Diretrizes SBU - Câncer de Próstata

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Diretrizes SBU - Câncer de Próstata

  1. 1. 1
  2. 2. DIRETRIZES DECÂNCER DEPRÓSTATA Rio de Janeiro 2011
  3. 3. Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall’Oglio (Coord.); Ale xandre Crippo. Eliney Ferreira Faria, Gustavo Fraqnco Cavalhal,et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011. 92p.; 18x25cm. 1- Neoplasias da Próstata. I. Dall’Oglio, Marco F. II. Crippo, Ale-xandre. III. Faria, Eliney Ferreira. IV. Carvalhal, Gustavi Franco. CDD 616.65
  4. 4. CoordenadorMarcos Francisco Dall’OglioFaculdade de Medicina da Universidade deSão PauloChefe do Setor de Uro-Oncologia do Ins-tituto do Câncer do Estado de São Paulo eda Divisão de Clínica Urológica do Hospitaldas Clínicas - HCFMUSP
  5. 5. MeMbros partiCipantesAlexandre CrippaDoutorado em Medicina (Urologia) pela Leonardo Oliveira ReisUniversidade Federal de São Paulo. Uro- Professor Assistente, Mestre e Doutor da-Oncologista da divisão de Urologia do HC- Divisão de Urologia Oncológica da Fa--FMUSP E ICESP . culdade de Ciências Médias da Universi- dade de Campinas (Unicamp), SP .Eliney Ferreira FariaDoutorado em Oncologia- USP / São Paulo. Lúcio Flávio Gonzaga SilvaChefe do Departamento de Uro-oncologia Professor adjunto do Departamentodo Hospital de Câncer de Barretos. de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará. Professor do Programa de Pós-Gustavo Franco Carvalhal -graduação de Cirurgia da UniversidadeDoutorado em Urologia pela Universida- Federal do Ceará e de Oncologia Cirúr-de de São Paulo. Fellow em Uro-oncologia gica da Escola Cearense de Oncologia dopela Washington University School of Me- Instituto do Câncer do Ceará.dicine. Milton BergerJosé Cosisfran Milfont Chefe do Serviço de Urologia do Hospi-Membro do departamento de Urologia da tal das Clínicas de Porto Alegre, ProfessorSBU, Professor de pós-graduação da PUC – Adjunto da Universidade Federal do RioRJ e diretor do Instituto de Urologia do Rio Grande do Sul, Chefe do Departamentode Janeiro. de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.José Pontes JrDoutorado em Urologia pela Universidade Renato Prado Costade São Paulo. Uro-Oncologista da divisão Médico Urologista e Chefe do Serviço dade Urologia do HC-FMUSP E ICESP. Fundação e Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP.Katia Ramos Moreira LeiteProfessora Livre Docente do Departamen- Thiago Fagundes Nunesto de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Membro do Departamento de Uro-Faculdade de Medicina da Universidade de -Oncologia da Sociedade Brasileira deSão Paulo. Chefe do Laboratório de Investi- Urologia, Titular da Sociedade Brasileiragação Médica da Disciplina de Urologia da de Urologia, Urologista do Hospital VeraFaculdade de Medicina da USP - LIM55. Cruz, Campinas – SP .
  6. 6. suMárioRastreamento do câncer de próstata 11Indicações da biópsia de próstata 19Patologia do câncer de próstata 25Estadiamento do câncer de próstata 33Tratamento do Câncer de Próstata Localizado 41Tratamento das sequelas do tratamento (cirurgia e radioterapia)Incontinência Urinária e Disfunção erétil 49Cancer de prostata localmente avançado 57Tratamento de resgate após cirurgia e radioterapia 63Observação Vigilante 71Tratamento do câncer de próstata metastático 75Prevenção do câncer de próstata 85
  7. 7. desCrição da MetodologiaA revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz Laser e Hi-perplasia Benigna da Próstata (HBP) foi realizada com a base de da-dos PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizouos critérios do Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford– Inglaterra, selecionando descritores (MeSH terms) agrupados deacordo com os temas interessados em diferentes combinações:Palavras-chaves: câncer de próstata/patologia; disfunção erétil;câncer de próstata/radioterapia; braquiterapia; câncer de prós-tata/quimioterapia; estadiamento de neoplasias; prostatectomia;ressecção transuretral da próstata; biópsia; antígeno prostáticoespecífico; rastreamentoGrau de Recomendação:Foram utilizados os seguintes critérios:A – Estudos experimentais ou observacionais de melhorconsistênciaB – Estudos experimentais ou observacionais de menorconsistênciaC – Relatos de casos (estudos não controlados).D – Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada emconsensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.ObjetivoPropor um documento atualizado sobre o câncer de próstata e suasimplicações clínicas que proporcione aos urologistas, instituiçõesde saúde e médicos em geral fácil acesso à informações científicaspara tomada de decisões.CONFLITO DE INTERESSE: não houve
  8. 8. rastreaMento do CânCer de próstataIntrodução CaP no decorrer da vida, ou seja, aproxima- O uso disseminado do toque retal (TR) damente 1 em cada 6 terão esta neoplasia4.e do antígeno prostático específico (PSA) No Brasil, segundo o Instituto Nacional doocasionou um aumento na incidência do Câncer (INCA), espera-se mais de 52 mil ca-câncer de próstata (CaP). Entretanto um sos novos de CaP em 2010.1dos maiores desafios com relação à suadetecção é a imprevisível história natural, O dever de informar e compartilharque pode incluir desde tumores indolentes a decisão de rastrear o CaPaté outros extremamente agressivos, ge- Enquanto persistirem as dúvidas e con-rando controvérsias com relação a: como e trovérsias sobre o rastreamento de CaP, équando diagnosticar e tratar os portadores ético envolver os homens na tomada destade CaP1. Um estudo baseado em autópsias decisão, informando-os sobre os aspectosmostrou que aproximadamente, um em básicos do rastreamento, riscos e poten-três homens após 50 anos tem evidência ciais benefícios. Devem ainda sentir-sehistológica de CaP, com até 80% destes tu- confortáveis com sua opção de se rastrearmores clinicamente insignificantes em grau ou não5 (NE 5 – GR D).e tamanho2 (NE 2C – GR B). Mesmo quandodiagnosticado clinicamente, o CaP ainda é Aspectos emocionaisa neoplasia mais comum em homens (ex- do rastreamento do CaPcluindo o câncer de pele não-melanoma) Avaliações gerais de ansiedade e “stress”correspondendo a mais de 217.000 casos têm sido descritas para o rastreamento denovos esperados em 2010 nos Estados Uni- CaP, o que também poderia ser aplicado emdos (EUA), significando 25% de todos os qualquer outra doença. Após várias formastumores malignos diagnosticados no sexo de avaliação (questionários, escalas, medi-masculino, e mais de 32.000 indivíduos das de cortisol, etc). Um estudo mostroumorrerão em decorrência da doença3. Em aumento de ansiedade/stress (aumento detorno de 16% dos homens nascidos hoje cortisol) em homens rastreados6 (NE 2C –nos EUA tem probabilidade de desenvolver GR B), enquanto outros não associaram o 11
  9. 9. rastreamento à ansiedade7-10 (NE 2A – GR idade, se o homem não tiver no mínimo 10B). Nota-se que existem poucas evidências anos de expectativa de vida haveria baixode que o rastreamento do CaP aumente potencial de beneficio com o rastreamentosignificativamente os níveis de ansiedade (NE 5 – GR D)20.em relação à população geral, no entanto,quando o PSA se torna elevado os níveis O papel do toque retal (TR)de ansiedade dos rastreados tornam-se O TR pode ser considerado desconfor-mais elevados11. tável e uma barreira pela população, mas ainda tem importância no rastreamentoFaixa etária para rastreamento do CaP e no estadiamento, apesar de ser subjeti- A American Cancer Society recomenda vo e com variabilidade interpessoal entreque homens recebam as informações sobre examinadores21. (NE 2C – GR B). Faria et al.rastreamento e tomem a decisão de fazê-lo mostraram na população brasileira, comsempre que apresentarem uma expectativa mais de 17.500 homens rastreados, valorde vida de pelo menos 10 anos, iniciando preditivo positivo (VPP) do TR de 21% ema partir dos 50 anos12, exceto em homens homens com PSA< 4,0ng/ml16. (NE 2C – GRda raça negra ou com parentes de primei- B). Estes dados demonstram que apesar dero grau (pai ou irmão) diagnosticados com haver dúvidas sobre o real papel do TR noCaP, os quais deveriam começar aos 45 rastreamento de CaP, este exame pode au-anos13 (NE 5 – GR D). A American Urologi- mentar a detecção de tumores em homenscal Association e a National Comprehensive com PSA baixo.Cancer Network indicam o início do rastre-amento a partir dos 40 anos de idade para Valor de corte do PSAhomens motivados14,15 (NE 