Carpeta traumato

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Carpeta traumato

  1. 1. TRAUMATOLOGIA x Traumatología: estudia las lesiones traumáticas del aparato locomotor  Huesos  Articulaciones - Ligamentos - Capsula  Vasos sanguíneos  Nervios x Ortopedia: estudia las lesiones congénitas y adquiridas del aparato locomotor.Traumatismo  Lesión, orgánica o fisiológica, provocada por la acción de una noxa externa.  Clasificación  En base al mecanismo - Directa: la lesión se produce en el mismo sitio del impacto. - Indirecta: la lesión se produce en un lugar distinto al del impacto.  En base a la lesión - Contusión: No hay solución de continuidad en la piel.  Equimosis  Hematoma  Derrame seroso - Herida: Hay solución de continuidad en la piel. Punzante  Cortante  Punzocortante  Contusa - Esguince: Lesión del aparato capsuloligamentoso que produce elongación y rotura parcial o completa de sus fibras. - Luxación: Perdida del contacto normal entre las superficies articulares.  Completa  Incompleta  Subluxación - Fractura: Solución de continuidad en un hueso. Puede ser  Traumática: por acción de una noxa externa.  Patológica: cuando se produce sobre un hueso enfermo, generalmente por un tumor.El aparato locomotor esta formado por: Huesos Articulaciones Músculos Vasos sang NerviosAnte un traumatismo, cada una de estas estructuras puede sufrir las siguientes lesiones: 1. Músculos  Contractura: Contracción sostenida de un grupo de fibras musculares que no se relajan. Clínica: Dolor que aumenta con los movimientos y la presión. Se palpa un nódulo duro. Tto: Reposo Analgesicos y miorelajantes Masajes  Rotura - Fibrilar: microscópica, de algunas fibrillas musculares. - Parcial: Es una solución de continuidad en un músculo provocada por una contracción violenta, sobrecarga o traumatismo externo. Cura con cicatrización en 5-6 sem.
  2. 2. Clínica: Dolor. El pte lo refiere como un tiron. Tumefacción. Impotencia funcional. Si es superficial, puede aparecer equimosis o un hematoma. - Total: Provoca Dolor. Tumefacción. Hematoma. Impotencia funcional absoluta para el movimiento que comanda el músculo roto. Se puede palpar la depresión dejada por la solución de continuidad.Tto: Hielo local x 48 hs AINES y relajantes musculares Reposo Roturas graves  Qx . Sutura e inmovilización. 2. Tendones  Rotura (se corta)  Inmovilización  Cicatriza  Arrancamiento (se desprende de su inserción)  Avulsión (se lleva un fragmento oseo)  QxCausas: Contracción violenta. Elongación súbita: por ej. un arquero. Un pelotazo en un dedo en extensión  flexión aguda de la articulación interfalangica distal  lesión del tendón (rotura, arrancamiento, avulsión) Clínica: Dolor. No puede extender la articulación. Sección tendinosa por acción de una noxa externa.Tto: rotura  Parcial: Inmovilización y AINES. Cura por cicatrización.  Completa: Qx. Sutura de los cabos tendinosos e inmovilización.La lesión tendinosa cura en 3 a 6 semanas. 3. Nervios  Neuropraxia: No hay lesión, solo alteración de la conducción. Por ej: conserva la sensibilidad y tiene paresia o parálisis motora.  Axonotmesis: El nervio presenta sección de los axones pero conserva intacta la vaina de envoltura. Clínica: parálisis completa y anestesia del territorio inervado. Diag: en 3 sems aparecen signos de reinervacion.  Neurotmesis: Es la sección completa del nervio (axones y vaina) Tto: Qx – unir cabos.Causas: Traumatismo externo  sección del nervio. Fractura  el borde óseo fibroso secciona el nervio. Por ej. fractura de diáfisis humeral  parálisis radial. Elongación  Ej. plexo braquial  caída sobre un hombro o parálisis obstetricia. Luxación  Ej. luxación del hombro  parálisis del nervio circunflejo. Compresión  por un hematoma. Iatrogenico  incisión Qx incorrecta. 4. Vasculares Herida  Abierta  hemorragia externa.  Cerrada  hemorragia  hematoma   presión  colapso venosos y linfático  Edema
