Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

5 trastorno

647 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

5 trastorno

  1. 1. Trastorno Disfórico Premenstrual Dra Andrea Márquez López Mato Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) Tel: (54-11) 4 821-4363 e-mail: ipbi@arnet.com.arResumen disfórico de la fase luteínica las realiza Hipócrates. En el El Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM) siglo XI, Trotula de Salerno considera que “hay muchases la exacerbación patológica de los cambios somáticos mujeres jóvenes suficientes que se curan con la menstru-y psíquicos que ocurren durante la fase luteínica en el ación”. Sin embargo, el nombre de tensión premenstrualciclo femenino normal. Entre sus múltiples mecanismos aparece recién en el año 1930. La Psiquiatría reconoceetiopatogénicos se postulan factores genéticos, neurobiológi- al síndrome premenstrual como probable patologíacos y endocrinológicos, íntimamente relacionados. Ya hace psiquiátrica recién a partir de 1980, lo estandariza en losvarios años publicamos un trabajo con hincapié en el rol años 90 y sólo a partir del este siglo propone terapéuti-de la serotonina como factor modulador y la utilización cas novedosas para la misma 3.de los IRSS como herramienta terapéutica, debido a la Tras la edición del DSM-III-R (manual uni-rápida respuesta de estos fármacos. Realizamos una nue- versal de diagnóstico psiquiátrico realizado por con-va revisión con la inclusión de experiencias propias y la senso por la Asociación Americana de Psiquiatría) estedescripción de otros abordajes terapéuticos. trastorno se involucra de forma más contundente en la psiquiatría bajo la denominación de Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM), y posteriormente en el DSM-Palabras claves IV, bajo la nomenclatura de Desorden Disfórico de la Disforia de la fase luteínica, síndrome pre- Fase Luteínica. Por otra parte, nos llama la atención quemenstrual, PMDD, IRSS, fitomedicina, allopregnenolona en los manuales como el CIE-10 (manual realizado por consenso de la Asociación Mundial de Psiquiatría, peroIntroducción no tan difundido como el anterior) no sea aún contem- El Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM) plado como trastorno, evidenciándose en la bibliografíaes la exacerbación patológica de los cambios somáticos diferencias tanto en su interpretación, como también eny psíquicos que ocurren durante la fase luteínica en el su definición.ciclo femenino normal, y que produce incapacidad físi- Desde la especialización en medicina, aprende-ca y psíquica y problemas de relación familiar, laboral mos que la menstruación es el proceso de descamacióny social. Esta última condición es imprescindible para periódica del endometrio característico de los mamíferos,considerarla una enfermedad. secundario a cambios cíclicos hormonales que afectan a La definición más adecuada del síndrome es de todo el organismo de la mujer y no sólo al endometrio.Silvia Gaviria, quien plantea este trastorno como “...un Por ende hay variaciones normales en la conducta, hu-conjunto de síntomas emocionales, comportamentales y mor, peso, apetito, libido, temperatura corporal tanto ensomáticos que se presentan al final de la fase luteínica y la fase folicular como en la luteínica del ciclo. Siempreque se resuelven con la menstruación.”1 Históricamente, bromeamos con que las mujeres podemos comportar-los cambios existentes durante la fase luteínica o pro- nos como hadas, geishas o brujas según el día del ciclogestacional del ciclo menstrual, han sido tema de con- menstrual 4.troversia según los diferentes contextos socio-culturales. En resumen, recalquemos que cuando estosA modo de ejemplo mencionaremos las interpretaciones cambios se manifiestan de forma exacerbada, son con-que le infieren cierto carácter mítico, moral o social: en siderados como una forma patológica de este procesola Biblia la mujer menstruante es considerada un ser im- normal femenino, dando origen al Desorden Disfóricopuro que no debe ser tocado por un hombre; un docente de Premenstrual (DDPM) o Desorden de la Fase Luteínicaginecología explicaba que la menstruación era el llanto del (DFL) o Premenstrual Disphoric Disorder ( PMDD)5.útero no fecundado; y algunas leyes laborales interpretan ala menstruación como una enfermedad (día femenino) 2. Manifestaciones Clínicas Aunque parezca una patología de reciente con- La clínica del PMDD está detallada, como diji-notación médica, las primeras descripciones del desorden mos ad supra, en los manuales diagnósticos psiquiátricos36 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
  2. 2. como el DSM 6. Allí, los criterios diagnósticos incluyen surge como una abrupta e intensa avidez, que no da tiempotres ítems: a fantasear el alimento o representarse comiéndolo. Hay urgencia o ausencia de lucha por postergar el impulso, y se presenta la ilusa idea que el sólo probar lo antojado lesA. En la semana previa a la menstruación, deben estar haría desaparecer esa vaga tensión interna que las embarga.presentes 5 de los siguientes síntomas (incluyendo al El chocolate suele ser el más antojado, siendo infre-menos 1 de los consignados de a) a d)) cuentemente buscado algo ajeno al apetito habitual”8.a. Tristeza, disforia, desesperanza Es importante recalcar que este síndrome pa-b. Ansiedad, tensión internan interna tológico que damos en llamar Desorden Disfórico Pre-c. Labilidad emocional menstrual (DDPM) o Disforia de la fase luteínica od. