látex <ul><li>Hevea brasiliensis </li></ul><ul><li>Chupones, globos, ligas, ¿llantas? </li></ul><ul><li>Exposición a múltiples cirugías </li></ul><ul><ul><li>Mielomeningocele </li></ul></ul><ul><li>Uso frecuente de guantes </li></ul><ul><ul><li>Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB </li></ul></ul>
  31. 35. Insectos <ul><li>Veneno de Himenópteros </li></ul><ul><ul><li>Abejas </li></ul></ul><ul><ul><li>Avispas </li></ul></ul><ul><li>Hormigas de “Fuego” </li></ul>
  32. 36. Alergia a veneno de abejas <ul><li>Abeja fallece al picar </li></ul>
  33. 37. Hormiga de Fuego
  34. 38. Ejercicio <ul><li>Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias </li></ul><ul><li>Angioedema, hipotensión, choque </li></ul><ul><li>Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes </li></ul><ul><li>Mediadas o no x IgE </li></ul><ul><li>Mayor riesgo: atopia personal o familiar </li></ul>
  35. 39. Factores de Riesgo <ul><li>Alergia a alimentos </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Uso de beta bloqueadores </li></ul><ul><li>Antecedente de reacciones previas </li></ul><ul><li>Sensibilidad a medicamentos </li></ul><ul><li>Atopia familiar o personal </li></ul>
  36. 40. Reacciones Anafilactoides <ul><li>No mediadas por IgE </li></ul><ul><li>No útiles las pruebas cutáneas </li></ul><ul><li>Pueden ocurrir en primera exposición </li></ul><ul><li>Cuadro clínico idéntico a anafilaxia </li></ul><ul><li>Requiere mayor dosis desencadenante </li></ul>
  37. 41. Desencadenantes de R. anafilactoides <ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs </li></ul></ul><ul><li>Transfusión de productos sanguíneos </li></ul><ul><ul><li>Gammaglobulina IV </li></ul></ul><ul><li>Material para pruebas diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Medios de contraste radiológico </li></ul></ul>
  38. 42. Signos y Síntomas iniciales <ul><li>Sensación de malestar </li></ul><ul><li>Calor generalizado </li></ul><ul><li>Hormigueo o prurito </li></ul><ul><li>Disfonía </li></ul><ul><li>Estridor </li></ul><ul><li>Sibilancias, disnea </li></ul><ul><li>Disfagia o sensación cuerpo extraño </li></ul>
  39. 43. Datos de Alarma <ul><li>Estridor, edema laringeo </li></ul><ul><li>Disnea, sibilancias </li></ul><ul><li>Hipotensión, síncope </li></ul><ul><li>Crisis convulsivas </li></ul><ul><li>Arritmias cardiacas, choque </li></ul>
  40. 44. Evolución <ul><li>Reacción monofásica habitual </li></ul><ul><ul><li>Cuadro inicia seg. a min. después </li></ul></ul><ul><li>Reacción bifásica </li></ul><ul><ul><li>Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después </li></ul></ul><ul><li>Reacción prolongada </li></ul><ul><ul><li>Cuadro refractario a pesar del tratamiento </li></ul></ul>
  41. 45. Examen Físico <ul><li>Enrojecimiento </li></ul><ul><li>Ronchas </li></ul><ul><li>Exantema eritematoso difuso </li></ul><ul><li>Edema de labios, lengua, úvula </li></ul><ul><li>Sibilancias espiratorias </li></ul><ul><li>Estridores inspiratorios </li></ul><ul><li>Cianosis, hipotensión </li></ul>
  42. 46. <ul><li>Pérdida de alerta </li></ul>Ronchas Edema de lengua Alt. deglución Edema de vías aéreas
  43. 47. Ronchas
  44. 48. Edema de lengua
  45. 49. Diagnóstico diferencial <ul><li>Reacción Vasodepresora </li></ul><ul><li>Infarto agudo al miocardio </li></ul><ul><li>Tromboembolia pulmonar </li></ul><ul><li>Mastocitosis sistémica </li></ul><ul><li>Aspiración de cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Envenenamiento agudo </li></ul><ul><li>Crisis convulsivas </li></ul>
  46. 51. Diagnóstico diferencial Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004 Nl o elevada Disminuida T/A Disminuida Elevada FC - +++ Broncoespasmo - +++ Urticaria Pálida Roja Color de Piel Vasodepresora Anafiláctica
  47. 52. Diagnóstico <ul><li>Diario de alimentos y actividades </li></ul><ul><li>Medicamentos “INOCENTES” </li></ul><ul><ul><li>Sin receta médica </li></ul></ul><ul><ul><li>Laxantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitaminas </li></ul></ul><ul><ul><li>Naturistas </li></ul></ul><ul><li>Concentraciones séricas de Triptasa </li></ul>
  48. 53. Otras Pruebas <ul><li>¿Pruebas cutáneas? </li></ul><ul><ul><li>Solo en mediadas x IgE </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo elevado </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilancia estrecha </li></ul></ul><ul><li>¿Niveles séricos de Histamina? </li></ul><ul><ul><li>Detectables: 5 – 10 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Máximo: 30 min. </li></ul></ul>
  49. 54. Triptasa
