Anestesia para procedimientos fuera de quirofano

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Unidad de Anestesia para Cirugía Ambulatoria. Departamento de Anestesiología. Hospital Nacional de Cuilapa Santa Rosa, Guatemala.

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Anestesia para procedimientos fuera de quirofano

  1. 1. CASTILLO CONTRERAS L. A. R III DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL NACIONAL DE CUILAPA GUATEMALA ANESTESIA FUERA DE QUIROFANO
  2. 2. <ul><li>El requerimiento del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera del área quirúrgica está en constante aumento. </li></ul><ul><li>Procedimientos diagnósticos, pronósticos, terapéuticos y paliativos. </li></ul><ul><li>Técnicas anestésicas que ofrecen al paciente seguridad, analgesia y estabilidad emocional. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Garantizar un adecuado nivel de seguridad y bienestar al niño. </li></ul><ul><li>Minimizar el malestar físico. </li></ul><ul><li>Mantener el control de la conducta. </li></ul><ul><li>Devolver al niño a un estado físico y psíquico que nos pueda garantizar el alta. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Anestesiólogo debe estar familiarizado con: </li></ul><ul><li>Diversas enfermedades y respuestas que los pacientes tienen por su enfermedad y estados comórbidos, </li></ul><ul><li>Diversas edades de los enfermos que serán sometidos a procedimiento. </li></ul><ul><li>Tipos de procedimiento </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Factores que pueden hacer hostil y peligroso el procedimiento: </li></ul><ul><li>Especialistas poco familiarizados con el riesgo anestésico. </li></ul><ul><li>Escasa o nula posibilidad de valoración preanestésica. </li></ul><ul><li>Lugares poco funcionales y no diseñados para la administración de anestesia. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Dificultad de acceso al paciente inclusive imposible en algunos casos. </li></ul><ul><li>Equipamiento con equipo de anestesia de “desecho”. </li></ul><ul><li>Escasa ayuda en caso de problemas o situaciones de urgencia por falta de personal entrenado y lejanía. </li></ul>
  7. 8. REQUISITOS DE LAS ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANO. <ul><li>Fuente de oxígeno. </li></ul><ul><li>Sistema de aspiración. </li></ul><ul><li>Sistema de evacuación de gases. </li></ul><ul><li>Drogas anestésicas y material de RCP. </li></ul><ul><li>Monitorización:SO2, ETCO2, TA, ECG. </li></ul><ul><li>Suministro eléctrico. </li></ul><ul><li>Iluminación y espacio. </li></ul><ul><li>Más anestesiólogos. </li></ul>
  8. 12. <ul><li>DIAGNOSTICO. </li></ul><ul><li>Área de radiodiagnóstico </li></ul><ul><li>Tomografía computarizada </li></ul><ul><li>Resonancia magnética </li></ul><ul><li>Otras </li></ul><ul><li>Endoscopia digestiva </li></ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><li>Punción medular </li></ul><ul><li>Biopsia muscular </li></ul><ul><li>Exploraciones oftalmológicas </li></ul>
  9. 13. <ul><li>TERAPEÚTICOS </li></ul><ul><li>Cardioversión </li></ul><ul><li>Terapia electroconvulsiva </li></ul><ul><li>Endoscopia digestiva </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Neurorradiología intervencionista </li></ul><ul><li>Laboratorio de cateterismo cardíaco </li></ul>
  10. 15. <ul><li>URGENCIAS </li></ul><ul><li>Sutura de desgarros cutáneos </li></ul><ul><li>Colocación de vía central </li></ul><ul><li>Reducción de fracturas </li></ul>
  11. 16. EVALUACION PREANESTESICA <ul><li>Criterios de selección en continua revisión. </li></ul><ul><li>ASA III con patología estable. </li></ul><ul><li>Evaluación individual. </li></ul><ul><li>Valoración del riesgo-beneficio. </li></ul><ul><li>Entrevista con los padres, anamnesis, antecedentes, anestesias previas. </li></ul><ul><li>Exploración del niño. </li></ul><ul><li>Descartar factores de riesgo. </li></ul><ul><li>Dar instrucciones a los padres. </li></ul><ul><li>Consentimiento informado </li></ul>
  12. 17. Mallampati ???
