Doenca Das Arterias Coronarianas

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Coronary artery disease mechanism and diagnosis

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Doenca Das Arterias Coronarianas

  1. 1. DOENÇA DAS ARTÉRIAS CORONARIANAS INTRODUÇÃO
  2. 2. INTRODUÇÃO <ul><li>A doença cardíaca isquêmica é, sabidamente, uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos. </li></ul><ul><li>Assim, um em cada cinco óbitos é provocado por doença arterial coronariana nos Estados Unidos, onde se estima uma incidência anual acima de 800 mil infartos do miocárdio. </li></ul><ul><li>Também em nosso meio a doença cardíaca isquêmica tem importância clínica de destaque. </li></ul>
  3. 3. INTRODUÇÃO <ul><li>Em Minas Gerais, durante o ano de 1996, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por cerca de 1/3 das 100 mil mortes ocorridas, </li></ul><ul><li>A doença arterial coronariana foi a principal causa individual de morte neste grupo. </li></ul><ul><li>Boa parte dos pacientes com doença coronariana apresenta-se inicialmente com manifestações de isquemia miocárdica crônica; </li></ul><ul><li>Estima-se entre seis e 16 milhões de norte-americanos apresentam angina de peito estável crônica, custando ao sistema de saúde norte-americano mais que 20 bilhões de dólares ao ano. </li></ul>
  4. 4. INTRODUÇÃO <ul><li>A abordagem de problema de tamanha magnitude exige a definição de estratégias que permitam: </li></ul><ul><ul><li>simultaneamente, oferecer as modalidades terapêuticas disponíveis ao maior número de pacientes tratáveis e </li></ul></ul><ul><ul><li>reconhecer indivíduos de baixo risco, que devem ser poupados de intervenções potencialmente iatrogênicas. </li></ul></ul><ul><li>Tais estratégias vem sendo definidas, nos últimos anos, em diversos documentos de consenso (ou diretrizes) e em guidelines de conduta clínica. </li></ul>
  5. 5. INTRODUÇÃO <ul><li>Alguns conceitos básicos permeiam estes textos. </li></ul><ul><li>O primeiro deles é a constatação de que os recursos financeiros dos sistemas nacionais de saúde são finitos e devem ser racionalizados. </li></ul><ul><li>Desta maneira, é fundamental reconhecer que existem pacientes com diferentes perfis de risco: </li></ul><ul><ul><li>a probalidade intrínseca, pré-teste, da existência ou não da doença coronariana interfere na performance diagnóstica do teste realizado. </li></ul></ul>
  6. 6. INTRODUÇÃO <ul><li>Como exemplo, lembramos que um teste ergométrico com alterações isquêmicas do segmento ST é um preditor fraco de doença coronariana em uma mulher jovem, assintomática e sem fatores de risco. </li></ul><ul><li>Contudo ele pode indicar uma elevada probalidade de isquemia miocárdica em um homem com dor torácica atípica e dois fatores de risco coronarianos. </li></ul>
  7. 7. INTRODUÇÃO <ul><li>Por fim, mas não menos importante, é reconhecer que existem, na doença arterial coronariana, outros fatores além da tradicional visão anatômica, como os aspectos funcionais, neurohumorais e moleculares. </li></ul><ul><li>O prognóstico e, conseqüentemente, a necessidade de intervenção, é determinado tanto pela presença de lesões anatômicas nas coronárias como pela presença de isquemia aos testes funcionais, entre outras variáveis. </li></ul>
  8. 8. INTRODUÇÃO <ul><li>A doença das artérias coronarianas é uma condição onde depósitos de gordura se depositam na íntima das paredes destas artérias e obstruem o fluxo sanguíneo. </li></ul><ul><li>Estes depósitos gordurosos (ateromas ou placas) são depositados gradualmente e se espalham pelos maiores ramos das duas artérias principais que rodeiam o coração e o suprem com sangue. </li></ul><ul><li>Este processo gradual é chamado de aterosclerose. </li></ul>
  9. 11. INTRODUÇÃO <ul><li>Os ateromas invadem a luz do vaso, estreitando-o. </li></ul><ul><li>A medida que o ateroma cresce, uma porção dele pode se romper e cair na circulação . </li></ul><ul><li>Sangue pode penetrar no ateroma rompido, fazendo com que ele aumente, diminuindo ainda mais o lume do vaso. </li></ul><ul><li>Pequenos coágulos de sangue também pode se formar na sua superfície. </li></ul>