  50. 55. Tx de la Urticaria Aguda <ul><li>Epinefrina </li></ul><ul><li>Antihistamínico </li></ul><ul><li>Esteroide </li></ul><ul><li>Evitar agente desencadenante </li></ul><ul><li>Tx específico a Infección </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul>
  51. 56. Epinefrina (Adrenalina)
  52. 57. Tx de la Anafilaxia <ul><li>Epinefrina </li></ul><ul><ul><li>Usar solo en anafilaxia </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía SC o IM </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mejor usar de más y no de menos </li></ul></ul><ul><ul><li>Precaución en cardiópatas </li></ul></ul>
  53. 58. Tx de la Urticaria Aguda <ul><li>Antihistamínicos </li></ul><ul><ul><li>AntiH1 de 1a. Generación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorofeniramina, Hidroxicina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>AntiH1 de 2a. Generación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina, Epinastina, Ebastina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>AntiH1 de 3a. Generación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina </li></ul></ul></ul>
  54. 59. Tx de la Urticaria Aguda <ul><li>Esteroides </li></ul><ul><ul><li>Intramuscular : (1 sola dosis) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidrocortisona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dexametasona, Betametasona </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vía Oral : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deflazacort, Prednisona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usar en ciclo corto ( < 7 días) </li></ul></ul></ul>
  55. 60. Tx de la Urticaria Aguda <ul><li>Dieta </li></ul><ul><ul><li>Registro diario de alimentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar alimentos sospechosos </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Causantes o exacerbantes? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aditivos (sulfitos, BHA, BHT) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcohol, Fresas, Chocolate </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salicilatos </li></ul></ul></ul>
  56. 61. Urticaria Crónica <ul><li>> 6 semanas de duración </li></ul><ul><li>90% = “ idiopáticas ” </li></ul><ul><li>Agentes desencadenantes : </li></ul><ul><ul><li>Alimentos (Aditivos, conservadores) </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory) </li></ul></ul><ul><ul><li>Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia) </li></ul></ul>
  57. 62. Inhibidores de ECA <ul><li>Enzima Convertasa de Angiotensina </li></ul><ul><ul><li>Cambia Angiotensina I a II </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta Presión arterial </li></ul></ul><ul><li>Inhibidores = antihipertensivos </li></ul><ul><li>ECA también catabolismo de Bradiquinina y Substancia P </li></ul><ul><li>Inhibidores ECA causan angioedema </li></ul>
  58. 63. Urticaria Autoinmune <ul><li>Hasta un 60% de casos de “idiopática” </li></ul><ul><li>Anticuerpos antitiroideos </li></ul><ul><ul><li>Antitiroglobulina </li></ul></ul><ul><ul><li>Antimicrosomales </li></ul></ul><ul><li>Anticuerpos anti IgE </li></ul><ul><ul><li>IgG, IgM </li></ul></ul><ul><li>Anticuerpos anti subunidad alfa Fc  RI </li></ul>
  59. 64. Tx de Urticaria Crónica <ul><li>Antihistamínicos H1 </li></ul><ul><li>Evitar uso prolongado de esteroide </li></ul><ul><li>Antihistamínicos H2 </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><ul><li>Doxepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Paroxetina </li></ul></ul><ul><li>Dieta </li></ul>
  60. 65. Tx de Urticaria Crónica <ul><li>Otros tratamientos : </li></ul><ul><ul><li>Bloqueadores canales de Calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfasalazina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclosporina, Metotrexate </li></ul></ul><ul><ul><li>Tx anti Helicobacter pilory </li></ul></ul><ul><ul><li>Danazol </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE </li></ul></ul>
  61. 66. Historia Natural <ul><li>Asintomáticos </li></ul><ul><li>1 Año </li></ul><ul><ul><li>Niños = 50 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Adultos = 15 % </li></ul></ul><ul><li>2 Años = 50 % </li></ul><ul><li>5 Años = 80 % </li></ul><ul><li>Dermografismo = 10 años </li></ul>Adultos
  62. 67. Dermografismo
  63. 68. ¿Prurito sin urticaria? <ul><li>Xerosis senil </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>S. Carcinoide </li></ul><ul><li>Mastocitosis </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Colestasis hepática </li></ul><ul><li>Policitemia vera </li></ul><ul><li>Enf. Hodgkin </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Leucemia </li></ul>
  64. 69. Mastocitosis Mastocitoma S. de Darier Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.