  13. 18. <ul><li>Valorar necesidad premedicación. </li></ul><ul><li>Continuar o suprimir medicamentos que el paciente este recibiendo por alguna patología. </li></ul><ul><li>Profilaxis contra aspiración pulmonar y ayuno. </li></ul><ul><li>Conocer la naturaleza del procedimiento que se realizará, teniendo en cuenta tanto la seguridad del pte. como las necesidades del Px. </li></ul>
  14. 19. AYUNO EDAD LECHE/ SÓLIDOS LÍQUIDOS RN – 6 m 4h 2h 6 m a 36m 6h 3h <ul><li>36 m </li></ul>8h 3h
  15. 20. MONITOREO <ul><li>Se ha estandarizado. </li></ul><ul><li>Debe incluir el uso de Electrocardiograma de superficie, oximetría de pulso, y aparatos neumáticos para la tensión arterial. </li></ul><ul><li>Concentraciones de O2 inspirado y CO2 exhalado. </li></ul>
  16. 21. <ul><li>La permanencia de equipos de monitoreo es obligada. </li></ul><ul><li>Monitores no son afectados por el rayo colimado en la TAC. </li></ul><ul><li>RMN, poseen partes ferro magnéticas que presentan riesgo para el paciente y anestesiólogo debido a la atracción generada por el magneto. </li></ul>
  17. 22. <ul><li>Esta Normado que: </li></ul><ul><li>Monitores, respirador, bombas de infusión, etc, deben mantenerse fuera del campo de mayor influencia del imán (más allá de 5 líneas Gauss, que equivale a unos 8-9 metros en la mayoría de las RM) </li></ul>
  18. 24. <ul><li>Pulsímetros , debe colocarse el monitor como mínimo a unos 2 metros del imán y el sensor. </li></ul><ul><li>El Electrocardiógrafo , interfiere con las señales de radio frecuencia (RF) de la RMN. </li></ul><ul><li>Electrodos de plástico o de grafito. </li></ul><ul><li>Sistemas de ECG que utilizan la fibra óptica o telemetría. </li></ul>
  19. 25. <ul><li>Se requieren temperaturas bajas para mantener los contenedores en buenas condiciones y no alterar las imágenes diagnósticas. </li></ul><ul><li>La monitorización de la temperatura debe controlarse </li></ul>
  20. 26. <ul><li>Estetoscopios precordiales esofágicos de plástico, son poco útiles como monitorización continua debido al ruido que produce la exploración de RM. </li></ul><ul><li>Laringoscopios de plástico pueden utilizarse cerca del campo magnético, las pilas que llevan dentro son altamente magnéticas. </li></ul>
  21. 28. <ul><li>El desfibrilador no siempre funciona bien dentro de la RM. </li></ul><ul><li>Los padres pueden estar dentro. </li></ul>
  22. 30. TÉCNICAS DE ANESTESIA Y SEDACIÓN <ul><li>American Academy of Pediatrics. </li></ul><ul><li>1. Sedación consciente. </li></ul><ul><li>Es una depresión mínima de la conciencia con mantenimiento continuo de la permeabilidad de la vía aérea, respuesta adecuada a la estimulación física y a las órdenes verbales. </li></ul>
  23. 31. <ul><li>2. Sedación inconsciente o profunda. </li></ul><ul><li>Estado controlado de depresión de la conciencia en el cual el paciente no es fácilmente despertable, con pérdida parcial o total de los reflejos protectores de la vía aérea y de la capacidad para mantener la vía aérea, o responder adecuadamente al estímulo físico o a la orden verbal. </li></ul>
  24. 32. <ul><li>3. Sedación Analgesia/Profunda. </li></ul><ul><li>Hay buena respuesta ante el estímulo repetido o doloroso, puede requerirse intervención de la vía aérea y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. </li></ul>
  25. 33. <ul><li>4. Anestesia general. </li></ul><ul><li>Estado controlado de inconsciencia acompañado por una pérdida total de los reflejos protectores, incluida la capacidad para mantener la vía aérea y la respuesta al estímulo físico y órdenes verbales. </li></ul>
