Malaria o Paludismo  Latin: malus aria, Italiano: mal’aria.
Malaria o Paludismo   Enfermedad infecciosa del hombre    caracterizada por fiebre, escalofríos,    anemia y esplenomegal...
Importancia   300 a 500 millones de casos / año.   Aprox. 1 millón de muertes / año.   La edad pediátrica es la más    ...
Principales causas de muerte por enfermedades           infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades                   ...
Malaria en el Mundo
Especies de Plasmodium que      infectan al hombre1. Plasmodium vivax        84%2. Plasmodium falciparum   14%3. Plasmodiu...
Formas Evolutivas   Esporozoítos   Esquizontes hepáticos   Hipnozoítos o criptozoítos   Trofozoítos jóvenes y    madur...
Formas Evolutivas en el Vector         Ciclo sexualMacro y Micro-gametocitos                      Ooquineto               ...
CicloEvolutivo                         En el                         vector      Ciclo Extra-      eritrocítico           ...
Formas Evolutivas   Esporozoítos                 F. P. I. para el hombre   Hipnozoítos o criptozoítos        Recaídas de...
Esporozoitos   Son alongados, miden 11μ de largo    por 1μ ancho, con extremidades    afiladas.   Complejo apical en ext...
Esporozoítos selectivos por                  hepatocitos   <30 min  Hepatocitos.   Receptores de alta afinidad.   Prot...
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Conceptos importantes   RECAÍDA: Resulta de la reactivación de los    RECAÍDA    hipnozoítos que se encuentran en el híga...
Resistencia Natural   Eritrocitos humanos Duffy-negativos     Resistentes a infección por Plasmodium vivax.   Hemoglobi...
Inmunología de la Malaria   Habitantes de zonas endémicas adquieren    inmunidad cepa-específica y estadio-específica,   ...
Malaria no complicada         Triada clásica:          Acceso malárico.          Anemia.          Esplenomegalia.      ...
Patogenia de la fiebre   Los picos febriles característicos se    correlacionan con elevación de los niveles    séricos d...
Patogenia de la Anemia1. Ruptura de los glóbulos rojos    durante las esquizogonias.2. Auto-anticuerpos contra los glóbulo...
Períodos de incubación   Plasmodium falciparum:           12 días (9 a 15 días).   Plasmodium vivax:           14 días...
Acceso MaláricoEscalofríos, malestar general,    Ascenso térmico, 40-41ºC,       Sudoración profusa,cefalea, nauseas, vómi...
Presentación Clínica de la Malaria1. Malaria aguda clásica o no complicada.2. Malaria crónica.3. Malaria en los niños.4. M...
Malaria crónica   Esplenomegalia dura con hepatomegalia    dolorosa.   Accesos febriles irregulares de pequeña    intens...
Malaria en niños   Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral   Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas.   Debi...
Malaria en embarazadas   En la madre:       Acentúa anemia del embarazo  Alta mortalidad.       Insuficiencia cardiaca...
NefropatíasmaláricasSíndrome NefróticoPlasmodium malariae
Esplenomegalia maláricahiperreactiva o Sindrome de Esplenomegalia Tropical                Plasmodium vivax.             ...
Fiebre biliosa hemoglobinúrica   Inicio brusco, escalofríos violentos, fiebre,    vómitos biliosos, orinas oscuras o negr...
Inmunidad de la embarazada   Embarazo  Cortisol sérico ↑.   Respuesta inmune tipo Th2  Susceptibles a enfermedades   ...
Definición de Malaria Severa Cualquierpaciente con diagnóstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de:     ...
Anemia más severa enPlasmodium falciparum      •   Hemólisis intravascular.      •   Procesos inmunológicos.      •   Knob...
Patogenia de Malaria CerebralHipótesis mecánica:                         Hipótesis humoral:   Interacción específica entr...
Patogenia de Malaria Cerebral               Oclusión microvascular.               Alteraciones de la                perm...