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos inter- PMDD (por sus siglas en inglés) es diferente de la Ten-personales sión premenstrual, que no es patológica y que es frecuentee. Pérdida de interés por las actividades cotidianas en incidencia en mujeres ciclantes. Esta delimitación sintomática es imprescindible, ya que para abordar lasf. Dificultad para concentrarse alteraciones premenstruales es necesario realizar unag. Letargia, fatigabilidad limitación teórica de su espectro, para no confundirh. Cambios de apetito, atracones o antojos variables fisiológicas normales con patología ciclante.i. Hipersomnia o insomnio De esta forma diferenciaremos el clásico Sín-j. Sensación de estar rebasada o fuera de control drome Premenstrual o PMS (padecido por el 75-80% de las mujeres), de sintomatología predominantementek.Hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, ce- somática y no incapacitante, del Desorden Disfóricofalea, molestias articulares, aumento de peso Premenstrual o PMDD (padecida por el 5-8 % de las mujeres), entidad con sintomatología somática y afec-B. Los síntomas deben interferir con el trabajo, estudios, tiva (trastornos del ánimo) que produce disfunción oactividades habituales o sociales. incapacidad significativa9, a la cual estamos dedicando este árticulo de revisión. Describamos sus diferenciasC. Los síntomas no deben ser solo exacerbación de otro cuanti-cualitativas3 – 1.trastorno. Desorden Disfórico Premenstrual Síndrome Premenstrual (5-8 %) (75-80 %) Los criterios A, B y C deben ser confirmados Síntomas somáticoscon auto-reporte prospectivo de dos o más ciclos. Mastodinia Mastalgia Edemas Edemas Más allá de los criterios excluyentes y muy Hiperorexia (H de C)similares a los de los desordenes afectivos mayores, Síntomas psiquiátricoslos síntomas y el comportamiento de las pacientes con Irritabilidad Incapacidad levePMDD están maravillosamente descriptos por autores Labilidad emocional o ausentelatinoamericanos. Describen que estas pacientes: “Refie- Depresión ren sentir que el cuerpo entero participa, los movimientos Ansiedad se vuelven más lentos, las extremidades pesadas y frías, Insomnio o hipersomniacomo una cenestesia hipertrofiada aunque no amena- Falta de energíazante de la integridad. Parece que la inmediatez espacial, Disminución del rendimientopropia del sentido del gusto, se expresa también como intelectualinmediatez temporal, y altera el orden biológico natural Incapacidad y/o disfunción significativaen la urgencia de satisfacer necesidades del medio ex-terno y también biológico. La paciente se angustia, no sesiente confortable con lo que ocurre, reconoce y recuerda Se ha podido determinar, además, que el picolas experiencias pretéritas y fásicas, aspira y espera que de máxima exacerbación sintomática se produce general-el tiempo transcurra para volver a su normalidad…” 7 mente en la cuarta década de la vida, iniciándose en lao “que sus ritmos biológicos están alterados, predomi- segunda década. Es decir que su inicio no coincide connando la hipersomnia con somnolencia diurna, evacuación la menarca o las primeras menstruaciones2.intestinal lenta o ausente, y con falta de apetito acompa- El diagnóstico de PMDD se realiza, general-ñada por una forma particular de antojos... Este antojo mente, basándose en la medición subjetiva de síntomas Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 37
  3. 3. que realiza la paciente en un diario que puntúa en cada y se asocia con estados de humor depresivo en mujeresdía del ciclo, observándose claramente la aparición o sanas. El deseo de comer carbohidratos parece ser unagravamiento de síntomas en período luteal. intento por regular el humor depresivo incrementando Los ítems sintomáticos a puntuar son: la ingesta de triptofano y feniletilamina (chocolate). En las mujeres con desórdenes en la alimentación, es tensión nerviosa, alteraciones del humor, irrita- difícil discriminar si los síntomas son parte del PMDDbilidad, ansiedad, depresión, llanto, olvidos, confusión, superpuesto sobre un trastorno de la alimentación, o siinsomnio, aumento de las siestas, evitación de activi- los síntomas son una exacerbación de un trastorno de ladades, sensación de torpeza, fatiga, dolor de mamas, alimentación subyacente.distensión abdominal, edemas de piernas o manos, ce-faleas, migrañas, accesos de calor, espasmos abdomi- - Abuso de sustancias psicoactivas: el estudio del incre-nales, dolores generales, ansias de comer salado y dulce, mento del uso de alcohol, drogas y nicotina durante laproblemas de piel, cambios en la temperatura basal y fase premenstrual sugiere que no hay cambios sustancia-fluctuaciones en el peso. les del patrón de consumo. El aumento de consumo del alcohol en la etapa premenstrual parece estar asociado a Es claro que estos síntomas producen mal de- una historia familiar de alcoholismo o a un trastorno desempeño de las tareas habituales cotidianas. Digamos, ansiedad generalizada que coexiste con el PMDD.a modo de ejemplo, que una mujer que desarrolle elsíndrome a los 20-25 años, puede pasar 1.500 a 3.000 - Trastornos de personalidad: al parecer, no hay exacer-días de sufrimiento y discapacidad hasta que llegue la bación de los síntomas de trastornos de personalidad enmenopausia2. la época premenstrual, aunque en algunas mujeres con personalidad limítrofe o borderline se ha observado un Debemos diferenciar clínicamente este síndrome aumento de la impulsividad, la autoagresión y los sínto-de la exacerbación sintomática premenstrual de otras mas afectivos.enfermedades psiquiátricas. Entre estas últimas, puedenpresentar agravamiento catamenial los desórdenes depre- - Condiciones médicas generales: varias enfermedadessivos, los desórdenes por ansiedad, las psicosis, las crisis pueden presentar síntomas que simulan el SPM o, másepilépticas, la bulimia, los trastornos de personalidad, la gravemente, al PMDD como endometriosis, desórdenesmigraña, el asma y las alergias. Para Gaviria10 el diag- tiroideos, trastornos del sistema adrenal, hiperprolac-nóstico diferencial se debe realizar con: tinemia y panhipopituitarismo. Algunas enfermedades como la urticaria, las alergias y las