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Manuseio da Dor Torácica no PS
- 1. Manuseio da Dor Torácica no PS Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA InCor – HC – FMUSP Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes
- 2. Dça Cardiovascular EUA 40,6% mortes 12 milhões pcts portadores Dça Coronária Brasil > 32% mortes São Paulo > 13 mil mortes em 2000 28% das causas de morte Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%
- 3. Importância 6000 unidades de emergência 95 milhões consultas/ano no PS 8 milhões por dor torácica 3 milhões por 5 milhões por outras causas Ico ou suspeita 40% s/ MS em Angina 5-12% evidência 300 mil ou 16% IAM de Ico IAM Morrem Int.desnec. 16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20 Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2 CCardiol 1999;22:IV3-9
- 4. Dor Torácica - Importância PROBLEMA Excesso de pacientes Emergência vs Urgência vs Eletivo DIFICULDADE triagem e identificação de pac. de risco • 21% do “malpractice”das E.U.A. • Custo - $ 6 bilhões / ano Indicadores de qualidade
- 5. Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS Diagnóstico Instituição de Tratamento Tempo Morte Disfunção de VE ICC - Arritmia - Qualidade de Vida
- 6. Dor Torácica - Importância • Internações Desnecessárias – 16% (Emerson et al) 1 – 40% (Newby & Mark) 2 • Pacientes Dispensados com IAM – 11.8% (Emerson et al) 1 – 12.0% (Newby & Mark) 2 – 5.0% (Ornato) 3 • Mortalidade dos Pacientes Dispensados – 16.0% (Ornato) 3 1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9
- 7. Avaliação da Dor Torácica - Objetivos • Reduzir perdas diagnósticas • Agilizar diagnóstico e início do tratamento • Evitar internações desnecessárias • Registro de dados
- 8. Dor Torácica - Avaliação • Objetivo – Diagnóstico – Otimização do uso de Recursos • Triagem adequada Características – Segura – Eficaz – Sistematizada
- 9. Dor Torácica Diagnóstico Diferencial • Abordagem Inicial • História • Exame Físico • Avaliação de Risco • Métodos de Apoio • Exames • Estratégias • Terapêutica – Inicial – Definitiva
- 10. Mecanismos da Dor Neocórtex Substâncias Envolvidas Tálamo Medula Serotonina Bradicinina Histamina Gânglio Adenosina Simpático Outros mecanismos
- 11. Estruturas e Orgãos Envolvidos • Orgãos • Estruturas Subdiafragmáticos Intratorácicas – Estômago – Aorta – Duodeno – Artéria Pulmonar – Pâncreas – Árvore Traqueobrônquica – Vesícula Biliar – Pleura • Parede Torácica e – Mediastino Pescoço – Esôfago – Músculos Torácicos – Diafragma – Nervos – Junções Costocondrais – Estruturas do pescoço – Pele
- 12. Diagnóstico Diferencial de Dor torácica Cardiovascular Gastrointestinal Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato) Úlcera péptica Gastrite Colecistite Neuromusculoesquelética Costocondrite (Síndorme de Tietze) Dor de parede de tórax Radiculite torácica ou cervical Artropatia de ombro Torácica - Respiratória Pneumotorax Mediastinite Pleurite Cancer em tórax Psicogênica
- 13. Causas Cardiovasculares de Dor Torácica Doença Coronária (com ou sem aterosclerose) Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência) Cardiomiopatia hipertrófica (obstrutiva ou não) dilatada Pericardite Dissecção e aneurisma Prolapso da valva mitral Tromboembolismo pulmonar Hipertensão Pulmonar
- 14. Caracterização da Dor torácica Tipo / Localização
- 15. Caracterização da Dor torácica • Irradiação • Intensidade • Fatores de melhora e de piora • Fatores relacionados ao tempo – Duração – Frequência – Recorrência – Relação circadiana • Sinais/Sintomas e Gestos associados
- 16. Diagnóstico Diferencial Tipo Localização Duração Desenca- Fatores de Outros deantes Melhora Aspectos Síndromes Opressiva Precordial 5-15 min. Esforço Repouso Circadiano Isquêmicas Angústia Retroesternal Estresse Nitratos Resposta Constrição Repouso Tratamento Pericardite Opressiva Precordial Contínua Infecção Sentar Constrição Retroesternal IAM AINH Ardência AIH Dissecção Pontada Face Anterior Contínua HAS de Aorta Facada do Tórax Espontânea Lascinante TEP Pontada Tórax > 30 min. Espontânea Repouso Dispneia Pleurítica Trat/to Infecção Pleurítica Base de Tórax > 30 min. Infecção Deitar de Dispneia Pulmonar Retroesternal Lado Esôfago Aperto Retroesternal 5-60 min. Esforço Nitrato Espasmo Epigástrica Alimentação Antiácidos Queimação Espontânea Alimentação Úlcera Peso Epigástrica Horas Jejum Antiácidos Cólica Queimação Alimentação Alimentação Vesícula Espasmo Epigástrica Horas Espontânea Analgésicos Cólica Aperto Alimentação Osteomio- Superficial Tórax Contínua Movimento Repouso facial Fisgadas Variável Trauma Analgésicos Da Costa Angústia Hemitórax Variável Espontânea Resp. Dif. Opressiva Precórdial Estresse ao trat/to