Signos de mal pronóstico   Parasitemia:             > 5 %.             > 100.000 parásitos/µ L.   Gran cantidad de estad...
Criterios de severidad de la       Malaria según la OMS1. Malaria cerebral.         6. Hiperpirexia.                      ...
Manifestaciones de la Malaria          cerebral   Convulsiones.   Alteraciones del sensorio.   Trastornos de la marcha....
Malaria cerebral       Secuelas permanentes:            10% en niños            3% en adultos
La infección por P. falciparum es     una emergencia médica    El tratamiento temprano es curativo.    El diagnóstico te...
Diagnósticos diferenciales de       Malaria SeveraFiebre                                    Otras infeccionesConfusión    ...
Diagnóstico1. Clínico-epidemiológico.2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido.3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas ...
Diagnóstico Parasitológico de la           Malaria                           Gota gruesaToma de la muestra                ...
Diferenciación de especies                Plasmodium               Plasmodium               Plasmodium                   v...
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Métodos diagnósticos alternativos   Pruebas rápidas con tiras reactivas                              Optimal®             ...
Prueba de PfHRP2 y                        Prueba de PfHRP2                                          Prueba de pLDH        ...
Frotis de sangre periférica               Prueba rápida diagnóstica con                                                   ...
Tratamiento común para todas        las especies    Cloroquina:         Día 1    600 mg (10 mg/Kg)         Día 2    600...
Tratamiento adicional por            especie   Plasmodium falciparum:       Primaquina: (Gametocida)                45 ...
Tratamiento de Plasmodium        falciparum    Artesunato: (4 mg/kg)         250 mg/d x 3 días.    Mefloquina: (12,5 mg...
Tratamiento de 2ª línea de Plasmodium falciparum    Quinina + Doxiciclina:       Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7días.       D:...
Recrudescencia por Plasmodium          falciparum            Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-     ...
Epidemiología de la     Malaria
Anopheles
HUEVOS DE MOSQUITOS       Huevos de Anopheles  Huevos de Culex   Huevos de Aedes
LARVAS DE MOSQUITOS                                        Larva de AnophelesLarvas de Culex (izq.) y Aedes (der.)        ...
MOSQUITOS        Pupa de        Anopheles        Pupa de Culex
MOSQUITOS
CABEZAS DE MOSQUITOS♂           ♀                 ♂                       ♀     Anopheles                     Culicinos (C...
MOSQUITO
Diagnóstico Parasitológico de la           Malaria                           Gota gruesaToma de la muestra                ...
Mosquiteros impregnados
EPIDEMIOLOGIA   Latinoamérica: 40% de población en áreas endémicas   PERU: 11% población en áreas de riesgo             ...
201700        151700casos        101700         51700          1700             1940   1950   1960     1970    1980     19...
QUININA   Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona   FARMACOCINETICA:      Absorción:    rápida      C.P.Max.:   ...
QUININA   ACCION ANTIPALÚDICA:       Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz contra        los 4 plasmodios  ...
CLOROQUINA “Aralen”   Sintético, formulada como fosfato (Oral) y    Clorhidrato (parenteral) FARMACOCINETICA:     Absor...
CLOROQUINA “Aralen”   ACCION ANTIPALÚDICA:       Esquizonticida sanguíneo muy eficaz       De gran uso en quimioprofila...
PRIMAQUINA   Derivado sintético de la 8-aminoquinolina   FARMACOCINETICA:     Absorción: VO, Absorción es buen a en TGI...
PRIMAQUINA   ACCION ANTIPALUDICA:       Activa contra etapas Hepáticas tardía (hipnozoitos y        esquizontes) de viva...
PIRIMETAMINA   Derivado sintético 2,4-Diaminopiridina    relacionado con Trimetoprim   FARMACOCINETICA:     Absorción: ...
PIRIMETAMINA   ACCION ANTIPALUDICA:       Esquizonticida sanguíneo como la Cloroguanida,        de uso sólo en profilaxi...
EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS          FARMACOS ANTIPALUDICOSo Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros ...
MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX   PARA NIÑOS:              N°                     DIASMEDICAMENTO              días    1     ...
PARA       ADULTOS                N°                         DIASMEDICAMENTO                días     1        2        3  ...
PARA   GESTANTES                   PARTO
MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX  PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:                        N°                    DIAS...
PARA NIÑOS MAYORES DE 6 MESES                                              DIAS  MEDICAMENTO          N° Días             ...
PARA ADULTOS                      N°                        DIAS MEDICAMENTO                      Días           1        ...
FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO               – SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES:         ...
FALLA TERAPÉUTICA A          ARTESUNATO – MEFLOQUINA.PARA ADULTOS Y NIÑOS DE 6 MESES:                        N°           ...
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  1. 1. Malaria o Paludismo Latin: malus aria, Italiano: mal’aria.
  2. 2. Malaria o Paludismo Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por fiebre, escalofríos, anemia y esplenomegalia, causada por un protozoario intracelular obligatorio del género Plasmodium, transmitida por mosquitos hembras del género Anopheles.
  3. 3. Importancia 300 a 500 millones de casos / año. Aprox. 1 millón de muertes / año. La edad pediátrica es la más afectada. Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria. Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año. OMS
  4. 4. Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades (en millones)Muertes (millones) Infecciones respiratorias SIDA Diarreas TBC Malaria Sarampión agudas (incluyendo neumonía e Fuente: OMS 1998. influenza)
  5. 5. Malaria en el Mundo
  6. 6. Especies de Plasmodium que infectan al hombre1. Plasmodium vivax 84%2. Plasmodium falciparum 14%3. Plasmodium malariae <1%4. Plasmodium ovale África
  7. 7. Formas Evolutivas Esporozoítos Esquizontes hepáticos Hipnozoítos o criptozoítos Trofozoítos jóvenes y maduros Esquizontes eritrocitario Merozoítos Gametocitos
  8. 8. Formas Evolutivas en el Vector Ciclo sexualMacro y Micro-gametocitos Ooquineto o Zigoto Ooquiste Glándulas salivales Ooquiste y Esporoblasto
  9. 9. CicloEvolutivo En el vector Ciclo Extra- eritrocítico Ciclo Eritrocítico En el humano
  10. 10. Formas Evolutivas Esporozoítos F. P. I. para el hombre Hipnozoítos o criptozoítos Recaídas de P. vivax y P. ovale. Trofozoítos jóvenes y F. P. D. en el hombre maduros. Esquizontes. F. P. D. en el hombre Merozoítos. F. P. I. de GR sanos Gametocitos. F. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito
  11. 11. Esporozoitos Son alongados, miden 11μ de largo por 1μ ancho, con extremidades afiladas. Complejo apical en extremidad anterior: Estructura de penetración. Núcleo en tercio medio. Retículo endoplásmico, mitocondria única. Membrana externa cubierta de proteína circunsporozoítica  Antigénica  Reconocida por Ac’s  Importancia en vacuna anti- malárica.
  12. 12. Esporozoítos selectivos por hepatocitos <30 min  Hepatocitos. Receptores de alta afinidad. Proteína circunsporozoítica (CSP) y proteina adhesiva relacionada a trombospondina (TRAP), interactúan con proteoglicanos tipo heparan- sulfato (altamente sulfatados) expresados en superficie celular de hepatocitos. Receptor de lipoproteínas de baja densidad (receptor de endocitosis en hígado).
  13. 13. Plasmodium vivax
  14. 14. Plasmodium falciparum
  15. 15. Plasmodium malariae
  16. 16. Conceptos importantes RECAÍDA: Resulta de la reactivación de los RECAÍDA hipnozoítos que se encuentran en el hígado de P. vivax y P. ovale. RECRUDESCENCIA: Resulta de la exacerbación de parasitemias indetectables por P. falciparum.
  17. 17. Resistencia Natural Eritrocitos humanos Duffy-negativos  Resistentes a infección por Plasmodium vivax. Hemoglobinas anormales:  Anemia drepanocítica o falciforme (Hb S).  Talasemias (Hb: cadenas γ y δ sustituyendo a cadenas β). Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa.
