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Dr. Alberto de Almeida Las Casas Júnior
Cardiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia
lascasasjr@me.com
Relação Odon...
Endocardite
“A primeira descrição de endocardite foi registrada
provavelmente por Lazare Riviere em 1646. O
paciente procu...
 Os seguinte achados foram verificados à
necropsia. “Excrescências arredondadas no
ventrículo esquerdo, assemelhando-se a...
Conceitos
• Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio
vascular
• Lesão característica – vegetação
• A incidência e mo...
Risco de Endocardite
• População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/ano
• Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/ano
...
Epidemiologia
• Mudanças no perfil epidemiológico:
Antes:
Jovens com valvopatias reumáticas
Hoje:
Idosos submetidos a proc...
Classificação
• Localização da infecção e material:
Em valva nativa esquerda
Em valva protética esquerda precoce (<1 ano)
...
Classificação
• Modo de aquisição:
Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a
admissão hospitalar)
Associada aos cuida...
Patogênese
• O endotélio normal é estéril
• Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a
qual depois sofre coloni...
Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso
• 1. Próteses valvares
• 2. Endocardite infecciosa prévia
• 3. Cardiopatias congênita...
Quadro Clínico
• A maioria das manifestações e dos achados de exame
físico é inespecífica
• Originam-se de 3 aspectos:
1. ...
Quadro Clínico - Sintomas (%)
Febre – 80-85 AVC – 13-20
Calafrios – 42-75 Cefaléia – 15-40
Sudorese – 25 Náusea/vômito - 1...
Quadro Clínico - Sinais (%)
Febre – 80-90 Baqueteamento – 10-20
Sopro – 80-85 Nódulos de Osler - 7-10
Sopro novo / ≠ 10-40...
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Complicações
• Insuficiência cardíaca
• Embolização: Arterial em 40-60%
Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%,
baço 6%, ...
Complicações
• Neurológicas – 29-50%
Isquêmicas – 80%
Hemorrágicas – 20%
Reação meníngea – 7-15%
Como sintoma inicial – 10...
Quando suspeitar de EI ?
• Sopro regurgitante novo
• Eventos embólicos de origem desconhecida
• Sepse de origem desconheci...
Critérios de Duke Modificados - Maiores
• Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)
(Colher 3 amostras venosas de 10 ml)
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Critérios de Duke Modificados - Menores
• Predisposição: cardiopatia / drogadição
• Febre: >/= 38°C
• Vasculares: Embolia ...
Critérios de Duke Modificados - Menores
• Imunológicos:
Glomerulonefrite
Nódulos de Osler
Manchas de Roth
Fator reumatóide...
Diagnóstico Definido
• Critérios patológicos:
Microorganismo em cultura ou histologia
de material cirúrgico ou de necrópsi...
Diagnóstico
• Possível:
1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
• Afastado:
Diagnóstico alternativo firme para o quadro
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COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?
Bacteremia Provável
• Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
• Broncoscopia rígida
• Cistoscopia com infecção urinári...
Bacteremia em Procedimentos
Dentários
• Extração - 10-100%
• Cir. Periodontal - 36-88%
• Proc. Endodônticos - até 20%
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Porém...
• Parece não haver diferença clinicamente significante na
freqüência, natureza, magnitude e duração da
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• Na maioria dos pacientes com EI não conseguimos
estabelecer uma relação causal com procedimento invasivo.
• Roberts GJ. ...
Estimativa de Risco
Risco de EI para 1 procedimento dentário:
• População geral – 1:14.000.000
• Prolapso de valva mitral ...
Dúvidas
• Qual procedimento dentário requer profilaxia para
endocardite ?
• Os procedimentos têm mais risco de bacteremia ...
Indicações de Profilaxia para EI
Classe IIa - Evidência C
• 1. Próteses valvares ou reparos com material protético
• 2. En...
Profilaxia para EI Não Indicada
• Estenose aórtica
• Estenose mitral
• Prolapso da valva mitral, sintomático ou não.
• Val...
European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
Indicações de Profilaxia para EI
• Procedimentos dentários com:
1. Manipulação de gengivas
2. Manipulação periapical dos d...
European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
Profilaxia - Procedimentos Dentários
• Profilaxia em dose alta antes do procedimento, sem
necessidade de dose após.