  3. 3.  Necrosis  Isquemia  Compresión de capilares Concepto: en todo paciente fracturado, las lesiones vasculares se buscan, no se ven. Diag de isquemia por lesión vascular: Evaluar: Color Tº Pulso distal Relleno subungueal o pulpejo de los dedos en caso de uñas pintadas x No hay isquemia: Pulso art + RSU + x Lesión vascular sin isquemia: Pulso art – RSU + x Isquemia: Color pálido y frío Pulso arterial – Relleno subungueal –Lesiones arteriales mas frecuentes:  Fractura sopracondilea de humero  lesión de la art humeral  Fractura de radio y cubito  sme compartimental  Fractura supracondilea de fémur  lesión de art poplitea  Fractura de tibia y perone  lesión de art tibial anterior y posterior  sme compartimental 5. Articulaciones  Esguince: Distensión de un ligamento que va a elongación o rotura Clínica: Tétrada de Celso Perdida de la función Maniobra del cajón o bostezo + Rx Tto: Sutura Qx Inmovilización AINES + Frec: tobillo, rodilla, muñeca y hombro.  Luxación: perdida del contacto normal entre las superficies articulares. Toda luxación va acompañada de un desgarro capsulo- ligamentoso. Clínica: Dolor Impotencia funcional Deformidad articular Contractura muscular refleja Diag: clínico y radiográfico Tto: Reducción. Lo ideal es hacer anestesia general para calmar el dolor y relajar los músculos. Así se facilita la reducción. Analgesia Inmovilización Complicaciones: Desgarro de capsula y ligamento. Elongación o compresión de elementos vasculares ( NOA) o nerviosos. 6. Fracturas: Clasificación  Según el mecanismo traumático  Directo  Indirecto  Según su anatomopatologia  Completo: Afecta al hueso en todo su espesor. Trazo único (2 fragmentos)
  4. 4. Fractura segmentaria (2 trazos, 3 fragmentos) Fractura multifragmentaria o conminuta Incompleto: El trazo fraturario no alcanza todo el espesor del hueso. Fisura Fractura del tallo verde (se rompe una sola cortical  en niños con huesos mas flexibles) Subperiosticas (en niños. El hueso se fractura en todo su espesor pero el periostio se conserva y actúa como manguito impidiendo el desplazamiento y manteniendo el contacto) Según dirección del trazo  Transversal (trazo perpendicular al eje longitudinal del hueso)  Oblicua  Corta. Angulo < a 45º.  Larga. Se desplazan con facilidad.  Espiroidea (trazo en dirección helicoidal) Según su desplazamiento  No desplazada  Desplazada  Angulacion  Desplazamiento lateral  Acortamiento con cabalgamiento  Diastasis  Impactacion  Rotación Según comunique con el exterior  Abierta o expuesta. Comunica con el exterior.  Cerrada Según la zona afectada  Diafisaria  Metafisaria  Epifisaria  Articular: afecta la superficie articular.  Extraarticular. Según la estabilidad  Estable: se mantiene cuando se la alinea. Suelen ser transversales y oblicuas cortas.  Inestables: cuando se las alinea, tienden a desplazarse nuevamente. Suelen ser oblicuas largas, conminutas o segmentaria. Según reducción  Reductibles  IrreductibleExamen clínico de la fractura 1. Anamnesis 2. Inspección  Tétrada de Celso.  Impotencia funcional.  Equimosis o hematoma.  Deformación que esta en relación con el grado de desplazamiento. 3. Palpación   del dolor con la presión  Crepitación 4. Percusión  La percusión de la cabeza del 2º metacarpeano produce dolor en la tabaquera anatómica cuando hay fractura escafoidea.  La percusión dolorosa de un maleolo indica fractura, no esguince. 5. Rx  sirve para Confirmar el diag de fractura Clasificar el tipo de fractura Programar el tto Control y evolución de la fractura Siempre pedir el par rx (F y P) y cuando sea necesario, una incidencia especial.Complicaciones de las fracturas  Inmediatas  Sistémicas - Embolia grasa  Disnea, cianosis  Hemoptisis  Alteración de la conciencia - Hemorragia  Shock hipovolemico  Locales - Vasculares  Hematoma