  18. 18. Inmunología de la Malaria Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-específica y estadio-específica, que aumenta con la exposición a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endémica. Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones. Susceptibles de Malaria severa: niños, embarazadas y personas no inmunes.
  19. 19. Malaria no complicada Triada clásica:  Acceso malárico.  Anemia.  Esplenomegalia. Puede haber ictericia.
  20. 20. Patogenia de la fiebre Los picos febriles característicos se correlacionan con elevación de los niveles séricos de TNF-α asociado a la liberación de proteínas del parásito durante la ruptura de los eritrocitos. Sincronización de esquizogonias.
  21. 21. Patogenia de la Anemia1. Ruptura de los glóbulos rojos durante las esquizogonias.2. Auto-anticuerpos contra los glóbulos rojos.3. Diseritropoyesis.4. Secuestro esplénico.
  22. 22. Períodos de incubación Plasmodium falciparum:  12 días (9 a 15 días). Plasmodium vivax:  14 días (10 a 20 días).  8 a 13 meses  Recaída. Plasmodium malariae:  30 días (20 a 40 días).
  23. 23. Acceso MaláricoEscalofríos, malestar general, Ascenso térmico, 40-41ºC, Sudoración profusa,cefalea, nauseas, vómitos, frío cara congestionada, piel seca baja la temperatura,intenso, castañeo de dientes, y caliente, pulso amplio sensación de mejoría,piel de gallina, pálida y seca, (saltón), cefalea intensa, sueño profundo.pulso rápido y débil, con vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas.cianosis distal. Niños Duración: 2 a 4 horas.convulsiones. Fase de apirexiaDuración: 15 min a 1 hora. por 24 a 48 horas.
  24. 24. Presentación Clínica de la Malaria1. Malaria aguda clásica o no complicada.2. Malaria crónica.3. Malaria en los niños.4. Malaria en la embarazada.5. Otras:  Nefropatías maláricas.  Esplenomegalia malárica hiperreactiva.  Fiebre biliosa hemoglobinúrica.  Malaria cerebral.
  25. 25. Malaria crónica Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa. Accesos febriles irregulares de pequeña intensidad. Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad. Parasitemias muy bajas.
  26. 26. Malaria en niños Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas. Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia. Necesitan educación especial. Existen evidencias recientes que sugieren que niños con aparente recuperación neurológica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil  Deserción escolar.
  27. 27. Malaria en embarazadas En la madre:  Acentúa anemia del embarazo  Alta mortalidad.  Insuficiencia cardiaca  Parto.  Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea. En el niño:  Bajo peso al nacer y parto prematuro.  Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteración del desarrollo cognitivo  Hipoglicemia no tratada en RN  Daño cerebral.
  28. 28. NefropatíasmaláricasSíndrome NefróticoPlasmodium malariae
  29. 29. Esplenomegalia maláricahiperreactiva o Sindrome de Esplenomegalia Tropical  Plasmodium vivax.  Adultos jóvenes en zonas de alta endemicidad.  Esplenomegalia crónica, hepatomegalia y anemia  Sin fiebre.  Elevación de Ig’s.  Parasitemia no detectable.  Responde a Tto.  Mortalidad > 30% en 6 años.
  30. 30. Fiebre biliosa hemoglobinúrica Inicio brusco, escalofríos violentos, fiebre, vómitos biliosos, orinas oscuras o negras. Ictericia, hepatomegalia  12 a 24 horas  Anuria  Muerte.
  31. 31. Inmunidad de la embarazada Embarazo  Cortisol sérico ↑. Respuesta inmune tipo Th2  Susceptibles a enfermedades  Protección dependiente de respuesta Th1  TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc.   Sin embargo, en placenta: IL-10 ↓ y ↑ IFN-γ , IL-2 y TNF-α  Indicadores de respuesta Th1. Citoquinas responsables de patología en malaria materna.  ↑ TNF-α  Anemia materna severa y sus complicaciones   ↑ TNF-α  Supresión de eritropoyetina placentaria.     ↑ TNF-α  Síntomas tradicionales de malaria.