infecciones, fluctúan- Depresión: la depresión mayor y la distimia pueden con el ciclo menstrual, presentando un incremento de loscoexistir con el PMDD. La evaluación prospectiva de los síntomas en la etapa luteal. La migraña y la epilepsia pu-síntomas en la fase folicular y luteínica, ayuda a diferen- eden tener relación en su presentación clínica con el ciclociar los síntomas afectivos premenstruales de los sínto- menstrual. La incidencia de migraña perimenstrual es demas crónicos que se presentan en el episodio depresivo 7-14%, y la de epilepsia catamenial varia entre 20-72%.mayor y la distimia. - Dismenorrea: algunas mujeres refieren dolor pélvico o en- Trastornos de ansiedad: varios estudios de población la espalda en los últimos días de la fase luteínica, el cualcon PMDD indican tasas elevadas de desórdenes de an- continúa hasta un poco después de la llegada del flujo.siedad coexistente y preexistente a dicho trastorno, y unaumento de la vulnerabilidad a los ataques de pánico enla fase premenstrual. Puede observarse también, agrava- Respecto a la diferenciación clínico terapéutica demiento de obsesiones y compulsiones. PMDD y la exacerbación de patología depresiva mayor o- Trastorno afectivo bipolar: los escasos estudios que han menor, hemos realizado en el ipbi un trabajo concerniente aexaminado el efecto del ciclo menstrual sobre los sínto- la diferente respuesta terapéutica del PMDD, comparadomas del trastorno bipolar, han mostrado la exacerbación a la exacerbación de depresiones mayores, concluyendode síntomas bipolares en la etapa premenstrual. que los primeros responden mejor a serotoninégicos o a duales en bajas dosis (con aumento de función sero-- Psicosis: se ha reportado incremento de los síntomas toninérgica) que las exacerbaciones de depresión mayorpsicóticos durante la menstruación e, incluso, algunos endógena que responde mejor a duales en dosis comple-casos de psicosis cíclica que aparecen sólo durante la tas11. En el apartado sobre terapéutica volveremos sobrefase luteínica, lo cual sugiere que las fases del ciclo el particular.menstrual en que los estrógenos están bajos, pueden au-mentar la vulnerabilidad para las crisis psicóticas.- Trastornos de la alimentación: varias investigaciones Factores Etiopatogénicossugieren que el apetito y la proclividad hacia el consumo Existe en la actualidad un gran número de tra-de carbohidratos se incrementa en la época premenstrual, bajos que abordan, desde diferentes ópticas, los aspectos38 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
  4. 4. etiológicos de esta patología. Los diferentes hallazgos das a situaciones de stress, se vio mayor aumento de corti-etiopatogénicos que evidencian la multiplicidad de fac- sol y disminución de alopregnenolona en las segundas15.tores involucrados incluyen:12 Por otra parte, desde hace ya algunas décadas se demostró la participación e interrelación existente entreFactores Genéticos la serotonina y los cambios menstruales. La pionera fue Wirtz, quien mostró que los niveles libres de triptofano• Concordancia en gemelos e historia familiar de (aminoácido precursor de la serotonina) muestran cam-PMDD. bios durante el ciclo menstrual, correlacionables con las concentraciones plasmáticas de estrógenos16.Neurotransmisores Varios años después, otros autores también correla-• Disminución de la actividad de la MAO por acción de cionan los niveles séricos de 5-HT en la fase lútea, y de-la progesterona. muestran que son más bajos en mujeres con DDPM, sin• Aumento de la actividad NA. modificarse en mujeres normales17.• Disminución del tono 5-HT por acción de los esteroi- En la década pasada se demostró la disminucióndes sexuales. de la recaptación plaquetaria de serotonina en pacientes• Disminución de la actividad GABA-inhibitoria de la con PMDD18. En trabajos más recientes se describe laprogesterona. función anormal de serotonina (5HT) en etapa luteal, con respuesta aplanada de GH y cortisol tras el estímulo con triptofano, y respuesta plana y lenta de la PRL a laEsteroides Gonadales y Gonadotrofinas estimulación con buspirona o fenfluramina15.• Deficiencia de progesterona Éstos y otros trabajos han sido el sustento para• Alteración de la relación estrógenos/progesterona postular, dentro de los tratamientos del PMDD, a drogas in-• Alteración de la secreción de testosterona hibidoras de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS), que detallaremos en el apartado sobre el particular. Sin embargo, deseamos consignar desde ahora,Factores Hormonales, alteraciones en: que la respuesta de las moléculas serotoninérgicas a• La secreción de Prolactina (?). los IRSS excede a su respuesta antidepresiva. Erikson,• La secreción de GH. basándose en la rápida respuesta terapéutica (acción• Eje Tiroideo. benéfica desde el primer ciclo, con menor tiempo de• La secreción de Cortisol basal. latencia que para la acción antidepresiva), propone al- gunas hipótesis sobre las características de los ISRS en• La secreción de Melatonina. el tratamiento antidisfórico. Postula una acción central• La secreción de PGE y PGF. (hipotalámica y cortical) distinta a las conocidas, con una probable acción sobre el receptor 5-HT 1A, y deja Notemos ya al inicio, que el eje límbico-hipo- planteada la posibilidad de una acción hormonal19.tálamo-hipofiso-adrenal no está hiperactivo en la PMDD Este importante hallazgo se completa con otrocomo sí lo está en la depresión endógena. De esta mane- estudio realizado en ratas mediante la administración dera, interpretamos que ambas patologías comparten cor- ISRS, que mostró el aumento de la actividad enzimáticatejos sintomáticos en común, pero mecanismos fisiopa- de la 3 deshidrogenasa de los hidroxiesteroides (3 HSD).tológicos distintos13. Se demuestra un aumento de actividad de esta enzima Nos referiremos en especial a las teorías que