  10. 13. INTRODUÇÃO <ul><li>A ruptura do ateroma desencandeia a formação de um coágulo sanguíneo (trombo). </li></ul><ul><li>Este trombo pode estreitar ainda mais a luz do vaso ou ele pode se desprender e ocluir outro vaso mais a frente. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente o bloqueio das artérias coronárias pode ser causado por vaso-espasmo, defeito congênito, virose, arterite, lupus, injúria fisica ou radiação. </li></ul>
  11. 18. INTRODUÇÃO <ul><li>Para que o coração se contraia é necessário que ele receba um suprimento contínuo de sangue rico em oxigênio das artérias coronarianas. </li></ul><ul><li>Quando a obstrução da artéria coronariana piora, ocorre um inadequado suprimento de sangue para o músculo cardíaco (isquemia), que pode levar a um dano do músculo cardíaco. </li></ul><ul><li>A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença da artéria coronariana. </li></ul>
  12. 20. INTRODUÇÃO <ul><li>As maiores complicações da doença da artéria coronariana são a angina e o infarto agudo do miocárdio. </li></ul><ul><li>Nos Estados Unidos a DAC afeta pessoas de todas as raças, mas a sua incidência é extremamente alta na raça negra que na branca. </li></ul><ul><li>Entretanto, a raça por si só não parece ser um fator tão importante quanto o estilo de vida da pessoa. </li></ul><ul><li>Um dieta rica em gordura, o fumo e uma vida sedentária são fatores de risco reconhecidos para DAC. </li></ul>
  13. 21. INTRODUÇÃO <ul><li>Nos Estados Unidos a doença cardio-vascular é a principal causa de morte em ambos os sexos </li></ul><ul><li>A DAC é a principal causa de doença cardio-vascular. </li></ul><ul><li>A incidência de morte é maior entre os homens que nas mulheres, especialmente no grupo etário de 35 a 55 anos. </li></ul><ul><li>Depois dos 55 anos, a incidência de morte cai entre os homens e continua a aumentar entre as mulheres. </li></ul>
  14. 22. INTRODUÇÃO <ul><li>Entre os negros a incidência de morte continua a crescer até os 60 anos. </li></ul><ul><li>Enquanto que entre as mulheres negras este índice continua a aumentar até os 75 anos. </li></ul>
  15. 23. ANGINA <ul><li>A angina ou angina pectoris é uma dor ou pressão torácica temporária que aparece quando o músculo cardíaco não recebe bastante oxigênio. </li></ul><ul><li>A necessidade de oxigênio do coração é determinada pela intensidade do trabalho cardíaco: ou seja pela quantidade e intensidade dos batimentos cardíacos. </li></ul>
  16. 26. ANGINA <ul><li>O esforço físico e as emoções fazem com que o coração trabalhe com mais afinco, aumentando suas necessidades de oxigênio. </li></ul><ul><li>Quando as artérias estão estreitadas ou bloqueadas, de modo que o fluxo sanguíneo não pode aumentar para ir de encontro à necessidade de mais oxigênio, surge a isquemia e a dor. </li></ul>
  17. 27. FATORES DE RISCO <ul><li>O termo fator de risco foi usado há 50 anos para caracterizar aspectos pessoais e hábitos que poderiam aumentar a probabilidade de doença cardiovascular. </li></ul><ul><li>Desde então se estabeleceram estratégias para se prevenir as doenças cardiovasculares baseadas no controle destes fatores. </li></ul><ul><li>A existência de fatores de risco imutáveis como a idade, o sexo, a cor, estado sócio-econômico e histórico familiar trouxe o conceito de controle de riscos mutáveis. </li></ul>
  18. 28. FATORES DE RISCO <ul><li>A atuação sobre fatores de risco como HAS, diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo e estresse provocaram significantes diminuições na incidência de doenças cerebrovasculares. </li></ul><ul><li>Observa-se que a eliminação destes fatores reduz a possibilidade de coronariopatia, por outro lado, metade dos pacientes com coronariopatia não apresenta fator de risco para doença cardiovascular. </li></ul>
  19. 29. FATORES DE RISCO <ul><li>O melhor conhecimento da fisiopatologia da aterosclerose mostra que a placa ateromatosa na artéria lesada é o principal fator de risco para a doença vascular. </li></ul><ul><li>Na disfunção endotelial que ocorre no local lesado estão envolvidas hemorragias locais, acúmulo de plaquetas e placas ulceradas que irão contribuir para a formação do ateroma e conseqüente estenose da artéria. </li></ul>
