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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA “ FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA” DANIEL ALCIDES CARRIÒN FARMACOLOGIA DEL VIH A...
<ul><li>EN 1980. </li></ul><ul><li>S obre todo en Los Ángeles, Nueva York y San Francisco  aparecieron una serie de enferm...
<ul><li>EN 1982: </li></ul><ul><li>Se utiliza por primera vez el término AIDS (“ A cquired  I mmune  D eficiency  S yndrom...
<ul><li>En 1985: </li></ul><ul><li>Primera prueba de anticuerpos de SIDA en EE.UU . </li></ul><ul><li>6300 m. </li></ul><u...
Foto presentada al público en 1986.  Muestra por primera vez a una persona que vive con el virus en su etapa terminal, en ...
<ul><li>EN 1987:   </li></ul><ul><li>AZT o zidovudina, primera droga contra el VIH . </li></ul><ul><li>EN  1991: </li></ul...
<ul><li>EN  2001:   Un laboratorio en Bélgica, anuncia resultados positivos con una vacuna probada en monos rhesus, que pe...
POSIBLES TEORIAS SOBRE EL SIDA. FRUTO DE MANIPULACIONES GENÉTICAS PROGRAMA MASIVO  DE VACUNACIÓN  CONTRA LA POLIO Lo cual ...
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiología mundial
RESUMEN MUNDIAL DE LA EPIDEMIA DEL SIDA  DIC 2005
 
DISTRIBUCION DEL SIDA EN EL MUNDO 940 000 1 millón 560 000 29.4 millones 15 000 + 1.8 millones
 
NACIONAL
 
 
 
 
Fuente:0ficina de epidemiología DISA ICA
SITUACIÓN DE SIDA EN EL PERU Los departamentos con mayor incidencia de casos de VIH/SIDA El 80 por ciento de los casos de ...
Departamentos con mayor número de casos 1ª Lima 9956 2ª Callao 1178 3º  Ica: 443
Casos de SIDA según  año de diagnóstico FUENTE :OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.
INFECCIONES OPORTUNISTAS E INFECCIÓN VIH/SIDA Infectología 2005
HISTORIA NATURAL SINTOMAS SINTOMAS CD4 VIREMIA MESES  AÑOS 1  2  3  4  5  6  7   3  4  5  6  F. SINDROME  RETROVIRAL AGU F...
RELACION ENTRE RECUENTO CD4  Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Linfadenopatía Trombocitopenia Pneumocistosis Criptococosis Toxop...
DIAGNOSTICO Anticuerpos Frente al VIH-1 Sangre o Plasma Orina  saliva Pruebas de cribado (screening) Pruebas de confirmaci...
FALSOS POSITIVOS <ul><li>Presencia de anticuerpos IgM de la Hepatitis .A y B. </li></ul><ul><li>Enfermedades del hígado. <...
FALSOS NEGATIVOS <ul><li>Periodo de incubación del VHI. </li></ul><ul><li>Procesos malignos. </li></ul><ul><li>Transplante...
VIH/SIDA SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO  <ul><li>El diagnóstico de VIH debe considerarse </li></ul><ul><li>en pacientes febrile...
  PRUEBAS DE LABORATORIO CON LAS QUE SE CUENTA Estado clínico No CD4 No carga viral Solo CD4 CD4 y carga viral Asintomátic...
PRUEBAS DE CARGA VIRAL <ul><ul><li>La prueba  PCR  multiplica en la muestra de sangre las copias de ARN viral una serie co...
PRUEBAS DE ANTICUERPOS <ul><li>ELISA  ( E nzyme- L inked  I mmuno s orbent  A ssay)  </li></ul><ul><li>IFA  ( I mmuno f lu...
PRUEBAS DE LABORATORIO DE VIH <ul><li>SEROLOGIA   </li></ul><ul><li>, PRUEBA DE INMUNOABSORCION (CRIBADO  INICIAL </li></u...
VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio  <ul><li>Período promedio : 10-14 días ,  </li></ul><ul><li>Rango 3-4 Semanas. </li></...
VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio  <ul><li>Western blot  indeterminadoWWW  Western  brot indeterminado: </li></ul><ul><l...
VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio  <ul><li>Repetir Wb indeterminado  en 3-6 meses  </li></ul><ul><li>Seroconversión usua...