5 – GR D). Faria O PSA não é “câncer-específico”, e podeet al16(NE 2C – GR B) encontraram apenas elevar-se em outras doenças da próstata0,6% dos casos de CaP do estudo na faixa como, por exemplo, hiperplasia prostáticaetária entre 45 e 49 anos. benigna (HPB), prostatites, isquemia e in- Indivíduos da raça negra apresentam farto prostáticos, etc22. Na faixa etária domaior risco de desenvolverem câncer de rastreamento para CaP, em torno de 20%próstata, tumores mais agressivos e mais dos pacientes com HPB têm PSA acima deprecoces3,17 (NE 3B – GR B). Embora a 4 ng/ml23 (NE 3 – GR B).maioria dos casos de câncer de próstata Desde que o PSA emergiu como testesejam esporádicos, a presença de neopla- de rastreamento o valor abaixo de 4,0 ng/sia familiar pode incorrer em doença mais ml foi aceito como normal24. (NE 2B – GRagressiva e em um maior risco de morta- B). O estabelecimento de valor de cortelidade, e alguns consensos levam isto em para o PSA significa a tentativa de garantirconsideração18 (NE 5 – GR D). a maior acurácia diagnóstica25 .Entretanto, Algumas entidades como U.S. Preventi- dados da literatura mostraram que tumo-ve Task Force não recomendam o rastrea- res de alto grau podem ser encontrados emmento após 75 anos19 (NE 5 – GR D). Quan- pacientes que fizeram biópsia de próstatado não se faz rastreamento de CaP após 75 mesmo com PSA < 4,0 ng/ml e que tumoresanos, reduz-se o número de “superdiag- diagnosticados com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/nóstico” e “super tratamento”. Acima desta ml podem ser comparáveis aos detectados 12
  10. 10. com valor deste teste entre 4 e 10 ng/ml26, a densidade de 0,15 foi considerado houve(NE 2A – GR B), o que levou à redução do perda em torno de 30% dos casos de CaP,valor de corte do PSA para 2,5 ng/ml em e não recomendam o uso deste parâmetroalguns guidelines principalmente para ho- para rastreamento31 (NE 2C – GR B).mens mais jovens 15 abaixo de 60 anos27.(NE 2C – GR B). Alguns autores sugeriram Relação PSA Livre/Totalpontos de corte mais baixos para indivídu- A relação percentual entre PSA livre eos da raça negra, mas tais condutas não fo- PSA total (rPSAl/t), é geralmente menorram adotadas pela maioria dos consensos em pacientes com CaP do que em pacien-de especialidades28. tes com HPB e prostatite32. Dessa forma, Em resumo, cabe ao médico avaliar o a rPSAl/t pode ser aplicada para melhorarvalor de corte do PSA para cada homem in- a especificidade do PSA. Aqueles homensdividualmente. A fim de manter o diagnós- com rPSAl/t ≤ 15% tem maior detecçãotico de tumores agressivos sem aumentar de CaP em relação aqueles com valores >demais o diagnóstico de tumores indolen- 15%, e com diferença estatisticamente sig-tes. Para melhorar a especificidade do PSA, nificante32 (NE 2C – GR B). A utilização dapode-se utilizar alguns artifícios como: a rPSAl/t em níveis de PSA entre 4,0 e 10,0velocidade e a densidade do PSA, e a rela- ng/ml melhora significativamente a espe-ção entre PSA livre e total (rPSAl/t). cificidade do PSA em torno de 20% compa- rado com o uso somente do PSA total, e éVelocidade do PSA um preditor independente para detecção A cinética do PSA tem sido muito valori- de CaP na biópsia inicial33 (NE 2C – GR B)zada nos últimos anos para aumentar a es- Faria et al mostraram que a percentagempecificidade deste teste. O aumento de PSA de biópsias positivas para homens comacima de 0,75 ng/ml por ano parece estar PSA ≥ 4,0 ng/ml foi de 38,6% e 52,7%, paraassociado ao alto risco de CaP em homens valores de rPSAl/t acima e abaixo de 15%,com PSA inicial entre 4 e 10 ng/ml. Porém, respectivamente16 (NE 2C – GR B).valores da velocidade de elevação do PSAde 0,4 ng/ml por ano podem ser usados Intervalo ideal para o rastreamentocom PSA inicial abaixo de 4,0 ng/ml, prin- Apesar de existirem relatos de intervalocipalmente em homens mais jovens29 (NE anual ou bianual de rastreamento, o inter-2C – GR B). valo ideal para realização do rastreamento não esta claro. Há evidencias de que ho-Densidade do PSA mens com PSA inicial muito baixo (ex. <1,0 A relação entre valor do PSA e o tamanho ng/ml) raramente apresentarão indicaçãoda próstata também pode ser usada para de biópsia prostática em dois ou quatromelhorar a especificidade do teste. Gusta- anos. No entanto, os tumores diagnostica-fsson et al. observaram que o valor predi- dos com aumento rápido de PSA costumamtivo positivo (VPP) para densidade do PSA estar associados a uma maior taxa de mor-foi 14% e 22% quando este índice foi maior talidade e podem ter sua chance de curaque 0,15 e 0,20, respectivamente30 (NE 2C comprometida em intervalos de seguimen-– GR B). Por outro lado, Lujan et al. eviden- to mais longos34-35. A National Comprehensi-ciaram que quando um valor de corte para ve Cancer Network norte-americana sugere 13
  11. 11. que os indivíduos de descendência Afro- Para determinar a eficácia do rastrea--Americana, com história familiar de cân- mento de CaP são necessárias evidênciascer de próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ de grandes trabalhos randomizados e con-ml devem seguir realizando PSA e toque re- trolados e dentre estes os mais importan-tal anualmente36 (NE 5 – GR D). tes na literatura são o estudo europeu (Eu- A periodicidade do teste com PSA e ropean Randomized Study of Screening fortoque retal é motivo de discussão, mas a Prostate Cancer – ERSPC) e o estudo norte-maioria dos consensos sugere testes anuais -americano (Prostate, Lung, Colorectal, andapós certa idade. No entanto, deve-se levar Ovarian Cancer Screening – PLCO). O re-em consideração vários fatores de risco, sultado do ERSPC com seguimento médiocomo faixa etária, raça, história familiar, de nove anos verificou redução relativa deníveis iniciais de PSA, velocidade do PSA, 20% na mortalidade específica por CaP42,entre outros fatores37 (NE 5 – GR D). porém quando o mesmo estudo fez o ajuste por contaminação (homens que já tinhamOutros marcadores feito o PSA antes de entrar no estudo) e Com os avanços nas pesquisas em bio- por homens que não atenderam a convo-logia molecular nos últimos anos, houve cação, a estimativa da redução de mortali-um aumento no número de marcadores dade aumentou para 31%43. O PLCO, compara potencializar o rastreamento para seguimento médio de 11,5 anos mostrouCaP. Existem muitos estudos analisando que apesar do aumentado de 22% no nú-diferentes marcadores tanto séricos quan- mero de diagnósticos de CaP em relaçãoto urinários38. Marcadores de DNA, RNA e ao grupo controle, não houve redução noproteínas coletados na urina (ex. PCA3) po- índice de mortalidade câncer específica.derão no futuro melhorar a acurácia de de- Porém, várias críticas como a alta taxa detecção do CaP evitando biópsias desneces- contaminação (44% para PSA e 53% parasárias e identificando melhor os candidatos TR), o curto tempo de seguimento e o ní-ao tratamento curativo39. vel mais elevado do valor de corte do PSA (4.0 ng/ml) em relação ao estudo europeuQual o impacto do rastreamento são pertinentes. A contaminação no estudode CaP sobre mortalidade? europeu foi variável nos diferentes países O estudo de Etzioni et al. verificou, atra- (de 6,7% a 36,7%), e teve índices menoresvés de modelo matemático observacional, que o estudo norte-americano44. Faria et al.o declínio na incidência de metástases à mostraram que no Brasil, o perfil popula-distância e a redução de mortalidade após cional dos homens que já haviam feito ras-início da “era do PSA”40. treamento de CaP prévio em 6 estados foi Bartsch et al. notaram uma diminuição em torno de 30%, mais aproximada aos ín-da mortalidade específica por CaP após dices do estudo europeu16. Em longo prazorastreamento populacional baseado em de seguimento, os resultados de mortalida-PSA no estado austríaco do Tirol, com a de deste estudo poderiam se assemelhar aopolítica de disponibilidade sem custo des- estudo realizado na Europa.te exame em comparação com outras re- Apesar de o rastreamento proporcio-giões da Áustria onde o rastreamento não nar o aumento de diagnóstico de tumoresera disponível41. em estadio mais inicial, reduzir incidência 14