  20. 30. FATORES DE RISCO <ul><li>Estas placas, assim formadas, tendem a ocorrer em vasos com lesões estenóticas menores de 50% e se caracterizam por serem ricas em lipídeos, possuírem uma capa de fibrose e estarem envolvidas em processo inflamatório. </li></ul><ul><li>Na formação da placa ateromatosa estão envolvidos, além dos lipídeos, processos inflamatórios, infecciosos, aterogênicos e genéticos. </li></ul><ul><li>Em função destas observações procura-se identificar novos marcadores que indiquem fatores de risco para a moléstia cardiovascular. </li></ul>
  21. 31. FATORES DE RISCO <ul><li>São os fatores de risco emergentes que procuram demonstrar a vulnerabilidade da placa: marcadores (inflamatórios, infecciosos, do estado aterogênico e genéticos). </li></ul><ul><li>O processo inflamatório surge na exposição do endotélio da artéria a agentes agressores como lipídeos oxidados, metabolitos do tabaco e estresse hemodinâmico. </li></ul><ul><li>A dosagem de proteína C reativa é um marcador deste processo. </li></ul>
  22. 32. FATORES DE RISCO <ul><li>A infecção no processo aterosclerótico envolve o herpesvirus, a Chlamydia pneumoniae, o citomegalovirus, e heliobacter pylori. </li></ul><ul><li>Nestes casos haveria importantes alterações da coagulobilidade do sangue, facilitando a formação do ateroma. </li></ul><ul><li>Os marcadores seriam anticorpos circulantes relacionadas às infecções. </li></ul>
  23. 33. FATORES DE RISCO <ul><li>Alguns dos fatores que determinam a possibilidade de alguém ter DAC não podem ser modificados: </li></ul><ul><ul><li>Idade avançada </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul></ul><ul><ul><li>História familiar de coronariopatia antes dos 50 anos </li></ul></ul>
  24. 34. FATORES DE RISCO <ul><li>Os fatores que podem ser controlados têm muito a ver com o estilo de vida: </li></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta rica em gordura </li></ul></ul><ul><ul><li>Inatividade </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidade </li></ul></ul>
  25. 35. FATORES DE RISCO <ul><li>A diminuição dos níveis de colesterol e da hipertensão arterial é muito importante, pois com isso diminuímos o risco de DAC. </li></ul><ul><li>O aumento da atividade física e o uso de drogas para diminuir o colesterol também desempenham papel importante na redução de risco. </li></ul>
  26. 36. FATORES DE RISCO <ul><li>O hábito de fumar cigarros é um poderoso fator de risco isolado de infarto do miocárdio, morte súbita, choque e doença vascular periférica. </li></ul><ul><li>A interrupção do tabagismo reduz o risco de doença coronariana futura. </li></ul><ul><li>A exposição passiva ao fumo altera os fatores de risco em adultos e crianças. </li></ul><ul><li>Alterações no transporte sistêmico de oxigênio e na composição das lipoproteínas têm sido observadas em pessoas expostos ao fumo passivo. </li></ul>
  27. 37. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL <ul><li>Define-se angina de peito como síndrome clínica caracterizada pelo desconforto no tórax, mandíbula, ombros, dorsos ou membros superiores, tipicamente provocada pelo esforço ou estresse emocional e aliviada por repouso ou nitratos. </li></ul>
  28. 38. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL <ul><li>A angina geralmente está associada ao esforço físico e com distúrbio da função cardíaca. </li></ul><ul><li>A maioria dos pacientes relata sensações diversas como um aperto, peso, estrangulamento no peito. </li></ul><ul><li>Outros relatam sensação mais vaga como queimor, desconforto ou dormência na região retro-esternal. </li></ul><ul><li>Há relato de radiação para a superfície ulnar do braço esquerdo, embora o braço direito e a superfície externa de ambos os braços possa estar comprometida. </li></ul>
  29. 39. DISTRIBUIÇÃO DA ANGINA