VIH/SIDA  LABORATORIO  <ul><li>Carga viral + CD4 </li></ul><ul><li>Hemograma completo  </li></ul><ul><li>Serología para sí...
VIH/SIDA  Estadío de la Enfermedad  <ul><li>Sistema empleado : revisión de CDC AIDS Surveillance case  definition for adol...
VIH/SIDA  Estadío de la Enfermedad  <ul><li>Categoría  Infección por VIH documentada , asintomática,LGP, o infección aguda...
VIH/SIDA  Estadío de la Enfermedad  <ul><li>Categoría Clínica Angiomatosis bacilar </li></ul><ul><li>Candidiasis oral pers...
VIH: Estadíos de Enfermedad     Condiciones Clínicas C3  B3 A3 3. <200 ( < 14% ) C2 B2 A2 2. 200-499 (14%-28%) C1 B1 A1 1....
<ul><li>Un esquema de TARGA exitoso origina una potente  reducción de la carga viral , con la consiguiente recuperación in...
TARGA: Objetivos <ul><li>Disminuir la carga viral hasta niveles indetectables: </li></ul><ul><ul><li>Mejorar la calidad de...
ANTIRRETROVIRALES Análogos  nucleósidos   Zidovudina Lamivudina Didanosina Stavudina Abacavir Zalcitabina Emtricitabin a I...
TRATAMIENTO AZT (Retrovir) ddI (Videx) ddC (Hivid) 3TC (Epivir) d4T (Zerit) Abacavir (Ziagen) Nevirapina (Viramune) Efavir...
¿Cuando Iniciar? <ul><li>De acuerdo a parámetros: </li></ul><ul><li>- Clínico - Recuento Linfocitario - Carga Viral </li><...
TERAPIA ANTI RRETRO VIRAL ¿Cuando iniciar? <ul><li>SIDA/SINTOMAS SEVEROS? </li></ul><ul><ul><li>ó  CD4 <200 ? </li></ul></...
BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH TR Tat Rev Proteasa VIH CD4 CCR5 CXCR4 Integrasa
INHIBIDORES DE LA  TRANSCRIPTASA INVERSA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS   INHIBIDORES DE LA TRANSCRIP...
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA INHIBICION DE LA  TRASNCRIPTASA  INVERSA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBICIÓN DE  LA PROTEASA
ESTRUCTURA DEL VIRUS Proteína Gp 120 Proteína Gp 41 Integrasa Transcriptasa Inversa Proteasa ARN
CICLO VITAL DEL VIRUS FIJACIÓN DE  VHI A  LOS RECEOPTORES  DE LOS
<ul><li>Adhesión e Ingreso (binding) </li></ul><ul><li>Transcripción Inversa </li></ul><ul><li>Integración  </li></ul><ul>...
Guías DHHS para iniciar tratamiento antirretroviral para el 2004 Diferir la terapia y observar, el riesgo de desarrollar S...
Criterios para inicio de Terapia  Antirretroviral  X = carga viral recomendada, aunque no indispensable para la toma de de...
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE INICIO: Condición previa al Tratamiento Condición clínica Recuento de CD4 y Carga v...
TERAPIA DE INICIO  OPCIÓN 1: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhib. De la  transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (AZT...
TERAPIA DE  INICIO  OPCIÓN 2: TIPO DE FÁRMACO  NOMBRE DOSIS Inhib. De la  transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (A...
TRATAMIENTO DE RESCATE   SQV= Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T  = Stavudina (*)  Presentaci...
TERAPIA DE RESCATE  I: TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa saquinavir/ ritonavir SQV/RTV 600 -1200 mg ca...
TERAPIA DE RESCATE II: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa Lopinavir/ ritonavir LVP/RTV / 600 mg cada 12...
MANEJO DE LA GESTANTE <ul><li>En la mujer: </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + NVP ó </li></ul><ul><li>d4T + 3TC  + NVP. </li></...
<ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>NVP en una sola dosis + AZT por seis  semanas. </li></ul><ul><li>Niño nacido de madr...
Profilaxis Post – exposición con antirretrovíricos Fármacos de primera línea  Fármacos utilizados en circunstancias especi...
Profilaxis post-exposición con antirretroviricos CDC. MMWR; 47 (RR-7):21. Régimen básico + 800 mg Indinavir x 3 veces Régi...
Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Zidovudina (ZDV  ...
Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Basada en CDC.MMW...
Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con el tipo de exposición Fuente : MMWR. 1...
Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con la fuente Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7...
Profilaxis para el VIH: Códigos de las recomendaciones Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.
 
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Farmacologia Del Vih

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ESPRO Q SIRVA ALA GENTE ESTUDIANTE DE MEDICINA

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Farmacologia Del Vih

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA “ FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA” DANIEL ALCIDES CARRIÒN FARMACOLOGIA DEL VIH ALUMNO: REMÒN TORRES, MAX MICHELE ?
  2. 2. <ul><li>EN 1980. </li></ul><ul><li>S obre todo en Los Ángeles, Nueva York y San Francisco aparecieron una serie de enfermedades, que en el exámen de sangre mostraban una reducción de las células T .(afectaba a homosexuales). </li></ul><ul><li>Sarcoma de KAPOSSI. =80 c y 26 m. </li></ul><ul><li>. EN 1981: </li></ul><ul><li>Aparecieron los primeros indicios que se trataba de un virus, se denomino “CANCER DE HOMOSEXUALES” = 125 C Y 40% de m. </li></ul>Historia del sida
  3. 3. <ul><li>EN 1982: </li></ul><ul><li>Se utiliza por primera vez el término AIDS (“ A cquired I mmune D eficiency S yndrome&quot;). SIDA. </li></ul><ul><li>Aparecieron haitianos que no eran homosexuales </li></ul><ul><li>EN 1983/1984: </li></ul><ul><li>Luc Montagnier descubre el virus ,en el instituto Luis Pasteur de Paris. Gallo de los EEUU exigió el reconocimiento. </li></ul><ul><li>4 1000 c y 2 900 m. </li></ul><ul><li>Apareció el primer caso de SIDA en el Perú . </li></ul>
  4. 4. <ul><li>En 1985: </li></ul><ul><li>Primera prueba de anticuerpos de SIDA en EE.UU . </li></ul><ul><li>6300 m. </li></ul><ul><li>. En 1986. </li></ul><ul><li>En el Instituto Pasteur de París, se descubre el VIH-2 en muestras de sangre procedentes de pacientes de la región occidental del África. </li></ul><ul><li>La OMS, decreta el día 1° de diciembre &quot;Día Mundial del SIDA . </li></ul>
  5. 5. Foto presentada al público en 1986. Muestra por primera vez a una persona que vive con el virus en su etapa terminal, en su piel el Sarcoma de Kaposi.
  6. 6. <ul><li>EN 1987: </li></ul><ul><li>AZT o zidovudina, primera droga contra el VIH . </li></ul><ul><li>EN 1991: </li></ul><ul><li>El AZT se vio acompañado por otras drogas contra VIH (ddI, ddC, 3TC, d4T). Tratamientos combinados . </li></ul><ul><li>. EN 1996: </li></ul><ul><li>El año de las esperanzas, en el Congreso Mundial sobre SIDA celebrado en Vancouer (Canada).Se elebro La Revolución de la terapia contra el sida.por el virólogo DAVID HO. </li></ul><ul><li>. EN 1999 /2000: </li></ul><ul><li>“ AÑO DEL DESENCANTO ”....por la terapia , los virus desaparecen de la sangre pero se instalan en el tejido linfáticos y renal. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>EN 2001: Un laboratorio en Bélgica, anuncia resultados positivos con una vacuna probada en monos rhesus, que permite mantener con vida hasta ahora, a un grupo contaminado con el VIH y tratado con la fórmula. </li></ul>
  8. 8. POSIBLES TEORIAS SOBRE EL SIDA. FRUTO DE MANIPULACIONES GENÉTICAS PROGRAMA MASIVO DE VACUNACIÓN CONTRA LA POLIO Lo cual es imposible,para la aparición de un nuevo virus es de medio siglo.(1920). La ingeniería genética apareció en 1978. Realizada a un millon de personas en África central. Podría haberse usado tejidos renales del chimpance ( Pan Troglodytes portador del virus VIScpz VIH-1
  9. 9. EPIDEMIOLOGIA
  10. 10. Epidemiología mundial
  11. 11. RESUMEN MUNDIAL DE LA EPIDEMIA DEL SIDA DIC 2005
  12. 13. DISTRIBUCION DEL SIDA EN EL MUNDO 940 000 1 millón 560 000 29.4 millones 15 000 + 1.8 millones
  13. 15. NACIONAL
  14. 20. Fuente:0ficina de epidemiología DISA ICA
  15. 21. SITUACIÓN DE SIDA EN EL PERU Los departamentos con mayor incidencia de casos de VIH/SIDA El 80 por ciento de los casos de SIDA se presentan en varones y el 20 por ciento en mujeres . El principal grupo afectado Fuente : Noti - VIH Elaborado por: Grupo Temático de ETS/VIH/SIDA.Oficina General de Epidemiología - M i n s a
  16. 22. Departamentos con mayor número de casos 1ª Lima 9956 2ª Callao 1178 3º Ica: 443
  17. 23. Casos de SIDA según año de diagnóstico FUENTE :OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.