  5. 5.  Sme compartimental  Isquemia - Nerviosas  Parálisis - Infección  Tardías  Noa  Artritis post-traumatismo  Pseudoartrosis  Si permanece mucho tiempo en cama  Escara  TVP – TEP  Atrofia muscular  Rigidez articularReparación de las fracturasFractura  Hemorragia  Hematoma e inflamación (tej. de granulación)   mediadores  Osteoclastos: reabsorben los extremos Osteoblastos: fabrican sust. osteoide  (30 días) Callo 1rio o blando  Remodelación  Callo óseoDiag de consolidación: Clínico y RxClínico: Ausencia del dolor Ausencia de movilidad anormal Restauración funcionalRx: Es el mas confiable Callo de mayor densidad que el hueso normal Callo con calcificación uniforme  se ven trabeculas óseasFactores que retrasan la consolidación de una fractura: x Fracturas desplazadas x Fracturas expuestas  se pierde el hematoma fructuario x Inmovilización inadecuada x Edad x DBT x Osteoporosis x Osteomielitis x Desnutrición – avitaminosis – caquexia - falta de Ca 2+Se habla de retardo de consolidación cuando el callo óseo no se forma en el plazo habitual, pero todavía lopuede hacer.Defectos: 1. Consolidación viciosa (defecto de la alineación) Tto: Callo blando  Incruento Callo duro  Qx 2. Pseudo-artrosis: falta absoluta y definitiva de la consolidación de una fractura. Mec: se interrumpe la actividad osteogenica reparadora. Clínica:  Dolor e inflamación Movilidad anormal Impotencia funcional Rx: 3 tipos  Hipertrófica: Extremos ensanchados en pata de elefante.  Atrófica: Extremos afinados.  Flotante: extremos separados. Tto: Qx  Puede usarse - Elementos de osteosíntesis  Clavos intramedulares  Placas con tornillo
  6. 6.  Tutor externo - Auto o aloinjerto óseo - Injertos de colgajo vascularizadoTto de las fracturas: Parámetros de reducción - anulación de 5 a 10º No desplazadas  Inmovilización - contacto de 50% o + Desplazadas  Reducción y luego inmovilización - rotación 0ºReducción: es lograr la continuidad ósea con la mejor alineación anatómica posible. - sin diastasis Tipos: Extemporanea  en el acto. Puesto que al transcurrir las horas aumenta la contracción Lenta muscular de la zona perilesional y por ende el cabalgamiento. Qx  cuando falla las anteriores o hay compresión de una arteria.Extemporanea: pasos  1. Anestesia (para calmar el dolor y relajar los músculos) 2. Tracción y contratraccion (se efectúan en forma longitudinal al segmento del miembro donde se halla la lesión, con esta maniobra se logra desimpactar el foco de fractura) 3. Maniobras de reducción - sin abandonar la tracción - 4. Inmovilización (ej. Yeso)Lenta: Dura varios días. Utilizo dispositivos de  Apoyo: MS  Marco Balcánico MI  Férula de Braun  Tracción: Esquelética De partes blandasTracción esquelética: consiste en efectuar una transfixión ósea con un alambre de Kirschner o un clavo deSteinmann, donde se colgaron pesas.Los sitios de tracción son  MS  Olecranon  Transolecraneana  MI  Calcaneo  Transcalcanea  Tuberculo anterior de la tibia  Transtuberositaria  Femur distal  SupracondileaMétodo de transfixion: 1. Asepsia. 