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<ul><li>Lista de tarefas </li></ul><ul><li>Definiç ã o do plano de v ô o </li></ul><ul><li>Inspeção pré-vôo </li></ul><ul>...
Poss íveis falhas “ Tudo est á uma bagunça porque (…) nós precisamos, eu acho, limpar esse avião e o configurar.” 4.  Prog...
<ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...)   Os dois reclamam do inglês do controlador de vôo de São José  dos Camp...
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<ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...)   As transcrições confirmam a informação publicada pelo jornal  Folha de...
<ul><li>Erros e recomendações </li></ul><ul><li>Possíveis erros na programação do computador de bordo, procedimentos pré-d...
<ul><li>Erros e recomendações </li></ul><ul><li>Falha na confirmação do plano de vôo, contato com a torre, pedido de autor...
<ul><li>Dificuldades Encontradas </li></ul><ul><li>Dados poucos confi á veis. </li></ul><ul><li>Indisponibilidade do artef...
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Estudo de caso: Legacy [Design de Interação PUC/MG]

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Apresentação para disciplina de fundamentos do design de interação, do curso de design de interação da PUC Minas. É uma análise do acidente entre legacy e boeing da gol (vôo 1907), do ponto de vista do design de interação.

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Estudo de caso: Legacy [Design de Interação PUC/MG]