vin- con fluoxetina, paroxetina y sertralina, pero con acciónculan las variaciones de la serotonina, con las variables selectiva sobre la conversión a allopregnenolona. Re-de allopregnenolona y su alteración en ciclo menstrual. porta que en el cerebro humano hay al menos dos tipos o isoformas de la 3 HSD (tipo II y III), y que la acción La allopregnenolona presenta fluctuaciones anor- sería específica sobre la 3 HSD tipo III, que es la inter-males en PMDD. En trabajos pioneros se compararon mujeres viniente sobre este esteroide. Es interesante destacar quecon PMDD versus controles, evaluando allopregnenolona y la otra isoforma, presente en gónadas, HSD I, sobre laprogesterona en los días 19 y 26 del ciclo, encontrándose cual la acción de IRSS es nula, interviene en la produc-allopregnenolona más disminuída en día 26 en PMDD ción de andrógenos y su estimulación induciría aumentoy no en controles, siendo idéntica la cuantificación de de conductas de irritabilidad20.progesterona en ambos grupos14. Así, la estimulción de la isoenzima 3 HSD sería la En otro trabajo, en mediciones similares en mu- responsable de la acción hormonal de los ISRS. Se puedejeres controles versus mujeres PMDD luego de ser someti- Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 39
  5. 5. apreciar, en este estudio, que existen diferencias en la de neuropatía sensitiva periférica, en la práctica no debeafinidad para esta enzima entre las drogas evaluadas, y exceder los 200 mg/día. El Calcio, a una dosis de 1.000que la imipramina no mostró, en los estudios realizados, mg día, mostró significativa mejoría en una muestra clíni-ninguna acción hormonal20. ca. El Magnesio oral se indica con la administración de 360 mg diarios a partir del día 15 del ciclo menstrual hastaTratamiento el comienzo del flujo menstrual. La Vitamina E fue supe- Debido al amplio abanico de síntomas, modali- rior al placebo en mujeres con PMDD y contraindicacióndades de aparición e intensidades sintomáticas del trastor- para otro tratamiento, y se debe administrar 400 mg/díano disfórico premenstrual, es imprescindible contar con durante al menos dos meses10.una etapa de observación y seguimiento que nos oriente La mejoría de algunas pacientes durante elen la adecuada elección terapéutica. verano motivó que algunos autores hablen del PMDD Si queremos plasmar nuestras sugerencias para estacional. El ensayo de la terapia lumínica con 10.000el abordaje terapéutico del PMDD consignemos que: Lux resultó positivo para síntomas físicos y psíquicos,- Los casos leves responden a medidas higiénico-dieté- mejorando síntomas depresivos e irritabilidad22.ticas (cambios de estilo de vida, límites a la ingesta hi- Muchas mujeres que sufren síntomas disfóricosdrocarbonada, ejercicio aeróbico, técnicas de evitación encuentran alivio sintomático con estas medidas simples,del stress y soporte psicoterapéutico individual o de gru- aunque la repetición de sintomatología en varios ciclospos de apoyo). Las modificaciones dietarias incluyen la induce a fenómenos de kindling, donde la aparición dereducción en el consumo de sal y de alimentos con alto compromiso sistémico se hace más frecuente e intensa13.contenido en carbohidratos, cafeína, bebidas colas y en Un punto específico en el tratamiento della ingesta de alcohol 21. PMDD de leve a moderado, lo merecen los productos El aumento de los niveles plasmáticos de endor- herbales. Estos productos pueden reducir algunos sín-finas asociado a la actividad física es el fundamento de tomas, pero su uso debe ser controlado debido al escasoesta indicación para quienes padecen PMDD. Si bien los conocimiento referido a dosis, eficacia y seguridad queestudios clínicos no encontraron una mayor correlación hay sobre los mismos22.entre actividad física y mejoría afectiva, los estudios epide- Dentro de este grupo de opciones terapéuticasmiológicos validaron una correlación positiva entre ambos, encontramos:tal como mejoría anímica con el aumento del ejercicio22. • el vitex agnus, parte de la planta Sauzgatillo, que con- El ejercicio aeróbico produce la liberación de tiene fitoestrogenos tipo flavonoides que llevan a la su-endorfinas en el sistema nervioso central y puede ayudar presión de FSH y LH y prolactina, lo que mejora la irrita-a disminuir los síntomas premenstruales, en especial los bilidad, la disforia y la mastalgia25-26;vinculados con el estado de ánimo depresivo y la reten- • el dong quai, que es un derivado cumarínico amplia-ción de líquidos23. mente usado en Oriente en el tratamiento de los dolores El soporte psicoterapéutico, aunque todavía no menstruales y ciclos irregulares, ya que a su acción comoha sido suficientemente estudiado, resulta beneficioso en fitoestrógeno añade propiedades miorelajantes y, por sualgunas pacientes. Permite a las mujeres conocer más a accion reconstituyente general, es llamado el “ginsengcerca de sus síntomas, como el ritmo de aparición, sus femenino” 27;desencadenantes y sus exacerbaciones. El monitoreo y • el black cohosh o raíz de culebra negra o cimicifugarelevamiento sintomático permite una toma de concien- racemosa, comercializado con varios nombres de fanta-cia en las pacientes que facilita cambios en el estilo de sía en todo el mundo, se promociona como suplementovida, tanto para prevenir agudizaciones, como para pro- dietético para síntomas de la menopausia y para aliviarvocar una declinación. En la instancia no farmacológica la dismenorrea. No se conocen los riesgos durante eldel tratamiento se pueden mencionar también ejercicios embarazo y puede disminuir el efecto de antihipertensi-de relajación, yoga, ejercicios para el adecuado manejo vos e hipoglucemiantes28;del estrés y aprendizaje de habilidades21. • el blue cosh (no relacionado al anterior a pesar de su- Los casos leves a moderados requieren de tratamientos nombre) se ha indicado para la dismenorrea, pero lacon medidas dietéticas suplementarias. También puede probabilidad de aumentar el sangrado menstrual lo haceindicarse mineraloterapia y vitaminoterapia como la ad- desaconsejable para su uso rutinario. Se halla presenteministración de calcio, magnesio, vitamina B6 y vitami- en distintas plantas como el cambrón, o espino cerval, lana E, que pueden aliviar algunos síntomas24. La Vitami- zarzao espina santa, la raíz de bardana, lampazo o lapa,na B6 ha demostrado eficacia en las pruebas clínicas con el tusílago o uña de caballo, la consuelda o espuela deresultados ambiguos, utilizándose un amplio rango de caballero, el saúco y la dedalera, entre otros29;dosificación entre 50-500 mgs/día. Debido a los reportes40 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