  26. 34. ESCALA DE RAMSAY PARA LA SEDACIÓN ESTADO CLÍNICO PUNTEO Pte ansioso agitado e inquieto 1 Pte cooperador orientado y tranquilo 2 Pte dormido que responde a ordenes 3 Pte dormido responde a movimientos gentiles, estímulos luminosos o estímulos auditivos fuertes. 4 Pte dormido que responde solo a estímulos dolorosos como presión del lecho ungueal. 5 Pte dormido que no responde a la presión del lecho ungueal ni otro estimulo doloroso 6
  27. 35. <ul><li>1: Inadecuada sedación; </li></ul><ul><li>2 - 4 : Aceptable sedación; </li></ul><ul><li>5 o 6 : Excesiva sedación </li></ul>
  28. 36. <ul><li>La elección de la técnica anestésica depende de diversos factores, las condiciones del paciente y las preferencias del anestesiólogo. </li></ul><ul><li>Anestesia general, buena elección en caso de niños muy pequeños o adultos poco cooperadores o condiciones del procedimiento como casos de procedimientos, muy dolorosos (vertebroplastías, termoablasión hepática, etc.) </li></ul>
  29. 37. <ul><li>La sedación consciente suele ser una técnica preferida; ideal en procedimientos no dolorosos en donde sólo se desea la inmovilidad del paciente (resonancia magnética y tomografía axial computada) </li></ul>
  30. 38. <ul><li>Analgesia sedación, requieren de mucha mayor experiencia del anestesiólogo ya que se llevará a cabo en casos de procedimientos doloroso, de larga duración y/o en posiciones incómodas; el médico tratante ayudará mucho si complementa la analgesia con anestesia local. </li></ul>
  31. 39. <ul><li>Se han mencionado a diversos agentes para la sedación con ventilación espontánea de los cuales el Hidrato de cloral y los Barbitúricos eran los más populares, así como algunas combinaciones de opioides, benzodiazepinas y recientemente propofol. </li></ul>
  32. 40. <ul><li>El Pentobarbital sólo o con fentanyl es usado con regular frecuencia por los anestesiólogos, a pesar de sus efectos tales como sueño o mareo por más de 8 horas, así como depresión respiratoria que se presenta con dosis altas o repetidas, lo que dificulta un egreso seguro con este medicamento. </li></ul>
  33. 41. <ul><li>Benzodiazepinas , el Midazolam , tiene aceptación por su forma de administración (oral, intramuscular, intranasal, rectal etc.), tiene la ventaja adicional de producir un estado amnésico importante siendo utilizado sólo como premedicación. </li></ul>
  34. 42. <ul><li>Propofol , rápida eliminación y corto tiempo de recuperación, agente seguro en estos procedimientos, TAC y RMN puede ser usado como medicamento único, bolo inicial de inducción de 1 a 2 mg/kg e infusión de 5 mg/kg/hr. </li></ul><ul><li>Único inconveniente, dolor a la inyección, el suele ser pasajero. </li></ul><ul><li>La adición de fentanyl (1 µg/kg), que puede disminuir esta molestia. </li></ul>
  35. 43. <ul><li>Sevoflurano para la inducción y mantenimiento anestésico en pediatría ha supuesto un gran avance en seguridad. </li></ul><ul><li>Se pueden considerar excepcionales la aparición de bradiarritmias, hipotensiones o laringoespasmos durante la inducción anestésica pediátrica con sevoflurano. </li></ul>
  36. 44. Antecedentes que desaconsejan / contraindican una sedación-anestesia EDAD PATOLOGÍA ASOCIADA Prematuros o ex-prematuros < de 60 semanas de edad Enfermedad sistémica mal controlada (epilepsia, asma, cardiopatía congénita ) Neonatos con difícil acceso desde domicilio a centros hospitalarios Diabetes mellitus Vía aérea difícil (malformaciones) Hipertermia maligna
  37. 45. <ul><li>CONTRAINDICACIONES DE LA SEDACIÓN EN PEDIATRÍA </li></ul><ul><li>Obstrucción potencial de la vía aérea (por ejemplo, apnea del sueño) </li></ul><ul><li>Trastornos en el centro respiratorio (tumores del tronco cerebral) </li></ul><ul><li>Desensibilización del centro respiratorio al dióxido de carbono (situaciones que cursen con aumento de la presión arterial de CO2) </li></ul>