  30. 40. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL <ul><li>A dor anginosa, que dura geralmente de 2 a 10 minutos, é geralmente em &quot;peso&quot; ou &quot;aperto&quot;, podendo se apresentar com desconforto ou queimação, mas quase nunca como pontada, não se modificando com a respiração ou a posição. </li></ul><ul><li>A angina ocorre em pacientes com doença coronariana significativa (definida por lesão de mais que 70% do diâmetro de um vaso epicárdico igual ou maior que 50% do tronco da coronária esquerda) </li></ul>
  31. 41. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL <ul><li>A angina pode ocorrer em decorrência de isquemia miocárdica em outras condições clínicas, como na estenose aórtica e na miocardiopatia hipertrófica. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente ocorre dor anginosa com isquemia miocárdica comprovada, mas sem lesões em artérias coronárias epicárdicas ou doenças cardíacas concomitantes: a síndrome X. </li></ul>
  32. 42. DEFINIÇÃO E HISTÓRIA NATURAL <ul><li>A angina é considerada estável quando não apresenta modificação de suas características há várias semanas, sendo relacionada ao aumento do consumo oxigênio pelo miocárdio por esforço ou emoção. </li></ul><ul><li>O prognóstico destes pacientes é relativamente bom, com uma incidência de eventos fatais menor que 3% ao ano e de infartos não fatais de cerca de 2 a 3% ao ano. </li></ul>
  33. 43. CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA <ul><li>Em vista do crescente conhecimento do papel do espasmo de artérias coronárias, foi proposto que a angina fosse dividida em duas categorias. </li></ul><ul><li>A angina primária é devida a uma redução do fluxo sangüíneo coronário, presumivelmente como resultado do espasmo coronário, sendo denominada também de angina variante, vasoespástica ou de Prinzmetal . </li></ul>
  34. 44. CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA <ul><li>A angina secundária é a angina clássica, associada a uma obstrução arterial coronária fixa de alto grau e desencadeada pelo aumento do trabalho cardíaco. </li></ul><ul><li>A angina causada primariamente pela redução do fluxo coronário pode ser devida a um espasmo isolado. </li></ul><ul><li>Ou pode ser causada por agregados plaquetários transitórios que podem obstruir mecanicamente uma artéria ou podem sintetizar e liberar agentes vasoativos que, por sua vez, podem causar espasmo. </li></ul>
  35. 45. AVALIAÇÃO CLÍNICO LABORATORIAL <ul><li>O exame clínico é a etapa mais importante da avaliação do paciente com dor torácica anginosa, permitindo ao clínico estimar, com grande acuidade, a possibilidade de existência de doença coronariana significativa. </li></ul><ul><li>Uma anamnese cuidadosa permite classificar a dor torácica como angina típica, angina atípica ou não-cardíaca (tabela 1) conforme a sua identificação maior ou menor com o quadro característico de dor torácica anginosa, o que auxiliará na conduta a ser tomada. </li></ul>
  36. 46. AVALIAÇÃO CLÍNICA Angina típica 1. desconforto retroesternal com qualidade e duração características 2. provocada por esforço e/ou emoção 3. aliviado por repouso ou nitrato Angina atípica Preenche dois dos três critérios supracitados Dor torácica não-cardíaca Preenche um dos três critérios supracitados
  37. 47. AVALIAÇÃO CLÍNICA <ul><li>É importante reconhecer e excluir a angina instável, uma síndrome clínica distinta caracterizada pelo agravamento abrupto ou aparecimento recente do quadro anginoso, com dor em baixas cargas de esforço ou mesmo em repouso. </li></ul><ul><li>Nessa situação, observa-se geralmente instabilidade da placa coronariana e maior risco de deterioração para infarto ou evolução fatal. </li></ul><ul><li>De uma forma geral, estes pacientes são melhor abordados em ambiente hospitalar. </li></ul>
  38. 48. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL <ul><li>Além da avaliação das características da dor torácica, o exame clínico completo deve incluir a determinação da presença de fatores de risco para a doença coronariana. </li></ul><ul><li>Pesquisa, pela anamnese e pelo exame físico, de evidências de outras condições, cardiovasculares ou não, potencialmente relacionadas a isquemia miocárdica ou à dor torácica. </li></ul><ul><li>Condições que aumentam o consumo ou reduzem a oferta de oxigênio miocárdico, como hipertireoidismo, anemia e abuso de cocaína devem ser lembradas como causas &quot;funcionais&quot; de angina. </li></ul><ul><li>Indica-se a dosagem da glicemia, do lipidograma em jejum e da hemoglobina em todos os pacientes. </li></ul>