  6. 6. • la valeriana, cuyo nombre proviene de la raíz latina ISRS entre sí. A continuación desarrollaremos las conclu-“valere”, que significa “estar bien”, es utilizada hace siones de los estudios más representativos en cada tema:tiempo como sedante, pero sus propiedades difieren En un estudio pionero Steiner estudia, a doblesegún el tipo de especie de la cual se extraen diferentes ciego, durante seis ciclos a 313 mujeres, administrán-principios activos. En general se usa para el tratamiento doles 20 mg/día fluoxetina, 60 mg/día fluoxetina y pla-de la ansiedad y el insomnio por acción gabaérgica. Es cebo. Todas fueron evaluadas con escalas de VAS (Visu-además digestiva, diurética y puede calmar las tuforadas al Analog Scale) que cuantifica la tensión emocional, lamenopáusicas30; irritabilidad y la distrofia. Se observó mejoría con ambas• la kava kava que es una hierba relajante utilizada como dosis de fluoxetina, pero menor proporción de efectosansiolítico y miorelajante, sin producir la consecuente colaterales en el grupo de 20 mg/día35. Estos resultadosfatiga de otras moléculas con estas acciones. Debemos evidencian la efectividad sobre la sintomatología psi-advertir que interfiere con agonistas dopaminérgicos y cológica y física, así como también el rápido inicio decon benzodiacepinas, lo cual limita su uso. Se vieron acción (sobre el cual escribimos ad supra).casos de alergias, dermatitis exfoliativa, hipertensión La especulación sobre el uso intermitente sepulmonar y neurotoxicidad. Esta contraindicada en em- plantea por la larga vida media de la fluoxetina y labarazo y lactancia, lo cual debe ser advertido a las pa- ausencia del síndrome de discontinuación que por estecientes con PMDD para que tome medidas anticoncep- motivo presenta esta molécula, siendo el mismo investi-tivas adecuadas27,31; gador quien dos años más tarde evalúa los tratamientos• la flor de la pasión o pasiflora, que es otra fitomedicina permanentes vs. intermitentes. El estudio se desarrollacon acción sedante, antiespasmódica y analgésica, uti- durante 3 ciclos, con dos grupos de 24 pacientes conlizada desde hace pocos años para paliar el insomnio y PMDD cada uno, con y sin antecedentes psiquiátricos.la irritabilidad. Se consume en infusión, tintura, extracto Se demostró que el grupo de pacientes con anteceden-seco y fluido. También se aconseja evitar su consumo tes psiquiátricos tratadas en forma continua, respondiódurante el embarazo y la lactancia y es incompatible con sintomatológicamente en un 66.7 % de los casos versusel uso de alcohol y benzodiacepinas32; el grupo sin antecedentes psiquiátricos tratado en forma• el aceite de prímula o aceite de primavera, que se extrae intermitente, el cual respondió sintomatológicamente ena partir del prensado en frío de las semillas de la planta un 70 % con menos presencia de efectos colaterales36. Seprímula, con altos índices de ácido linoleico y ácido interpreta que el tratamiento intermitente es solo posiblegammalinoleico (Omega 6), precursores de prostaglan- en pacientes sin sintomatología psiquiátrica subyacente.dinas y rico en fitoestrógenos. Alivia tanto la disforia y Para estas es necesario un tratamiento contínuo o, mejorla mastalgia, como también la dismenorrea. Favorece aún, el uso de moléculas de acción dual.la acción inmunológica, disminuyendo la exacerbación Recalquemos que la fluoxetina en dosis de 20luteal de enfermedad autoinmune33. mg/día (e incluso con sólo 10 mg/día en algunos casos) Son necesarios estudios adicionales para confir- se muestra como la droga de elección, no sólo por sumar el beneficio terapéutico de cualquiera de estos pre- efectividad y seguridad clínica sino también por susparados herbales. Vemos que muchos presentan efectos características farmacocinéticas que nos permiten dis-colaterales, ignorados por la mayoría de sus difusores, y minuir la posibilidad del síndrome de discontinuaciónalgunos están incluso contraindicados en embarazo. Cu- de los ISRS, aún cuando se administre en forma intermi-alquier paciente con PMDD debe ser advertida de este tente. Recalquemos que, además, la fluoxetina es la másparticular. Por otra parte, si la paciente adopta medidas segura ante la posibilidad de embarazo 35-37-38. Existenanticonceptivas hormonales es necesaria una valoración iguales resultados en los tratamientos continuos o inter-cuidadosa para evitar interacciones entre estos produc- mitentes (cuando el PMDD es puro), mostrando siempretos y el tratamiento indicado. que la acción antidisfórica excede la acción antidepre- siva, y su prescripción a largo plazo nos ayuda a evitar- Los casos con síntomas moderados a graves respon- recaídas en el PMDD36.den a la prescripción de psicofármacos, antidepresivosy ansiolíticos, y tratamientos hormonales tendientes a Además, la respuesta terapéutica sobre la an-provocar la supresión de la ovulación34. siedad a largo plazo (18 meses) fue suficientemente de- mostrada en trabajos posteriores39. Ya consignamos que han surgido numerosos es-tudios que evalúan la eficacia clínica de los ISRS, espe- En otros estudios terapéuticos se evaluaron otroscialmente la fluoxetina. Hay interesantes estudios sobre ISRS en el tratamiento del PMDD con resultados simi-la dosis mínima de utilidad, la forma de administración lares a fluoxetina. Detallemos los principales trabajosintermitente vs. permanente, y la comparación entre los que pusieron de manifiesto los siguientes resultados: Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 41