2. Marcar con un lápiz demográfico el sitio de entrada, tener en cuanto que toda transfixión debe penetrar por el punto mas peligroso y salir por el menos peligroso. 3. Anestesia local en el sitio de entrada y salida. 4. Penetración con Alambre de Kinschner  uso taladro Clavo de Steinmann  uso martillo 5. Coloco sobre la piel y atravesando el elemento de transfixion, gasas impregnadas en solución aséptica. 6. Coloco el estribo de tracción. 7. Ato la cuerda al estribo y lo paso por la polea adecuada de acuerdo al eje del que se quiere traccionar.La cantidad de peso que se coloca debe ser de: 5% del peso corporal para la transcalcanea. 7% del peso corporal para las transtuberositaria y la supracondilea. Tracción Punto y dirección de entrada Eje de tracción Indicaciones - va de int a ext. Siempre pasa por las 2 poleas - el pto mas peligroso es el nervio del marco Balc. cubital. Fractura de humero - se traza linea que une la punta delTransolecraneana olecranon con la epitroclea. (supracondilea, diafisaria) - la puerta de entrada es la union del 1/3 inf con el medio. - solo con alambre de K.(fino) Transcalcanea - va de interno a externo Tracción en el eje de la tibia Fractura de tibia y - el pto mas peligroso es el int.  peroné paquete tibial post.
  7. 7. - se traza una línea que va del maleolo int al talón - la puerta de entrada es la unión del 1/3 medio y superior Tracción Punto y dirección de entrada Eje de tracción Indicaciones - va de ext a int. Tracción en el eje del muslo - el pto mas peligroso es el ext  ciatico popliteo ext. - se traza una linea que va de laTranstuberocitaria tuberosidad ant de la tibia a la Fractura de fémur cabeza del peroné. - la puerta de entrada es la unión del 1/3 ant. con el medio. - va de int a ext. Tracción en el eje del muslo - el pto mas peligroso es el paquete femoral. - se traza una linea que va del Supracondilea angulo superointerno de la rotula al Fractura de fémur borde posterior del condilo interno. - puerta de entrada: union del 1/3 ant con el medio.  Ventaja Desventaja Transtuberositaria - Es fácil de hacer - Elongo los ligamentos de la rodilla - Puede usarse en fracturas bajas de por lo que no puede dejarse mucho fémur. tiempo. Supracondilea - No elonga los ligamentos de la - Difícil de hacer rodilla, pero puede dejarse mucho - No puede usarse en fracturas bajas tiempo. de fémur.Tracción de partes blandas: se utiliza principalmente en niños, debido a la presencia del cartílago de crecimiento que impide la utilización de tracciones oseas. La mas utilizada es la tracción a nivel de la pierna en lesiones por traumatismos de pelvis, cadera, muslo o luxación congénita de cadera.Materiales: Venda con tela adhesiva de 5 a 10 cm de ancho Cuerda y peso Taco de madera de 8 x 8 cm con orificio centralMétodo: 1. Pincelar la pierna con tintura de benjui para proteger la piel. 2. Se toma un largo de tela adhesiva que mida 2,5 veces el largo de la pierna. 3. Se coloca la madera en la tela justo a la mitad. 4. Se pega la tela en la cara int y ext de la pierna a modo de estribo. 5. Sobre la cara anterior y posterior de la pierna expando el adhesivo y luego realizo el vendaje circular con la venda de gasa. 6. Uno la cuerda con la madera y la paso por la polea que corresponde.Reducción Qx: se indica cuando una reducción no pueda llevarse a cabo por los métodos anteriores ocuando un fragmento óseo comprime o acoda una arteria.Inmovilización: es mantener en reposo e inactividad a uno o mas miembros, un segmento del miembro o ala columna vertebral, por un tiempo determinado.Yeso  Materiales: Vendas de ovata Vendas con yeso tipo paris pasado por agua tibia.
