1.
Presenta.
Dr. Carlos Renato CENGARLE
HIPERURICEMIA Y
GOTA

2.
 El ácido úrico es el producto final del
metabolismo de las purinas.
 En condiciones normales, el nivel de ácido
úrico sérico se mantiene <7 mg/dl en
hombres y <6 mg/dl en mujeres.
 Por encima de esta cantidad se considera
hiperuricemia.

3.
 PRIMARIAS O SECUNDARIAS
1. AUMENTO EN LA SINTESIS DE ÁCIDO
URICO.
2. EXCRECION RENAL DISMINUIDA.

4.
1.- Incremento de la síntesis de acido úrico
PRIMARIA
Dos vías:
 Vía de Novo
 Síntesis de purinas y posteriormente de acido úrico
a partir de precursores no purinicos
 Vía de Rescate
 Mecanismo por el que bases purínicas libres, se
utilizan para la síntesis de nucleótidos de purina

5.
adenina
fosforribosiltransferasa
hipoxantina guanina fosforribosil transferasa
Fosforribosilpirofosfato
Acidos nucleicos ---- Nucleotidos ---nucleosidos
(nucleosido + Pi) -- ribosa-1-P -----isomerizada ----
ribosa-5-P

6.
 1.- Incremento de la síntesis de acido
úrico
SECUNDARIA
Alcohol (CERVEZA) contiene guanina  acido
úrico, también produce una disminución de la
excreción del mismo.

7.
 2.- Excreción renal disminuida
Glomérulo filtra el
acido úrico
circulante
Reabsorbe casi por
completo en túbulo
proximal (80%)
Secreción tubular
Pequeña fracción es reabsorbido
y secretado por la nefrona distal
y finalmente excretado por la
orina
En cuál de los pasos
reside la alteración? aún
no está claro.
IDIOPATICO
2/3 se eliminan
por el riñón y
un tercio por
vía digestiva.
Excreción normal.
300 -600mg/24hrs

8.
 Hiperuricemia
asintomática.
Se indicará tratamiento
uricosúrico solo en tres
supuestos:
• Hiperuricemia >10 mg/dl.
• Uricosuria de 24 horas > 700
mg.
• Pacientes con neoplasia que
vayan a recibir quimioterapia y
tengan riesgo de presentar
síndrome de lisis tumoral
(prevención de la nefropatía
aguda por ácido úrico).
• Hiperuricemia
sintomática.
• GOTA
• NEFROLITIASIS
• FRACASO RENAL
AGUDO
• NEFROPATIA
GOTOSA.

9.
• La gota deriva del
latín “gutta” (gota)
• Reflejando la
creencia que la
enfermedad era
causada por un
humor malevolente
que “goteaba” en
articulaciones
debilitadas.
The Gout by James
Gillray. May 14th 1799.

10.
 Es la causa más común de artritis
inflamatoria
 Mas frecuente en sujetos del sexo masculino
- Relación 8:1 a 5:1 otros países
 En la etapa mas productiva de la vida (30-50
años).
 Infrecuente antes de los 30
 Mujeres posmenopáusicas
 Prevalencia de 0.4-0.7 % de la población
general
 Comorbilidades asociadas.

11.
 Alrededor de un 20% de los individuos
hiperuricémicos desarrollarán gota.
 La aparición de la artritis está en relación
con los niveles de uricemia aunque esta
relación no es absoluta.
 En un estudio (Framinghan, et al) 9 de 10
hiperuricémicos de 9 mg/dl desarrollaron
gota al cabo de 14 años de seguimiento, en
tanto que sólo lo hicieron 10 de 40
hiperuricémicos de 8 mg/dl seguidos por el
mismo período.

12.
Remite
espontáneamente
Meses o años
Mas de 10 años
de evolución
1) Hiperuricemia asintomática
2) Artritis gotosa aguda
3) Gota intercrítica
4) Gota tofácea crónica

13.
 A un pH de 7.4, más del 90% del ácido úrico se encuentra
disociado en forma de urato monosódico.
 Con niveles séricos de 8 mg/dl o mayores, la eliminación
de acido úrico se satura, y hay mayor probabilidad de que
el urato monosódico precipite en tejidos en forma de
cristales de urato monosódico.
Otros factores que favorecen a la precipitación:
 Menor temperatura
 Trauma/ Daño articular previo
 Menor pH extracelular

14.
Concentraciones
elevadas de
acido úrico en la
sangre
Precipitación de
cristales de urato
monosodico
Quimiotacticos
activadores del
complemento
Acumulación de
neutrofilos y
macrófagos
Fagocitosis de
cristales
C3a y C5a
Articulaciones y
membranas sinoviales

15.
Radicales
libres y
Leucotrienos
Muerte de
neutrofilos
libera
enzimas
lisosomicas
Macrófagos
secretan IL1
IL6 IL8 y
TNF
Respuesta
inflamatoria
Sinoviocitos
Cel del
cartilago
Fagocitosis
de cristales
LESION
ARTICULAR

16.
Los ataques finalizan por digestión
de los cristales por mieloperoxidasas
y alteraciones producidas por el
aumento de la irrigación sanguínea y
el calor. (apolipoproteinas-sitios de
unión)