  7. 7. Con sertralina hay una respuesta de aproxima- nación cuando las dosis de IRSS no son adecuadamentedamente del 60 % en un estudio efectuado a doble ciego toleradas, o ante la presencia de actividad autonómicacon administración continua o intermitente y a dosis de exagerada..50 o 100 mg/día en distintas poblaciones40-41. También Para el edema y la retención de líquidos, se uti-hay interesantes estudios naturalísticos con buena respu- liza la espironolactona, antagonista de la aldosterona.esta en mayor cantidad de pacientes42. Con citalopram Este es el único diurético que mostró beneficios en else encuentra muy buena respuesta terapéutica a la droga tratamiento de los síntomas somáticos, sin desmejora-en un estudio a doble ciego con una dosis de 20 mg/ miento del estado de ánimo. Mejora la irritabilidad, ladía en un plazo de 9 semanas43. Con la administración depresión, la sensación de inflamación, la sensibilidadcontinua de paroxetina, en dosis de 5 a 30 mg/día, se re- mamaria y el deseo de comer. La dosis recomendada esporta un 50 % de efectos adversos ligados a disfunciones de 100 mg dividida en dos a cuatro tomas desde el día 14sexuales. Aun así, paroxetina demostró ser superior a la hasta la menstruación10.maprotilina y al placebo44. En el caso de la mastalgia, ésta puede encon- También existen estudios con otras drogas anti- trarse asociada al hallazgo de una hiperprolactinemiadepresivas, como la clorimipramina, observándose que funcional. En este caso puede iniciarse la terapia con 5la respuesta antidisfórica se obtiene con dosis menores mg/día de bromocriptina, que alivia los síntomas de do-que las utilizadas en trastornos depresivos11. Recor- lor mamario. El mismo efecto se logra con vides castus.demos que con esta droga se tienen efectos ansiolíticos La bromocriptina ocasionaría náuseas y vómitos, que noa menor dosis y antiobsesivos a mayor dosis que la apro- se observa al administrar el extracto fitoterápico22,49.bada como antidepresiva. Para el tratamiento de la dismenorrea, que es La venlafaxina es útil en PMDD y su efecto co- más frecuente en el SPM que en el PMDD, se utili-lateral de inducción de probable disfunción sexual parece zan los antiinflamatorios no esteroideos tales como eldisminuir con la utilización de dosis intermitentes45,46. ibuprofeno, el naproxeno o los inhibidores de la ciclo-La desmetilvenlafaxina está sometida a aprobación por oxigenasa-250. Recordemos que la prostaglandina E1,FDA para el tratamiento sintomático del PMDD y de la proveniente del Ac linoleico (aceite de prímula) tienesintomatología de bochornos en climaterio. No tenemos capacidad diurética, antiagregante plaquetaria y antiin-aún experiencia sobre su uso. flamatoria. Mientras que la prostaglandina E2, proveni- A modo de resumen, recordemos que la ac- ente del Ac. araquidónico (obtenido de productos ani-ción de la fluoxetina sobre los síntomas metabólicos y males) disminuye las defensas, aumenta la inflamación,neuroendócrinos del desorden, nos abrió el camino para la retención de líquidos y la presión arterial.suponer que todas estas drogas con acción serotoninér- Repitamos que es necesario tener en cuentagica deben ejercer una acción distinta en hipotálamo y/o que la farmacocinética de cualquier droga utilizada pu-sistema límbico y, consecuentemente, sobre los sistemas ede verse afectada en la mujer durante su etapa fértilhormonales en la producción de esteroides sedativos, si utiliza anticonceptivos orales (ACO). Los ACO quetanto en cerebro como en ovario. contengan altas dosis de estrógenos tienden a reducir Por otra parte, debido al componente ansioso del el aclaramiento de fármacos que se eliminan por víasPMDD, también las benzodiacepinas han sido evaluadas oxidativas, y lo aumentan en el caso de aquéllos que lopara el tratamiento de este desorden. El alprazolam ha hacen predominantemente por conjugación21.mostrado su eficacia en un rango de dosis que oscila en- - En los casos severos se utilizan medidas de anticon-tre 0.25 mg - 5 mg/día durante 6 a 14 días previos a la cepción o anulación de la ovulación farmacológicas omenstruación. La sedación y la somnolencia son efectos quirúrgicas50.colaterales frecuentes que limitan su uso, pero producen Los anticonceptivos orales suprimen la ovu-una significativa mejoría en el humor y en los síntomas lación mientras se conserva la menstruación debido afísicos47,48. una supresión periódica de los esteroides. Los estudios La buspirona también ha demostrado eficacia cu- realizados con contraceptivos orales clásicos (estrógenosando ha sido administrada en una dosis promedio día de más progestágenos) no son concluyentes y no existen25 mg durante los 12 días previos a la menstruación. Re- investigaciones recientes, por lo cual se recomienda nocordemos que esta droga puede presentar efecto paradojal usarlos para tratar PMDD49.ansiogénico en los primeros días de su administración. Es de notar que, en la actualidad, se demostró la Dejemos como resumen, que el uso de drogas efectividad de un preparado que contiene drospirenona,ansiolíticas debe reservarse como terapia de combi- lo cual se debería a su efecto antimineralocorticoide y42 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