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Focused Update on Infective Endocarditis
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Ponto a Ponderar
AUSÊNCIA DE
EVIDÊNCIA A FAVOR
NÃO SIGNIFICA
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Guidelines on the Prevention, Diagnosis and
Treatment of Infective Endocarditis
European Society of Cardiology – Sept. 200...
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Prevention of Infective Endocarditis
Guidelines from the American Heart Association
Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, ...
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Aula endocardite

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Aula endocardite

  1. 1. Dr. Alberto de Almeida Las Casas Júnior Cardiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia lascasasjr@me.com Relação Odontologia e Endocardite Infecciosa Atuais Protocolos de Profilaxia Antibiótica
  2. 2. Endocardite “A primeira descrição de endocardite foi registrada provavelmente por Lazare Riviere em 1646. O paciente procurou-o devido à “palpitação no coração”. Riviere encontrou “o pulso fino, irregular, com toda variedade de irregularidades”. O paciente desenvolveu intensa dispnéia e edema em membros inferiores, gradualmente tornou-se mais enfermo, manifestou hemoptises e faleceu.
  3. 3.  Os seguinte achados foram verificados à necropsia. “Excrescências arredondadas no ventrículo esquerdo, assemelhando-se a tecido pulmonar, a maior das quais parecida com um aglomerado de avelãs e preenchendo a região inicial da aorta.”  BRAUNWALD, Tratado de Medicina Cardiovascular.
  4. 4. Conceitos • Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular • Lesão característica – vegetação • A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos • Espectro amplo de apresentações • Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises.
  5. 5. Risco de Endocardite • População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/ano • Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/ano • PVM sem sopro – 4,6/100.000 pts/ano • PVM com sopro IM – 52/100.000 pts/ano • E. Aórtica congênita – 271/100.000 pts/ano • CIV – 145/100.000 pts/ano • Cardiopatia reumática – 380-440/100.000 pts/ano • Endocardite prévia – 740/100.000 pts/ano
  6. 6. Epidemiologia • Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: Jovens com valvopatias reumáticas Hoje: Idosos submetidos a procedimentos próteses Prolapso da válvula mitral valvopatias degenerativas usuários de drogas intravenosas
  7. 7. Classificação • Localização da infecção e material: Em valva nativa esquerda Em valva protética esquerda precoce (<1 ano) Em valva protética esquerda tardia (>1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)
  8. 8. Classificação • Modo de aquisição: Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão hospitalar) Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Ñ nosocomial (sintomas <48 h após admissão, homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados) Usuários de drogas intravenosas
  9. 9. Patogênese • O endotélio normal é estéril • Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização • Inflamação endotelial libera integrina β1, à qual adere a fibronectina da bactéria • Bacteremia • Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos • Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno
  10. 10. Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso • 1. Próteses valvares • 2. Endocardite infecciosa prévia • 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) • 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)
  11. 11. Quadro Clínico • A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica • Originam-se de 3 aspectos: 1. Infecção sistêmica (citocinas) 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular 3. Manifestações imunológicas • Podem se originar predominantemente das complicações
  12. 12. Quadro Clínico - Sintomas (%) Febre – 80-85 AVC – 13-20 Calafrios – 42-75 Cefaléia – 15-40 Sudorese – 25 Náusea/vômito - 15-20 Anorexia – 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30 Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35 Mal-estar – 25-40 Dor abdominal – 5-15 Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10 Confusão – 10-20
  13. 13. Quadro Clínico - Sinais (%) Febre – 80-90 Baqueteamento – 10-20 Sopro – 80-85 Nódulos de Osler - 7-10 Sopro novo / ≠ 10-40 H. sub-ungueais - 5-15 Alt.Neurológicas 30-40 Petéquias – 10-40 Embolizações – 20-40 Lesões de Janeway – 6-10 Esplenomegalia – 15-50 M. Roth – 4-10
  14. 14. 14
  15. 15. 15
  16. 16. 16
  17. 17. Complicações • Insuficiência cardíaca • Embolização: Arterial em 40-60% Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3% • Perturbações da condução - 4-16% BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%, BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%
  18. 18. Complicações • Neurológicas – 29-50% Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15% Como sintoma inicial – 10-15% • Aneurismas micóticos – 3-15% Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%
  19. 19. Quando suspeitar de EI ? • Sopro regurgitante novo • Eventos embólicos de origem desconhecida • Sepse de origem desconhecida • Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.