  65. 70. Mastocitosis Urticaria pigmentosa Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”, síntomas abdominales, óseos.
  66. 71. ¿ Pruebas Cutáneas ? <ul><li>Atopia familiar </li></ul><ul><li>Atopia personal </li></ul><ul><li>IgE elevada </li></ul><ul><li>Eosinofilia </li></ul>
  67. 72. Pruebas de Parche
  68. 73. Prueba con cubo de Hielo Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min más para ver si aparece una roncha.
  69. 74. Prueba de Suero Autólogo <ul><li>Tomar 5 ml de sangre periférica </li></ul><ul><li>Centrifugar y separar suero </li></ul><ul><li>Aplicar en forma intradérmica </li></ul><ul><li>Comparar reacción con controles </li></ul>Dx = Urticaria autoinmune (IgG  Fc  RI)
  70. 75. Dx Etiológico <ul><li>Interrogatorio + E.F. </li></ul><ul><li>Son más Efectivos </li></ul><ul><li>Son menos Costosos </li></ul>
  71. 76. Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria
  72. 77. Evaluación <ul><li>Lesiones </li></ul><ul><ul><li>Típicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Atípicas </li></ul></ul>
  73. 78. <ul><li>Lesiones Típicas : </li></ul><ul><ul><li>Ronchas </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurito </li></ul></ul><ul><ul><li>Duran < 24 Horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin dejar cicatriz </li></ul></ul><ul><ul><li>Confluentes </li></ul></ul>Urticaria
  74. 79. <ul><li>Lesiones Atípicas : </li></ul><ul><ul><li>Duran > 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dejan cicatriz o hiperpigmentación </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociadas a púrpura </li></ul></ul><ul><ul><li>Artralgias </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos / síntomas sistémicos </li></ul></ul>Urticaria
  75. 80. <ul><li>BH + VSG </li></ul><ul><li>Crioglobulinas </li></ul><ul><li>Factor reumatoide, ANA,  Ro,  La,  tiroideos,  CLP,  DNAn </li></ul><ul><li>HIV </li></ul><ul><li>C3, C4, CH50 </li></ul><ul><li>¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA? </li></ul>Lesiones Atípicas
  76. 81. <ul><li>Duración < 6 semanas </li></ul><ul><ul><li>Medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><li>Duración > 6 semanas </li></ul><ul><ul><li>¿ Síntomas asociados ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Enrojecimiento súbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor óseo, síntomas abdominales </li></ul></ul>Lesiones Típicas
  77. 82. <ul><li>Interrogatorio </li></ul><ul><ul><li>Medicamentos “ inocentes ” </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Factores físicos? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Menstruación? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Alergenos? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Alimentos? </li></ul></ul>Urticaria Crónica
  78. 83. <ul><li>Interrogatorio </li></ul><ul><ul><li>Historia de Atopia </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Sinusitis? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Síntomas abdominales? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Micosis? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Caries? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso? </li></ul></ul>Urticaria Crónica
  79. 84. <ul><li>Exploración Física </li></ul><ul><ul><li>Apariencia de ronchas </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinusitis, caries, micosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfadenopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermografismo </li></ul></ul>Urticaria Crónica
  80. 85. Ruta Diagnóstica
  81. 86. <ul><li>Historia Clínica </li></ul>Conclusiones No Sugestiva Tx Sintomático + Observación
  82. 87. <ul><li>Historia Clínica </li></ul>Conclusiones Sugestiva Tx Sintomático + Dx y Tx dirigido
  83. 88. Dudas

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