  8. 8. su acción sobre algunos síntomas físicos. Se postula el ginecólogos, psiquiatras, etc.) sobre la importancia delrégimen 24/2-4 de drospirenona y etinilestradiol, pero PMDD y sus repercusiones sobre la salud, las relacionesse requieren más estudios para evaluar la eficacia a largo sociales y familiares o el trabajo. En cuanto al tratamien-plazo13. to, continúan cuestiones pendientes sobre qué medidas Se evidenció que la utilización, en casos extre- terapéuticas implementar, a quiénes tratar y durantemos, de anulación de la función ovárica por métodos cuánto tiempo, durante cuántos ciclos y cuándo y cómoquímicos (agonistas GnRH en administración continua) retirar el tratamiento.o quirúrgicos imposibilita la aparición del síndrome10,22. En nuestra opinión, el manejo de los ISRS esPero, también, se comprobó que si a estas pacientes se sencillo, tanto para psiquiatras como para ginecólogos oles efectúa terapias de reemplazo hormonal estrogénica, médicos generales, y tienen menos dificultades que losreaparece la sintomatología en forma inmediata. hormonales, por lo que su uso debería generalizarse para El danazol es un agente efectivo para el trata- los casos de PMDD puro y, más aún, si hubieran otrosmiento del PMDD que ocasiona supresión ovárica. No trastornos psiquiátricos asociados.obstante, su empleo ya no está autorizado debido a que Recordemos que si bien esta entidad tiene unatiene efectos masculinizantes como hirsutismo, acné y duración y una gravedad autolimitada, una mujer queagravamiento de la voz. Su administración durante la desarrolle el síndrome a los 20-25 años, puede pasarfase lútea sería de utilidad para tratar el dolor mamario 1.500 a 3.000 días de sufrimiento y discapacidad para ellapremenstrual y no tendría efectos adversos significativos misma y con repercusión en su medio familiar, laboral ya corto plazo24. social. Los análogos de la hormona liberadora de go-nadotropinas provocan supresión ovárica y pueden em- Bibliografíaplearse a corto plazo hasta 6 meses. Su uso prolonga- 1- Gaviria SL. El síndrome premenstrual. en: Téllez-do está limitado debido a sus efectos adversos estilo Vargas J, Gaviria SL. Burgos de Taborda C. Afrodita ymenopáusicos como tuforadas, atrofia urogenital, ce- Esculapio.Santa Fé de Bogotá, Nuevo Milenio editores,faleas, osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La 1999; pp317-28combinación con diversos agentes como la tibolona per- 2- Lopez Mato A. Psicopatología de la mujer: En Lopezmite su administración prolongada sin disminuir la efica- Mato A. Psiconeuroinmunoendocrinología I. Editorialcia. Asimismo, los análogos de la hormona liberadora de Polemos, 2002; pp381-401gonadotrofinas pueden emplearse para identificar a laspacientes que se beneficiarán mediante la ooforectomía 3- Lopez Mato A, Illa G, Boullosa O, Márquez C, Vie-bilateral9. Los tratamientos sugeridos para algunos ago- itez A. Trastorno disfórico premenstrual. Revista Chil-nistas son las siguientes: Buserelin 400-900 mg/día in- ena de Neuropsiquiatria 2000;38(3):187-95tranasalmente o LeuproU de depot IM, 3,75 mg/mes10. 4- Lopez Mato A. Aspectos neurobiológicos y antropológi- cos de la diferenciación sexual.. En Lopez Mato A. Vieitez A, Bordalejo D et al Afrodita, Apolo y Escu-Conclusiones lapio. Diferencias de género en salud y enfermedad. Aclaremos, a modo de corolario, que el estado Editorial Polemos, 2004 pp21-31de ánimo es cíclico en la mujer por la gran influencia 5- Borenstein J, Yu HT, Wade S. Effect of an oral con-de los sistemas hormonales sobre los sistemas de neu- traceptive containing ethinyl estradiol and drospirenonerotransmisión y neuro peptídicos diencefálicos y corti- on premenstrual symptomatology and health-relatedcales. El 75% de las mujeres en etapa reproductiva pre- quality of life. Journal of Reproductive Medicine 2003;sentan variaciones de humor que no precisan conductas 48(2):79-85terapéutica específica. Pero aquéllas cuyos síntomas lesproducen discapacidad en el funcionamiento psicoso- 6- Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationaliz-cial, requieren diagnóstico y tratamiento temprano ya ing DSM-IV criteria for PMDD: selecting symptomaticque esta patología puede invalidarlas en forma intermi- and asymptomatic cycles for research. J Psychiatr Restente durante un tercio de su vida. 2003;37(1):75-83 Continúan habiendo numerosas cuestiones pen- 7- Door Otto. Psiquiatría Antropológica. Santiago dedientes. Entre ellas destacamos la epidemiología incierta Chile, Editorial Universitária. 2004y cambiante, la necesidad de la disponibilidad de crite- 8- Correa E. Trastorno Disfórico Premenstrual. En: Cor-rios clínicos válidos y de sistemas sencillos de detec- rea E Jadresic E: Psicopatología de la mujer. Santiago deción, la fiabilidad y estabilidad del diagnóstico, la sen- Chiel. Editorial Mediterraneo. 2005sibilización (población, médicos de atención primaria, 9- Indusekhar R, Usman SB, O’Brien S. Psychologi- Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 43
  9. 9. cal Aspects of Premenstrual Syndrome. Best Prac- pez Mato A., Vieitez A, Bordalejo D et al. En: Afrodi-tice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology ta, Apolo y Esculapio. Diferencias de género en salud2007;21(2):207-20 y enfermedad. Editorial Polemos Buenos Aires, 2004.10-Gaviria Silvia. Trastorno Disfórico Luteal en Avances. pp223-33Revista de Psiquiatría Biológica citado en; www.psiquia- 23- Milewicz A, Jedrzejuk D. Premenstrual Syndrome:triabiologica.org.co/avances/voll/artículos/articulo05 From Etiology to Treatment Maturitas 2006;55(Supl.11-Lopez Mato A, Vieitez A, Marquez C. Differen- 1):47-54tial response of antidepressants in premenstrual dys- 24- Subhash C, Bhatia, M.D., Shashi K. Bhatia, M.D.,phoric disorder (PMDD) and catamenial exacerbation Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoricof depression. Presentado como poster en el 1st World Disorder. American Family Physician, 2002: p1253-9Congress on Women’s Mental Health. Berlín, 2001 25- Schellenberg R. Treatment for the premenstrual with12- Lopez-Mato A; Illa G; Boullosa O. Trastorno Dis- agnus castus fruit extract: prospective randomised, pla-fórico Premenstrual. Revista de la Sociedad Argentina cebo controlled study. BMJ 2001;322:134-7de Endocrinología y Ginecología Reproductiva (SAE- 26- Lauritzen et al. Treatment of premenstrual ten-GRE). 