  12. 12. de metástase e melhorar as chances de pelos critérios de Epstein46. A ocorrênciacura, ainda não está claro o seu impacto de tumores insignificantes varia na litera-na redução de sobrevida geral e sobrevi- tura, de 9% a 25% dependendo da defini-da específica da doença45 (NE 1A – GR A), ção e do estudo em questão. Por exemplo,então aguardamos maior tempo de segui- incidências de 12% foram notadas pelo es-mento dos estudos randomizados ainda tudo da Washington University, 25% peloem andamento. de Baylor e 24% pela Johns Hopkins47. (NE 2A – GR B). Faria et al. encontraram umaSuperdiagnóstico e Supertratamento incidência de 13,5% de tumores indolentes O rastreamento de CaP proporciona em rastreamento brasileiro16.aumento no número casos diagnostica- Embora a possibilidade de “super-dos em relação ao grupo controle, porém -diagnóstico” e “super-tratamento” sejaa mortalidade de grande parte destes ho- real para qualquer doença descobertamens se deve a causas não oncológicas45. através de rastreamento, cabe aos médi-Alguns tumores descobertos pelo rastre- cos, em especial aos urologistas a respon-amento com baixo potencial de agressi- sabilidade de aplicar os critérios de baixavidade são chamados de tumores indo- agressividade em cada câncer detectado, alentes ou insignificantes, mostrando-se fim de categorizar e discutir com o pacien-como tumores de muito baixo volume te a melhor terapêutica.RecomendaçõesÉ ético informar sobre os aspectos básicos do rastreamento: riscos e NE 5 - GR Dpotenciais benefícios.É recomendada em homens com expectativa de vida mínima de 10anos, iniciando aos 50 anos. Homens da raça negra ou com parentes de NE 2A - GR Bprimeiro grau (pai ou irmão) com CaP devem começar aos 45 anos. ,Acima de 75 anos, se o homem não tiver no mínimo 10 anos de NE 5 - GR Dexpectativa de vida, haverá baixo potencial de beneficio com orastreamento.O toque retal ainda tem importância no rastreamento e noestadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal NE 2C - GR Bentre examinadores.A literatura aponta o valor de corte de PSA de 4,0 ng/ml. Porém,tumores de alto grau podem ser encontrados com PSA < 4,0 ng/ml. Ocorte do PSA pode ser reduzido para 2,5 ng/ml em homens abaixo de NE 2C - GR B60 anos. E cabe ao médico avaliar o valor de corte do PSA para cadahomem individualmente.O aumento de PSA acima de 0,75 ng/ml/ano está associado ao riscode CaP e valores da velocidade do PSA de 0,4 ng/ml/ano podem ser , NE 2C - GR Busados em homens mais jovens. 15
  13. 13. Homens com PSA inicial muito baixo raramente apresentarão indicação de biópsia prostática em dois ou quatro anos. Indivíduos de descendência Afro-Americana, com história familiar de câncer de NE 5 - GR D próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ml devem seguir realizando PSA e toque retal anualmente Apesar de o rastreamento proporcionar o aumento de diagnóstico de tumores em estadio mais inicial, reduzir incidência de metástase e NE 1A – GR A melhorar as chances de cura, ainda não está claro o seu impacto na redução de sobrevida geral e sobrevida específica da doença.Referências J, Dunn J. Men’s attitudes toward1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto prostate cancer and seeking Nacional do Câncer. Estimativa de prostate-specific antigen testing. câncer no Brasil 2010. [acesso dez. 2010] J Cancer Educ. 2001;16:42-5. Disponível em: http://www.inca.gov.br/ 9. Brindle LA, Oliver SE, Dedman D, estimativa/2010/estimativa20091201.pdf. Donovan JL, Neal DE, Hamdy FC, et2. Yatani R, Chigusa I, Akazaki K, al. Measuring the psychosocial impact Stemmermann GN, Welsh RA, Correa P. of population-based prostate-specific Geographic pathology of latent prostatic antigen testing for prostate cancer in carcinoma. Int J Cancer. 1982;29:611-6. the UK. BJU Int. 2006;98:777-82.3. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. 10. Carlsson S, Aus G, Wessman C, Hugosson Cancer statistics, 2010. CA Cancer J. Anxiety associated with prostate cancer J Clin. 2010;60:277-300. screening with special reference to men4. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, with a positive screening test (elevated Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. PSA) – Results from a prospective, CA Cancer J Clin. 2008;58:71-96. population-based, randomised study.5. Briss P, Rimer B, Reilley B, Coates RC, Lee Eur J Cancer. 2007;43:2109-16. NC, Mullen P, et al. Promoting informed 11. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, decisions about cancer screening in Thompson IM, D’Amico AV, Volk RJ, et al. communities and healthcare systems. American Cancer Society guideline for the Am J Prev Med. 2004;26:67-80. early detection of prostate cancer: update6. Gustafsson O, Theorell T, Norming U, Perski 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:70-98. A, Ohstrom M, Nyman CR. Psychological 12. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. reactions in men screened for prostate Cancer screening in the United States, cancer. Br J Urol. 1995;75:631-6. 2009: a review of current American Cancer7. Essink-Bot ML, de Koning HJ, Nijs HG, Society guidelines and issues in cancer Kirkels WJ, van der Maas PJ, Schroder screening. CA Cancer J Clin. 2009;59:27-41. FH. Short-term effects of population- 13. Makinen T, Tammela TL, Stenman UH, based screening for prostate cancer Maattanen L, Rannikko S, Aro J, et al. on health-related quality of life. J Family history and prostate cancer Natl Cancer Inst. 1998;90:925-31. screening with prostate-specific antigen.8. Steginga SK, Occhipinti S, McCaffrey J Clin Oncol. 2002;20:2658-63. 16
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  16. 16. indiCações da biópsia de próstataIntrodução Um toque retal suspeito é indicação abso- O diagnóstico do câncer de próstata luta para a biópsia. Em 18% dos pacientes o(CaP) era feito inicialmente através da bi- diagnóstico é feito somente com alteraçãoópsia de próstata realizada com agulha de ao toque2 (NE 1A – GR A). Além disso, o va-Vim Silvermann digitalmente dirigida ao lor preditivo positivo de um toque retal sus-nódulo prostático. Com o advento do ul- peito varia conforme o valor do PSA sendotrassom (US) e seu emprego transretal em 5, 14 e 30% em homens com PSA entre 0 a1981, os nódulos não palpáveis puderam 1.0, 1.1 a 2.5 e 2.6 a 4.0 ng./ml, respectiva-ser biopsiados com agulhas apropriadas. mente3 (NE 1B – GR A). Nódulo detectadoEntretanto, o estudo propondo a biópsia através do US transretal (USTR) não devecom seis punções na linha para-sagital, ser considerado isoladamente como indi-sistemática, revolucionou a técnica de bi- cação de biópsia.ópsia para o diagnóstico do CaP. Esta téc-nica ficou conhecida como biópsia sextan- Antígeno prostático Específico – PSAte1 (NE 4 – GR C). A necessidade de biópsia As elevações nos níveis de PSA comoda próstata deve ser determinada baseada variável independente são o melhor predi-no nível do antígeno prostático específico tor de câncer quando comparamos com o(PSA) e/ou suspeita pelo toque retal. A ida- toque retal e o USTR 4 (NE 1A – GR A). Atéde biológica do paciente, comorbidades, 45% dos diagnósticos são feitos somentehistória familiar e as consequências tera- com alterações no PSA 2.pêuticas também devem ser consideradas Existem diferentes kits comercialmentena indicação da biópsia. disponíveis para medir o PSA e existem di- ferenças entre eles e por isso é importanteToque Retal que sua calibragem seja conforme os pa- A maioria dos tumores da próstata são drões da OMS5 (NE 3A – GR B).localizados na zona periférica e podem ser O PSA deve ser colhido de preferên-detectados através do toque retal quando o cia com 4 horas de jejum, na ausência devolume tumoral é maior ou igual a 0.2 ml. infecção do trato urinário e evitando na 19