  8. 8.  Técnica: 1. vendaje de ovata en la zona a inmovilizar acolchonando bien los puntos óseossalientes. Función  proteger la piel de la irritación por el yeso y proteger las sapiencias óseas de laslesiones por decúbito. 2. Sumerjo la venda en agua hasta que deje de burbujear, la seco y la escurrotratando de que gotee pero no choree. 3. Coloco la venda redondeando el miembro desde distal a proximal, debo evitar laformación de arrugas porque pueden resultar picos de presión.Tiempo de fraguado: 10’ aprox.Secado total e/ 36 y 48 hs.  Tipos: el yeso siempre debe inmovilizar una articulación proximal y una distal a la fractura.Para MS: Yeso braquipalmar  del 1/3 sup del brazo al pliegue de flexión de los dedos (codo en 90º). Yeso antebraquipalmar  1/3 sup del antebrazo al pliegue de flexión de los dedos (codo 90º). Mano de yeso  del pliegue de flexión de la muñeca al pliegue de flexión de los dedos. Toracopalmar  Incluye el tórax y todo el miembro sup. - miembro en 75º de abducción - anteroposicion de 30º - leve rotación extPara MI: Yeso pelvipedico  de borde inf del tórax hasta la raíz de los dedos - rodilla semiflexionada - cadera: flexión 15-20º - tobillo 90º Deja libre la zona genito-peroneo-anal. Yeso cruropelvico (bota larga)  1/3 sup del muslo a la raíz de los dedos. - Rodilla semif. - Tobillo 90º Calza de yeso  desde 1/3 sup del muslo a la línea bimaleolar. Rodilla en semiflexion 60º. Bota corta  desde la tuberosidad anterior de la tibia a la raíz de los dedos. Tobillo a 90º.Para columna: Corsé de yeso  abarca: - Adelante: manubrio esternal  pubis - Atrás: omoplato  sacro - Lateral: axila  cresta iliaca Minerva de yeso  al corsé se le agrega cuello y se prolonga - Adelante: Mentón - Atrás: 3 traveces de dedo por encima del arco supraclavicular. Deja libre la cara y los pabellones auriculares.Complicaciones de los yesos:Decúbitos: ulceras por compresión del yeso sobre prominencias óseas. Clínica: dolor y olor. Tto: abrir una ventana de yeso  cura con gasa furacinada y ATB.Edema distal: por compresión o falta de elevación del miembro en los periodos de reposo. Tto: recambio de yeso e instruir al pte para que eleve la extremidad.Trastornos circulatorios: compresión   el retorno venoso  edema   de la presión  comprime capilares  isquemia  necrosis. Clínica: Dolor, edema, cianosis y frialdad. Tto: recambio del yeso.