  18. 24. INFECCIONES OPORTUNISTAS E INFECCIÓN VIH/SIDA Infectología 2005
  19. 25. HISTORIA NATURAL SINTOMAS SINTOMAS CD4 VIREMIA MESES AÑOS 1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 F. SINDROME RETROVIRAL AGU FASE SEROCONVERSION FASE SIDA
  20. 26. RELACION ENTRE RECUENTO CD4 Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Linfadenopatía Trombocitopenia Pneumocistosis Criptococosis Toxoplasmosis Leucoplasia vellosa Tuberculosis Sarcoma de Kaposi Infecciones bacterianas de piel Herpes simple, H. zoster Micosis cutáneas y orales CMV MAC Linfomas 800 600 400 200 0 500 400 300 200 50 Tiempo
  21. 27. DIAGNOSTICO Anticuerpos Frente al VIH-1 Sangre o Plasma Orina saliva Pruebas de cribado (screening) Pruebas de confirmación ELISA P.Aglutinac A. Dot-blot Prueba de western blot
  22. 28. FALSOS POSITIVOS <ul><li>Presencia de anticuerpos IgM de la Hepatitis .A y B. </li></ul><ul><li>Enfermedades del hígado. </li></ul><ul><li>Síndrome de Steve-Jonhson. </li></ul><ul><li>Procesos hematológicos malignos como linfomas. </li></ul>
  23. 29. FALSOS NEGATIVOS <ul><li>Periodo de incubación del VHI. </li></ul><ul><li>Procesos malignos. </li></ul><ul><li>Transplante de médula ósea. </li></ul><ul><li>Pruebas realizadas con equipos que detectan anti- P24. </li></ul>
  24. 30. VIH/SIDA SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO <ul><li>El diagnóstico de VIH debe considerarse </li></ul><ul><li>en pacientes febriles con síndrome similar a mononucleosis u otras infecciones virales no específicas </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Linfopenia a linfocitosis + linfocitos atípicos. </li></ul><ul><li>Trombocitopenia , transaminasas elevadas </li></ul><ul><li>Disminución transitoria de CD4 </li></ul><ul><li>Carga viral > 1.000.000 copias / ml </li></ul>
  25. 31.   PRUEBAS DE LABORATORIO CON LAS QUE SE CUENTA Estado clínico No CD4 No carga viral Solo CD4 CD4 y carga viral Asintomático No TARV* Ofrecer TARV** si CD4 <500 cel/mm 3 Ofrecer TARV si CD4 <500 cel/mm 3 o carga viral >10000 copias/ml medido con bDNA o >20000 copias/ml medido con RT PCR. Sintomático TARV*** TARV*** TARV*** Sida TARV TARV TARV
  26. 32. PRUEBAS DE CARGA VIRAL <ul><ul><li>La prueba PCR multiplica en la muestra de sangre las copias de ARN viral una serie concreta de veces para poder medirlas más fácilmente (eso es la &quot;reacción en cadena&quot;). La cantidad de ARN medida se divide matemáticamente por ese mismo factor para obtener el conteo viral preciso, así que esta prueba mide el ARN de forma indirecta . Más adelante explicaremos por qué esto es importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>La prueba bDNA genera una reacción química con el ARN viral para que emita luz. Cuanta más luz haya, más ARN habrá, así que la cantidad de luz medida indica el nivel de ARN en la sangre. Esta prueba mide el ARN directamente . </li></ul></ul>
  27. 33. PRUEBAS DE ANTICUERPOS <ul><li>ELISA ( E nzyme- L inked I mmuno s orbent A ssay) </li></ul><ul><li>IFA ( I mmuno f luorescent A ssay) </li></ul><ul><li>Western Blot </li></ul>TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS con VIH Y EN PACIENTES RECIEN EXPUESTOS al vih.