  39. 49. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL <ul><li>O eletrocardiograma de 12 derivações, em repouso, é um exame rotineiro na avaliação dos pacientes com dor torácica. </li></ul><ul><li>Embora um eletrocardiograma normal em repouso não exclua, em absoluto, doença coronariana significativa, o ECG pode mostrar sinais de doença coronariana, como a existência de infarto prévio ou de alterações da repolarização ventricular. </li></ul><ul><li>Adicionalmente, o eletrocardiograma pode evidenciar outras anormalidades, como hipertrofia ventricular esquerda, pré-excitação ventricular, arritmias e bloqueios intraventriculares, importantes na definição dos mecanismos responsáveis pela dor torácica, na identificação de grupos de risco aumentado e na orientação da propedêutica adicional a ser realizada. </li></ul>
  40. 51. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL <ul><li>Após uma avaliação clínica completa, o médico pode estimar, com base nos dados disponíveis, qual a probabilidade do paciente apresentar doença coronariana significativa. </li></ul><ul><li>A importância em obter esta estimativa não é pequena: a probabilidade pré-teste é um determinante maior do valor preditivo dos exames subseqüentes, interferindo na conduta clínica a ser tomada com o paciente. </li></ul>
  41. 52. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL <ul><li>Um modelo simplificado de estimativa do risco foi proposto por Diamond e Forrester na década de 80 e adaptado para uso clínico pela Força-Tarefa da American College of Cardiology, American Heart Association e American College of Physicians. </li></ul><ul><li>Esta classificação leva em conta apenas a idade, o sexo e as características da dor torácica. </li></ul><ul><li>A coexistência de fatores de risco, como hiperlipidemia, tabagismo, hipertensão e diabetes, aumenta a probabilidade estimada, enquanto a ausência destes torna menos provável a presença de doença coronariana. </li></ul><ul><li>Adicionalmente, a presença de ondas q patológicas ou de alterações significativas de ST-T ao eletrocardiograma também se associam a maior probabilidade de doença coronariana significativa. </li></ul>
  42. 53. Probalidade de doença arterial coronariana significativa em pacientes com dor torácica considerando-se a idade e o sexo Idade (anos) Dor não cardíaca Angina atípica Angina típica   Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 30-39 4 2  34 12  76 26 40-49 13    3 51 22 87 55 50-59 20  7 65  31 93 73 60-69 27    14 72 51 94 86
  43. 54. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA <ul><li>Após a avaliação clínico-eletrocardiográfica inicial, o teste ergométrico é, geralmente, o próximo passo na investigação propedêutica da dor torácica. </li></ul><ul><li>Com uma sensibilidade em torno de 70% e especificidade de 90%, a performance do método é fortemente dependente da probabilidade pré-teste, conforme definido pela avaliação clínica inicial. </li></ul><ul><li>Pacientes com probabilidade pré-teste muito baixa para a doença coronariana se beneficiam pouco do método para fins diagnósticos: um teste ergométrico &quot;positivo&quot; tem uma possibilidade considerável de ser falso positivo. </li></ul>
  44. 55. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA <ul><li>Por outro lado, pacientes que apresentam clínica típica para angina e probabilidade pré-teste acima de 80% continuam a ter uma elevada possibilidade de serem portadores de doença coronariana significativa mesmo que o teste ergométrico não forneça evidências concretas de isquemia miocárdica. </li></ul><ul><li>Assim, o teste de esforço é particularmente útil para o diagnóstico da origem da dor torácica nos pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para doença coronariana, como nos pacientes com angina atípica e naqueles com dor não-cardíaca, especialmente na presença de fatores de risco coronariano. </li></ul>