  9. 9. Cuerpos extraños: más frec en niños. Puede ocasionar - excoriaciones - ulceras - heridas - infección - reacción alérgicaFractura expuestaEs una solución de continuidad del hueso en contacto con el medio externo.Mecanismo:  Directo: De afuera hacia adentro. El agente traumático abre la herida cutánea. Muy contaminada.  Indirecto: De adentro hacia fuera. El hueso abre la cubierta cutánea. Poco contaminada.Clasificación: Gustilo – AnderssonTIPO I  Herida cutánea - causada desde adentro. - < 1cm. - Mediana intensidad - Sin conminucion – lesión ósea simple. - Sin contaminaciónTIPO II  Herida cutánea - > 2 cm - Mayor intensidad - Conminucion moderada - Contaminación moderadaTIPO III  Herida cutánea - Grave e intenso - Gran conminucion - Gran contaminación Subtipos: A) Permite dar cobertura con partes blandas. B) No permite la cobertura con partes blandas. C) Lesión vascular o neurológica. Lesiones de guerra – rurales. Amputación traumática (TIPO IV).Tto: En el lugar del accidente • Evaluación del estado general – ABCDE • Registrar condiciones ambientales • Examen de exposición • Lavarlo con solución fisiológica a chorro y cubrirlo con apositos estériles • No Reducir • No movilizar el foco • Inmovilización – estricacion En 6 hs pasa de contaminado • Traslado precoz a infectado • No H.P (Si menos de 15´)En recepción hospitalaria • Antecedentes de trauma • Reevaluación general • Tto del shock • Medicación: ATB - ATT - Sintomáticos (cefalosporina de 1° generación ó eritro c/o s/ AMG – Penicilina si tierra) • Aplicar vacuna antitetánica • PREQUIRÚRGICO: ECG LAB HEM (GRUPO Y FACTOR) RX DE TORAX Y MIEMBRO (OJO MUJER JÓVEN)En área quirúrgica
  10. 10. • Herida cubierta • Tomar una muestra de la herida y pedir examen directo, cultivo y tipificación con antibiograma • Lavado con solución antiséptica del miembro y rasurado • Reevaluación del miembro – nervios y vasos – • Evaluación de Rx del miembro • Colocación de campos quirúrgicos • Cepillado estéril de la herida • Abundante lavado de arrastre • Eliminación de elementos extraños superficiales • Exploración quirúrgica: plano por plano y limpieza quirúrgica  consiste en la eliminación absoluta de todo tejido necrótico y potencialmente contaminado.Piel: ampliación según líneas de tensión. Escisión 1mm.Tej c subcut: mala resistencia: resecarAponeurosis: Aponeurotomia – respetarMúsculo: respetar si - sangra - se contrae - rojoHueso: Escarificar extremos. Eliminar pequeños fragmentos desvinculados y respetar los grandes para estabilizar.Cuando exista la posibilidad de un sme compartimental, se debe incidir la aponeurosis en sentidolongitudinal y evaluar la viabilidad del músculo. • Reducción y estabilización de la fractura • Estabilización de la fractura: de acuerdo al caso se podría inmovilizar con - Yeso - Tracción - Osteosintesis interna - Tutor externo • Síntesis o cierre: x Primario (no cierre a tensión) x Primario diferido ( 7 a 10 días) x Segunda intención x Injertos: estampilla-colgajo-microqx Algoritmo del tratamiento de una fractura CERRADAS EXPUESTAS Y/O COMPLICADAS NO DESPLAZADAS DESPLAZADAS REDUCCION REDUCTIBLES IRREDUCTIBLES ESTABLES INESTABLES TRACCIÓN
  11. 11. ESTABILIDAD INTRÍNSECA YESO CIRUGIASme compartimentalConjunto de signos y síntomas caracterizados por el compromiso de la circulación en el interior de uncompartimento aponeurótico cerrado debido a un  de la presión en dicho lugar.Esto lleva a la muerte de los tejidos (músculos y nervios). la presión de un espacio fascial cerrado   la perfusión capilar necesarios para conservar la viabilidadLa presión normal es de alrededor de 10 mm.Hg.Aumentando en estos casos por encima de 30 mm.Hg.En MS + frec: compartimiento ant del antebrazo - frec: compartimiento post del antebrazo MI + frec: compartimiento anterolateral de la pierna - frec: compartimiento post profundo de la piernaFrecuencia  Fracturas de alta energía 2 