17.
Artritis gotosa aguda
• Dolor local, brusco e intenso
• Máxima intensidad de síntomas y signos
inflamatorios en 24h
• Afección mono articular en primeras
etapas.
• Podagra
• Eritema
• Factores desencadenantes

18.
Ataques agudos también se observan en
• Bolsas peri articulares
• Tendones
• Articulaciones periféricas y de manera
excepcional a articulaciones proximales
(hombros o caderas)
Rotuliano
Cuádriceps femoral
Aquileo

19.
Cuadro
clínico
• Las crisis agudas iníciales se
resuelven por completo y tras ellas
existe un intervalo asintomático
* Puede durar meses o años

20.
 Deformidades articulares permanentes
 Tofos crónicos dan lugar a deformidades en partes blandas
 Nódulos irregulares y firmes alrededor de las superficies
extensoras
 Suelen ser indoloros a pesar de la tendencia a la ulceración
 Aparecen a los 10 años de la enfermedad
 Manos, muñecas, bursa olecraneana, rodillas, pies y
pabellones articulares
Cuadro
clínico

21.
 Grandes depósitos de urato se acumulan en
los tejidos subcutáneos o peri articulares.
 Estos depósitos están mezclados con una
matriz proteica que contiene
inmunoglobulina y pueden estar rodeados
por fibrosis y células inflamatorias.

22.
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
A Presencia de cristales de urato en liquido sinovial o,
B Encontrar cristales de urato por medios químicos o por microscopía de luz
polarizada en el tejido de un tofo o,
C La presencia de seis de los siguientes datos clínicos, de laboratorio o
radiologicos:
1 Inflamación máxima desarrollada en un día.
2 Ataque de artritis monoarticular.
3 Enrojecimiento de la articulación.
4 Ataque agudo unilateral de la primera metatarso falángica.
5 Ataque agudo del tarso.
6 Presencia de tofos.
7 Hiperuricemia.
8 Aumento de volumen asimétrico de alguna articulación
9 Quistes subcondrales sin erosiones a los rayos X.
10 Ataque autolimitado.

23.
Cristales.
Forma de
aguja de
urato de
sodio.
Leucococitos
líquido
sinovial.
1 000- 50000.
Tinción
Gram.
Infección.

24.
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
+ Partes
balndas.
Depositos
tofáceos.
Erosiones
intraarticulares.
Sacabocados,
halo de
esclerosis.

25.
Dx
diferencial
Meniscopatías.
Osteocondritis.
Fiebre
reumática.
Artritis
reumatoide.
PSEUDOGOTA
(Enfermedad por
Deposición de Pirofosfatos
de Calcio (EDPC)
Tumores de la
sinovial.

26.
Tratamiento

27.
 Los AINE en dosis adecuadas
hacen remitir regularmente la
inflamación articular en la gota,
con una eficacia similar para
todos ellos
•La respuesta es tanto más
rápida cuanto más precoz sea
el tratamiento.
Como norma general, éste
debe iniciarse con las dosis
máximas recomendadas
del AINE elegido, tras lo
cual suele observarse una
mejoría clínica evidente en
las primeras 24-48 h; luego
se puede disminuir la
dosis, hasta suspender el
tratamiento al cesar la
inflamación.
La dosis recomendada de la
indometacina es de 50 mg cada 8
h. (150 mg/día), pudiendo llegar a
un máximo de 300 mg/día, según
necesidad.

28.
La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegar a ser graves,
sobre todo en los pacientes ancianos: úlcera péptica, insuficiencia cardíaca
congestiva o enfermedad renal crónica, pacientes alérgicos , en aquellos con
historia de enfermedad ulcerosa péptica dar A - receptores H2 , o un inhibidor de
la bomba de protones.

29.
 La respuesta a este fármaco
se ha considerado como una
prueba diagnóstica de gota.
 Menos elegida hoy que el
pasado, menos específica
(mejora otras enfermedades
articulares agudas:
pseudogota, sarcoidosis),
La colchicina tiene propiedad
antiinflamatoria, pero ninguna
actividad analgésica.
si se la administra dentro de las
primeras horas de iniciado el ataque
cerca de un 90% de los pacientes
muestran una respuesta favorable,
pero si el tratamiento comienza
después de las 24 horas de la
iniciación de la crisis, tan solo un 75%
de los pacientes responderán.
La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de
0.5 mg cada hora en forma oral, hasta el
alivio de síntomas, o la aparición de efectos
adversos (náuseas, vómitos o diarrea ), o
hasta un total de 6 mg.