  20. 20. Critérios de Duke Modificados - Maiores • Hemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo típico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora • Ecocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese, Discinesia parcial nova de prótese, ou Regurgitação valvar nova
  21. 21. Critérios de Duke Modificados - Menores • Predisposição: cardiopatia / drogadição • Febre: >/= 38°C • Vasculares: Embolia em artéria calibrosa Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico AVC hemorrágico Hemorragia conjuntival Lesões de Janeway
  22. 22. Critérios de Duke Modificados - Menores • Imunológicos: Glomerulonefrite Nódulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatóide positivo • Microbiológicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI
  23. 23. Diagnóstico Definido • Critérios patológicos: Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia • Critérios clínicos: Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores
  24. 24. Diagnóstico • Possível: 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores • Afastado: Diagnóstico alternativo firme para o quadro Resolução com antibiótico em até 4 dias Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias Critérios insuficientes para EI possível
  25. 25. 25 COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?
  26. 26. Bacteremia Provável • Procedimentos dentários c/ risco de sangrar • Broncoscopia rígida • Cistoscopia com infecção urinária • Biópsia de trato urinário e próstata • Amigdalectomia e adenoidectomia • Dilatação esofágica e escleroterapia • Instrumentação de vias biliares obstruídas • Prostatectomia transuretral • Litotripsia • Procedimentos ginecológicos com infecção
  27. 27. Bacteremia em Procedimentos Dentários • Extração - 10-100% • Cir. Periodontal - 36-88% • Proc. Endodônticos - até 20% • Limpeza dental - até 40% • Matriz p/ elásticos - 9-32% • Escovação - 20-68% • Uso de palitos - 20-40% • Jato de água - 7-50% • Mastigação de alimentos - 7-51%
  28. 28. Porém... • Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias. • Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração. • Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.
  29. 29. • Na maioria dos pacientes com EI não conseguimos estabelecer uma relação causal com procedimento invasivo. • Roberts GJ. Dentists are innocent! ‘Everyday’ bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: 317 – 325. • Uso indiscriminado de antibióticos pode levar a resistência bacteriana. • Antibiótico pode levar a anafilaxia.
  30. 30. Estimativa de Risco Risco de EI para 1 procedimento dentário: • População geral – 1:14.000.000 • Prolapso de valva mitral – 1:1.100.000 • Cardiopatia congênita – 1:475.000 • Endocardite prévia: 1:95.000 • Cardiopatia reumática: 1:142.000 • Prótese: 1:114.000 • Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo. • 1 EI prevenida, 94.999 pacientes usaram antibiótico sem benefício algum! European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  31. 31. Dúvidas • Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ? • Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ? • Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extração. • Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração. • Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.
  32. 32. Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C • 1. Próteses valvares ou reparos com material protético • 2. Endocardite infecciosa prévia • 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  33. 33. Profilaxia para EI Não Indicada • Estenose aórtica • Estenose mitral • Prolapso da valva mitral, sintomático ou não. • Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens • Estenose pulmonar com valvotomia por balão European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  34. 34. European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  35. 35. Indicações de Profilaxia para EI • Procedimentos dentários com: 1. Manipulação de gengivas 2. Manipulação periapical dos dentes 3. Perfuração das mucosas • Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral. European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  36. 36. European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  37. 37. Profilaxia - Procedimentos Dentários • Profilaxia em dose alta antes do procedimento, sem necessidade de dose após. • Evitar ou minimizar a bacteremia além de alterar propriedades bacterianas diminuindo a aderência ao endotélio. • Amoxicilina 2 g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg) • Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413
  38. 38. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008. “Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.” “ Com o tempo e a educação continuada, o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.”
  39. 39. Ponto a Ponderar AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA
  40. 40. Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis European Society of Cardiology – Sept. 2009 “Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.”
  41. 41. 41
  42. 42. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007. “...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.”
  43. 43. 43
  44. 44. OBRIGADO lascasasjr@me.com

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