  28. 34. PRUEBAS DE LABORATORIO DE VIH <ul><li>SEROLOGIA </li></ul><ul><li>, PRUEBA DE INMUNOABSORCION (CRIBADO INICIAL </li></ul><ul><li>, AGLUTINACION LATEX ( CRIBADO INICIAL). </li></ul><ul><li>,ANALISIS DE WESTEN BLOT (CONFIRMACION ) </li></ul><ul><li>, INMUNOFLUORESCENCIA (CONFIRMACION ) </li></ul><ul><li>VIRION ARN RT _PCR ( DETECCION DE VIRUS EN SANGRE .) </li></ul><ul><li>ADN DE CADENA RAMIFICADA (DETECCION DE VIRUS DEN SANGRE) </li></ul><ul><li>ANTIGENO P24 ( MARCADOR PRECOZ DE INFECCION ). </li></ul><ul><li>AISLAMIENTO DEL VIRUS (noDISPONIBLE). </li></ul><ul><li>PORCION DE LINFOCITOS CD4 Y CD8 (GUARDA RELACION CON LA ENFERMEDAD DE vih. </li></ul>
  29. 35. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio <ul><li>Período promedio : 10-14 días , </li></ul><ul><li>Rango 3-4 Semanas. </li></ul><ul><li>Prueba negativa: entre infección y seroconversión . </li></ul><ul><li>Ventana inmunológica raras veces excede </li></ul><ul><li>6 meses . </li></ul><ul><li>EIA positivo # 2 + Wb positivo </li></ul><ul><li>Western blot positivo : gp120/180 + gp41, </li></ul><ul><li>Ó p24 . </li></ul>
  30. 36. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio <ul><li>Western blot indeterminadoWWW Western brot indeterminado: </li></ul><ul><li>ELISA positivo +Banda única </li></ul><ul><li>Significado: </li></ul><ul><li>Período de seroconversión </li></ul><ul><li>Enfermedad VIH avanzada </li></ul><ul><li>Pacientes con infección VIH 2 </li></ul><ul><li>Pacientes con aloanticuerpos (embarazo , transfusiones, trasplantados ) </li></ul><ul><li>Pacientes cion autoanticuerpos ( enfermedad del colágeno ,otras autoinmunes, malignidades ) </li></ul>
  31. 37. VIH/SIDA Diagnóstico de Laboratorio <ul><li>Repetir Wb indeterminado en 3-6 meses </li></ul><ul><li>Seroconversión usualmente en un mes . </li></ul><ul><li>Otras pruebas diagnósticas : </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>Antígeno p24 </li></ul><ul><li>Cultivo </li></ul><ul><li>Single Use Diagnostic Sistem (SUDS). Rápida </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad , baja especificidad .Hay que hacer pruebas estandar . </li></ul>
  32. 38. VIH/SIDA LABORATORIO <ul><li>Carga viral + CD4 </li></ul><ul><li>Hemograma completo </li></ul><ul><li>Serología para sífilis </li></ul><ul><li>Serología para Toxoplasma </li></ul><ul><li>Pruebas para hepatitis viral B </li></ul><ul><li>CMV y otros Herpes virus </li></ul><ul><li>G-6-Fosfato dehidrogenasa </li></ul><ul><li>Pruebas de resistencia fenotípica y genotípica </li></ul><ul><li>Pruebas ginecológicas </li></ul>
  33. 39. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad <ul><li>Sistema empleado : revisión de CDC AIDS Surveillance case definition for adolescentes and Adults . De acuerdo a cuentas de CD4+ </li></ul><ul><li>Categoría 1: Cuenta de CD4+ : por lo menos 55 cels/mm3,o 29% . </li></ul><ul><li>Categoría 2: Cuenta de CD4+ : 200-499 cels/mm3 ó 14-28%. </li></ul><ul><li>Categoría 3: Cuenta de CD4+ : <200cels/mm3 ó < 14% . </li></ul>
