fistulas biliares

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fistulas biliares

  1. 1. ”Fístulas Biliares” Autores: - BUZZI SAEZ, Josefina - SCOCCIA, Ana
  2. 2. DEFINICIÓNSon las resultantes de una comunicación anormalentre las distintas partes de la vía biliar( fístulasbiliobiliares) o entre estas y otros órganos (fístulasbiliares internas) o con el exterior ( fístulas biliaresexternas).TRAYECTO EPITELIZADO
  3. 3. CLASIFICACIÓN:SEGÚN LA CAUSA:o Espontáneas (complicación de litiasis biliar)o Iatrogénicas (ligadura inadecuada, drenaje prolongado)o Post operatorias (hígado, árbol biliar)o Post traumáticas
  4. 4. CLASIFICACIÓNSEGÚN EL SITIO DE SALIDA:o Interna ( Gral. espontáneas) • Bilioentéricas • Biliobiliar • Broncobiliar • Pleurobiliar • Biliovascularo Externa (traumática, postoperatoria)
  5. 5. FÍSTULA BILIAR INTERNA
  6. 6. Fístula Biliar InternaEPIDEMIOLOGÍAo Baja incidencia, aunque incierta.o Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, iría en franca disminución.o Mujer/Varón: 3 a 1.o 7º década de la vida.o Al momento del diagnóstico, 2/3 de los pacientes tiene síntomas de dos o mas años de evolución.o 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad biliar de 12 años de evolución en promedio.
  7. 7. Fístula Biliar Interna BilioentéricasCLASIFICACIÓN:Según trayecto:o Colecistoduodenales ( 72-80%)o Colecistocólicas ( 8-12%)o Colecistogástricas (3-5%)o Coledocoduodenales (3-5%)o Combinadas (2-3%): • Colecistogastroduodenales • Colecistoduodenocólicas
  8. 8. FÍSTULA COLECISTO COLÓNICA (DIARREA BILIAR)
  9. 9. Fístula Biliar Interna BilioentéricasCAUSAS:o Cálculos biliareso Úlceras pépticas posterior o superior del bulbo duodenal (CD)o Sme. Bouveret (CD): cursa con un cuadro de abdomen agudo obstructivo hiperalto, por el “encastillamiento” del cálculo en el bulbo duodenal.o Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas, estomago)o Enfermedad de Crohno Absceso paraduodenal
  10. 10. Fístula Biliar Interna BilioentéricasEVOLUCIÓN:1. Cálculo biliar.2. Inflamación aguda con obstrucción del cístico que produce adherencias con vísceras adyacentes.3. Episodios repetidos de inflamación que producen gangrena y erosión con formación de la fístula. Mecanismo alternativo: La presión mecánica del cálculo produce la erosión y necrosis con formación de fístula.
  11. 11. Fístula Biliar Interna BilioentéricasSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.o Ictericia 50%o Sensación vaga de plenitud en HD.o Otros: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, malabsorción, distensión abdominal, intolerancia a las grasas, debilidad y dolor de espalda.CONCOMITANCIAS:o Colangitis 17%o Íleo biliar 13 al 30%
  12. 12. Íleo biliarDEFINICION:Obstrucción mecánica del intestino delgado como consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula colecistoduodenalSu patogenia es la inflamación crónica secundaria a la litiasis biliar.Incidencia de 0,3 a 0,5% de los pacientes con litiasis. Es mayor en mujeres.Como causa de oclusión mecánica representa del 1 al 14% de los casosSe caracteriza por la triada radiológica de Simon: aerobilia, niveles del delgado y el cálculo
  13. 13. Localización del cálculo biliar en el curso de un ileo biliar
  14. 14. Extracción del cálculo biliar por enterotomía en el curso deuna cirugía de íleo biliar.
  15. 15. Fístula Biliar Interna BilioentéricasDIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios: • Rx de Abdomen • SGD alta y baja • Ecografía • Endoscopía preoperatoria • CER • Intraquirúrgico (colangiograma)o PREOPERATORIO en un 40 al 50%o INTRAOPERATORIO 50 al 60%
  16. 16. AEROBILIA
  17. 17. CPRE
  18. 18. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
  19. 19. Fístula Biliar Interna BilioentéricasTRATAMIENTO:o TNO: • tratar causas de obstrucción • Control de la nutrición • Control de la sepsiso Quirúrgico • Coledocotomía Colecistectomía reparación de la fístula. • Reparación de la Fístula Colecistectomía Cierre del Orificio de Salida. • Laparoscopía con suturas y ligaduras extracorpóreas.Mortalidad del 0 al 32%, RECORDAR que la mayoría de los pacientes son añosos y hay alta prevalencia de enfermedad ateroesclerótica.
  20. 20. Fístula Biliar Interna BilioentéricasTENER EN CUENTA:o El Dx. Preoperatorio (cálculos, obstrucción, anatomía de la fístula)o Colecistocolica y Colecistogástrica, deben corregirse quirúrgicamente por la alta incidencia de colangitis asociada.o De haber obstrucción, ésta debiera ser corregida, en caso de ser por cálculos y síntomas asociados, tendría que ser abordada quirúrgicamente.o En ausencia de obstrucción, cálculos residuales o de síntomas, salvo en las antedichas, no debe realizarse cirugía porque la mayoría cierra espontáneamente.
  21. 21. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresEPIDEMIOLOGÍA El 80% se producen en mujeres de 60 años en promedio.
  22. 22. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresUBICACIÓN:o TIPO 1: Vesícula y el conducto hepático común.(75%)o TIPO 2: Vesícula y región pericística del colédoco.