  38. 46. <ul><li>Alteraciones de la función hepática o renal que generen trastornos en la farmacocinética de las drogas. </li></ul><ul><li>Condiciones en las que el incremento de la presión arterial de CO2 pueda ser perjudicial (por ejemplo, elevación de la presión intracraneal) </li></ul><ul><li>Condiciones con alto riesgo de aspiración del contenido gástrico. </li></ul>
  39. 47. RECUPERACIÓN Y EGRESO DE LOS PACIENTES <ul><li>Aldrete , permite evaluar: </li></ul><ul><li>La actividad muscular, la respiración, circulación, estado de conciencia, y coloración de tegumentos. </li></ul><ul><li>Debe calificar 10 puntos. </li></ul>
  40. 48. <ul><li>Criterios de alta recomendados por la ASA tras anestesia o sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos </li></ul><ul><li>La función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, permanecen estables dentro de límites satisfactorios. </li></ul><ul><li>2. El paciente despierta fácilmente, y mantiene intactos los reflejos protectores. </li></ul>
  41. 49. <ul><li>3. Si apropiado para su edad, el paciente puede hablar. </li></ul><ul><li>4. Si apropiado para su edad, el paciente se mantiene sentado con equilibrio. </li></ul>
  42. 50. <ul><li>5. Para niños muy pequeños o pacientes discapacitados, la respuesta a estímulos y el nivel de consciencia deben ser lo más similares posibles al los del estado basal del paciente. </li></ul><ul><li>6. El estado de hidratación es adecuado. </li></ul>
  43. 51. COMPLICACIONES <ul><li>26 instituciones, </li></ul><ul><li>30.037 sedaciones/anestesia </li></ul><ul><li>01-07-2004 al 15-11-2005. </li></ul><ul><li>Muertes, 1 RCP( broncoscopia) </li></ul><ul><li>Desaturación (SatO2<90% >30seg) 157/10.000 </li></ul><ul><li>Estridor y laringoespasmo 4,3/10.000 </li></ul><ul><li>Apnea inesperada 24/10.000 </li></ul>
  44. 52. <ul><li>Secreciones excesivas 41,6/10.000 </li></ul><ul><li>Vómitos 47,2/10.000 ( 1 aspiración) </li></ul><ul><li>Sedación prolongada 36/10.000 </li></ul><ul><li>Sedación fallida 89/10.000 </li></ul><ul><li>Más incidencia en niños de 1-5 años. </li></ul><ul><li>Causas más freq: depresión resp, obstrucción vía aérea y apnea. </li></ul>
  45. 53. <ul><li>Las complicaciones se deben a: </li></ul><ul><li>Múltiples drogas, errores o sobre dosis, preop inadecuado, monitorización insuficiente, personal no especializado, alta prematura. </li></ul><ul><li>Muchas complicaciones pueden ser evitadas. </li></ul>
  46. 55. <ul><li>Medios de contraste ionizados . </li></ul><ul><li>La hiperosmolaridad de estos medios, causan ruptura endotelial además de la liberación de sustancias vasoactivas no inmunológicas de las células cebadas, la reacción se caracteriza por rubor repentino, taquicardia y náusea que puede ser tratada con antihistamínicos </li></ul>
  47. 56. <ul><li>Profilaxis para evitar la liberación de histamina. </li></ul><ul><li>Metilprednisolona, 0.5mg/Kg vía oral en 2 dosis, 12 y 2 horas antes del estudio. </li></ul><ul><li>Difenhidramina , 0.5 - 1 mg/Kg IV, </li></ul><ul><li>1 - 2 hrs previo. </li></ul>
  48. 58. <ul><li>Choque anafiláctico. </li></ul><ul><li>Epinefrina 10 m g/Kg en bolos IV, seguido de una infusión de 0.01 a 0.1 m g/kg/min, por vena periférica hasta establecer una vía central. </li></ul><ul><li>Aparte de los antihistamínicos y esteroides, el uso de metilxantinas adjunto a las medidas generales de resucitación (oxígeno líquidos, atropina etc.). </li></ul>
  49. 59. <ul><li>Ácido Gadopentético dimeglumina, la gran mayoría de las reacciones en todos los estudios han sido menores y transitorias, están representadas por dolor de cabeza, sensación de frío en el sitio de inyección, vértigo, alteración del sabor, náusea y vómito posterior a la aplicación del agente. </li></ul>

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