  34. 40. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad <ul><li>Categoría Infección por VIH documentada , asintomática,LGP, o infección aguda por VIH </li></ul><ul><li>Categoría B : Enfermedad sintomática , condiciones no listadas en categoría clínica C, incluyendo las siguientes condiciones : </li></ul><ul><li>Atribuídas a infección por VIH o indicativa de defecto en inmunidad mediada por células ó </li></ul><ul><li>Consideradas que tiene curso clínico o manejo que es complicado por infección por VIH Categorías Clínicas </li></ul>
  35. 41. VIH/SIDA Estadío de la Enfermedad <ul><li>Categoría Clínica Angiomatosis bacilar </li></ul><ul><li>Candidiasis oral persistente o recurrente </li></ul><ul><li>Candidiais vaginal de pobre respuesta </li></ul><ul><li>Displasia cervical : moderada>severa. </li></ul><ul><li>Fiebre (38.5°C </li></ul><ul><li>Diarrea >1 mes </li></ul><ul><li>Leucoplasia vellosa </li></ul><ul><li>Herpes zoster> 1 D. </li></ul><ul><li>Herpes Zoster >1 Ep. </li></ul><ul><li>Listeriosis </li></ul><ul><li>Neuropatía periférica </li></ul><ul><li>EPI </li></ul>
  36. 42. VIH: Estadíos de Enfermedad Condiciones Clínicas C3 B3 A3 3. <200 ( < 14% ) C2 B2 A2 2. 200-499 (14%-28%) C1 B1 A1 1. >/=500 >/=29% Indicador de SIDA B Sintomático Asint , LGP Infección Aguda CD4+ Cels/mm3
  37. 43. <ul><li>Un esquema de TARGA exitoso origina una potente reducción de la carga viral , con la consiguiente recuperación inmune y disminución de la frecuencia y severidad de las infecciones oportunistas. </li></ul>TARGA T = A = R = G = A = ANTI GRAN ACTIVIDAD TRATAMIENTO RETROVIRAL DE
  38. 44. TARGA: Objetivos <ul><li>Disminuir la carga viral hasta niveles indetectables: </li></ul><ul><ul><li>Mejorar la calidad de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir la aparición de cepas resistentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir la transmisión de la infección </li></ul></ul>
  39. 45. ANTIRRETROVIRALES Análogos nucleósidos Zidovudina Lamivudina Didanosina Stavudina Abacavir Zalcitabina Emtricitabin a Indinavir Nelfinavir Lopinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Inhibidores de Transcriptasa Reversa I nhibidor es de Proteasa No nucleósidos Efavirenz Nevirapina Delavirdine I nhibidor es de Fusión Análogos nucleó t idos Tenofovir
  40. 46. TRATAMIENTO AZT (Retrovir) ddI (Videx) ddC (Hivid) 3TC (Epivir) d4T (Zerit) Abacavir (Ziagen) Nevirapina (Viramune) Efavirenz (Sustiva) Indinavir (Crixivan) Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir (Fortovase) Amprenavir (Regenerase) INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
  41. 47. ¿Cuando Iniciar? <ul><li>De acuerdo a parámetros: </li></ul><ul><li>- Clínico - Recuento Linfocitario - Carga Viral </li></ul><ul><li>....y cuando el paciente esté convencido. </li></ul>
  42. 48. TERAPIA ANTI RRETRO VIRAL ¿Cuando iniciar? <ul><li>SIDA/SINTOMAS SEVEROS? </li></ul><ul><ul><li>ó CD4 <200 ? </li></ul></ul><ul><li>CD4 200 – 350 ? </li></ul><ul><li>CARGA VIRAL </li></ul><ul><li>> 100,000 c/mm3 ? </li></ul><ul><li>(PCR) </li></ul>SEGUIMIENTO INICIAR TARGA SI SI SI Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV Infected Adults and Adolescents DHHS – Octubre 2004 NO NO NO
  43. 49. BLANCOS DE LOS AR EN EL CICLO DEL VIH TR Tat Rev Proteasa VIH CD4 CCR5 CXCR4 Integrasa
  44. 50. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS NECESITAN SER FOSFORILADOS PARA INTERACTUAR CON UN SUSTRATO NO NECESITAN NINGUNA CONVERSION METABÓLICA Y BLOQUEAN DIRECTAMENTE LA REACCIÓN CON LA ENZIMA.
