ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX.                  Leonardo A. Vela Orihuela.                          Medico Anestesiólogo.A...
HISTORIA.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
A.     Sonda endotraqueal de Maguill y bloqueador       bronquial con globo de Magill (1936): Oclusión del     bronquio pr...
B.   Sondas endobronquiales de una luz: Oclusión del     bronquio principal del pulmón enfermo mediante una sonda     endo...
1.   Gales Waters (1932).2.   Sonda endobronquial de Magill con manguillo     bronquial y sin manguillo traqueal (1936). S...
C.Sondas endobronquiales de doble luz  1. Sonda de Carlens para intubación     izquierda (1949), utilizada principalmente ...
CARLENS:       •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
WHITE:         •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
ROBERTSHAW DERECHO:     •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
ROBERTSHAW IZQUIERDO:          •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
VENTILACION, PERFUSION DELPACIENTE EN CIRUGIA TORACICA.  •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO,RELAJADO, TORAX ABIERTO.       •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
OBJETIVOS:1.   SEPARAR EL PULMON ENFERMO DEL SANO.2.   VENTILACION DE UN PULMON PARA FINES     QUIRURGICOS.3.   EVITAR LA ...
INDICACIONES:                                 1. ABSOLUTAS.                                 2. RELATIVAS.                 ...
ABSOLUTAS:1.-Prevención de escapes o contaminación del    pulmón enfermo al sano:  a.-Infecciones: abscesos, bronquiectasi...
2.-Control de la distribución de la ventilación:  a.-Fístula broncopleural.  b.-Fístula cutáneo-broncopleural.  c.-Quiste ...
3.-Lavado bronco pulmonar unilateral.        Proteinosis alveolar pulmonar.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
RELATIVAS:1. Exposición Quirúrgica: prioridad   alta  •   Aneurisma de la aorta      torácica.  •   Neumonectomía.2. Expos...
DIVERSAS:Tratamiento de atelectasia resistente. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
MONITORIZACION:1.   ELECTROCARDIOGRAMA.2.   CAPNOGRAFIA.3.   OXIMETRIA.4.   TEMPERATURA.5.   CATETER ARTERIAL:     a.   ME...
TECNICAS DE SEPARACIONPULMONAR.  •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
1.   Bloqueadores Bronquiales.2.   Catéteres de Embolectomía Arterial (Fogarti)3.   Tubos Endobronquiales de Luz Única.4. ...
BLOQUEADOR BRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
TUBOS DE DOBLE LUMEN.  •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
UNIVENTIZQUIERDO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
UNIVENT    DERECHO.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
TIPOS DE TUBOS DE DOBLELUMEN.  •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
TUBO DE  WHITE.Intubación DERECHA.                 •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Tubo de CARLENS.Intubación IZQUIERDA.                 •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Tubo de Robertshaw.   •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Broncho-Cath.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Sondas Endotraqueales de Doble Luz.  Sonda.     Fecha     Material y Características.            Tamaño.           Problem...
Dimensiones de los Tubos de Doble lúmen.Tamaño del               Circunferencia    Diámetro del                           ...
TAMAÑO DE TUBO DE DOBLE LUMEN Y  DIAMETRO BRONQUIAL.Diámetro del Bronquio                                      <10   10   ...
PRINCIPIOSANATOMICOS.     •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
SELECCION DE LA SONDA.1. Se intuba el pulmón no-quirúrgico.2. Cirugía de pulmón derecho                                son...
PREPARACION PRELIMINAR.A.   Probar manguillos inflándolos bajo agua, observar si no     tienen escape y a continuación des...
INTUBACION ENDOBRONQUIAL.         Con todas las sondas  endobronquiales, la intubación  se lleva a cabo en tres etapas: •L...
INTUBACION ENDOBRONQUIAL.a. Inserción a través de las cuerdas vocales.    •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
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INTUBACIONENDOBRONQUIAL.  •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
INTUBACION ENDOBRONQUIAL.      •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
b. Introducción en traquea hacia la   carina. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
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c.      Inserción en un bronquio principal:       Para el bronquio izquierdo el bisel se dirige a la izquierda        cua...
INTUBACION     DERECHA.    •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
INTUBACION     IZQUIERDA.    •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Técnica de Colocación de un Tubo     Robertshaw Izquierdo.    •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Métodos para Determinar la Posicióndel Tubo de Doble Lumen:                                      Ectoscopía.             ...
INDUCCION DE LA ANESTESIA: Broncoscopía. Preoxigenación. Fentanyl 3-10 mcg/kg., usar más si se usa  tubo de lúmen izqui...
INDUCCION DE LA ANESTESIA: Cuando se produce apnea: ventilación controlada a  presión positiva por máscara con Isoflurano...