  32. 32. Definición de Malaria Severa Cualquierpaciente con diagnóstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de:  Disfunción de algún órgano vital.  Alta parasitemia (>5%).  Imposibilidad para tomar tto. por VO.
  33. 33. Anemia más severa enPlasmodium falciparum • Hemólisis intravascular. • Procesos inmunológicos. • Knobs. • Formación de Rosetas. • Adhesión eritrocitaria a las células endoteliales. • Secuestro eritrocitario.
  34. 34. Patogenia de Malaria CerebralHipótesis mecánica: Hipótesis humoral: Interacción específica entre proteína  Sugiere la presencia de una toxina de membrana eritrocitaria de P. malárica que al ser liberada estimula falciparum (PfEMP-1) y ligandos de a MØ para que liberen TNF-α y células endoteliales, como ICAM-1 o otras citoquinas como IL-1  E-selectina  ↓ flujo sanguíneo Inducen producción adicional e microvascular  Hipoxia. incontrolada de NO. Citoadherencia de GR parasitados y no  NO atraviesa la barrera hemato- parasitados  Formación de rosetas. encefálica y desencadena cambios en Coincide con hallazgos sinapsis, similares a anestésicos y histopatológicos de Malaria Cerebral altas concentraciones de etanol  (coma). Estado de consciencia reducido. Sin embargo, inadecuada para explicar  Esto podría explicar la reversibilidad relativa ausencia de secuelas del coma. neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente.
  35. 35. Patogenia de Malaria Cerebral  Oclusión microvascular.  Alteraciones de la permeabilidad.  Alteraciones mecánicas. • Disminución de la deformabilidad. • Citoadherencias. • Receptores endoteliales.  Alteraciones inmunológicas.
  36. 36. Signos de mal pronóstico Parasitemia: > 5 %. > 100.000 parásitos/µ L. Gran cantidad de estadios maduros (trofozoítos maduros y esquizontes) en sangre periférica. Mayor proporción de PMN conteniendo pigmento malárico.
  37. 37. Criterios de severidad de la Malaria según la OMS1. Malaria cerebral. 6. Hiperpirexia. 7. Trastornos de2. Anemia severa. coagulación: CID.3. Insuficiencia renal. 8. Shock hipovolémico.4. Hipoglicemia. 9. Edema pulmonar.5. Desequilibrios Hidro- 10. Hemoglobinuria. Electrolíticos y ácido- base. 11. Parasitemia elevada.
  38. 38. Manifestaciones de la Malaria cerebral Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgánicos. Trastornos neurológicos. Alteraciones de la personalidad.
  39. 39. Malaria cerebral  Secuelas permanentes:  10% en niños  3% en adultos
  40. 40. La infección por P. falciparum es una emergencia médica  El tratamiento temprano es curativo.  El diagnóstico temprano es imperativo.  La malaria severa tiene una mortalidad de 20% aún con tratamiento adecuado.
  41. 41. Diagnósticos diferenciales de Malaria SeveraFiebre Otras infeccionesConfusión MeningoencefalitisConvulsiones Encefalitis, epilepsiaSagrados y alteraciones de la coagulación Fiebres hemorrágicas, septicemiasAlteraciones de la conducta Encefalitis, psicosis, intoxicacionesIctericia Hepatitis, fiebre amarilla, obstrucción biliarNauseas, vomitos y diarrea Fiebres entéricasHemoglobinuria Inducida por drogas, etc.Falla renal aguda Septicemia, leptospirosis, fiebre amarillaShock Septicemia, hemorragias
  42. 42. Diagnóstico1. Clínico-epidemiológico.2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido.3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas.4. Biología molecular: PCR.5. Fluorescencia: QBC.6. Exámenes paraclínicos: hematología completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.
