Manejo Inicial del Politraumatizado

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MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. ATLS 9NA EDICION UPAO

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Manejo Inicial del Politraumatizado

  1. 1. Eduardo Ricardo Cano Luján CIRUGÍA I Rescate de la víctima Atención Inicial Prehospitalaria Traslado al Centro de Trauma Atención Inicial Hospitalaria Intervención QX. de Emergencia Cuidados Definitivos
  2. 2. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma) GENERALIDADES ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  3. 3. - Apnea - Hipovolemia - Sepsis - Obst. Vía aérea - Lesión cerebral - FOMS - Hemorragia masiva - Insuf. Respiratoria - ARDS MUERTE INMEDIATO PRECOZ TARDIA TRAUMA GENERALIDADES ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  4. 4. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  5. 5. • Daño de la vía aérea • Laceración del tronco encefálico • Lesión alta de la columna cervical • Ruptura aórtica / cardiaca Ocurre en el ambiente prehospitalario PRIMER PICO (<1 hora) ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  6. 6. • Hematoma epidural, subdural • Hemo/neumotorax • Hemorragia Intra-abdominal • Fracturas pélvicas • Fracturas Múltiples de huesos largos. SEGUNDO PICO (1 - 3 horas) Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias LA HORA DE ORO El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  7. 7. • SRIS / Sepsis • Sindrome de Disfunción Multiorgánica • FOM TERCER PICO (días a semanas) UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  8. 8. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INCIALES Requiere de una evaluación rapida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente. ATLS, Manual de Curso. 9va Edición EVALUACIÓN INICIAL 1. Preparación 2. Triage 3. Revisión Primaria (ABCDE) 4. Reanimación 5. Auxiliares de la revisión primaria y reanimación 6. Consideraciones para el traslado 7. Revisión Secundaria 8. Anexos de la Revisión Secundaria 9. Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación 10. Tratamiento médico definitivo
  9. 9. PREPARACIÓN FASE PREHOSPITALARIA: - Notificación. - Mantenimiento de la vía aérea, control de hemorragias externas y choque. - Inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  10. 10. FASE HOSPITALARIA - Anticipación de requerimiento básicos antes de la llegada del paciente al hospital. - Área especifica, equipo adecuado. - Presencia de personal de laboratorio y Rx. - Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición PREPARACIÓN
  11. 11. TRIAGE • Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. • El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC. • Múltiples Lesionados. • Accidentes Masivos o Desastres. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  12. 12. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  13. 13. REVISIÓN PRIMARIA • Las prioridades del tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. SE BASA EN IDENTIFICAR • En Pacientes pediátricos las prioridades son básicamente las mismas que en adultos. • En embarazadas se debe identificar tempranamente para dar manejo correcto y atención al feto. • En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no responden igual, tienen comorbidos, uso de tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se necesita una reanimación agresiva. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  14. 14. • Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. 1. A – Vía aérea con control de la columna cervical. 2. B – Respiración y ventilación. 3. C – Circulación con control de hemorragias. 4. D – Déficit neurológico. 5. E – Exposición / Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia. REVISIÓN PRIMARIA ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  15. 15. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL • Examinar vía aérea superior, verificar permeabilidad, buscar signos de obstrucción. Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente VIA ÁREA DEFINITIVA: - Apnea - s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida - Trauma facial inestable - Lesiones de la vía aérea - Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable - Alto riesgo de aspiración - Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación ATLS, Manual de Curso. 8va Edición Signos de Obst. Aérea:  Cianosis  Taquipnea  Tiraje costal  Estridor laríngeo  Disnea
  16. 16.  Mantener la columna cervical en una posición neutral con inmovilización manual  Maniobra frente – mentón o desplazamiento mandibular hacia delante VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  17. 17. • Vía aérea orofaríngea (Cánula Mayo) o vía aérea nasofaríngea (cánula orofaríngea) VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL • Dispositivo bolsamáscara (Ambu) ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  18. 18.  Obstrucción de la vía aérea  Hipoventilación. Apnea  Hipoxemia severa, resistente a oxigeno, sat. O2 <90%  Alteración del estado de conciencia ECG ≤ 8 puntos  Prevención de broncoaspiración  Paro cardiaco  Shock hemorrágico severo  Tx maxilofacial  Agitación psicomotriz VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL INTUBACIÓN OROTRAQUEAL 1. Planificación y Preparación previas 10min 2. Preoxigenación 5min 3. Premedicación 3min 4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min 5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg 6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg 7. Paso y comprobación del tubo ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  19. 19. VÍA AÉREA DEFINITIVA • Es la que requiere de un tubo colocado en la tráquea (Intubación Endotraqueal), con el balón inflado, conectado a un sistema de ventilación asistida que suministre oxígeno enriquecido y que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento • SON 3 TIPOS: 1) Técnica de intubación orotraqueal 2) Técnica de intubación nasotraqueal 3) Técnicas quirúrgicas: - Cricotiroidotomia - Traqueotomia