ANESTESICOS Y TECNICA ANESTESICA.•   TODOS LOS AGENTES INHALATORIOS Y ALGUNOS ENDOVENOSOS    DEPRIMEN LA VASOCONSTRICCION ...
MANTENIMIENTO :• Una posibilidad son los agentes volátiles  0.5-1.0 MAC con narcóticos y relajantes  neuromusculares.• Los...
Manejo de la Ventilación de un soloPulmón.    Mantener la ventilación de los dos pulmones     hasta que la pleura este ab...
A.    FIO2: 1.0             B.    Volumen Tidal : 8-12 ml/Kg.             C.    Frecuencia Respiratoria:                  ...
Si ocurre Hipoxemia severa: Verificar posición de DLT. Verificar Estado Hemodinámico. Pulmón no-dependiente: CPAP. Pul...
CONTRAINDICACIONES. Lesiones de Carina o proximales de  bronquios                       principales. Estómago lleno. Pa...
COMPLICACIONES: Arritmias: bradicardia refleja                (secundaria   a  compresión aórtica). Traumatismo de la ví...
COMPLICACIONES:                    Herniación Cardiaca.                    Hemorragia.                    Fistula Bronc...
ANALGESIA POST-OPERATORIA.                      BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:                                 LIDOCAINA.    ...
POSICIONES Y SUS CORRECCIONES. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso1•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso2•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso3•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso4•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso5•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
Caso6•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
GRACIAS.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
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Anestesia cirugia torax nacional Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

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Anestesia cirugia torax nacional Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

  1. 1. ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX. Leonardo A. Vela Orihuela. Medico Anestesiólogo.Asistente del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  2. 2. HISTORIA.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  3. 3. A. Sonda endotraqueal de Maguill y bloqueador bronquial con globo de Magill (1936): Oclusión del bronquio principal del pulmón enfermo con un tapón o un bloqueador de globo inflable. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  4. 4. B. Sondas endobronquiales de una luz: Oclusión del bronquio principal del pulmón enfermo mediante una sonda endotraqueal larga, doble manguillo y luz única insertada en el bronquio del pulmón sano. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  5. 5. 1. Gales Waters (1932).2. Sonda endobronquial de Magill con manguillo bronquial y sin manguillo traqueal (1936). Sonda endotraqueal de doble manguillo de Rovenstine (1936):un manguillo traqueal, un manguillo endobronquial.3. Sonda izquierda de Macintosh-Leatherdale para toracotomía derecha (1955).4. De Macintosh-Leatherdale con vía de entrada derecha y bloqueador bronquial izquierdo para toracotomía izquierda (1956).5. Sonda derecha de Gordon-Green (1957) con manguillo modificado.6. Uso de la técnica con sonda endotraqueal larga (1952). •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  6. 6. C.Sondas endobronquiales de doble luz 1. Sonda de Carlens para intubación izquierda (1949), utilizada principalmente para toracotomía derecha. 2. Sonda de White, derecha (1960). 3. Tipo Robertshaw derecha e izquierda (1962). 4. Brocho-Cath (1983). •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  7. 7. CARLENS: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  8. 8. WHITE: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  9. 9. ROBERTSHAW DERECHO: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  10. 10. ROBERTSHAW IZQUIERDO: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  11. 11. VENTILACION, PERFUSION DELPACIENTE EN CIRUGIA TORACICA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  12. 12. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  13. 13. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  14. 14. DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO,RELAJADO, TORAX ABIERTO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  15. 15. OBJETIVOS:1. SEPARAR EL PULMON ENFERMO DEL SANO.2. VENTILACION DE UN PULMON PARA FINES QUIRURGICOS.3. EVITAR LA DISEMINACION TRANS BRON- QUIAL DE UNA AFECCION O SECRESIONES.4. SELLAR ESCAPES PULMONARES.5. ASEGURAR EL ACCESO SEGURO E INDEPENDIENTE A CADA PULMÓN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  16. 16. INDICACIONES: 1. ABSOLUTAS. 2. RELATIVAS. 3. DIVERSAS.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  17. 17. ABSOLUTAS:1.-Prevención de escapes o contaminación del pulmón enfermo al sano: a.-Infecciones: abscesos, bronquiectasias, quiste hidatídico. b.-Hemorragia masiva. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  18. 18. 2.-Control de la distribución de la ventilación: a.-Fístula broncopleural. b.-Fístula cutáneo-broncopleural. c.-Quiste pulmonar unilateral gigante, enfisema buloso. d.