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sindrome coledociano

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sindrome coledociano

  1. 1. “LITIASIS COLEDOCIANA YSINDROME COLEDOCIANO” Autores: - LLARENS, Agostina - PIZARRO, Ximena - ZARRAGOICOECHEA, Lucía
  2. 2. Caso ClínicoMaría Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años.  Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.
  3. 3. Reseña anatómica Datos interesantes: •La bilis se segrega Hígado continuamente por el hígado. •Lo hace a una presión de 15 a 25 cm de agua •Volumen secretado: 1 a 2 Hepático litros diarios.Hepático izquierdo •La secreción se inhibederecho Hepático ante presiones iguales o Común superiores a 30 cm de Vesícula (4mm) agua. biliar Cístico Colédoco Duodeno (5mm)
  4. 4. Anatomía
  5. 5. AnatomíaCOMPLEJO DUDODENO PÁNCREAS (Vista posterior)Colédoco atravesando la cabeza del páncreas
  6. 6. AnatomíaTerminación delcolédoco juntocon el Wirsungen la ampollade Vater
  7. 7. Sindrome ColedocianoEs  el  conjunto  de  síntomas  y  signos  que  aparecen como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extrahepática,  ya  sea  benigna  o  maligna.  Por  lo tanto es una COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAEs un síndrome clínico y humoral, que pueden tener distintas causas pero TODAS producen un impedimento de la secreción biliar.
  8. 8. CAUSAS BENIGNAS CAUSAS MALIGNAS• Litiasis coledociana • Ca cabeza de páncreas• Estenosis de la vía biliar • Ca ampolla de Vater• Colangitis esclerosante primaria • Ca de la vía biliar principal• Tumores benignos • Ca de los hepáticos• Quistes de colédoco • Ca de vesícula• Disfunción del esfínter de Oddi • Compresión externa por Ca en • Quistes de la vía intrahepática ganglios o linfomas• Quiste hidatídico abierto a la vía biliar• Ascaris lumbricoides• Fasciola hepática• Úlcera duodenal penetrante• Pancreatitis crónica• Síndrome de Mirizzi• Iatrogenia sobre la vía biliar
  9. 9. CAUSAS MÁS FRECUENTES: QUISTE HIDATÍDICO ABIERTO A LA VÍA FILARIASIS - ASCARIDIASIS CÁNCER DE VÍA BILIAR SME MIRIZZI I ADENOPATÍAS CÁNCER DE PÁNCREASDISFRUNCIÓN ODDI LITIASIS COLEDOCIANA
  10. 10. Colangitisesclerosanteprimaria
  11. 11. Quiste Hidatídico 
  12. 12. Ascaris lumbricoides
  13. 13. Síndrome de Mirizzi
  14. 14. Cáncer de Cabeza de Páncreas
  15. 15. Cáncer de Vesícula
  16. 16. Causas de Sindrome coledocianoFrecuencia etiológica• 1. Litiasis• 2. Cáncer de cabeza de páncreas• 3. Cáncer de vías biliares• 4. Pancreatitis crónica.
  17. 17. Sindrome Coledociano Triada diagnóstica IctericiaAcolia o Hipocolia Coluria Se pueden agregar Prurito y Fiebre
  18. 18. IctericiaColoración amarilla de piel y mucosas debido al depósito de  bilirrubina. Puede producirse por hemólisis o trastornos  hepatobiliares.Clínicamente lo primero que se colorea son las escleróticas,  signo que aparece por encima de los 3 mg/dl. Bilirrubinemia. BilirrubinaTotal: 1,2 mg% Bilirrubina Indirecta: 1 mg% Bilirrubina Directa: 0,2 mg% Entre 1,5 y 2 mg% = “Subictericia” 2 mg% = Umbral ictérico
  19. 19. HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de coloración de las heces,  tanto parcial como totalmente. Al interrogatorio el  paciente reconoce su materia fecal como de color  amarillenta o extremadamente clara. El  fenómeno  es producto de la falta de pigmentos biliares que  logren llegar al intestino.COLURIA: Coloración amarronada de la orina que  simula el color del te o de la cocacola, se debe al  filtrado de una mayor cantidad de pigmentos  biliares.
  20. 20. Sindrome coledociano: diferencias clínicasOrigen Litiásico Origen Neoplásico• Dolor cólico en hipocondrio  • Inapetencia  y/o  der y epigastrio adelgazamiento• Ictericia • Dispepsia biliar• Coluria • Prurito como primer síntoma, • Hipocolia luego• Fiebre • Ictericia, progresiva y tardía. • Dolor y/o fiebre
  21. 21. • Cáncer de Cabeza de Páncreas – Al inicio tiene síntomas inespecíficos: trastornos  dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso  (Síndrome general). – La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los  casos. Síndrome Coledociano – El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado  en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los  hipocondrios y de aparición postprandial. – Otros síntomas inconstantes: náuseas, vómitos y diarrea.  Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la  diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.