  45. 56. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA <ul><li>De posse do resultado do teste ergométrico, o clínico poderá refinar sua estimativa de probabilidade de doença coronariana significativa e estabelecer quais pacientes necessitarão de propedêutica não-invasiva adicional . </li></ul><ul><li>Pacientes cuja probabilidade inicial era considerada baixa ou média e apresentaram resposta normal ao esforço em teste máximo têm baixo risco de um evento coronariano e não devem se submeter a novos procedimentos diagnósticos. </li></ul>
  46. 57. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA <ul><li>Do outro lado do espectro clínico, ressaltam-se aqueles com elevada probabilidade de doença coronariana, que, especialmente se apresentarem indicadores de isquemia significativa ao teste de esforço beneficiar-se-ão da cineangiocoronariografia para definição de qual é a melhor conduta terapêutica a ser tomada. </li></ul><ul><li>Entre estes dois pólos, existe um grupo de pacientes que, após o teste ergométrico, persiste com probabilidade intermediária de doença coronariana. </li></ul>
  47. 58. AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA <ul><li>Estes indivíduos, assim como aqueles nos quais o teste ergométrico não pode ser realizado ou foi inconclusivo, são candidatos a uma avaliação através de um outro método não-invasivo, como a cintilografia de perfusão miocárdica ou o ecocardiograma de estresse. </li></ul>
  48. 59. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO <ul><li>As indicações mais freqüentes para estes métodos de imagem associados ao estresse são : </li></ul><ul><ul><li>• pacientes com angina típica e dificuldades de realizar o teste ergométrico por limitações não-cardíacas; • pacientes com sintomas anginosos típicos e eletrocardiograma de esforço não interpretável (ritmo de marca-passo artificial, bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação ventricular ou infradesnivelamento do segmento ST em repouso maior que um milímetro, como na presença de hipertrofia ventricular esquerda e com o uso de digital); • teste ergométrico normal ou equívoco em pacientes com sintomas significativos; • indivíduos com angina atípica ou ausência de sintomas com um teste ergométrico positivo, especialmente na ausência de sinais de risco elevado; </li></ul></ul>
  49. 60. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO <ul><ul><li>• subgrupos especiais com angina típica e teste de esforço positivo, quando a probabilidade de um teste falso positivo é alta (p.ex.: mulheres jovens) • pacientes previamente submetidos à revascularização miocárdica, seja através de cirurgia ou por angioplastia, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nesta condição os métodos de imagem apresentam maior acuidade, permitem a localização da isquemia, o estabelecimento do significado funcional da lesão e a avaliação da viabilidade miocárdica, quando conveniente. </li></ul></ul></ul>
  50. 61. INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO <ul><li>Considerando-se o benefício já estabelecido do tratamento agressivo de fatores relacionados à progressão da doença coronariana em pacientes com doença conhecida, </li></ul><ul><li>Como o tratamento da hiperlipidemia com estatinas , </li></ul><ul><li>Tem se reconhecido uma modificação na estratégia diagnóstica da dor torácica: </li></ul><ul><ul><li>mesmo pacientes com evidências de bom prognóstico à ergometria (boa capacidade de esforço e resposta hemodinâmica normal) </li></ul></ul><ul><ul><li>e naqueles com probabilidade intermediária de doença coronariana poderiam se beneficiar de uma melhor definição da existência ou não de doença coronariana significativa através de métodos não-invasivos. </li></ul></ul>