-Traumatismo traquebronquial, rotura, desgarro. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  19. 19. 3.-Lavado bronco pulmonar unilateral. Proteinosis alveolar pulmonar.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  20. 20. RELATIVAS:1. Exposición Quirúrgica: prioridad alta • Aneurisma de la aorta torácica. • Neumonectomía.2. Exposición Quirúrgica: prioridad baja • Resección esofágica. • Lobectomía superior. • Resección segmentaria. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  21. 21. DIVERSAS:Tratamiento de atelectasia resistente. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  22. 22. MONITORIZACION:1. ELECTROCARDIOGRAMA.2. CAPNOGRAFIA.3. OXIMETRIA.4. TEMPERATURA.5. CATETER ARTERIAL: a. MEDICION DE PRESION ARTERIAL. b. GASES Y ELECTROLITOS.6. CATETER VENOSO CENTRAL.7. CATETER EN ARTERIA PULMONAR.8. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  23. 23. TECNICAS DE SEPARACIONPULMONAR. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  24. 24. 1. Bloqueadores Bronquiales.2. Catéteres de Embolectomía Arterial (Fogarti)3. Tubos Endobronquiales de Luz Única.4. Tubos de Doble Lumen.5. Tubos Univent. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  25. 25. BLOQUEADOR BRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  26. 26. TUBOS DE DOBLE LUMEN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  27. 27. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  28. 28. UNIVENTIZQUIERDO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  29. 29. UNIVENT DERECHO.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  30. 30. TIPOS DE TUBOS DE DOBLELUMEN. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  31. 31. TUBO DE WHITE.Intubación DERECHA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  32. 32. Tubo de CARLENS.Intubación IZQUIERDA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  33. 33. Tubo de Robertshaw. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  34. 34. Broncho-Cath.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  35. 35. Sondas Endotraqueales de Doble Luz. Sonda. Fecha Material y Características. Tamaño. Problemas. 35,37,39, Solo izquierda, manguillo Carlens 1949 Caucho rojo. 41 de adaptabilidad baja. Caucho rojo, manguillo unido Equivalente a la Carlens, moldeado, derecha, manguillo difícil de colocar, el White 1960 37,39,41 con muesca para ventilación del “gancho carinal” o labio lóbulo superior derecho. se desliza. Para intubación derecha Caucho rojo, manguillo unido, Pequeño, e izquierda, manguillo deRobertshaw 1962 salido, muesca derecha en el mediana, adaptabilidad baja, manguillo. grande. relación DE/DI alta (pared gruesa). No hay sondas derechas; Broncho- 35,37,39, 1978 Cloruro de polivinilo. se tuerce (gira) con Cath 41 facilidad. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  36. 36. Dimensiones de los Tubos de Doble lúmen.Tamaño del Circunferencia Diámetro del Uso Clínico. Tubo. (mm) Lúmen ( mm ) 35 38 5 Niños grandes. 37 40 5.5 Adultos pequeños. Adultos medios y la 39 44 6 mayoría de las mujeres. Adultos grandes 41 45 6.5 usualmente hombres. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  37. 37. TAMAÑO DE TUBO DE DOBLE LUMEN Y DIAMETRO BRONQUIAL.Diámetro del Bronquio <10 10 11 12 >12 Izquierdo (mm).Tamaño del DLT (F). 32 35 37 39 41 •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  38. 38. PRINCIPIOSANATOMICOS. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  39. 39. SELECCION DE LA SONDA.1. Se intuba el pulmón no-quirúrgico.2. Cirugía de pulmón derecho sonda endobronquial izquierda.3. Cirugía de pulmón izquierdo sonda endobronquial derecha o izquierda. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  40. 40. PREPARACION PRELIMINAR.A. Probar manguillos inflándolos bajo agua, observar si no tienen escape y a continuación desinflarlos.B. Deben estar a disposición las conexiones y revisarse.C. Disponer de sondas endobronquiales de 2 tamaños. Se recomienda laringoscopio de Macintosh con hojas curvas de 2 tamaños, ya que proporcionar una exposición máxima de la vía bucolaríngea y un espacio más ancho para introducir la sonda.D. Inserta adecuadamente el estilete maleable hasta la punta de la sonda.E. Buena lubricación de las sondas: primero aplicar una capa fina de lubricante con anestésicos, a continuación una jales hidrosoluble. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  41. 41. INTUBACION ENDOBRONQUIAL. Con todas las sondas endobronquiales, la intubación se lleva a cabo en tres etapas: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  42. 42. INTUBACION ENDOBRONQUIAL.a. Inserción a través de las cuerdas vocales. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  43. 43. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  44. 44. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  45. 45. INTUBACIONENDOBRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  46. 46. INTUBACION ENDOBRONQUIAL. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  47. 47. b. Introducción en traquea hacia la carina. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  48. 48. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  49. 49. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  50. 50. c. Inserción en un bronquio principal: Para el bronquio izquierdo el bisel se dirige a la izquierda cuando la sonda está colocada. Para el bronquio derecho el bisel se dirige a la derecha cuando la sonda está colocada. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  51. 51. INTUBACION DERECHA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  52. 52. INTUBACION IZQUIERDA. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  53. 53. Técnica de Colocación de un Tubo Robertshaw Izquierdo. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  54. 54. Métodos para Determinar la Posicióndel Tubo de Doble Lumen:  Ectoscopía.  Auscultación.  Fobrobroncoscopía. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  55. 55. INDUCCION DE LA ANESTESIA: Broncoscopía. Preoxigenación. Fentanyl 3-10 mcg/kg., usar más si se usa tubo de lúmen izquierdo. Dosis de inducción de Tiopental 2-3 mgrs/kg. o Ketamina 1-2 mgrs/kg. o Propofol 1-2 mgrs/kg. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  56. 56. INDUCCION DE LA ANESTESIA: Cuando se produce apnea: ventilación controlada a presión positiva por máscara con Isoflurano 0.5-2.5 vol%. Relajante muscular a dosis habituales de inducción. Si es necesario durante esta fase, infusión de cristaloides a 10 ml/kg. Lidocaina 1 mgr/kg. EV antes de la laringoscopía, spray traqueal con lidocaina. Inserción del tubo de doble lúmen. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  57. 57. ANESTESICOS Y TECNICA ANESTESICA.• TODOS LOS AGENTES INHALATORIOS Y ALGUNOS ENDOVENOSOS DEPRIMEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA, LA MAYORIA DE AGENTES ENDOVENOSOS NO LA AFECTAN.• AGENTES INHALATORIOS: • DISMINUYEN LA IRRITACION DE LA VIA AEREA. • PERMITEN EL USO DE MAYORES CONCENTRACIONES INSPIRADAS DE OXIGENO. • LA RAPIDA ELIMINACION LLEVA UNA MENOR DEPRESION RESPIRATORIA. • BUENA ESTABILIDAD HEMODINAMICA.• NARCOTICOS: • ESTABILIDAD HEMODINAMICA. • NO INHIBEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA. • POST-OPERATORIO CONFORTABLE. • COMBINADOS CON AGENTES INHALATORIOS PERMITENSUMINISTRAR ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  58. 58. MANTENIMIENTO :• Una posibilidad son los agentes volátiles 0.5-1.0 MAC con narcóticos y relajantes neuromusculares.• Los agentes inhalatorios son primarios si se considera la posibilidad de extubación temprana, si se planea ventilación mecánica post-operatoria los narcóticos son preferidos. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  59. 59. Manejo de la Ventilación de un soloPulmón.  Mantener la ventilación de los dos pulmones hasta que la pleura este abierta.  Parámetros ventilatorios para el pulmón dependiente: •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  60. 60. A. FIO2: 1.0 B. Volumen Tidal : 8-12 ml/Kg. C. Frecuencia Respiratoria: A. de acuerdo a PaCO2(40 torr). D. PEEP: 0-5 cmsH2O. E. CPAP: 10 cmsH2O. F. PO2: 150-220 mmHg. G. PCO2: 35 +/- 3 mmHg.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  61. 61. Si ocurre Hipoxemia severa: Verificar posición de DLT. Verificar Estado Hemodinámico. Pulmón no-dependiente: CPAP. Pulmón dependiente: PEEP. Ventilación Intermitente de ambos pulmones. En neumonectomías: Clampar arteria pulmonar. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  62. 62. CONTRAINDICACIONES. Lesiones de Carina o proximales de bronquios principales. Estómago lleno. Pacientes pequeños. Alteraciones anatómicas de la vía aérea alta. Enfermedad Crítica. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  63. 63. COMPLICACIONES: Arritmias: bradicardia refleja (secundaria a compresión aórtica). Traumatismo de la vía aérea:  Lesiones dentales, faríngeas, laríngeas.  Traumatismo traqueal, bronquial, traqueo-bronquial. Mala posición del DLT. Resistencia de la vía aérea. Hipoxemia. Hipovolemia. Neumotórax a tensión. Compresión traqueal. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  64. 64. COMPLICACIONES: Herniación Cardiaca. Hemorragia. Fistula Bronchopleural. Insuficiencia Respiratoria. Insuficiencia Cardiaca. Injuria Neural.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  65. 65. ANALGESIA POST-OPERATORIA. BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL: LIDOCAINA. BUPIVACAINA. CRIOANALGESIA. EPIDURAL: MORFINA. HIDROMORFINA. FENTANILO. SUFENTANILO. SUBARACNOIDEO: MORFINA. CATETER INTRAPLEURAL: BUPIVACAINA. MORFINA.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  66. 66. POSICIONES Y SUS CORRECCIONES. •Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  67. 67. Caso1•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  68. 68. Caso2•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  69. 69. Caso3•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  70. 70. Caso4•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  71. 71. Caso5•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  72. 72. Caso6•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
  73. 73. GRACIAS.•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI

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