  22. 22. Cáncer de Cabeza de Páncreas Al examen físico:  Ictericia de piel y mucosas Hepatomegalia Vesícula palpable (Signo de Courvoisier‐Terrier). Es  patognomónica  del Ca de páncreas y de los  procesos malignos de la región ampular y  periampular. Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos  avanzados  indica siembra neoplásica peritoneal e  irresecabilidad.
  23. 23. Litiasis Coledociana DefiniciónEs la presencia de cálculos en el colédoco como  consecuencia de su migración desde la vesicula (Litiasis coledociana secundaria), o de su  formación en la via biliar extrahepatica o  intrahepática (Litiasis coledociana primaria).
  24. 24. Litogénesis• La litiasis es más frecuente en países  occidentales, y su frecuencia aumenta con la  edad.• La secreción de bilis litogénica es una respuesta  del hígado a un factor ambiental común:  CARBOHIDRATOS REFINADOS!• La litiasis de colédoco generalmente proviene de  la vesícula, siendo por lo tanto una litiasis  coledociana secundaria.
  25. 25. Muchos pacientes permanecen sin  manifestaciones durante meses o años. Las evidencias sugieren que la historia natural de los cálculos coledocianos asintomáticos es menos  benigna que la de los cálculos vesiculares  asintomáticos.
  26. 26. Algunos cálculos pequeños que han migrado desde  la vesícula pueden pasar al duodeno sin producir  síntomas (especialmente los menores de 3 mm). En otras oportunidades su migración estárelacionada con el inicio de una pancreatitis, siendo  esta la primera manifestación.
  27. 27. ClínicaAsintomáticaSintomática:  » Cólico biliar » Síndrome Coledociano COMPLICACIONES » Colangitis » Pancreatitis.
  28. 28. Cólico BiliarDolor de inicio abrupto con mesetas y valles que  nunca llega a la acalmia, localizado en el  hipocondrio derecho, producido por la  contracción del músculo liso de la vía. Se irradia hacia atrás, y hacia la punta de la  escápula del lado derecho. Puede acompañarse de epigastralgia.
  29. 29. Colangitis Infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un  aumento de la presión coledociana.Es más frecuente en las obstrucciones parciales pues  permite la regurgitación bacteriana desde el  intestino.
  30. 30. Colangitis Tríada de Charcot IctericiaDolor abdominal              Fiebre con escalofríos
  31. 31. Pancreatitis AgudaEnfermedad inflamatoriadel páncreas.Se debe tener en cuenta la etiopatogenia.En el caso de cálculos en la vía biliar, los litosobstruyen la normal evacuación del líquido pancreático a través del Conducto de Wirsung.
  32. 32. Diagnóstico: Laboratorio– Aumento de la Fosfatasa Alcalina o FAL: recordar que no es  específica,  ya que también la secreta el hueso, riñón, intestino y  placenta.– Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl. A expensas de la bilirrubina  conjugada  o  directa.  Si  el  valor  es  mayor  se  debe  pensar  en  una  obstrucción neoplásica.– 5‐ nucleotidasa.– gamma‐GT: su actividad está aumentada en enfermedades  hepáticas, pancreáticas y biliares, es más sensible que la FAL. – Transaminasas ligeramente aumentadas– Ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces, es más  sensible que la bilirrubina COLESTASIS
  33. 33. Diagnóstico por Imágenes• Radiografía simple de  abdomen:  De poco valor para  encontrar el cálculo  pues la mayoría son  de colesterol.
  34. 34. Diagnóstico por Imágenes• Ecografía  hepatobiliopancreática: sensibilidad del 50% y  aumenta cuando existe  dilatación de la vía. No  permite la visualización  del sector  retropancreático, aún así es de primera elección   para el inicio del estudio  del paciente.
  35. 35. Diagnóstico por Imágenes• Ecografía endoscópica:  permite diferenciar si la  vía esta dilatada en forma  uniforme o sectorial, y las  características de la  vesícula. Inclusive  permite detectar la  presencia de litiasis
  36. 36. Diagnóstico por Imágenes• TAC abdominal mayor sensibilidad  que la Ecografía pero  no se usa por razones  de costo beneficio. Se  indica ante sospecha  de obstrucción de tipo La T.A.C.de la vesícula biliar unanivel del de bacinete abdominal confirma a imagen neoplásica. tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado.
  37. 37. Diagnóstico por Imágenes CPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA  RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA• Es una técnica invasiva que permite realizar  diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana.• A través del endoscopio se llega hasta el duodeno,  una vez allí se penetra la ampolla de Vater y se  ingresa a la vía biliar.• Se visualizan los cálculos, se puede extraerlos,  aunque no en todos los casos.• Tiene mayor seguridad cuando la vía biliar está dilatada, ya que hay menos riesgo de perforación.