  23. 23. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresESTAS RECIBEN EL NOMBRE DE Sme. DE MIRIZZI II :Mirizzi I : por impactación del calculo biliar en la ampolla vesicular, la compresión del colédoco producida por esta y la inflamación asociada conducen a la obstrucción parcial de este.Mirizzi II: la presión e inflamación contigua, producen necrosis del tejido con desarrollo de la fístula, entre vesícula y colédoco. Cursa con un sindrome coledociano
  24. 24. SINDROME DE MIRIZZI II(Fístula colecistocoledociana)
  25. 25. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Ictericia 79-87%o Dolor 74-96%o Fiebre 62%o Sme. coledocianoNo existe ningún Síndrome clínico especifico
  26. 26. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresDIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios: • Rx de Abdomen • SGD alta y baja • Ecografía • Endoscopia preoperatorio • CER • Intraquirurgico (colangiograma)o PREOPERATORIO poco frecuenteo INTRAOPERATORIO adherencias densas fusionando los tejidos de la región subhepática derecha, no existiendo ningún plano entre el colédoco y la vesícula.
  27. 27. Fístula Biliar Interna BiliobiliaresTRATAMIENTO:o Quirúrgico • Extracción del cálculo/ Colecistectomia parcial/ Exploración de conductos biliares, colocación de una sonda T en el colédoco a través de la fístula y remanente de vesícula que se cierra alrededor de la sonda. • Hepatoyeyunostomia (F. Grandes) • Coledocoduodenoanastomosis.(F. Grandes)
  28. 28. Fístula Biliar InternaBRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR: Se asocian con:o Absceso subfrénico asociado a un Absceso Intrahepatico o noo Absceso Equinocóccico o AmebianoSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Disnea Agudao Bilioptisiso Neumonía recurrente y Bronquiectasias.o Sepsis
  29. 29. Fístula Biliar InternaBILIOVASCULAR:o Vasos afectados: • Art. Hepática y sus ramas • Vena Porta y Ramas Portales Intrahepáticas • Venas Hepáticaso Causa: • Traumatismo Iatrogénico ( la biopsia hepática con aguja, drenajes biliares transhepáticos y derivación portosistémica). • Abscesos. • Aneurisma de la Art. Hepática. • Necrosis tumorales intrahepáticas.A los síntomas generales se les suma la probabilidad de cursar con Hemorragia Digestiva de leve a grave
  30. 30. FÍSTULA BILIAR EXTERNA
  31. 31. FISTULA BILIOCUTANEA
  32. 32. Fístula Biliar ExternaCONSIDERACIONES GENERALES:o Se incluye dentro de este grupo tanto a las que drenan al exterior como a las que lo hacen a peritoneoo Raramente son espontáneos (consecuencia de un abs. intrahepático o inflamación del árbol biliar)o La mayor parte se debe a complicaciones post operatorias (int. Hepáticas o biliares).o Algunas resultan de traumatismos.
  33. 33. Fístula Biliar ExternaCAUSASo Colecistectomía laparoscópica ( con el advenimiento de ésta se aumento la incidencia).o Drenaje prolongado.o Desprendimiento de la sonda en T.o Derrame persistente de bilis por hígado lesionado.o Obst. Persistente del conducto por cálculos o estenosis.o Cáncer.o Absceso posoperatorio hepático.
  34. 34. Fístula Biliar Externa FACTORES QUE MANTIENEN ABIERTAS LAS FÍSTULAS:o Obstrucción distal.o Inflamación persistente.o Cuerpos extraños.o Cáncer.o Ascitis.o Malformación de tejido conectivo fibroso (malnutrición y esteroides).
  35. 35. Fístula Biliar ExternaDIAGNÓSTICO: Debe ser dirigido a determinar el sitio de origen, factor que impide el cierre, y, si es comunicante o no.o Fistulografía con contraste hidrosoluble.o CER.o CPTH.o TC.o Ecografía.
  36. 36. FISTULOGRAFIAS
  37. 37. Fístula Biliar ExternaTRATAMIENTO:o Eliminación del foco inflamatorio.o Eliminación de cuerpo extraño (CPRE y Esfinterotomía endoscópica)o Obtención de una vía permeable para el drenaje de bilis, si es factible hacia el intestino. • Percutáneo guiado por Eco o TCo De ser comunicante y producida por un absceso el buen drenaje de éste puede, se puede cerrar espontáneamente.o Conversión de no comunicante a comunicante para instaurar el tratamiento anterior.o SIVACOo Cirugía, en un pequeño porcentaje.
  38. 38. SIVACO
  39. 39. CASO CLINICOPaciente varón de 41 años, que hace 4 mesesconsulta por dolor abdominal tipo cólico delocalización hipocondrio derecho acompañado denáuseas, vómitos y equivalentes febriles, cuadrocompatible con colecistitis aguda por lo que sedecide intervenirlo, en primera instancia se intenta víalaparoscópica, que luego es convertida a formaconvencional por complicaciones (fibrosis delbacinete). En ésta se realiza resección parcial de lavesícula y extracción de cálculos con posteriorcolocación de tubo de Kehr por colecistostomía.Luego de dos meses la sonda es retirada, previacolangiografía, permaneciendo la salida de contenidobilioso. Se realiza TC de abdomen y pelvis donde seobserva un trayecto fistuloso en hipocondrio derechocorrespondiente a fístula biliocutanea.
  40. 40. MUCHAS GRACIAS!

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