  1. 2. <ul><li>Usuários </li></ul><ul><li>Lepore (esquerda): </li></ul><ul><ul><li>Mais contido; </li></ul></ul><ul><ul><li>20 anos de experiência; </li></ul></ul><ul><ul><li>20 horas no simulador e voa bastante em aeronaves similares. </li></ul></ul><ul><li>Paladino (direita): </li></ul><ul><ul><li>Mais veemente; </li></ul></ul><ul><ul><li>16 anos de experiência; </li></ul></ul><ul><ul><li>Voou na aeronave Embraer 145 – “cópia exata do Legacy”. </li></ul></ul><ul><li>Ambos: </li></ul><ul><ul><li>Língua nativa é o inglês: dificuldades em compreender o inglês falado pelos controladores </li></ul></ul><ul><ul><li>de vôo brasileiros; </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade com a aparelhagem que gerencia todos os dados do vôo, inclusive rota e altitude; </li></ul></ul><ul><ul><li> Dificuldade também na comunicação com os operadores e com o mapa aéreo brasileiros </li></ul></ul><ul><ul><li>(dúvidas entre os pilotos sobre a localização da aeronave). </li></ul></ul>
  2. 3. <ul><ul><li>T ransponder; </li></ul></ul><ul><ul><li>Rádio; </li></ul></ul><ul><ul><li>Painel de instrumentos; </li></ul></ul><ul><ul><li>DVD/notebook; </li></ul></ul><ul><ul><li>Avião Legacy. </li></ul></ul>Artefatos
  3. 4. <ul><li>Artefatos </li></ul><ul><li>Transponder: </li></ul><ul><ul><li>Durante a colis ão estava desligado (pode ter sido desligado de propósito ou inadvertidamente, ou houve alguma falha de instalação do aparelho no Legacy). </li></ul></ul><ul><ul><li>Houve recall de alguns transponders do mesmo fabricante, mas o envolvido no acidente não estava na lista. O motivo do recall foi o fato do aparelho entrar em stand-by inesperadamente. </li></ul></ul>
  4. 5. <ul><li>Artefatos </li></ul><ul><li>Rádio: </li></ul><ul><ul><li>Comunicação dificultada pela interferência e cortes de sinal (vide anotações da caixa preta). </li></ul></ul><ul><li>Painel de instrumentos: </li></ul><ul><ul><li>Controles replicados; </li></ul></ul><ul><ul><li>Informações visuais. </li></ul></ul>
  5. 6. <ul><li>Artefatos </li></ul><ul><li>DVD/Notebook: </li></ul><ul><ul><li>Hipótese de que um dos dois, Joseph Lepore ou Jan Paladino, estava com um laptop aberto no colo, com a tampa escondendo a parte do painel onde se localiza o transponder. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispositivo que causa distração. </li></ul></ul><ul><li>Avião Legacy: </li></ul><ul><ul><li>Modelo novo; </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfeito estado de conservação. </li></ul></ul>
  6. 7. <ul><li>Ambiente </li></ul><ul><li>Social </li></ul><ul><li>Momentos de descontração; </li></ul><ul><li>Sentimento de abandono pelo controladores de v ôo ; </li></ul><ul><li>7 pessoas presentes no vôo: 5 passageiros e 2 pilotos. </li></ul>
  7. 8. Ambiente Físico “ Buraco negro” Essa área conhecida como &quot;buraco negro&quot; pelos controladores est á exatamente em cima da região da serra do Cachimbo, local da colisão. Pilotos relatam que nessa área contam apenas com os equipamentos dos aviões.
  8. 9. <ul><li>Lista de tarefas </li></ul><ul><li>Definiç ã o do plano de v ô o </li></ul><ul><li>Inspeção pré-vôo </li></ul><ul><li>Manutenção vôo </li></ul><ul><li>Programação do computador de bordo * </li></ul><ul><li>Checklist antes da partida </li></ul><ul><li>Procedimentos de partida </li></ul><ul><li>Pedido de taxiamento </li></ul><ul><li>Taxiamento </li></ul><ul><li>Procedimentos pré-decolagem * </li></ul><ul><li>Confirmação do plano de vôo * </li></ul><ul><li>Decolagem </li></ul><ul><li>Observaç ão do tráfego </li></ul><ul><li>Checagem de instrumentos * </li></ul><ul><li>Checagem da navegação </li></ul><ul><li>Manutenç ão de contato com a torre * </li></ul><ul><li>Verificaç ão do plano de vôo com a torre * </li></ul><ul><li>Pedido de autorização para mudar de altitude * </li></ul><ul><li>Verificaç ão dos instrumentos * </li></ul><ul><li>Confirmaç ão da mudança de altitude * </li></ul><ul><li>*Tarefa em que houve dificuldade para sua realização, ou não foi realizada. </li></ul>
  9. 10. Poss íveis falhas “ Tudo est á uma bagunça porque (…) nós precisamos, eu acho, limpar esse avião e o configurar.” 4. Programação do computador de bordo *
  10. 11. <ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...) Os dois reclamam do inglês do controlador de vôo de São José dos Campos, de onde o Legacy decolou. Citam especificamente as dificuldades para estabelecer a altitude, a questão-chave no choque com o Boeing da Gol. </li></ul><ul><ul><li>9. Procedimentos pré-decolagem * </li></ul></ul><ul><ul><li>15. Manter contato com a torre * </li></ul></ul><ul><ul><li>17. Pedir autorização para mudar de altitude * </li></ul></ul>
  11. 12. <ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...) &quot;Nós estávamos tentando pegar uma altitude antes de partirmos e houve isso&quot;, diz Hot 1 . O outro, Hot 2 , também reclama: &quot;Ah. Ele [o controlador] apenas ficou dizendo voe partida Oren [um perfil de subida]&quot;. Em seguida, o piloto diz que perguntou duas vezes pela altitude. Na verdade, foram três. &quot;Odeio ter a Força Aérea Brasileira no nosso rabo&quot;, acrescenta, enfim. </li></ul><ul><ul><li>16. Verificar plano de vôo com a torre * </li></ul></ul><ul><ul><li>19. Confirmar mudança de altitude * </li></ul></ul>
  12. 13. <ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...)Só depois, um piloto pergunta para o outro: &quot;Cara, você está com o TCAS ligado?&quot; O outro responde: &quot;É. O TCAS está desligado&quot;. </li></ul><ul><ul><li>13. Checar instrumentos * </li></ul></ul><ul><ul><li>18. Verificar os instrumentos * </li></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>Poss íveis falhas </li></ul><ul><li>(...) As transcrições confirmam a informação publicada pelo jornal Folha de S ão Paulo em 2 de novembro de que o controlador de São José, de onde decolou o jato, liberou o vôo citando 37 mil pés, sem detalhar as três altitudes previstas no plano de vôo original. </li></ul><ul><li>(...) Vistas no conjunto, as transcrições deixam evidente que os pilotos e o controlador de São José, suboficial João Batista da Silva, cujo nome não é citado, tiveram dificuldades de comunicação. Ele falou em 37 mil pés e os pilotos tentaram três vezes esclarecer suas d úvidas , sem sucesso. </li></ul><ul><ul><li>9. Procedimentos pré-decolagem * </li></ul></ul><ul><ul><li>10. Confirmação do plano de vôo * </li></ul></ul>
  14. 15. <ul><li>Erros e recomendações </li></ul><ul><li>Possíveis erros na programação do computador de bordo, procedimentos pré-decolagem, checagem e verificação dos instrumentos: </li></ul><ul><li>Treinamento intensivo e obrigatório para os pilotos que vão comandar a aeronave; </li></ul><ul><li>Conscientização dos pilotos sobre o comportamento a ser adotado, mesmo quando a aeronave estiver sob comando do piloto-automático. </li></ul><ul><li>Dispositivo sonoro e visual no TCAS (transponder) para alertar os pilotos sobre a sua inoperância ou desligamento acidental. Este alerta só cessaria quando o piloto ou o co-piloto tomassem uma ação direta para interrompê-lo; </li></ul><ul><li>Registro dos procedimentos realizados na cabine, por meio de câmera no cockpit. </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Erros e recomendações </li></ul><ul><li>Falha na confirmação do plano de vôo, contato com a torre, pedido de autorização e confirmação da mudança de altitude: </li></ul><ul><li>Sistema de comunicação auxiliar textual/visual, com tradução automática, para facilitar a comunicação entre piloto e operadores da torre de controle; </li></ul>
  16. 17. <ul><li>Dificuldades Encontradas </li></ul><ul><li>Dados poucos confi á veis. </li></ul><ul><li>Indisponibilidade do artefato para an á lise. </li></ul><ul><li>Pontos de vista tendenciosos. </li></ul><ul><li>Falta de conhecimento t é cnico. </li></ul><ul><li>Falta de informac õ es. </li></ul>

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