  38. 38. CPREContraindicaciones:҉Mal estado general del paciente҉Estenosis del tubo digestivo superior҉Cavidades necróticas o postnecróticas del páncreasComplicaciones҉Infección de la vía biliar: la más frecuente҉Estenosis Papilar benigna o maligna҉Tumores de los conductos o de órganos vecinos que  compriman
  39. 39. Diagnóstico por Imágenes CPRE
  40. 40. Diagnóstico por Imágenes • Colangio‐Resonancia  Magnéticapermite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar distal, en combinación con las clásicas en sus planos axial y coronal, en T1, T2 y con contraste.
  41. 41. DiagnósticoDebido a la cantidad de exámenes complementarios… el  diagnóstico  se  realiza  siguiendo  los  siguientes  pasos…1.Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al  diagnóstico entonces se procede al tratamiento, si  no es concluyente…2.Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la  observación de la región retropancreática, y  establecer el diagnóstico definitivo.3.CPRE o cirugía.
  42. 42. Tratamiento El tratamiento se debe realizar tanto en  sintomáticos como en asintomáticos para evitar  las complicaciones (pancreatitis, colangitis y  obstrucción).• CPRE• Cirugía• Drenaje percutáneo de la vía biliar.
  43. 43. CirugíaSe realiza cuando:• Por la cantidad o el tamaño no se pueden extraer  los cálculos mediante CPRE• La CPRE no está disponible• Cuando existen contraindicaciones para realizar  la CPRE, ej. vía biliar poco dilatada.
  44. 44. Opciones quirúrjicas Si el paciente presenta: Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO Colesistectomía + Colangiografía intraoperatoria transcística + Coledocotomía con extracción de cálculos +  Tubo de Kehr
  45. 45. COLEDCOTOMÍACOLEDOCOSCOPIOCOLEDOCOTOMÍA Y COLEDOCOSCOPÍA
  46. 46. Tubo de Kehr• Es un tubo con forma de T y su material constituyente es el látex azufrado.•Indicaciones:‐drenaje de seguridad de las coledocotomías‐tratamiento de las colangitis‐antes se utilizaba para calibrar una anastomosis
  47. 47. Manejo del Tubo de Kehr1. Realizar una incisión del colédoco de forma longitudinal (coledocotomía), de  unos 10mm2. Realizar una inspección instrumental, verificar la anatomía, y la  permeabilidad de la vía biliar.3. Realizar la extracción de cálculos.4. Introducir el tubo en el colédoco y verificar su movilidad en la vía, ajustar el  calibre que se desea.5. Suturar del colédoco y la rama larga del tubo se exterioriza a la pared  abdominal, a la cual se fija mediante una canastilla, que es de un  material irreabsorbible6. Aproximadamente a los 10 días de realizada la cirugía convencional se puede  visulizar la formación de un trayecto fistuloso no epitelizado alrededor del  tubo (esta favorecido por el material del tubo; el latex azufrado).
  48. 48. Extracción del Tubo de KehrLuego de la formación del trayecto fistuloso, se debe realizar una COLANGIOGRAFIA TRANSKEHR, para corroborar el estado de la via biliar, y verificar que no queden cálculos residuales, esto se comprueba porque no hay hiperpresión residual.De esta manera se extrae el tubo, descartando que el paciente no presente: Fiebre, aumento de la Bilirrubina y dolor.Una vez extraído el tubo la fístula que se generó cierra en 48 horas.Desventajas:‐se pierde bilis al exterior, potasio, bases y electrolitos.‐no llega al duodeno, solo drena el conducto biliar‐disminuye los niveles de Colestirina.
  49. 49. Tubo de Kehr
  50. 50. Opciones Quirúrjicas Según tamaño, cantidad y ubicación se pueden  intentar otras formas de extracción de los litos: • Transcística por medio de una canastilla.• Papilotomía a través de una duodenotomía. Si  esta enclavado en la ampolla de Vater
  51. 51. Algoritmo de tratamiento Litiasis de la vía biliar principal Clínica/Laboratorio/EcografíaCon Vesícula Sin Vesícula 1°CPREVía biliar dilatada Vía biliar no dilatada 2° Extracción  instrumental  y colocación de tubo 1° CPRE 1° CPRE de Kehr.2° Colecistectomía 2° Colecistectomía o Extracción instrumental de cálculos con coledocotomía. o Extracción transcística
  52. 52. Caso clínico• María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad  marcada, multípara y con antecedentes familiares de  litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en  hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza  tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere  disminución de la coloración de las heces, de consistencia  pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además  comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de  dolor similares desde hace 2 años.  Al examen físico  presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación  superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin  signos de irritación peritoneal.
  53. 53. Resolución caso clínico• Diagnóstico: SINDROME COLEDOCIANO• Laboratorio: Colestasis• Diagnóstico etiológico probable: migración de litiasis  desde la vesícula a vía biliar principal. LITIASIS  COLEDOCIANA• Ecografía: dilatación de la vía biliar, sin observación de  litos• ColangioRM: Litos en el sector retropancreático de la vía  biliar• CPRE: tratamiento de la litiasis coledociana.• Colescistectomía.
  54. 54. Gracias por escucharnos

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