  17. 17. véspera manipulações prostáticas. Quan- exceder 0.4 ng/ml/ano9 (NE 2B – GR B).to maior o valor do PSA maior o risco de • densidade do PSA (PSAd) > 0.15 sugereCaP como mostra a tabela abaixo6 (NE 2A CaP (cálculo dividindo o PSA pelo vo-– GR B): lume prostático mensurado pelo ultra- -som transretal)10 (NE 2A – GR B).Risco CaP em pacientecom PSA < ou = 4.0 ng/ml Portanto a decisão de realizar uma bi-Nível do PSA (ng/ml) Risco de CaP (%) ópsia de próstata deve ser inicialmente 0 a 0.5 6.6 avaliada com base nos resultados do toque 0.6 a 1.0 10.1 retal e PSA, mas deve também levar em 1.1 a 2.0 17.0 conta múltiplos fatores, entre eles: relação 2.1 a 3.0 23.9 PSA livre/total, idade, velocidade do PSA, 3.1 a 4.0 26.9 densidade do PSA, história familiar, etnia, história de biópsia prévia e comorbidades11 Catalona et al. demonstraram que (NE 5 – GR D).com PSA entre 2.5 e 4.0, 50% dos indi-víduos progrediram com PSA > 4.0 em4 anos e 1/3 destes apresentaram eleva- Biópsia Próstatação rápida do PSA e um tumor extenso.O valor exato para a realização de bióp- Técnica da Biópsiasia de próstata ainda não foi determina- A biópsia guiada por US é o padrão-do mas valores maiores que 2.5 ng/ml -ouro e, embora a via transretal seja usadasão usualmente empregados em indiví- na maioria das vezes a via transperinealduos abaixo de 60 anos7 (NE 2B – GR B). também pode ser utilizada. O índice de de- Então, algumas modificações na ava- tecção são comparáveis12 (NE 1B – GR A).liação do PSA foram sugeridas com a in- Além disso, o acesso perineal é muito útiltenção de melhorar a especificidade no em situações especiais como após amputa-diagnóstico precoce do CaP: ção do reto. O toque retal deve, idealmente, preceder o exame com US;• relação PSA livre/total: foi usada para estratificar o risco de CaP quando PSA • Antibioticoterapia: apesar de existirem está entre 4 e 10 ng/ml mostrando que trabalhos demonstrando maior resis- quanto menor esta relação, maior o ris- tência bacteriana, a ciprofloxacina é co de CaP. Estudo demonstrou CaP em ainda a droga de escolha (oral na dosa- 56% dos pacientes com relação < 0.10 e gem de 500 mg a cada 12 horas, inician- somente em 8% dos homens com rela- do uma hora antes do procedimento e ção > 0.258 (NE 2A – GR B). uso por 3 dias)13 (NE 1B – GR A).• velocidade do PSA total > 0.75 ng/ml • Preparo intestinal: foi utilizado siste- (variação anual do nível sérico do PSA maticamente no passado, não é indis- total de preferência colhido com o mes- pensável na atualidade14 (NE 3B – GR B). mo kit). Quando o PSA está entre 2.5 e 4.0 ng/ml sua velocidade não deve • Anestesia: o bloqueio peri-prostático 20
  18. 18. guiado com USTR é muito utilizado e biópsias devem ser realizadas para casos não há diferença se o bloqueio é apical selecionados devido sua baixa positivi- ou basal15 (NE 1B – GR A). Instilação in- dade e maiores índices de complicações19 trarretal de anestésico local é bem infe- (NE 2B – GR B). rior à infiltração peri-prostática e a utili- Não há consenso quanto ao exato nú- zação de sedação é também muito utili- mero de fragmentos na re-biópsia, entre- zada e oferece conforto para o paciente tanto, mais da metade dos diagnósticos e facilita a execução pelo médico16 (NE foi feita nos novos fragmentos, além das 1B – GR A). sextantes. A coleta de mais fragmentos (biópsia estendida ou de saturação), além• Número de fragmentos: um total de 12 de aumentar a chance de positividade, fragmentos representativos de toda a fornece melhores dados sobre a extensão glândula, incluindo sistematicamente extracapsular20 (NE 2B – GR B). as faces postero-laterais dividindo em O momento ideal de uma re-biópsia é 3 regiões (base, médio e ápice) e das incerto e depende do resultado histológico áreas suspeitas quando estas identifi- da primeira biópsia e do nivel de suspeita cadas pelo toque ou USTR. Utilizando de CaP (PSA bem alto ou em rápida eleva- o nomograma de Viena (correlação com ção, toque retal suspeito, história famíliar). idade e volume prostático) o índice de Recomenda-se, preferencialmente, rea- detecção passou a 36.7% comparado lizar a nova biópsia após pelo menos seis com 22% na primeira biópsia no grupo semanas da anterior. Não há maior índice controle17 (NE 3B – GR C). de complicações quando seguidas tais re- comendações21 (NE 2B – GR B).• Complicações: • PIN: a neoplasia intra-epitelial prostá-Complicações das biópsias tica (PIN) não deve ser mais conside-de próstata18 rada isoladamente como indicador deComplicações % biópsias re-biópsia22 (NE 2B – GR B).Hemospermia 37.4Hematúria 14.5 • ASAP: as alterações na biópsia com-Sangramento retal 2.2 patível com proliferação atípica de pe-Prostatite / Epididimite 1.7 quenos ácinos (ASAP) continuam a es-Febre / Urosepse 1.1 tar associado com risco maior de CaP (até 40% positividade na re-biópsia) e são indicativos de re-biópsia. Deve-seRe-Biópsia colher fragmentos principalmente da Embora a maioria dos tumores seja de- região anteriormente diagnosticadatectada na 1ª biópsia, 70 a 80% dos pacien- como ASAP22 (NE 2B – GR B).tes deixam dúvidas quando esta resultanegativa. Djavan et al. demonstraram que • Ressonância Nuclear Magnética: se per-com PSA entre 4 e 10 ng/ml a positivida- siste a suspeita clínica de CaP mesmode da 1ª a 4ª biópsia vai decrescendo (22%, com biópsias negativas podemos utilizar10%, 5% e 4%) demonstrando que a 3ª e 4ª da Ressonância Nuclear Magnética com 21
  19. 19. espectroscopia para tentar identificar Ressecção Transuretral áreas suspeitas com sensibilidade de 86% da Próstata (RTuP) e especificidade de 94% para identificar O uso da RTUP para diagnóstico deve focos de câncer > 0.5 ml23 (NE 2C – GR B). ser considerado nos casos de biópsias repetidas negativas com persistência deBiópsia da Zona de Transição elevação no PSA e/ou toque suspeito em Apresenta uma baixa taxa de detecção pacientes com sintomas obstrutivos (sus-(1.8%) e não melhora a positividade das re- peita tumor na zona de transição), apesar-biópsias e portanto não deve ser realiza- do seu baixo índice de detecção de apro-da24 (NE 2C – GR B). ximadamente 8%25 (NE 2A – GR B).Recomendações INDICAÇÕES DE BIÓPSIA presença de nódulo prostático detectado no toque retal NE 1A – GR A níveis elevados de PSAt (acima de 4.0 ng/mL) e velocidade >0.75 NE 2A – GR B ng/ml/ano indivíduos mais jovens (abaixo dos 60 anos) com PSAt acima de NE 2C – GR B 2.5 ng/ml e velocidade do PSA > 0.4 ng/ml/ano densidade do PSA (PSAd > 0.15) NE 2C – GR B INDICAÇÕES DE RE-BIÓPSIA PSA persiste em elevação seguindo os critérios anteriormente NE 1A – GR A citados da cinética do PSA Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) na biópsia anterior NE 2B – GR BReferências Hudson MA, Scardino PT, Flanigan1. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, RC, et al. Comparison of digital Stamey TA. Random systematic rectal examination and serum versus directed ultrasound guided prostate specific antigen in the early transrectal core biopsies of the detection of prostate cancer: results prostate. J Urol. 1989;142: 71-5. of a multicenter clinical trial of 6,6302. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, men. J Urol. 1994;151:1283-90. Hudson MA, Scardino PT, Flanigan 5. Fillée C, Tombal B, Philippe M. Prostate RC, et al. Effect of patient age on early cancer screening: clinical impact of detection of prostate cancer with serum WHO calibration of Beckman Coulter prostate-specific antigen and digital rectal Access prostate-specific antigen assays. examination. Urology. 1993:42:365-74. Clin Chem Lab Med. 2010;48:285-8.3. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, 6. Thompson IM, Pauler DK, Goodman Ramos C, Catalona WJ. Digital rectal PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, examination for detecting prostate cancer et al. Prevalence of prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 among men with a prostate-specific ng/ml or less. J Urol. 1999;161:835-9. antigen level < 4.0 ng per milliliter.4. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, N Engl J Med. 2004; 350:2239-46. 22
  20. 20. 7. Nadler RB, Loeb S, Roehl KA, Antenor 14. Carey JM, Korman HJ. Transrectal JA, Eggener S, Catalona WJ. Use of ultrasound guided biopsy of the prostate. 2.6 ng/ml prostate specific antigen Do enemas decrease clinically significant prompt for biopsy in men older than complications? J Urol. 2001;166:82-5. 60 years. J Urol. 2005;174:2154-7. 15. von Knobloch R, Weber J, Varga Z,8. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Feiber H, Heidenreich A, Hofmann R. Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, et al. Bilateral fine-needle administered local Use of the percentage of free prostate- anaesthetic nerve block for pain control specific antigen to enhance differentiation during TRUS-guided multi-core prostate of prostate cancer from benign prostatic biopsy: a prospective randomised disease: a prospective multicenter trial. Eur Urol. 2002;41:508-14. clinical trial. JAMA. 1998; 279:1542-7. 16. Barbosa RA, da Silva CD, Torniziello9. Moul JW, Sun L, Hotaling JM, Fitzsimons MY, Cerri LM, Carmona MJ, NJ, Polascik TJ, Robertson CN, et Malbouisson LM. A comparative al. Age adjusted prostate specific study among three techniques of antigen and prostate specific antigen general anesthesia for ultrasound- velocity cut points in prostate cancer guided transrectal prostate biopsy. screening. J Urol. 2007;177:499-504. Rev Bras Anestesiol. 