  45. 51. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANCRIPTASA INVERSA INHIBICION DE LA TRASNCRIPTASA INVERSA
  46. 52. INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBICIÓN DE LA PROTEASA
  47. 53. ESTRUCTURA DEL VIRUS Proteína Gp 120 Proteína Gp 41 Integrasa Transcriptasa Inversa Proteasa ARN
  48. 54. CICLO VITAL DEL VIRUS FIJACIÓN DE VHI A LOS RECEOPTORES DE LOS
  49. 55. <ul><li>Adhesión e Ingreso (binding) </li></ul><ul><li>Transcripción Inversa </li></ul><ul><li>Integración </li></ul><ul><li>Trascripción DNA - RNAm </li></ul><ul><li>Traslación </li></ul><ul><li>Ensamblaje y Salida </li></ul>
  50. 56. Guías DHHS para iniciar tratamiento antirretroviral para el 2004 Diferir la terapia y observar, el riesgo de desarrollar SIDA a 3años en pacientes no tratados es de < 15% < 55,000 CD4 >350/mm 3 Asintomáticos Riesgo de SIDA a 3 años en > 30% de los pacientes sin tratamiento. >55,000 CD4 > 350/mm 3 Asintomáticos Generalmente se debe ofrecer medicamento, sin embargo hay controversia Cualquier valor CD4 > 200/mm 3 pero < 350 /mm 3 Asintomáticos Tratamiento Cualquier valor CD4 <200 cel/mm 3 Asintomáticos, SIDA Tratamiento Cualquier valor Cualquier valor Sintomáticos Recomendaciones Carga Viral CD4 Categoría clínica
  51. 57. Criterios para inicio de Terapia Antirretroviral X = carga viral recomendada, aunque no indispensable para la toma de decisión *Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)-No existe evidencia clara de los niveles recomendados para bDNA versión 3. Tratamiento X Cifra indistinta Infección crónica Sintomática Diferir tratamiento. Vigilar cada 3-4meses con nueva cuenta de CD4+ Tratamiento Tratamiento Individualizar.Vigilar cada 3-4 meses con nueva cuenta de CD4+ Tratamiento X desconocida  55,000 copias RNA viral* <55,000 copias RNA viral* X > 350 200-350 200-350 200-350 < 200 Infección crónica Asintomática Tratamiento X Cifra indistinta Infección retroviral aguda ó < 6 meses de seroconversión Recomendación Carga Viral CD4+ Categoría Clínica
  52. 58. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE INICIO: Condición previa al Tratamiento Condición clínica Recuento de CD4 y Carga viral Esquema Nunca Antes Tratado GRUPO A   Asintomático   CD4 mayor o igual 200 cel/mm 3 y CV mayor de 55,000 copias/ml, ó  CD4 mayor o igual 100cel/mm 3 por año.   AZT + 3TC + NVP   ó   AZT + 3TC + EFV (*)     GRUPO B   Asintomático ó Sintomático     CD4 menor de 200 cel/mm 3 y/o CV mayor de 55,000 copias/ml  
  53. 59. TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 1: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (AZT)* 90-150* mg / cada 8 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Lamiduvina (3TC)* 4mg/kg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa NO nucleósido inversa Nevirapina (NVP) * 7 mg* k c/12 horas (< de 8 años). 4mg * k c//12 horas (> de 8 años).
  54. 60. TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 2: TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Zidovudina (AZT)* 90- 180 mg * m 2 cada 8 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Lamiduvina (3TC)* 4mg/kg cada 12 horas Inhibidores de la reverso transcriptasa no Nucleósidos Efavirenz EFV (*) 600 – 1200 Mg Cada 8 horas.