  43. 43. Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Gota gruesaToma de la muestra Frotis de sangre periférica
  44. 44. Diferenciación de especies Plasmodium Plasmodium Plasmodium vivax falciparum malariaeTrofozoítos Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 μ. Forma de anillo, binucleados, adhosados Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 μ. a membrana del GR, jóvenes frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a 0,5 μ.Trofozoítos Forma ameboide, GR ↑ tamaño, granulaciones Forma de anillos, criptas de Maurer, Forma de banda ecuatorial, de Schuffner, secuestrados en granulaciones de maduros hipocromía marcada. capilares profundos. Ziemann.Esquizontes GR ↑ tamaño, 12 a 24 merozoítos, ocupan 8 a 24 merozoítos. No ocupan todo GR. 6 a 12 merozoítos, ocupan todo GR. No todo GR, granulaciones Secuestrados en altera el tamaño del de Schuffner, capilares profundos. GR. hipocromía marcada.Gametocitos Redondeados, GR ↑ tamaño y ocupan todo Forma de media luna o cambur. Redondeados, ocupan todo GR. GR.
  45. 45. Plasmodium vivax
  46. 46. Plasmodium falciparum
  47. 47. Plasmodium malariae
  48. 48. Métodos diagnósticos alternativos Pruebas rápidas con tiras reactivas Optimal® Parasight®
  49. 49. Prueba de PfHRP2 y Prueba de PfHRP2 Prueba de pLDH PMA Aldolasa específica para Deshidrogenasa láctica Proteína rica en Histidina Plasmodium. Enzima del parásito. Enzima 2 de P. falciparum, Antígeno blanco sobre superficie de glicolítica producida glicolítica producida por todas las por todas las GR. especies y PfHRP2. especies. Formato general 2 líneas 3 líneas 3 líneas Detecta todas las 4 Detecta todas las 4 Capabilidad Detecta solo P. falciparum especies especies Aparecen como infección por P. falciparum; no es posible diferenciarInfecciones mixtas infecciones mixtas. >100-200 parásitos/μL Mayor para P. vivax y para P. falciparum y P. Límite detección >40-100 parásitos/μL otras especies no- vivax; mayor para P. falciparum. malariae y P. ovaleReactividad cruzada Reportada Reportada Reportada entre especies Reportada, alta (hasta Reportada. Baja (3.3%Reactividad cruzada 83% con factor No se sabe con factor con auto Ac’s reumatoide) reumatoide) Positividad no indica infección activa.
  50. 50. Frotis de sangre periférica Prueba rápida diagnóstica con cintas reactivas Equipo Microscopio, tinciones Solo el Kit diagnósticoEntrenamiento Microscopista entrenado Cualquiera con pequeño entrenamiento Duración 20-60 minutos o mas 5-30 minutos Resultados Cambio de color de líneas cubiertas con Visualización directa de parásitos obtenidos anticuerpos Detecta y diferencia todos los diferentes Detecta antígenos de Malaria (PfHRP2/ Capabilidad estadios de Plasmodium por especies PMA/pLDH) Umbral de 100-500 parásitos /μL para P. falciparum, 5-10 parásitos/μL de sangre detección mas para otras especiesDiferenciación No diferencia especies e infecciones mixtas Posible de especies = P. falciparumCuantificación Posible No es posible Eficiencia impredecible con bajas y muy Poseer equipos y microscopistas altamente altas parasitemias; reacción cruzada Desventajas capacitados, particularmente en áreas entre especies y auto-anticuerpos; remotas disponibles a toda hora persistencia de antígenos circulantes Estatus Gold standard Prueba alternativa Costo US$ 0,12-0,40 US$ 1,20-13,50
  51. 51. Tratamiento común para todas las especies  Cloroquina:  Día 1 600 mg (10 mg/Kg)  Día 2 600 mg (10 mg/Kg)  Día 3 300 mg (5 mg/Kg)
  52. 52. Tratamiento adicional por especie Plasmodium falciparum:  Primaquina: (Gametocida)  45 mg (0,75 mg/Kg)/día. Plasmodium vivax:  Primaquina: (Elimina hipnozoítos y gametocitos)  15 mg (0,25 mg/Kg)/día x 14 días.