2010;60:457-65.10. Djavan B, Remzi M, Zlotta AR, Ravery V, 17. Remzi M, Fong YK, Dobrovits M, Hammerer P, Reissigl A, et al. Complexed Anagnostou T, Seitz C, Waldert M, et prostate-specific antigen, complexed al. The Vienna nomogram: validation prostate-specific antigen density of of a novel biopsy strategy defining total and transition zone, complexed/ the optimal number of cores based total prostate-specific antigen ratio, on patient age and total prostate free-to-total prostate-specific antigen volume. J Urol. 2005;174:1256-60. ratio, density of total and transition 18. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla zone prostate-specific antigen: results M, Joniau S, Mason M, Matveev V, of the prospective multicenter European et al. EAU Guidelines on prostate trial. Urology. 2002;60(4 Suppl 1):4-9. cancer. Part 1: Screening, diagnosis,11. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, and treatment of clinically localised Carter HB, Gann PH, Han M, et al. Prostate disease. Eur Urol. 2010;59:61-71. specific antigen best practice statement: 19. Djavan B, Ravery V, Zlotta A, Dobronski P, 2009 update. J Urol. 2009;182:2232-41. Dobrovits M, Fakhari M, et al. Prospective12. Hara R, Jo Y, Fujii T, Kondo N, Yokoyoma evaluation of prostate cancer detected T, Miyaji Y, et al. Optimal approach for on biopsies 1, 2, 3 and 4: when should prostate cancer detection as initial biopsy: we stop? J Urol. 2001;166:1679-83. prospective randomized study comparing 20. Naya Y, Ochiai A, Troncoso P, Babaian RJ. transperineal versus transrectal systematic A comparison of extended biopsy and 12-core biopsy. Urology 2008;71:191-5. sextant biopsy schemes for predicting13. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic the pathological stage of prostate prophylaxis for transrectal needle cancer. J Urol. 2004;171:2203-8. biopsy of the prostate: a randomized 21. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski controlled study. BJU Int. 2000:85:682-5. P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and 23
  21. 21. morbidity of first and repeat transrectal prostate cancer: correlation with ultrasound guided prostate needle radical prostatectomy specimens. biopsies: results of a prospective Urology. 2009;74:1094-9. European prostate cancer detection 24. Pelzer AE, Bektic J, Berger AP, Halpern study. J Urol. 2001; 166:856-60. EJ, Koppelstatter F, Klauser A, et al. Are22. Epstein JI, Herawi M. Prostate transition zone biopsies still necessary needle biopsies containing prostatic to improve prostate cancer detection? intraepithelial neoplasia or atypical foci Results from the Tyrol screening suspicious for carcinoma: implications project. Eur Urol. 2005: 48:916-21. for patient care. J Urol. 2006;175:820-34. 25. Zigeuner R, Schips L, Lipsky K, Auprich M,23. Puech P, Potiron E, Lemaitre L, Leroy Salfellner M, Rehak P, et al. Detection of X, Haber GP, Crouzet S, et al. Dynamic prostate cancer by TURP or open surgery in contrast-enhanced-magnetic resonance patients with previously negative transrectal imaging evaluation of intraprostatic prostate biopsies. Urology. 2003; 62:883-7. 24
  22. 22. patologia do CânCer de próstataBiópsia de próstata do bloco de parafina para que seja possível a realização de técnicas complementares1. Envio do material de biópsia – Os frag- (imuno-histoquímica) se necessário.mentos devem ser enviados em frascosseparados designando a sua localização. AchadosDevem ser colocados imediatamente em Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)frascos contendo formol a 10% evitando o – O patologista deve descrever apenas aseu ressecamento. A marcação com tinta neoplasia intraepitelial de alto grau que énanquim da sua porção periférica é desne- a única lesão reconhecidamente pré-ma-cessária, pois não auxilia a identificação do ligna da próstata. O número de fragmentoscomprometimento do tecido extraprostáti- comprometidos pela lesão tem sido des-co pela neoplasia. crito por alguns autores como importante pois se relaciona com diagnóstico de cân-2. Exame macroscópico – Deve ser descri- cer em re-biópsias2. Este diagnóstico é fei-to o tamanho de cada fragmento, pois exis- to em 4 a 16% dos casos e o diagnóstico dete uma correlação entre a extensão do frag- câncer em biópsia repetida tem sido des-mento e o encontro do carcinoma1. O pa- crito em 13 a 25%3,4 (NE 3B – GR B ). Algunstologista deve acondicionar um fragmento autores argumentam que esses númerospor bloco garantindo que ele esteja o mais são significativos enquanto outros achamplano possível na superfície para que não se irrelevantes, pois essas proporções sãodeixe examinar nenhuma de suas porções. semelhantes àquelas encontradas apósSe forem enviados vários fragmentos em uma biópsia de características benignas.um mesmo frasco, recomenda-se que cada O exame imuno-histoquímico (IH) nessasbloco contenha no máximo 3 fragmentos. ocasiões é desnecessário, pois na grande maioria das vezes o diagnóstico é claro e3. Exame microscópico – Três níveis de- não necessita de exames complementaresvem ser representados em cada lâmina, po- diferentemente da proliferação de peque-rém deve-se evitar um desgaste excessivo nos ácinos (ASAP). 25
  23. 23. Proliferação atípica de pequenos ácinos arábicos e o resultado da soma está a frente(ASAP) – Não é uma entidade em si e alguns dos números que compõe a equação entrepreferem a denominação de glândulas atí- parênteses. O primeiro número é o mais re-picas, suspeito para câncer, malignidade presentado na lâmina e o segundo o padrãonão pode ser definitivamente excluída. secundário. O último consenso da Interna-Trata-se de lesão suspeita para o diagnós- tional Society of Urologic Pathology (ISUP)tico de câncer cujos critérios histológicos valoriza o grau mais grave na biópsia ten-são insuficientes para conclusão definitiva. tando evitar a subgraduação, uma ocor-Existem diversos mimetizadores de câncer rência frequente. Assim uma biópsia queou o tumor pode estar escassamente repre- tenha um padrão primário 3 com uma por-sentado na biópsia. Nesses casos é obriga- ção menor, porém significativa 4 deve sertória a realização do exame IH com uso de considerado 7 (4 + 3). Da mesma forma semarcadores das células basais. A glândula houver um padrão 5 mesmo que pequenonormal, não tumoral tem uma camada de ele deve ser parte da soma como o padrãocélulas secretoras e uma camada de células secundário8,9 (NE 1A – GR). O grau de Glea-basais que expressam citoqueratina de alto son é informado mesmo em tumores mui-peso molecular e proteína p63. A glândula to pequenos. Quando o tumor está presen-tumoral não possui a camada basal, assim te em apenas 1 fragmento de biópsia o graunão existe a marcação, o que auxilia enor- de Gleason deve ser dobrado. Alguns reco-memente o patologista na definição do mendam a avaliação do Gleason em cadadiagnóstico. Em estudo recente demons- fragmento individual enquanto outrostramos que após a IH o diagnóstico é pos- consideram um Gleason final após o exa-sível de ser concluído em mais de 70% das me de todos os fragmentos. Estudo recentevezes, evitando uma re-biópsia5. Todos os mostra que essa segunda análise se corre-pacientes com diagnóstico de ASAP devem laciona melhor com os achados da prosta-sofrer uma re-biópsia caso o patologista tectomia radical10. Entretanto, tem-se dis-mantenha este diagnóstico mesmo após o cutido a terapia focal que trataria o tumorexame IH. Neste caso o achado de câncer índice, ou seja, aquele com maior grau dena re-biópsia gira em torno de 40 a 50% e agressividade. Desse modo se houver umé feito geralmente na primeira re-biópsia3,7 tumor bilateral com um componente bem(NE 1A – GR A). diferenciado em um dos lobos da próstata, essa informação deve ser dada. Adenocar-Câncer – O câncer de próstata é diagnos- cinomas grau 2 a 4 são extremamente rarosticado em 1/4 a 1/3 das biópsias. O fator na biópsia de próstata e devem ser anali-prognóstico mais importante é a gradua- sados com extrema precaução. A segundação histológica de Gleason. Baseia-se em informação importante é a quantificaçãoum escore onde são considerados os dois do volume tumoral. Esta deve ser dada empadrões predominantes que resultam uma número ou porcentagem de fragmentossoma. São cinco padrões nomeados de 1 positivos em relação ao total de fragmen-a 5 que resultam em uma somatória de 2 tos de biópsia. Deve ser informada a ex-a 10, sendo o 2 o mais bem diferenciado e tensão daquele fragmento mais acometidoo 10 o menos diferenciado e mais agressi- por tumor e por fim a média aritmética davo. O grau de Gleason é dado em números porcentagem total de tumor em todos os 26