30.
Se usan sólo si la colchicina o los AINE son
inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de
AINE suponga riesgo por sus efectos indeseables.
•Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/día,
disminuyendo la dosis gradualmente en 7 días (ya que la
inflamación puede ser mayor si los esteroides se
discontinúan abruptamente)

31.
Generalmente se usan dosis
pequeñas de colchicina o AINE.
Siempre deben usarse antes de
las terapias destinadas a corregir
la hiperuricemia.
La duración de la profilaxis no es
clara, pero se aconsejaría hasta
un año después que el nivel de la
uricemia ha llegado a lo normal.
La administración de 0,5-1 mg/día de
colchicina (o 0,5 mg a días alternos en los
que no la toleran diariamente) consigue la
desaparición generalmente total de los
ataques de gota.
Esta droga disminuye claramente el índice
de recurrencia de los ataques agudos, sea
la uricemia normal o elevada.
En un estudio realizado con 540 pacientes,
la colchicina se mostró totalmente efectiva
para prevenir los ataques en un 82% de
ellos, con respuesta satisfactoria en un
12%, e inefectiva solamente en un 6%.

32.
La colchicina no influye en
los niveles de ácido úrico, ni
en la precipitación de
cristales de urato
monosódico en las
articulaciones o la formación
de tofos,
Puede obtenerse idéntico
efecto con dosis pequeñas
diarias de AINE (como
indometacina, 25 mg/día;
piroxicam, 10 mg/día, o
naproxeno, 250 mg/día).
probablemente posea
menores efectos tóxicos, y
por lo tanto sería la droga de
elección.
permite mantener a los
pacientes libres de síntomas
mientras se instauran
tratamientos destinados a
reducir la uricemia y disolver
los cristales ya depositados.

33.
La reducción del AU por
debajo de su
concentración de
saturación facilita la
disolución de los cristales
de urato monosódico
una reducción
prolongada de la uricemia
por debajo de 6 mg./dl
determinará con toda
probabilidad la disolución
de los agregados
intraarticulares de
cristales.
El nivel de uricemia debe
caer a 5 mg/dl para
provocar la desaparición
de tofos clínicamente
detectables

34.
Los niveles de uricemia pueden
reducirse por medio de la
identificación y corrección de la
causa de la hiperuricemia o por la
administración de drogas que
inhiban la síntesis de uratos o
aumenten su eliminación
Dieta disminuida en purinas
(la dieta contribuye en disminuir en l1-
1.5 mg/dl a la uricemia)
y factores que agraven :
-obesidad
-hipertensión
-Consumo de alcohol
-medicamentos
Dos tipos
de drogas
están
disponibles:
• Cuando existe disminución
en la secreción
los
uricosúricos ,
• bloquean el paso final en la
síntesis de uratos
• aumentando obviamente el
nivel de sus precursores
• En general estas últimas
drogas serían las indicadas
cuando hay aumento de
síntesis.
inhibidores
de la xantina-
oxidasa

35.
 Son compuestos que pueden interferir
el transporte activo de ácido úrico en el
túbulo contorneado proximal por
medio de intercambio aniónico.
Benzobromarona 50-
200 mg/ día
Benciodarona
50-200 mg/ día
Sulfinpirazona 100-
200 mg c/12 hrs
(además tiene efecto
antiagregante
plaquetario)
Probenecid 1-2 gr/
día

36.
 MEJORAR HABITOS ALIMENTICIOS
 REDUCIR O SUPRIMIR LA INGESTA DE
ALCOHOL
 EJERCICIO
 (< IMC >FACTOR PROTECTOR PARA GOTA)

37.
 Es el proceso renal asociado al deposito de
cristales de urato monosódico en el intersticio
de la medula renal, donde a veces forman
tofos, precipitados intratubulares o cristales
dé acido úrico

38.
 Es la complicación mas grave de la
hiperuricemia y la gota.
 Hasta un 40% sufren nefropatía de grado
diverso y generalmente progresiva

39.
• Los pacientes con hiperuricemia
pueden presentar tres clases de
nefropatía
1. Nefropatía aguda por ácido úrico
2. Nefropatía crónica por uratos o
nefropatía gotosa
3. Nefrolitiasis

40.
 Se debe a al precipitación de cristales de
acido úrico en los tubulos renales, sobre
todo en los conductos colectores.
 Provoca obstrucción de las nefronas
 Seguida de IRA
 Esta forma es probable en los pacientes con
leucemias y linfomas

41.
Se observa en pacientes
con formas prolongadas de
hiperuricemia.
Las lesiones se atribuyen
al deposito de cristales de
urato monosodico en el
medio acido de los túbulos
distales y colectores así
como del intersticio.
Cristales birrefrigerantes
en forma de agujas que
ocupan las luces
tubulares o el intersticio
renal
Los uratos favorecen la formación
de tofos rodeados de células
gigantes, de cuerpo extraño,
mononucleares y una reacción
fibrosa
Los depósitos producen
imágenes histológicas

42.
• La obstrucción produce atrofia y
cicatrices tubulares
• Suele haber engrosamiento de las
arterias y arteriolas (hipertensión
asociada)

43.
Depósitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropatía crónica
por uratos.
Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero
queda su sombra, las células gigantes multinucleadas que los rodean y la
agrupación particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente
frecuente en riñones de personas mayores; estos depósitos no suelen producir
insuficiencia renal. (Tricrómico de Masson, X400).

44.
CONCLUSIONES
COSTOS PARA EL PX
BUEN DX
MEJORAR LA CALIDAD
DE VIDA
DESENSIBILIZACIO
N DE ALOPURINOL