  53. 53. Tratamiento de Plasmodium falciparum  Artesunato: (4 mg/kg)  250 mg/d x 3 días.  Mefloquina: (12,5 mg/Kg)  750 mg/d los 2 últimos días.
  54. 54. Tratamiento de 2ª línea de Plasmodium falciparum  Quinina + Doxiciclina: Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7días. D: 1,66 mg/Kg BID x 5 días.  Quinina + Clindamicina: Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7días C: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 días + Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)
  55. 55. Recrudescencia por Plasmodium falciparum Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre- tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa. RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas. RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas. RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días. RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.
  56. 56. Epidemiología de la Malaria
  57. 57. Anopheles
  58. 58. HUEVOS DE MOSQUITOS Huevos de Anopheles Huevos de Culex Huevos de Aedes
  59. 59. LARVAS DE MOSQUITOS Larva de AnophelesLarvas de Culex (izq.) y Aedes (der.) Culicinos
  60. 60. MOSQUITOS Pupa de Anopheles Pupa de Culex
  61. 61. MOSQUITOS
  62. 62. CABEZAS DE MOSQUITOS♂ ♀ ♂ ♀ Anopheles Culicinos (Culex)
  63. 63. MOSQUITO
  64. 64. Diagnóstico Parasitológico de la Malaria Gota gruesaToma de la muestra Frotis de sangre periférica
  65. 65. Mosquiteros impregnados
  66. 66. EPIDEMIOLOGIA Latinoamérica: 40% de población en áreas endémicas PERU: 11% población en áreas de riesgo Mayor parte de infectados es por P. falciparum. P. ovale no se reporta. Formas de Transmisión: 1. Vectorial 2. Transfusional 3. Congénita
  67. 67. 201700 151700casos 101700 51700 1700 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 YEARS Incidencia de malaria en el Perú, 1940-2003 (at week 38 ), fuente: OGE/ MINSA.
  68. 68. QUININA Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona FARMACOCINETICA: Absorción: rápida C.P.Max.: 1-3 Horas Distribución: Amplia a los tejs. Corporales. 80% se fija a proteínas del plasma. Metabolismo: hepático Excreción: urinaria (se acelera en presencia de orina ácida)
  69. 69. QUININA ACCION ANTIPALÚDICA:  Esquizonticida sanguíneo de acción rápida y eficaz contra los 4 plasmodios  Gametocida para vivax y ovale  No actúa sobre los esporozoitos USOS CLÍNICOS:  Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparum  Tto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina  Profilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).
  70. 70. CLOROQUINA “Aralen” Sintético, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral) FARMACOCINETICA:  Absorción VO: Rápida y completa en TGI  Distribución: Amplia a los tejidos, penetra con rapidez la placenta.  C. P. Max: en 3 H.  Metabolismo: Hepático  Excreción: Renal
  71. 71. CLOROQUINA “Aralen” ACCION ANTIPALÚDICA:  Esquizonticida sanguíneo muy eficaz  De gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles.  Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y malariae. APLICACIÓN CLÍNICA  Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. Termina con la parasitemia en 48-72 H  Junto con Primaquina para curar el paludismo vivax y ovale  Profilaxis en todos los tipos de paludismo
  72. 72. PRIMAQUINA Derivado sintético de la 8-aminoquinolina FARMACOCINETICA:  Absorción: VO, Absorción es buen a en TGI  C.P. Máx: 1-2 H.  Metabolismo: hepático por completo  Vida Media: 3-8 H  Distribución: Amplia a todos los tejidos, muy poca cantidad se fija.  Excreción: Renal en forma lenta tanto del fco. como de sus metabolitos
  73. 73. PRIMAQUINA ACCION ANTIPALUDICA:  Activa contra etapas Hepáticas tardía (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale.  Contra las etapas exoeritrocíticas primarias de falciparum  Profilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivax  Gametocida contra falciparum especialmente. APLICACION CLINICA:  Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovale  Curación radical del paludismo agudo por vivax y ovale  Acción gametocida contra falciparum.