  55. 61. TRATAMIENTO DE RESCATE   SQV= Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T = Stavudina (*) Presentación de dosis única   Condición para el Tratamiento de rescate Esquemas Falla a tratamiento previo   SQV/RTV + 3TC + DDI * ó LPV/RTV + 3TC + d4T  
  56. 62. TERAPIA DE RESCATE I: TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa saquinavir/ ritonavir SQV/RTV 600 -1200 mg cada 8 horas/ 600 mg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Didanosina. (DDI) 90- 150 mg/ m 2 SC cada 12 horas. Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Stavudina (D4T)* 1mg/kg peso cada 12 horas. Máx: 40 mg/kg cada 12 horas
  57. 63. TERAPIA DE RESCATE II: TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS Inhibidor de la proteasa Lopinavir/ ritonavir LVP/RTV / 600 mg cada 12 horas Inhib. De la transcriptasa nucleósido inversa Didanosina. (DDI) 90- 150 mg/ m 2 SC cada 12 horas. Inhib. De la transcriptasa reversa a nucleósido Stavudina (D4T)* 1mg/kg peso cada 12 horas. Máx: 40 mg/kg cada 12 horas
  58. 64. MANEJO DE LA GESTANTE <ul><li>En la mujer: </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + NVP ó </li></ul><ul><li>d4T + 3TC + NVP. </li></ul><ul><li>Continuar durante el parto y el puerperio. </li></ul><ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>AZT por una semana. </li></ul><ul><li>AZT por 6 semanas si la mujer recibe </li></ul><ul><li>d4T + 3TC + NVP., ó un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. </li></ul><ul><li>Gestante diagnosticada por primera vez en control por primera vez en control prenatal y cumple los criterios de inicio de TARGA. </li></ul><ul><li>En la mujer: </li></ul><ul><li>AZT( Zidovudina) desde las 28 semanas continuar hasta el parto </li></ul><ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>AZT por una semana. </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA. </li></ul>TRATAMIENTO ARV ESCENARIO
  59. 65. <ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas. </li></ul><ul><li>Niño nacido de madre infectada por VIH Que no recibió tratamiento antirretroviral </li></ul><ul><li>En la mujer: </li></ul><ul><li>NVP en una sola dosis. </li></ul><ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>NVP en una sola dosis. </li></ul><ul><li>Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez. </li></ul><ul><li>En la mujer: </li></ul><ul><li>Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre) uso incluso durante le parto y el puerperio. </li></ul><ul><li>En el niño: </li></ul><ul><li>AZT por una semana. </li></ul><ul><li>AZT por 6 semanas si la mujer recibe </li></ul><ul><li>un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. </li></ul><ul><li>Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo </li></ul>
  60. 66. Profilaxis Post – exposición con antirretrovíricos Fármacos de primera línea Fármacos utilizados en circunstancias especiales <ul><li>Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa: </li></ul><ul><li>- Zidovudina, 3TC, Zidovudina + 3TC </li></ul><ul><li>Inhibidores de proteasa: Indinavir, Nelfinavir </li></ul><ul><li>Efavirenz (EFV), Abacavir (ABC) </li></ul>CDC. MMWR 1998; 47(RR-7): apendix. <ul><li>Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa: ddC, ddI, d4T </li></ul><ul><li>Inhibidores de proteasa: Ritonavir, Saquinavir, Kaletra (Lopinavir+Ritonavir) </li></ul><ul><li>Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos: </li></ul><ul><li>Nevirapina, Delavirdina </li></ul>
  61. 67. Profilaxis post-exposición con antirretroviricos CDC. MMWR; 47 (RR-7):21. Régimen básico + 800 mg Indinavir x 3 veces Régimen básico + 750 mg Nelfinavir x 3 veces Expandido De riesgo incrementado (por ejemplo volumen grande o título grande de VIH) 300 mg Zidovudina x 2 + 150 mg 3TC x 2 veces 200 mg Zidovudina x 3 + 150 mg 3TC x 2 veces 100 mg Zidovudina x 6 + 150 mg 3TC x 2 veces Básico De riesgo reconocido de transmisión Régimen diario x 28 días Régimen Exposición a VIH
  62. 68. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Zidovudina (ZDV ® , AZT ® , Retrovir ® <ul><li>Dosis diaria: 300 mg x 2 ó 200 mg x 3 ó 100 mg x 6 veces </li></ul><ul><li>Toxicidad principal y/o efectos adversos: </li></ul><ul><li>Neutropenia </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Náusea </li></ul><ul><li>Cansancio </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Insomnio </li></ul><ul><li>Precaución si se administra con medicación mielosupresora o </li></ul><ul><li>citotóxica </li></ul>
  63. 69. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa de primera línea para profilaxis post-exposición al VIH Basada en CDC.MMWR 2001 . <ul><li>Toxicidad principal y/o efectos adversos: </li></ul><ul><li>Ver los de ZDV y los de 3TC (es aproximadamente igual a la de ZDV en monoterapia) </li></ul>Lamivudina (3TC ® , Epivir ®) <ul><li>Toxicidad principal y/o efectos adversos: </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>En casos raros, pancreatitis </li></ul>Zidovudina + 3TC (Combibir ®)
  64. 70. Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con el tipo de exposición Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.
  65. 71. Profilaxis posterior a la exposición al VIH: determinar la necesidad de acuerdo con la fuente Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.
  66. 72. Profilaxis para el VIH: Códigos de las recomendaciones Fuente : MMWR. 1998. 47(RR-7): 1-28.

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