- 17. Classificação “Cass” Tipo de Dor • Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do diagnóstico de ICO. • Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a hipotése, mas necessitam de exames para confirmação. • Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão. • Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza do não diagnóstico de ICo * NEJM 1979;301:230-35
- 18. Complementos • História Clínica Fatores de Risco Antecedentes Pessoais Hábitos • Exame Físico Geral Específico
- 19. Fatores de Risco Fatores de • Dislipidemias risco • Tabagismo tradicionais • Hipertensão Arterial • Diabetes e Resistência à Insulina Poder de • História Familiar previsão de 40-50% • Distúrbios de hemostase e trombose • Obesidade Fatores pouco • Sedentarismo caracterizados • Estado hormonal • Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície Novos fatores • Homocisteína de risco • Lipoproteína-(a) Poder de • Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1) previsão de • Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede arterial, de leucócitos e de plaquetas) 50-60%
- 20. Exames Complementares • ECG • Marcadores Séricos Cardíacos – ( CPK e frações / Troponina / Outros ) • RX Tórax • Ecocardiograma • Avaliação Isquemia Miocárdica – Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress
- 21. ECG Inicial
- 22. ECG Inicial vs Evolutivo Artéria DA CD CX Pacientes 31 16 21 Inicial < 12hs (%) 100 94 71 Evolutivo o 5 dia (%) 100 100 90
- 23. Marcadores de lesão • Presente precocemente após IAM • Altas concentrações no miocárdio • Ausência em outros tecidos e no soro • Rapidamente liberado no sangue • Relação linear entre o nível plasmático e a extensão de lesão miocárdica. • Persistência no sangue por tempo suficiente para prover uma boa janela diagnóstica.
- 24. Marcadores de Lesão Miocárdica
- 25. Creatinoquinase MB • Clássico, disponível. • Isoforma da creatinoquinase 1-3% da CK • Predomina no miocárdio, sendo encontrada no músculo esquelético e cérebro. • Detectada no sangue 4-8 h após o infarto. • Pico em 24 horas, não havendo reperfusão. • Detectada no soro até 2-3dias do IAM.
- 26. Complexo troponina • Presente em outros tecidos. • Alta especificidade conferida pela determinação genética 90-100%. • Liberação após poucas horas do início do IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias. • Maior sensibilidade. Até 30% das anginas instáveis apresentam elevação de Tn.
- 27. Complexo troponina • Diagnóstico mais precoce de IAM 50% de aumento em 3-4 horas. • Maior tempo de permanência no sangue. • Informação prognóstica a curto e longo prazo: mortalidade, choque cardiogênico e desenvolvimento de ICC.
- 28. DIAGNÓSTICO Quadro Clínico Probabilidade de Doença Coronária (fatores de risco) ECG
- 29. UDT Finalidade Assistir o paciente com dor torácica de forma global, promovendo qualidade e presteza no diagnóstico e tratamento da doença coronária Educação continuada de pacientes e comunidade
- 30. Unidade de Dor Torácica Impacto UDT (Botsford Hospital) 1993 1996 Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%) Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%) Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%) Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments
- 31. Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care. J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als Oxford e Birmingham Publicações de 1966 – 1999 Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344 pelo resumo = 4758 pelo texto = 590 Analisados - 170 Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2
- 32. Conclusões e achados para SCA • Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação. • A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese. • Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade. • O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA. J Mant - Health Technology Assessment 2004
- 33. DOR TORÁCICA Dor torácica Unidade de SALA DE Emergência EMERGÊNCIA AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG ICO AGUDA DOR NÃO ISQUÊMICA SUSPEITA DE ICO ECG ISQUÊMICO C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST ECG INESPECÍFICO ECG NÃO ISQUÊMICO AÓRTICA TROMBÓLISE ASPIRINA DESCARTAR PULMONAR OU HEPARINA DISSECÇÀO DE DIGESTIVA ATC 1ária NITROGLICERINA AORTA(RX TÓRAX ÓSTEO-MUSCULAR b-BLOQUEADORES E CT S/N) INIBIDORES IIB,IIIA CONDUTA CONFORME UNIDADE DOR JULGAMENTO CLÍNICO CORONÁRIA ISQUÊMICA