huesos y varios compartimentos: pierna antebrazo mano-pie otros (muslo, hombro)Etiología:Disminución tamaño compartimento: Vendajes y yesos constrictivos. Cierre de defectos fasciales. Lesiones térmicas (escara + edema) Lesiones por congelación.Aumento contenido: Acumulación 1ria de edema Tumefacción post-isquémica: - lesiones arteriales - trombosis, embolia o espasmo arterial - reimplantación o bypass Inmovilización prolongada c/ compresión. Lesiones térmicas o por congelación. Ejercicio. Enfermedad venosa. Mordedura de serpiente venenosa. Acumulación 1ria de sangre Alteración hereditaria de la coagulación( hemofilia) Terapia anticoagulante. Herida vascular. Acumulación de sangre y edema Fracturas: tibia- antebrazo- codo (supracondilea). Lesión de tejidos blandos. Osteotomias: por ej tibia.Patologías diversas: Infiltración intravenosa (sangre, S.F.) Quiste poplíteo Postartroscopía Torniquete prolongado Cateterismo cardiaco y arteriografía Ingestión de ergotaminaFisiopatología: injuria  espasmo  isquemia   ph   H+ , K, ác. Láctico  vasodilatación  Edema 
  12. 12. Necrosis  Isquemia   presiónClínica:  Sospechar - Dolor, palidez - Ausencia de pulso - Parálisis, paresias  En 6 hs, lesión - Falta de relleno ungueal irreversible - Imposibilidad de estiramiento pasivo del músculo MC: Medir la presión del compartimiento con catéter - 0 a 8 mmHg es normal - > 30 mmHg indicación de fasciotomiaLa medición de la presión de los tejidos es valiosa en:  no cooperan: niños, intoxicación alcohólica u otras drogas.  no responden: obnubilados o estado de coma .  con déficit neurológico: neuroapraxia 2ria a estiramiento. Laboratorio - CPK - ph y pO2 en músculo - EMG DopplerDiagnostico diferencial: Sme compartimental Oclusión arterial Neuropraxia  Presión + - - Paresia – parestesia + + + Dolor al estiramiento + + - Pulso presente + - +Tto: Yeso apretado  abrir Compresión arterial en el foco de fractura  Qx Lesión art.  Sutura o by pass  p > 30 mmHg  FasciotomiaOsteotomía: Sección ósea Qx Indicación - corrección de consolidación viciosa luego los extremos se - corrección de deformidad congénita o adquirida fijan con osteosíntesis. Tipos: Transversal En cuña  para corregir una angulacionOsteosíntesis: Busca reestablecer una continuidad donde hubo una fractura  suele usarse acero 316 ( reacciones alérgicas). Elementos - tornillos - placas - clavos placas - enclavados y enclavijados intramedulares - osteodesis percutáneax Tornillos De cortical  enrosco en ambas corticales. De esponjoso  enrosco solo en la esponjosa Maleolares  enrosco en la cortical opuesta al maleolo fracturado Bulon con tuerca y arandela  actúa por compresión sobre ambas corticalesPlacas de osteosíntesis Pueden ser Recta 1/3 circulo o ½ circulo Simple Compresivo   el contacto entre los extremos de los fragmentos (se fijan por medio de tornillos)x Clavos placas: se utilizan en fracturas laterales del cuello del fémur, fracturas intercondileas.
  13. 13. x Enclavados intramedulares: consiste en la introducción de un clavo (rígido o elástico) por vía intramedular desde la epífisis proximal a la distal. Útil en huesos largos.x Enclavijados: es igual pero utilizo alambre (Kirschner – Rush)x Osteodesis percutánea: procedimiento a cielo cerrado guiado por imágenes donde se colocan clavos de Kirschner con taladro.Artroplastia: cirugía articular en donde se cambia una o ambas superficies articulares. Indicaciones: alteración de las superficies articular - fractura intraarticular - Noa - Artrosis - AR - Tumor epifisario q’ compromete la art. Puede ser: Parcial  reemplazo un solo componente articular. Total  reemplazo los dos componentes articulares.Artrodesis: Fusión articular  se produce al resecar el cartílago articular y hueso subcondral. Hay pérdida de la movilidad. Indicaciones: Artrodesis subastragalina Artrodesis de tobillo

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