El documento describe diferentes tipos de poliuria, incluyendo poliuria osmótica y acuosa. La poliuria osmótica puede ser tubular, por hiperflujo tubular, o hemodinámica por hiperfiltración. La poliuria acuosa incluye diabetes insípida central o nefrogénica. Se provee una estrategia diagnóstica para evaluar la causa de la poliuria basada en parámetros de orina y sangre y pruebas como la deprivación hídrica y test de desmopresina.

1. POLIURIAS Dr. Carlos R. Cengarle U.D.H. Churruca

2. POLIURIA: DEFINICIÓN Diuresis > 3000 a 5000 cc. en 24 hs Diuresis horaria > 150 - 200 ml Diuresis horaria > 3 ml/kg Diuresis > 10 ml/min

3. CLASIFICACIÓN DE LAS POLIURIAS OSMOLARIDAD URINARIA (U osm) < 250 mOsm/kg. H 2 0 > 250 mOsm/kg. H 2 0 POLIURIA ACUOSA POLIURIA OSMÓTICA

4. CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL Clearance de creatinina (Cl Cr) Cl Cr = U Cr x V / P Cr Cl Cr = (140-edad) x peso 72 x creatininemia Volumen urinario Clearance osmolar (Cosm) Clearance de agua libre (CH 2 O)

5. Volumen urinario = Cosm + C H 2 O C H 2 O = V - Cosm (orina hipotónica) C H 2 O = Cosm - V (orina hipertónica) CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL

8. C H 2 O C OSM V CH 2 O- V C OSM = C OSM = V = Orina hipotónica Orina isotónica Orina hipertónica CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FISIOLOGÍA RENAL

9. POLIURIAS OSMÓTICAS CLASIFICACIÓN TUBULARES POR HIPERFLUJO TUBULAR DE SOLUTOS POR HIPERFILTRACIÓN DE SOLUTOS ó “ HEMODINÁMICAS” T

10. POLIURIA OSMÓTICA

11. POLIURIA OSMÓTICA O DE SOLUTOS Poliuria con osmolaridad urinaria > 250 - 300 mOsm /kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u

12. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR Diuresis que cursa con una disminución en la capacidad de reabsorción de agua y solutos secundaria a disfunción tubular renal. T

13. Por contracorriente hay elevada concentración de sodio y urea en la médula, por lo que el agua tiende a salir del túbulo colector en su parte baja, por gradiente osmótico. En presencia de vasopresina el túbulo colector es permeable, por lo que el agua sale al intersticio y se reabsorbe. Si no hay vasopresina , el túbulo es impermeable y el agua se excreta. Vasopresina regula para que eliminación sea igual a ingesta. Vasopresina

14. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA DIURÉTICOS Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

15. T Hipoaldosteronismo Ligandos para receptores de Ca ++ (Hipercalcemia; Drogas catiónicas (Gentamicina) Aniones no reabsorbibles diferentes al Cl - (Penicilinas) Hiperperfusión renal / Hiperfiltración glomerular POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal

16. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” FALLA RENAL POLIÚRICA SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

17. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM Cerebro Perdedor de Sal T

19. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR EN EL SIRS Etapa 2. de recuperación del SIRS/SDOM Diuresis con natriuresis aumentada por disfunción tubular con internalización de los transportadores tubulares de sodio secundaria a la expansión crónica del LEC T

20. POLIURIA OSMÓTICA TUBULAR ETIOLOGÍA Diuréticos Estados “ pseudodiuréticos like” Falla renal poliúrica SIRS/SDOM CEREBRO PERDEDOR DE SAL T

21. Cerebro Perdedor de Sal Injuria del SNC Flujo simpático del SNC Péptidos natriuréticos  Reabsorción proximal de sodio y uratos  Renina /  Aldosterona  Flujo tubular de sodio  Reabsorción distal de sodio  NATRIURESIS  Osmolaridad urinaria POLIURIA HIPOVOLEMIA  ADH HIPONATREMIA

22. POLIURIA OSMÓTICA POR HIPERFLUJO TUBULAR Clearance de creatinina x Osmolaridad plasmática Orina hipertónica Cosm aumentado C H 2 O < 0

24. Vasodilatación arteriolar aferente Vasoconstricción arteriolar eferente Inhibición de la reabsorción transtubular de sodio Inhibición de la secreción de aldosterona POLIURIAS OSMÓTICAS POR HIPERFILTRACIÓN “ HEMODINÁMICAS “ Natriuresis por presión Catecolaminas

25. POLIURIA OSMÓTICA TUBULARES DIURÉTICOS EXPANSIÓN DEL LEC CEREBRO PERDEDOR DE SAL HIPERFLUJO TUBULAR GLUCOSA MANITOL UREA HIPERFILTRACIÓN REPOSICIÓN de VOLUMEN CATECOLAMINAS ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA POLIURIA OSMÓTICA

26. POLIURIA ACUOSA

27. POLIURIA ACUOSA Poliuria con osmolaridad urinaria < 250 - 300mOsm/kg H 2 O Volumen urinario = Nº solutos excretados /[solutos]u

29. 1. Lesión del tracto hipotálamo hipofisario 2. Lesión del lóbulo neural de la hipófisis 3. Lesión de los núcleos supra ópticos y para ventricular. Diabetes Insípida CENTRAL

33. Estrategia diagnostica en poliurias ¿Por qué mi paciente tiene poliuria …?

34. POLIURIA - Anamnesis - Medir diuresis e ingesta de agua. En SANGRE: - Función renal con creatinina y urea - Glucemia capilar / venosa. - Iones (sodio, potasio y calcio) - Osmolalidad En ORINA de micción o de 8 horas: - Densidad - Sodio - Osmolalidad ¿Orientan hacia alguna patología? No

35. ENTIDADES - Diabetes mellitus - Hipercalcemia - Hipokaliemia - Insuficiencia renal (uropatía obstructiva, fundamentalmente) - Síndr. Pierde-sal cerebral - Tubulopatía - Glucosuria renal - Diuréticos - Fluidoterapia con exceso de solutos

36. Probable Diabetes Insípida Osm P > 295 Osm/L Na > 145 mEq/L Osm O < 300 mOsm /Kg. Osm P < 295 Osm/L Na < 145 mEq/L Osm O > 300 mOsm/Kg. Test de Desmopresina Test de deprivación acuosa

37. Osm O / Osm P < 1 Osm O > 50% Osm O / Osm P 0,2 - 1 Osm O < 50% DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA RENAL (posible) DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA Dosar ADH ALTA Test de Desmopresina

38. TODOS: Osm P < 295 Na P < 145 Osm O > 500-800 Osm O/Osm P > 1 ALGUNO: Osm P > 295 Na P > 145 Osm O < 300 Osm O/Osm P < 1 NORMAL O POLIDIPSIA PRIMARIA Test de deprivación acuosa Test de Desmopresina

39. Test de Desmopresina Incremento Osm U > 50% Incremento Osm U < 9 % Incremento Osm U 9 - 49 % DIABETES INSIPIDA CENTRAL DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA Dosar ADH ALTA BAJA