  24. 24. fragmentos analisados. Todas essas medi- glandulares e o aspecto espiculado dasdas se relacionam com o estadiamento e glândulas. O patologista deve procurar ocomportamento do tumor. Alguns autores padrão infiltrativo das glândulas podendoinformam o volume tumoral em milíme- ainda lançar mão da imuno-histoquímicatros11,12,13 (NE 2B – GR B). A terceira infor- com o uso dos marcadores das células damação é a presença ou ausência de invasão camada basal que estarão presentes no te-perineural. Este achado é encontrado por cido benigno e ausentes no adenocarcino-volta de 20% dos casos de câncer e se cor- ma. Alguns autores advogam que o escorerelaciona com tumor não órgão-confinado de Gleason não seja informado quandoe com recidiva bioquímica14 (NE 3B – GR B). existem alterações actínicas afetando o tu- mor recorrente15 (NE 2B – GR B).Outros achados – Existe uma série de ou-tros achados que não tem significado clíni- Patologia do espécime cirúrgico (pros-co, mas são referidos, pois, de algum modo tatectomia radical)podem contribuir com algumas anorma-lidades nos níveis de PSA ou toque sus- 1. Processamento da peça cirúrgica – Apeito de câncer. Assim atrofia, hiperplasia avaliação da peça tem como objetivo após atrófica, inflamação ou prostatite são caracterização da gravidade da neoplasiaalguns achados que são descritos pelo pa- onde devem ser analisados com cuidadotologista mas não têm nenhum significado o grau de diferenciação histológica, o esta-clínico conhecido. Um diagnóstico que não diamento e o status das margens. A inclusãodeve ser confundido com ASAP é a adenose de toda a próstata para estudo histológicoou hiperplasia adenomatosa atípica. Essa é não é prática de rotina devido aos custosuma lesão benigna que não necessita de elevados e alguns estudos já demonstraramestudos especiais. que a avaliação de cortes intercalados ou a análise de toda a zona periférica e parcialBiópsia de próstata pós-radioterapia – A da zona central se equivalem a inclusão derecidiva local do câncer de próstata pós- todo o espécime16. Devem ser descritos o-radioterapia deve ser demonstrada por tamanho, o peso e o volume da próstata de-biópsia antes da introdução de terapia de pois de amputadas as vesículas seminais. Asalvamento. Não se recomenda a biópsia glândula deve ter suas margens pintadasem período inferior a 24 meses, pois 30% com tinta nanquim para a análise de com-das biópsias positivas realizadas nos pri- prometimento das margens. Devem sermeiros 12 meses tornam-se negativas aos representadas as margens do colo vesical e24 meses. A biópsia de próstata realizada ápice da próstata na forma de cone e após ana suspeita de recidiva pós-radioterapia separação dos lobos direito e esquerdo ten-tem peculiaridades morfológicas impor- do como guia a uretra, cortes transversaistantes que devem ser salientadas para que da glândula são realizados e incluídos emse evitem resultados falso-positivos. Anor- cassetes separados. As vesículas seminaismalidades desencadeadas pela ação da são cortadas longitudinalmente, garantin-radiação podem confundir o patologista do a inclusão de toda a zona mais proximal,sendo as mais características a exuberan- de implantação na glândula, mais comu-te atipia citológica das células epiteliais mente comprometida pelo carcinoma. Em 27
  25. 25. relação aos linfonodos, o exame de conge- que a avaliação da porcentagem se relacio-lação é desnecessário, pois o índice de po- na mais com o comportamento da doençasitividade é de apenas 0,5%. O patologista do que o volume em centímetros cúbicos.deve dissecar os linfonodos em meio a gor- O patologista pode estimar o volume do tu-dura e separadamente incluir todo o tecido mor durante a avaliação microscópica dasadiposo restante onde existem linfonodos lâminas, mas recomenda-se a marcaçãonão identificados macroscopicamente, ga- com tinta para uma análise mais correta. Arantindo assim uma ótima avaliação da lin- falta de marcação costuma superestimar ofadenectomia obturadora17. volume. A informação seguinte é o compro- metimento das margens. O colo vesical é2. Exame microscópico – De novo o pa- raramente comprometido por tumor, sen-râmetro prognóstico mais importante é o do as margens mais frequentemente posi-grau histológico de Gleason. Do mesmo tivas aquelas laterais e o ápice da próstata.modo são considerados os padrões primá- Uma margem lateral positiva não muda orio e secundário que compõem uma soma. estadiamento do tumor, não sendo consi-Muitos consideram importante a propor- derado um tumor pT3a. Este estádio só éção do componente mais indiferenciado, considerado quando existe franca invasãoassim essa informação deve ser fornecida do tecido adiposo extra prostático. O tumorpelo patologista. Em estudo conduzido por confinado com margem positiva é denomi-Stamey et al. observou-se que para cada in- nado pT2+. Para afirmar a positividade dacremento de 10% do padrão 4 de Gleason margem cirúrgica o patologista deve ver ohavia um igual decréscimo da sobrevida tumor marcado com a tinta nanquim. Al-livre de recidiva bioquímica (SLRB). Deste guns estudos têm mostrado que a extensãomodo um paciente com carcinoma Gleason em milímetros da margem comprometida,6 (3 + 3) sem nenhum componente 4 teria assim como o grau de Gleason nessa região100% de SLRB em 10 anos enquanto um tem significado prognóstico23,24 (NE 4 – GRGleason 6 (3 + 3) com 10% de padrão 4 te- 4). Assim sugere-se que essas informaçõesria 90% e assim sucessivamente18. Também sejam relatadas no laudo. Em relação aodeve ser informada a presença do padrão estadiamento TNM houve uma mudançaterciário de Gleason. A presença de 5% de na edição recente sendo que o compro-um padrão indiferenciado, 5 de Gleason metimento microscópico da margem dotorna um tumor Gleason 7 agressivo, com colo vesical é considerada como doençacomportamento semelhante aos tumores pT3a em substituição a pT4 da metodolo-Gleason 819 (NE 3A – GR B). Uma proposição gia anterior25,26 (NE 1B – GR A). A presençarecente é considerar a presença deste com- de invasão perineural na peça cirúrgica éponente terciário no momento de análise achado comum e não tem significado prog-dos nomogramas sendo, por exemplo, um nóstico. A invasão vascular é fator de mauadenocarcinoma de Gleason 6 (3 + 3) com prognóstico. As vesículas seminais são con-um componente terciário 4 considerado sideradas invadidas quando o tumor infil-6,520. O segundo parâmetro prognóstico é o tra francamente seu tecido fibromuscularvolume tumoral, que pode ser avaliado em caracterizando um tumor pT3b. Caso hajaporcentagem ou centímetros cúbicos.21,22 tumor na adventícia da vesícula seminal ela(NE 3B – GR B). Estudos recentes mostram é considerada negativa e o tumor estadiado 28
  26. 26. pT3a. Em relação aos linfonodos as evidên- convencional (ductal, mucinoso, anel decias sugerem que o tamanho da metástase sinete, pequenas células, basal etc.) e a pre-tem relação com o prognóstico, assim o sença de invasão vascular.patologista deve informar o seu tamanhoem milímetros. Adenocarcinoma identifi- 1. Recomendações referentes aocado em meio ao tecido adiposo incluído processamento da biópsia de próstatadeve ser considerado N+17. É obrigatória a • Enviar fragmentos em formol 10% emclassificação pTN no laudo anátomo-pato- frascos separados, designados quanto alógico, sendo dispensável a denominação sua localizaçãoMX na não comprovação de doença metas- • Incluir no máximo 3 fragmentos em cadatática a distância26. Informações adicionais bloco de parafina.podem ser fornecidas como o tipo histo- • Representar 3 níveis de corte em cadalógico se diferente do adenocarcinoma lâmina2. Recomendações referentes ao relatório anátomo-patológico da biópsia de próstata Grau de Achados Descrição e recomendação recomendação Câncer A Graduação de Gleason B Número de fragmentos acometidos, proporção de comprometimento de cada fragmento individual, proporção total de tumor em todos os fragmentos Tipo histológico quando não convencional (pequenas células, ductal, aspecto em anel de sinete, mucinoso, sarcomatóide, basal). Presença ou ausência de invasão perineural Localização e distribuição do tumor Atrofia, inflamação crônica, inflamação aguda, Benigno granuloma, adenose (hiperplasia adenomatosa B atípica). Ausência de malignidade. Neoplasia Número e localização dos fragmentos intraepitelial comprometidos. B de alto grau Obs. Não se relata neoplasia intraepitelial de baixo (PIN) grau. Não é isoladamente indicação de re-biópsia. Glândulas atípicas suspeitas para Nova biópsia em 3 a 6 meses A o diagnóstico de câncer (ASAP) O patologista deve informar o local da lesão Uso da técnica imuno-histoquímica na tentativa de definir o diagnóstico, evitando a agressão e os C custos de uma nova biópsia 29