  20. 20. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  21. 21. TORAX INESTABLE El tórax inestable, Volet torácico o flail chest es una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos (3-4) y/o el esternón que se acompaña de una pérdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de movimientos normales respiratorio y la aparición de respiración paradójica (Kussmaul). Tres aspectos fisiopatológicos: a) Respiración paradójica b) Dolor c) Contusión pulmonar Manejo: http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20SECT.pdf
  22. 22. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  23. 23.  Todo Paciente con trauma cerrado  Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia  Paciente con déficit neurológico postraumático  Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello  Caída de altura mayor a 6 m VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  24. 24. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN • Asegurar buena oxigenación, y eliminar el anhídrido carbónico. • Funcionamiento de caja torácica, pulmón y diafragma. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  25. 25. Inspección, auscultación, palpación del tórax. Lesiones que alteran agudamente la ventilación: - Neumotórax a tensión - Tórax inestable - Hemotórax abierto - Neumotórax abierto. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN • Exponer cuello y tórax. • Asegurar inmovilización de cabeza y cuello. • Determinar la frecuencia y profundidad de las respiraciones. • Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y bilateral, uso de músculos accesorios y signos de lesión. • Percutir tórax buscando timpanismo o matidez. • Auscultar el tórax bilateralmente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  26. 26. Dificultad respiratoria, taquipnea, movimientos asimetricos Transtorno del sensorio RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  27. 27. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  28. 28. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco: OBJETIVO: PERFUSIÓN TISULAR • Si hay hipotensión después de un trauma pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario. • Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral • Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en extremidades. • Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral). ATLS, Manual de Curso. 8va Edición Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria. - Scalp craneales. - Heridas en extremidades - Taponamiento Cardíaco - Shock
  29. 29. riesgo HipovolemiaPolitraumatizado Evaluación del estado hemodinámico: Inestable * Valoración del Pulso: débil y rápido * Signos de Perfusión Periférica: Mala Ausencia de Pulso Central: Carotideo y Femoral REGLA GENERAL: * Pulso Radial: No < 80 mmhg. TAS * Pulso Femoral: No < 70 mmhg. TAS * Pulso Carotideo: No < 60 mmhg. TAS. Signos Indirectos Hipovolemia CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  30. 30. Hemorragia: • Hemorragia externa debe identificarse y controlarse. • La rápida pérdida de sangre se controla mediante presión directa sobre la herida. • No usar torniquetes. • El uso de pinzas hemostáticas hace perder tiempo. • Sitios de hemorragia mayor oculta. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
  31. 31. DÉFICIT NEUROLÓGICO • Evaluación neurológica rápida. • Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular. • Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico. • Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal. • Reevaluar oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  32. 32. DÉFICIT NEUROLÓGICO
  33. 33. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL • Desvestir al paciente completamente. • Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias. • La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada. ATLS, Manual de Curso. 8va Edició
  34. 34. REANIMACIÓN VÍA AÉREA - Permeabilidad puede establecerse con cánula nasofaríngea. - Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso, cánula orofaríngea (ayuda temporal). - Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  35. 35. RESPIRACIÓN/VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN: - Intubación endotraqueal (nasal u oral) es la forma definitiva de controlar vía aérea. - Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario - Uso del oxímetro de pulso  asegurar la saturación. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición REANIMACIÓN
  36. 36. CIRCULACIÓN: - Control de la hemorragia mediante presión directa o intervención quirúrgica. - Establecer dos vías IV de gran calibre. Estudios hematológicos. - Terapia endovenosa con soluciones salinas balanceadas. Reposición con cristaloides como Ringer lactato 1-2 lts en bolo. - Control definitivo puede ser: cirugía, angioembolización y estabilización pélvica - Si no responde administrar sangre. - Control de la temperatura corporal del paciente. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición REANIMACIÓN
