Expediente médico

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Expediente médico

  1. 1. Expedientemédico Características  Puede ser manual o automatizado.  Describe todos los aspectos del cuidado del paciente.  Sirve como una red de comunicación entre proveedores.  Sirve para proteger los intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad médica. Definición  Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio prestado para las agencias acreditadoras de certificación y licencia.  Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos. Leyes que regulan los expedientes  Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR  Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002  P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condiciones para Participación Leyes de confidencialidad del expediente  Ley 194  Ley HIPAA  Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA)  Federal EducationalRightPrivacyAct, dice el derecho que tiene la persona a la divulgación de su información en una institución educativa.  Código de Ética  Ley 408, código de salud mental en PR Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio  Hospital  Agudo  Mental  Extendido  Ambulatorio  Dental  Oficina  Emergencia  Cirugía  Tipo de paciente  Mental  Quirúrgico  Ambulatorio
  2. 2.  Parto Documentos básicos del expediente médico  Hospital  Hoja demográfica del paciente  Admisión  Historial  Examen físico  Notas  Órdenes  Resumen  Consultas  Notas de enfermería  Ambulatorio  Hoja demográfica del paciente  Lista de problemas  Historial  Examen físico  Notas  Órdenes  Resultados  Consultas  Enfermería Requisitos de una buena documentación  Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro.  Exacta= resultados tengan relación con la condición.  Legible= que se entienda la escritura  Clara= expresar lo que realmente quiere decir.  Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a.  Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente. Lenguaje de la documentación  En inglés  En nomenclatura aceptada (manera en que se llaman las cosas)  Con las abreviaturas aprobadas  Nunca abreviar el diagnóstico fina  No utilizar conceptos ambiguos (Doingwell, stable, positive, negative...)  Problemas en la documentación  Omisiones de actos y documentación  Tardanzas en documentar la acción realizada  Contraindicaciones (medicamentos vs. Condición)  Falta de supervisión: Paciente/personal
  3. 3.  Inconsistencia en la información: notas médico vs. enfermería  Instrucciones de dieta, actividad física moderada  Falta de legibilidad de información  Alteraciones aparentes o reales (tinta diferente, escribir sobre lo escrito, omitir inf.)  Correcciones inadecuadas (tachar incorrectamente que no se vea lo escrito)  Falta de evidencia de quién realiza la corrección  Falta de evidencia de cuándo se hace la corrección  Uso de abreviaturas no aprobadas Documentación para facturación  Expediente hospital  Identificar los diagnósticos principales y secundarios.  Identificar los procedimientos principales y secundarios.  Validar los resultados de laboratorio y patológico  Determinación de los diagnósticos Diagnóstico provisional o de admisión Diagnóstico pre-operatorio Diagnóstico post-operatorio Diagnóstico patológico Diagnóstico final o Principal o Secundario- complicación  Expediente ambulatorio  Evaluar el expediente buscando diagnósticos y procedimientos.  Evaluar el historial y examen físico la toma de decisión médica. Enfocando el problema= queja principal, historial breve o problema presente. Expandido= queja principal, historial breve, revisión sistema del problema Detallado= queja principal, historial extendido de la enfermera, revisión extendida del sistema, historial pasado completo, social y familiar. Abarcador= pasado completo, social y familiar completo.  Toma de decisión= establecer diagnósticos, pruebas a evaluar  Oficinas médicas  Visitas  Consultas  Consultas telefónicas  Tratamiento  Procedimientos Reglas básicas para archivar  Hay tres tipos de frases o edades Activos= los de circulación o tramitación, se conservan en los archivos. Semiactivos= se conservan por un tiempo como referencia.
  4. 4. Históricos o permanentes= de valor informativo. Principio de ordenamiento Alfabético= ordenar los nombres por letras Nombres de personas Nombres de razones sociales Asunto, temas o materias Nombres de lugares geográficos Numérico- se apoya en números Consecutivo simple Codificador Dígito terminal simple y compuesto Cronológico o auxiliar de vencimientos= se basa en la cronología, computa el tiempo y dice cuándo ocurrió un suceso

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