  51. 62. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO E ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE <ul><li>E qual outro teste não-invasivo deve ser utilizado nestes pacientes? </li></ul><ul><li>Embora o Holter de 24 horas e a ecocardiografia de repouso tenham indicações precisas em alguns pacientes; </li></ul><ul><li>os métodos que podem oferecer informações com maior precisão acerca da presença ou não de doença coronariana significativa são: </li></ul><ul><ul><li>a cintilografia de perfusão miocárdica </li></ul></ul><ul><ul><li>o ecocardiograma de estresse. </li></ul></ul>
  52. 63. Cintilografia de Perfusão Miocárdica <ul><li>A cintilografia de perfusão miocárdica estuda a distribuição de traçadores miocárdicos no tecido cardíaco; </li></ul><ul><li>Comparando as situações de repouso e de estresse, situação na qual o fluxo coronariano deve aumentar para atender as demandas teciduais. </li></ul>
  53. 64. Cintilografia de Perfusão Miocárdica <ul><li>Estenoses coronarianas significativas impedem o aumento de fluxo nos territórios irrigados pela artéria envolvida; </li></ul><ul><li>Provocando heterogeneidade da distribuição do radiofármaco apenas durante as imagens obtidas ao estresse (defeito de perfusão transitório ou estresse-induzido), indicando isquemia miocárdica. </li></ul>
  54. 65. Cintilografia de Perfusão Miocárdica <ul><li>Já a existência de regiões com necrose ou fibrose significativa (como após o infarto) diminuem a captação do fármaco tanto em repouso como ao estresse, provocando defeitos fixos. </li></ul>
  55. 66. Cintilografia de Perfusão Miocárdica <ul><li>Boa parte da experiência com a cintilografia de perfusão miocárdica foi obtida utilizando-se o Tálio 201 . </li></ul><ul><li>Mais recentemente os agentes marcados com Tecnécio 99 m, como a isonitrila (Sestamibi ou MIBI) e o tetrofosmin mostraram acuidade diagnóstica equivalente. </li></ul><ul><li>Os três radiofármacos podem ser usados de forma intercambiável. </li></ul>
  56. 67. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE <ul><li>A ecocardiografia de estresse compara a motilidade segmentar do ventrículo esquerdo em repouso e ao estresse, físico ou farmacológico. </li></ul><ul><li>Os achados ecocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica incluem a diminuição da motilidade ou do espessamento da parede de pelo menos um segmento ventricular esquerdo ao estresse </li></ul>
  57. 68. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE <ul><li>O advento da aquisição digital da imagem e a possibilidade de visualização das imagens em repouso e estresse lado a lado, em cineloop , em telas divididas em quatro ( quadscreen ) facilitaram a interpretação dos resultados, de forma que resultados precisos podem ser obtidos. </li></ul>
  58. 69. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE <ul><li>Em qualquer um dos dois métodos, o estresse pode ser provocado através do esforço ou por meio de medicamentos (dobutamina ou vasodilatadores). </li></ul><ul><li>O estresse físico deve ser utilizado sempre que o paciente puder realizar esforço máximo em esteira ou bicicleta, já que permite obter também informações acerca da resposta cardiovascular global ao esforço. </li></ul>
  59. 70. ESTRESSE FARMACOLÓGICO <ul><li>O estresse farmacológico é preferido quando o paciente não pode realizar o esforço ou quando o uso dos medicamentos é mais conveniente; </li></ul><ul><li>Como na pesquisa de viabilidade miocárdica pelo ecocardiograma de estresse ou na cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo. </li></ul>
  60. 71. ESTRESSE FARMACOLÓGICO <ul><li>Três drogas têm sido utilizadas com este objetivo: </li></ul><ul><ul><li>os vasodilatadores dipiridamol e adenosina, preferidas em conjunto com a cintilografia miocárdica, </li></ul></ul><ul><ul><li>Dobutamina, somente usada no ecocardiograma de estresse. </li></ul></ul>
  61. 72. DIPIRIDAMOL <ul><li>O dipiridamol atua indiretamente aumentando a concentração miocárdica de adenosina, que é um potente vasodilatador coronariano direto. </li></ul><ul><li>O aumento do fluxo coronariano provocado pelo vasodilatador é menor em artérias com estenoses significativas, provocando heterogeneidade da distribuição do traçador de perfusão. </li></ul>