  37. 37. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA: - Las arritmias, taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, cambios en segmento ST (Lesión cardíaca, Trauma cerrado). - Actividad eléctrica sin pulso (Taponamiento cardíaco, Neumotórax a tensión e Hipovolemia grave). - Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles (Hipoxia e Hipotermia). ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  38. 38. CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS: Sonda Urinaria: • Diuresis horaria parámetro del estado de volemia. Refleja perfusión renal. • Contraindicaciones: Sospecha de ruptura uretral. (Sangre en meato, equimosis perineal, sangre en escroto, próstata elevada o no palpable, fractura pélvica). ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  39. 39. • Sonda Nasogástrica: • Indicaciones: evitar o reducir la distensión gástrica, disminuir riesgo de bronco aspiración. • Cuando existe una fractura en la lámina cribosa la sonda gástrica debe insertarse por vía oral. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  40. 40. MONITOREO: • Frecuencia respiratoria y gases arteriales para monitorizar vía aérea y la respiración del paciente. • La oximetría de pulso: determina la saturación del oxígeno. • Presión arterial: debe tomarse pero no es indicador de la perfusión renal. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  41. 41. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: • Rx AP de tórax y de pelvis pueden dar información acerca de trauma cerrado. • Rx lateral cervical: Hallazgo importante si encontramos lesión. • Rx de columna cervical y toracolumbar. • La ultrasonografía focalizada (FAST) y el Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  42. 42. REVISIÓN SECUNDARIA • Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico). • Evaluación de signos vitales. • Revisión neurológica completa y Escala de Glasgow. • Evaluación radiológica. • Estudios de laboratorio. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  43. 43. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.  Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.  Examen físico: Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica. REVISIÓN SECUNDARIA
  44. 44. • Las lesiones se clasifican en: - Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo. - Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición REVISIÓN SECUNDARIA
  45. 45. - Quemaduras: hipotermia, lesiones por congelamiento. - Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición REVISIÓN SECUNDARIA
  46. 46. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  47. 47. EXAMEN FÍSICO • Cabeza:  Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas.  Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular.  Movilidad ocular. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  48. 48. • Trauma Maxilofacial: • Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después. • Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición TRATAMIENTO: -Mantener vía aérea, continua ventilación y oxigenación. -Control de hemorragias. -Prevención de lesión cerebral secundaria. -Remover lentes de contacto.
  49. 49. • Columna cervical y cuello: • Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical. • Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical. • Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutánea, desviación de la traquea o fracturas laríngeas. • Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  50. 50. • Tórax: • Inspección de tórax anterior y posterior. • Palpación de tórax, clavículas, esternón costillas. • Radiografía de tórax. • Auscultación: • Anterosuperior = neumotórax • Base cara posterior= hemotórax ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  51. 51. • Cardiaco: - Ruidos cardiacos apagados y presión de pulso disminuida= Taponamiento cardíaco. - Ingurgitación de venas yugulares= Neumotórax a tensión y Taponamiento cardíaco. - Neumotórax a tensión= Descompresión inmediata. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  52. 52. Abdomen: • Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa. • Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación. • Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  53. 53. • Periné/recto/vagina: • Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral. • Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter. • Mujer en estado fértil= descartar embarazo. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  54. 54. • Musculo esqueléticas: - Inspección de las extremidades: buscar descartar contusiones deformidades. - Palpación: dolor crepitación, movimiento anormal. - Fractura de pelvis: equimosis en crestas ilíacas, pubis, labios, escroto. - Evaluación de pulsos periféricos. - Fracturas de columna torácica o lumbar y/o lesiones neurológicas. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  55. 55. • Evaluación neurológica: • Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. • Reevaluación del estado de conciencia. • Tamaño y reflejo pupilares. • Medidas para disminuir la PIC. • Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión importante de columna vertebral. • Inmovilizar al paciente de manera total. ATLS, Manual de Curso. 8va Edición
  56. 56. REEVALUACIÓN • Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos. • Tratar lesiones potencialmente letales. • Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr). • Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos) ATLS, Manual de Curso. 8va Edición

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