  74. 74. PIRIMETAMINA Derivado sintético 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim FARMACOCINETICA:  Absorción: VO, lenta pero adecuada en TGI  C.P. Max.: 2-6 H  Vida media: 80-95 H  Administración de 1 vez por semana  Metabolismo: hepático extenso  Excreción: renal y por leche materna
  75. 75. PIRIMETAMINA ACCION ANTIPALUDICA:  Esquizonticida sanguíneo como la Cloroguanida, de uso sólo en profilaxis, muy poco en tratamiento. USOS CLINICOS:  Quimioprofilaxis  Tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (“FANSIDAR”), en tto. de dosis única contra ataques agudos.
  76. 76. EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOSo Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros en el embarazo.o Amodiaquina: Agranulocitosis letal.o Quinina: Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave.o Mefloquina: Psicosis aguda, encefalopatía transitoria + convulsioneso Halofantrina: Prolongación del intervalo QT en el ECGo Sulfadoxina y Pirimetamina: Sindrome de Stevens- Johnsono Primaquina: Hemólisis intravascular aguda en personas con déficit de G-6-PDH.o Tetraciclina: Alteraciones del desarrollo óseo y de los dientes en niños menores de 8 años.o Artemisina: Relativamente segura hasta la actualidad
  77. 77. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX PARA NIÑOS: N° DIASMEDICAMENTO días 1 2 3 4 5 6 7CLOROQUINA 3 10 10 5 mg./base/Kg.PRIMAQUINA 7 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 mg./Kg.
  78. 78. PARA ADULTOS N° DIASMEDICAMENTO días 1 2 3 4 5 6 7CLOROQUINA Tab. x 250 3 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab.(150 mg.base)PRIMAQUINA 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 2 2 2Tab. x 15 mg. 7 ó 7,5 mg. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 4 4 4
  79. 79. PARA GESTANTES PARTO
  80. 80. MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX PARA NIÑOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES: N° DIASHorario Medicamento Días 1 2 3 4 5 6 7 Quinina 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/KgMañana Clindamicina 5 10 10 10 10 10 mg/Kg QuininaTarde 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/Kg Quinina 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/KgNoche Clindamicina 5 10 10 10 10 10 mg/Kg
  81. 81. PARA NIÑOS MAYORES DE 6 MESES DIAS MEDICAMENTO N° Días 1 2 3Sulfadoxina 500 mg.+ 25 + 1.25 1 Pirimetamina 25 mg. mg/Kg Artesonato 50 mg. 3 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d mg/Kg
  82. 82. PARA ADULTOS N° DIAS MEDICAMENTO Días 1 2 3Sulfadoxina 500 mg. 3 Tab.Pirimetamina 25 mg. 1 S (25 mg/Kg/d) (Tabletas) P (1.25 mg/Kg/d) Artesonato 50 mg. 5 Tab. 5 Tab. 5 Tab. 3 (Tabletas) 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d
  83. 83. FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO – SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES: DIASMEDICAMENTO VÍA N° Días 1 2 3ARTESONATO Oral 3 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d 4 mg/Kg/d mg/base/Kg.MEFLOQUINA 12.5 12.5 Oral 2 mg/base/Kg. mg/base/Kg. mg/base/Kg.
  84. 84. FALLA TERAPÉUTICA A ARTESUNATO – MEFLOQUINA.PARA ADULTOS Y NIÑOS DE 6 MESES: N° DIASHorario Medicamento Días 1 2 3 4 5 6 7 Quinina 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/Kg ClindamicinaMañana 5 10 10 10 10 10 mg/Kg Primaquina 1 0,75 mg/Kg. QuininaTarde 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/Kg Quinina 7 10 10 10 10 10 10 10 mg/KgNoche Clindamicina 5 10 10 10 10 10 mg/Kg

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