  62. 73. DIPIRIDAMOL <ul><li>Este mecanismo é independente do aumento da freqüência cardíaca e do aparecimento de isquemia miocárdica, que pode ocorrer em uma minoria dos casos. </li></ul><ul><li>Tanto o dipiridamol como a adenosina são seguros e bem tolerados, embora efeitos colaterais leves (como cefaléia e dor torácica) sejam observados em mais da metade dos pacientes. </li></ul>
  63. 74. DIPIRIDAMOL <ul><li>Broncoespasmo pode ser observado, especialmente em pacientes com asma ou DPOC. </li></ul><ul><li>Os efeitos colaterais são rapidamente revertidos com a interrupção da infusão da adenosina, que tem meia vida ultracurta (<10 segundos) e com a administração de aminofilina. </li></ul>
  64. 75. DOBUTAMINA <ul><li>Já a dobutamina, em altas doses, atua sobre os determinantes básicos do consumo de oxigênio pelo miocárdio; </li></ul><ul><li>Aumentando freqüência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica, promovendo o aumento do fluxo coronariano e provocando isquemia. </li></ul>
  65. 76. QUAL MÉTODO? <ul><li>A escolha de qual método de imagem associada ao estresse deve considerar, além da experiência e disponibilidade locais, as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos nas diversas situações clínicas </li></ul>
  66. 77. QUAL MÉTODO? <ul><li>A especificidade de ambas as técnicas é elevada (90-95%), com sensibilidade variando entre 65 a 90% nas diversas séries disponíveis. </li></ul><ul><li>Na medicina nuclear, o acoplamento da aquisição da imagem ao ECG (GATED-SPECT), possibilita a avaliação da função ventricular simultaneamente ao estudo perfusional, assim como a distinção entre artefatos e defeitos de perfusão. </li></ul>
  67. 78. Avaliação Invasiva <ul><li>A angiografia coronariana tem um papel fundamental e único na avaliação do paciente com angina de peito. </li></ul><ul><li>Principal método de avaliação da anatomia das artérias coronárias, a cineangiocoronariografia é essencial para o planejamento de qualquer medida terapêutica de revascularização miocárdica. </li></ul>
  68. 79. Avaliação Invasiva <ul><li>Entretanto, estudos comparativos utilizando-se de necropsias e de ultra-som intracoronariano têm mostrado que a extensão da placa aterosclerótica pode ser subestimada grosseiramente por esta técnica. </li></ul><ul><li>Adicionalmente, observa-se risco mínimo mas real de eventos fatais (< 0,1%) e os testes funcionais freqüentemente são necessários para suplementação da propedêutica. </li></ul>
  69. 80. Avaliação Invasiva <ul><li>A indicação da cineangiocoronariagrafia deve ser individualizada e precisa considerar fatores como: </li></ul><ul><ul><li>a existência de isquemia aos testes não-invasivos, </li></ul></ul><ul><ul><li>a possibilidade de intervenção cirúrgica ou por angioplastia, </li></ul></ul><ul><ul><li>a presença de outras doenças importantes ou limitantes e </li></ul></ul><ul><ul><li>estilo de vida do paciente. </li></ul></ul>
  70. 81. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA <ul><li>• Angina estável grave (classe funcional 3 e 4), particularmente se a resposta aos medicamentos é inadequada; </li></ul><ul><li>• Angina estável crônica, leve a moderada (classes 1 e 2), se há história de infarto ou evidência de isquemia miocárdica de alto risco ou em carga baixa de esforço </li></ul><ul><li>• Angina estável crônica com bloqueio de ramo induzido por isquemia, comprovado por cintilografia de perfusão miocárdica; </li></ul>
  71. 82. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA <ul><li>• pacientes com angina estável que estão sendo considerados para cirurgia vascular de grande porte; </li></ul><ul><li>• pacientes com arritmias graves, especialmente taquicardia ventricular sustentada monomórfica, taquicardia ventricular polimórfica ou recuperados de morte súbita; </li></ul>
  72. 83. INDICAÇÕES DA CINEANGIO-CORONARIOGRAFIA <ul><li>• pacientes previamente tratados com revascularização cirúrgica ou por angioplastia que desenvolvem angina recorrente moderada a grave; </li></ul><ul><li>• quando é essencial estabelecer o diagnóstico, seja por motivos clínicos ou ocupacionais. </li></ul>

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