  27. 27. 3. Recomendações referentes • O colo vesical e ápice da próstataao exame macroscópico devem ser analisados separadamente ee processamento do espécime incluídos na forma de conecirúrgico da prostatectomia radical • As vesículas seminais devem ter• A inclusão de toda a próstata é incluída sua área de inserção na preferível para avaliação das variáveis próstata de importância prognóstica • Além da inclusão dos linfonodos• Toda superfície da próstata deve ser dissecados deve ser colocado todo pintada com tinta nanquim para o tecido adiposo enviado como avaliação das margens cirúrgicas linfonodos da fossa obturadora4. Recomendações referentes a patologia do câncer de próstata no espécimede prostatectomia radical. Grau de Características Descrição e recomendação recomendação Escore de Gleason Graduação histológica - Informar o padrão de Gleason primário, secundário A Informar a presença de Gleason terciário - A informação das porcentagens dos diferentes padrões é opcional - A informação das porcentagens dos B diferentes padrões é opcional Estadiamento TNM2010 A patológico Local B Comprometimento de Extensão margens cirúrgicas Escore de Gleason na área de margem C positiva Porcentagem de tumor, volume em Volume tumoral centímetros cúbicos ou a avaliação da B maior extensão do tumor em centímetros. Multicentricidade e lobo Localização do tumor C predominantemente comprometido Comprometimento de linfonodos da fossa Número de linfonodos comprometidos A obturadora Maior extensão de tumor em centímetros C Modo de comprometimento das vesículas Vesículas seminais C seminais 30
  28. 28. Referências score be assigned to a minute focus1. Iczkowski KA, Casella G, Seppala RJ, of carcinoma on prostate biopsy? Am Jones GL, Mishler BA, Qian J, et al. J Surg Pathol. 2000;24:1634-40. Needle core length in sextant biopsy 10. Shevchuk M, Mudaliar K, Douaihy influences prostate cancer detection Y, Peters D, Srivastava A, Grover S, et rate. Urology 2002;59:698-703. al. Global Gleason score on prostate2. Merrimen JL, Jones G, Srigley JR. Is high needle biopsies is the best predictor of grade prostatic intraepithelial neoplasia prostatectomy gleason score. [Abstract still a risk factor for adenocarcinoma in 2038] J Urol. 2010;183(4 Suppl):e791. the era of extended biopsy sampling? 11. Sebo TJ, Cheville JC, Riehle DL, Lohse CM, Pathology. 2010;42:325-9. Pankratz VS, Myers RP, et al. Predicting3. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle prostate carcinoma volume and stage at biopsies containing prostatic intraepithelial radical prostatectomy by assessing needle neoplasia or atypical foci suspicious biopsy specimens for percent surface for carcinoma: implications for patient area and cores positive for carcinoma, care. J Urol. 2006;175:820-34. perineural invasion, Gleason score, DNA4. Bostwick DG, Liu L, Brawer MK, Qian ploidy and proliferation, and preoperative J. High-grade prostatic intraepithelial serum prostate specific antigen: a report neoplasia. Rev Urol. 2004;6:171-9. of 454 cases. Cancer 2001;91:2196-204.5. Leite KRM, Srougi M, Sañudo A, 12. Nguyen PL, D’Amico AV, Lee AK, Suh Dall’Oglio M, Nesrallah A, Antunes AA, WW. Patient selection, cancer control, et al. The use of immunohistochemistry and complications after salvage local for diagnosis of prostate cancer. therapy for postradiation prostate-specific Int Braz J Urol. 2010;36:583-90. antigen failure: a systematic review of the6. Leite KR, Camara-Lopes LH, Cury J, literature. Cancer. 2007;110:1417-28. Dall’Oglio MF, Sañudo A, Srougi M. 13. Brimo F, Vollmer RT, Corcos J, Kotar K, Bégin Prostate cancer detection at rebiopsy LR, Humphrey PA, et al. Prognostic value after an initial benign diagnosis: results of various morphometric measurements using sextant extended prostate biopsy. of tumour extent in prostate needle core Clinics (São Paulo). 2008;63:339-42. tissue. Histopathology. 2008;53:177-83.7. Epstein JI, Potter SR. The pathological 14. Harnden P, Shelley MD, Clements interpretation and significance of H, Coles B, Tyndale-Biscoe RS, prostate needle biopsy findings: Naylor B, Mason MD.The prognostic implications and current controversies. significance of perineural invasion in J Urol. 2001;166:402-10. prostatic cancer biopsies: a systematic8. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, review. Cancer. 2007;109:13-24. Egevad LL; ISUP grading committee. The 15. Nguyen PL, D’Amico AV, Lee AK, Suh 2005 International Society of Urologic WW. Patient selection, cancer control, Pathology (ISUP) Consensus Conference and complications after salvage local on Gleason grading of Prostatic Carcinoma. therapy for postradiation prostate-specific Am J Surg Pathol 2005;29:1228-42. antigen failure: a systematic review of the9. Rubin MA, Dunn R, Kambham N, Misick literature. Cancer. 2007;110:1417-28. CP, O’Toole KM. Should a Gleason 16. Sehdev AE, Pan CC, Epstein JI. 31
  29. 29. Comparative analysis of sampling methods carcinoma in radical prostatectomy and for grossing radical prostatectomy pelvic lymphadenectomy specimens. Scand specimens performed for nonpalpable J Urol Nephrol Suppl. 2005;(216):34-63. (stage T1c) prostatic adenocarcinoma. 22. van der Kwast TH, Amin MB, Billis A, Hum Pathol. 2001;32:494-9. Epstein JI, Griffiths D, Humphrey PA,et al.17. Berney DM, Wheeler TM, Grignon DJ, International Society of Urological Pathology Epstein JI, Griffiths DF, Humphrey (ISUP) Consensus Conference on Handling PA, et al. International Society of and Staging of Radical Prostatectomy Urological Pathology (ISUP) Consensus Specimens. Working group 2: T2 substaging Conference on Handling and Staging and prostate cancer volume. Mod Pathol. of Radical Prostatectomy Specimens. 2010 Sep 3. doi:10.1038/modpathol.2010.156 Working group 4: seminal vesicles and 23. Tan PH, Cheng L, Srigley JR, Griffiths lymph nodes. Mod Pathol. 2010 Sep 3. D, Humphrey PA, van der Kwast TH, et doi:10.1038/modpathol.2010.160 al. International Society of Urological18. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal Pathology (ISUP) Consensus Conference BM, Johnstone IM.Biological determinants on Handling and Staging of Radical of cancer progression in men with prostate Prostatectomy Specimens. Working group cancer. JAMA. 1999;281:1395-400 5: surgical margins. Mod Pathol. 2010 Aug19. Harnden P, Shelley MD, Coles B, Staffurth 20. doi:10.1038/modpathol.2010.156 J, Mason MD. Should the Gleason grading 24. Cao, D, Kibel AS, Gao F, Tao Y, Humphrey system for prostate cancer be modified PA. The Gleason score of tumor at the to account for high-grade tertiary margin in radical prostatectomy is components? A systematic review and predictive of biochemical recurrence. meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8:411-9. Am J Surg Pathol. 2010;34:994-100120. Trock BJ, Guo CC, Gonzalgo ML, 25. Yossepowitch O, Engelstein D, Konichezky Magheli A, Loeb S, Epstein JI. Tertiary M, Sella A, Livne PM, Baniel J. Bladder neck Gleason patterns and biochemical involvement at radical prostatectomy: recurrence after prostatectomy: positive margins or advanced T4 proposal for a modified Gleason scoring disease? Urology. 2000;56:448-52. system. J Urol. 2009;182:1364-70. 26. American Joint Committee on Cancer,21. Epstein JI, Amin M, Boccon-Gibod L, American Cancer Society, American Egevad L, Humphrey PA, Mikuz G, et al. College of Surgeons. AJCC Cancer Staging Prognostic factors and reporting of prostate Manual, 7a ed. New York: Springer; 2010. 32