2000;VII:3-9 sion syndrome with vitex agnus castus. Controlled13-Lopez Mato. A. Psiconeuroinmunoendocrinología double-blind study versus pyridoxine. Phitomedicinede la psicopatología femenina en: Galli E; Vengoecha 1997;4:183-9J; Dorado G. Terapéutica. Editado por Colegio Latino- 27- Volz HP, Kleser M. Kavakava extract WS 1490 ver-americano de Neuropsicofarmacología (CLANP). Lima, sus placebo in anxiety disorders: a randomized placebo(en prensa) controlled 25 week outpatient trial. Pharmacopsychiatry14- Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, Brann DW, 1997;30:15Simone D, Mahesh VB. Progesterone metabolite allo- 28- Black cohosh. U.S. FDA-approved Package Insertpregnanolone in women with premenstrual syndrome. 2006Obstet Gynecol 1997;90(5):709-14 29- Blue cohosh citado en: www.vegetarian-nutrition.15 -Girdler SS, Sherwood A, Hinderliter AL, Leserman info/positionsJ, Costello NL, Straneva PA, Pedersen CA, Light KC. 30- Valeriana citado en : www.adaptogeno.com/produc-Biological correlates of abuse in women with premen- tos/valeriana_officinalis.aspstrual dysphoric disorder and healthy controls. Psycho-som Med 2003;65(5):849-56 31- Firschein A. citado en: www.infoansiedad.blogspot. com/2007/10/kavakava-16- Wirst-Justice et al. Citado en Jensvold MF, Nonpreg-nant reproductive age women in: Psychopharmacology 32-Akhondzadeh S, Kahani L, Mobaseri M, Hosseini Sh,and women. Washington DC, Ed. Americam Psychiatric Nikzad S, Khani M. Passionflower in the treatment ofPress,1996; 139-69 generalized anxiety. J Clin Pharm Ther 2001b;26,363–717- Rapkin A, Kroll R. Treatment of Premenstrual Disor- 33-Arnau JV. Aceite de .Primula. Citado en www.en-ders. J Reproductive Medicine 2006;1(4 Supl.):359-70 buenasmanos.com18- Pearlstein T, Yonkers K A; Fayyad R, Gillespie J A. 34- Viguera AC: SSRIs in the treatment of PMDD: APretreatment pattern of symptom expression in premen- critical review. Chicago, USA, APA Annual Meeting,strual dysfhoric disorder. J Affect Disord 2005;85:275-82 200019-Eriksson E. Why are serotonin reuptake inhibitors ef- 35- Steiner M, Steinberg S, Stewart D, Carter D, Berg-fective for the treatment of premenstrual dysphoric dis- er C, Reid R, Grover D, Streiner D. Fluoxetine in theorder. London, United Kingdom, 12th ECNP Congress, treatment of premenstrual dysphoria. N Engl J Med1999 1995;332:1529-3420- Griffin LD, Mellon SH. SSRIs modulate neuroester- 36- Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, Wilkins A. In-oid enzime activity. Proc Nat Acad Sci 1999;96:135,12-7 termittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstrual dysphoria. Psychopharmacol Bull21-Vieitez A, Lopez Mato A. Psicopatología de la mujer 1997;33(4):771-4En: Lopez Mato A. Psiconeuroinmunoendocrinología II.Editorial Polemos Buenos Aires; 2004. pp321-44 37- Judge R, Romano S, Dillon J. The role of fluoxetine22-Vieitez A Trastorno disfórico premenstrual En: Lo-44 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
  10. 10. in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Par- A naturalistic study of paroxetine in premenstrual syn-is, France, 11th ECNP Congress, 1998 drome: efficacy and side effects during ten cycles of38- Steiner M, Born L. Psychiatric Aspects of Menstrual treatment. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7(3):201-6Cycle. In: Women´s Mental Health. A Comprehensive 45- Cohen L, Soares C, Lyster A, Cassano P, Brandestextbook. 1° Ed. New York. The Guilford Press, 2002, M, Leblanc G. Efficacy and tolerability of premenstrualpp48-69 use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of pre-39- De la Gandara M. Premenstrual dysphoric disorder: menstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol.long term treatment with fluoxetine and discontinua- 2004;24(5):540-3tion. Acta Luso Esp Neurol Psiquatr Ciencias Afines 46- Freeman EW, Rickels K, Yonkers KA, Kunz NR,1997;25(4):235-42 McPherson M, Upton GV. Venlafaxine in the treatment40- Halbreich U, Smoller JW. Intermittent luteal phase of premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecolsertraline treatment of dysphoric premenstrual syn- 2001;98:737-44drome. J Clin Psychiatry 1997;58(9):399-402 47- Berger C P. Alprazolam in the treatment of two sub-41-Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS. samples of patients with late luteal phase dysphoric dis-Treatment of premenstrual dysphoric disorder with ser- order. Obstet Gynecol 1994;84:379-85traline during the luteal phase: a randomized, double 48- Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polanskyblind, placebo controlled crossover trial. J Clin Psychia- M. A double-blind trial of oral progesterone, alprazol-try 1998;59(2):76-80 am, and placebo in treatment of severe premenstrual42- Rodriguez Castro R, Ros Montalban S, Domenech syndrome. JAMA 1995;274:51-7Bisen JR, et all.: Sertraline efficacy in premenstrual 49- Sulak P.Premenstrual Syndrome/Premenstrual Dys-dysphoric disorder. 11th ECNP Congress. Paris, France. phoric Disorder: Treatment With Oral Contraceptives.1998 Medscape Ob/Gyn & Women’s Health. 200743- Critchlow DG, Bond AJ, Wingrove J. Characteristics 50- Sarah L, Berga, M.D. Premenstrual Syndrome:and treatment of a group of woman with premenstru- Treatment. Women´s Health citado en: www.ACPMe-al dysphoric disorder. London, United Kingdom, 12th dicinaOnlineECNP Congress, 199944- Sundblad C, Wikander I, Andersch B, Eriksson E. Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 45

×