  30. 30. estadiaMento do CânCer de próstataIntrodução Não há relação direta entre os níveis A avaliação da extensão do câncer de séricos de PSA e o estágio clínico e pato-próstata (CaP) deve ser individualizada e lógico do tumor (3-5). Uma combinaçãonormalmente utiliza exame de toque retal de níveis séricos de PSA, pontuação de(TR), dosagem de antígeno prostático espe- Gleason na biópsia e TR tem provado sercífico (PSA), o padrão de Gleason, o número mais útil na predição do estádio patológi-de fragmentos positivos e a porcentagem da co final do que os parâmetros individuaisamostra envolvida pelo cancer na biópsia. isoladamente6 (NE 2 – GR B).Cintilografia óssea, complementada com a A relação PSA livre/total pode predizertomografia computadorizada (TC) ou res- estádio patológico favorável em um sub-sonância magnética (MRI) e radiografia do grupo de pacientes onde TR é normal e otórax estão indicados em situações específi- PSA total 4,1-10,0 ng/mL7.cas nas quais seus resultados influenciarãodiretamente a decisão de tratamento1. ultra-sonografia trans-retal (uSTR) O método mais comumente utilizado paraEstadio tumoral (T) a visualização da próstata é USTR. No entan- Na avaliação do estágio do tumor local to, apenas 60% dos tumores são identificadosa distinção entre doença intracapsular (T1- com USTR. A combinação de TR e USTR podeT2) e extracapsular (T3-T4) tem o impacto detectar CaP T3a com mais precisão do quemais profundo sobre as decisões de trata- qualquer método isolado8 (NE 2 – GR B).mento. TR subestima a extensão do tumor, USTR não é capaz de determinar a ex-uma correlação positiva entre TR e estágio tensão do tumor com precisão suficientepatológico do tumor ocorre em torno de para ser recomendada para uso rotineiro.50% dos casos2 (NE 3 – GR B). No entanto, Cerca de 60% dos tumores pT3 não serãoexames mais detalhados (imagem) são re- detectados no pré-operatório por USTR9comendados somente em casos seleciona- (NE 3 – GR B).dos, quando afetam diretamente a decisão Ultra-som tridimensional (US-3D) éde tratamento. um método não-invasivo que reproduz 33
  31. 31. imagens do volume total de estruturas sóli- localizada quando o escore de Gleason da bi-das, com uma acurácia de 91%.10 Maior sen- ópsia é ≤ 623. A TC e a RM não são suficien-sibilidade para a detecção do câncer tem sido temente confiáveis na avaliação de invasãoobtida com a adição de Doppler colorido e local do tumor24-26.contraste: a presença ou ausência de vasosque atravessam a cápsula prostática podem Ressonância magnética (RM)determinar extensão extracapsular (EEC), RM com coil endorretal (RM-e) pode per-sendo considerado um sinal preditivo signi- mitir maior precisão no estadiamento local,ficativo11,12. complementando as variáveis clínicas atra- A diferenciação entre os tumores T2 e T3 vés de caracterização da anatomia zonal danão deve ser baseada apenas em USTR, pois próstata e de alterações moleculares – espec-é amplamente operador dependente,13,14 troscopia27,28.além de não se ter demonstrado superiori- Quando comparada ao TR e achados dadade ao TR na predição de doença órgão- biópsia a RM-e, em casos selecionados, in--confinada15,16. Invasão das vesículas semi- crementa significativamente o estadiamentonais (IVS) é fator preditivo de recidiva local local do CaP29, em particular na identificaçãoe doença à distância e sua biópsia pode ser pré-operatória de EEC e IVS, quando inter-utilizada para aumentar a precisão do esta- pretados por radiologistas experientes 30-32 ediamento pré-operatório,17 reservada para pode ter impacto sobre a decisão de preser-pacientes com um risco substancial de in- var ou ressecar o feixe neurovascular (FNV)vasão das mesmas, quando pode modifi- no momento da cirurgia33-35 (NE 3 – GR C).car a conduta (estadio clínico > T2a, PSA > Quando avaliada a capacidade de prever10ng/mL)18,19 (NE 3 – GR C). doença órgão-confinada, a contribuição da Pacientes com qualquer uma das biópsias RM-e para nomogramas de estadiamento foida base prostática positiva para câncer são significativa em todas as categorias de risco,mais propensos a ter biópsia de vesícula se- sendo o maior benefício observado em pa-minal positiva20 (NE 3 – GR B). cientes de risco intermediário e alto36 (NE 2 O escore de Gleason da biópsia, nível sé- – GR B).rico de PSA e o estádio clínico são preditores A combinação de RM com contraste dinâ-independentes de características patológi- mico proporciona superioridade no estadia-cas adversas após a prostatectomia radical mento de CaP em comparação com qualquer(PR). Dentre os parâmetros analisados na bi- técnica independente37 (NE 3 – GR C).ópsia prostática, o percentual de tecido com Ressonância magnética com espectrosco-câncer é preditor de margens cirúrgicas po- pia (RM-s) permite a avaliação do metabolis-sitivas, IVS e doença não órgão-confinada21 mo do tumor, mostrando as concentrações(NE 3 – GR C). relativas de citrato, colina, creatinina e polia- Um aumento do número de fragmentos minas. Diferenças nas concentrações destesde biópsias com tumor prevê independente- metabólitos permitem melhor localizaçãomente EEC, margem cirúrgica e invasão dos do tumor na zona periférica, aumentando alinfonodos22 (NE 3 – GR C). precisão da detecção de EEC, diminuindo a Pode ser útil correlacionar o escore de variabilidade inter observador38. Além dis-Gleason da biópsia com o estadio patológico so, foram demonstradas correlações entrefinal: cerca de 70% dos pacientes têm doença o padrão de sinais metabólicos e Gleason 34
  32. 32. patológico, sugerindo a possibilidade de ava- superior45 (NE 2 – GR B). O limiar em centí-liação não invasiva da agressividade do CaP39. metros usado para decidir se um linfonodo é São limitantes da RM-e/s: sinalização re- suspeito varia entre 0,5 cm e 2 cm. Um limi-lacionada à hemorragia pós-biópsia, altera- te de 0,8 cm a 1 cm tem sido recomendadoções inflamatórias da próstata, variabilidade como o critério para o diagnóstico de metás-inter e intra-examinador (NE 3 – GR C). tases linfonodais46. A punção aspirativa por agulha finaTomografia computadorizada (TC) (PAAF) pode fornecer uma resposta decisiva A acurácia da tomografia por emissão de em casos de resultados de imagem suspeita.pósitrons 11C-colina (PET) no estadio local No entanto, o linfonodo pode ser difícil de(pT2 e pT3a-4) é cerca de 70%, porém tende acessar devido à posição anatômica. Aléma sub-estadiar o CaP e tem valor limitado no disso, a PAAF não é altamente sensível, e umaCaP clinicamente localizado40 (NE 2 – GR B). taxa de falso-negativo de 40% tem sido relata- da46 (NE 2 – GR C).Estadio nodal (N) Em pacientes assintomáticos recém-diag- Tem maior importância em casos em que nosticados com CaP e nível sérico de PSA <20tratamentos potencialmente curativos são ng/mL, a probabilidade de resultados positi-planejados. Elevados valores de PSA, estadios vos na tomografia computadorizada ou res-T2b-T3, tumores indiferenciados e invasão sonância magnética é de cerca de 1%36. Emtumoral peri-neural têm sido associados a pacientes de maior risco a especificidade deum maior risco de presença de metásta- uma varredura positiva é elevada (93-96%),ses6,41,42 (NE 2 – GR C). de maneira que podem ser poupados de lin- Os nomogramas podem ser usados para fadenectomia47.definir um grupo de pacientes com baixo ris- O padrão ouro para o estadiamento nodalco de metástases (<10%)43. Nesses casos, os é linfadenectomia, quer por técnica abertapacientes com PSA < 20 ng/mL, estadio ≤ T2a ou laparoscópica. A fossa obturadora neme Gleason ≤ 6 podem ser poupados de proce- sempre é o principal local para depósitos me-dimentos para estadiamento nodal antes de tastáticos e a dissecção limitada à fossa ob-tratamento potencialmente curativo6 (NE 2 turadora perde cerca de 50% de metástases– GR B). linfonodais48,49 (NE 3 – GR B). A extensão de padrão de Gleason 4 em bi-ópsias tem sido utilizado para definir o risco Estadio metastático (M)de doença nodal. Se qualquer fragmento de O esqueleto axial está envolvido em 85%biópsia apresenta predominância de padrão dos pacientes que morrem de CaP50. A pre-4 de Gleason, ou > três fragmentos apresen- sença e a extensão de metástases ósseas re-tam qualquer componente padrão 4 de Gle- fletem com precisão o prognóstico individualason, o risco de metástase nodal é 20-45%. do paciente.Para os demais pacientes, o risco é 2,5%, re- A extensão da doença óssea é a única va-forçando a ideia de que estadiamento nodal riável que influencia os níveis séricos de fos-é desnecessário em pacientes selecionados44. fatase alcalina óssea e PSA. No entanto, em TC e RM apresentam desempenho seme- contraste com a PSA, fosfatase alcalina óssealhante na detecção de metástases nos linfono- demonstrou uma correlação estatística comdos pélvicos, embora TC pareça ligeiramente o grau de doença óssea51 (NE 2 – GR B). 35

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