Clase sgss corregida

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Clase sgss corregida

  1. 1. ANTECEDENTES Y MARCO NORMATIVO DE LA SALUD EN COLOMBIALey 10/90 – CONSTITUCION POLITICA LEY 100 DOCENTE : ALFONSO RAMIREZ HERNANDEZ
  2. 2. ESTRUCTURA LEY 10 de 1990 Estado Interventor, planificador, centralista y asistencialista Ministerio de salud Cabeza del Sistema Subsector oficial Subsector privado Subsector Seguridad(80% población asignada (5-10% población atendida) social 40% atendida) (16-21% población cubierta) Articulación mediante información, recursos, infraestruct., planeación
  3. 3. PRINCIPIOS DE LA LEY 10a) Universalidad: Todos nacional tienen derecho a la prestación de servicios de saludb) Participación ciudadana: conservación de la salud, planeación y gestión comunitaria: diagnóstico, formulación y elaboración de planes, programas y proyectos, toma de decisiones, administración y gestiónc) Subsidiariedad: servicios correspondientes a niveles inferioresd) Complementariedad: servicios a niveles superiores.f) Integración funcional: Sistema de referencia y contrarreferencia.
  4. 4. Ministerio de Salud Dirección Seccional o Distrital de Salud Fomento y prevención $ Dirección Local de SaludSubsidio a la oferta Hospitales Regionales Unidades Intermedias- Hospitales de primer nivel Unidades Intermedias Centro de salud Centro de salud Centro de salud Puestos de salud Puestos de salud Puestos de salud
  5. 5. Ley 10 de 1990: características•Servicio público de salud•Gratuito en los servicios básicos•Niveles y complejidad de la atención•Fortalecer la Participación Comunitaria en Salud•Asistencia Pública: Responsabilidad del Estado,personas sin medios para subsistir.•Descentralización•Carrera administrativa
  6. 6. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA SGSSS
  7. 7. COMO SURGE EL SGSSS• Nueva Constitución Política acorde con el paradigma Neoliberal en la década del 90• Los programas de ajuste estructural avalados por el FMI y el BM: – Redimensionamiento y reducción del Estado. – Participación directa de los agentes privados
  8. 8. ANTECEDENTES DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS. MARCO CONSTITUCIONAL.
  9. 9. DECLARACIÓN UNIVERSALDE DERECHOS HUMANOSARTICULO 25 Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
  10. 10. MARCO CONSTITUCIONAL
  11. 11. ASPECTOS LEGALESMARCO CONSTITUCIONAL Colombia es un Estado Social de Derecho. Fundamentado en la Dignidad y la Solidaridad Humana. Son Fines del Estado la protección de la Vida, Honra y Bienes. La Constitución es norma de normas. La primacía de la Constitución son los Derechos Fundamentales.
  12. 12. MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALES Derecho a la Vida. Derecho a la Igualdad. Derecho a la Dignidad Derecho a la Salud (Fundamental Sentencia T-760/08). Derecho a la Seguridad Social (por conexidad).
  13. 13. MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALES Derecho a la Vida :EL DERECHO A LA VIDA ES INVIOLABLE. Constitución Política de Colombia, Artículo 11 Derecho a la Igualdad: Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. Constitución Política de Colombia, Articulo 13 Derecho a la Dignidad: Nadie será sometido a desaparición forzada, a
  14. 14. MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALES Derecho a la Salud (Fundamental SentenciaT-760/08): Se garantiza a todas las personas elacceso a los servicios de promoción,protección y recuperación de la salud. ConstituciónPolítica de Colombia, Articulo 49 Derecho a la Seguridad Social (porconexidad): “La Sala, reiterandojurisprudencia constitucional aplicable,señalará que una entidad encargada degarantizar la prestación de servicios viola elderecho a la salud de una persona cuando noautoriza un servicio que requiera, únicamenteinvocando como razón para la negativa elhecho de que no esté incluido en el planobligatorio de servicios” Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
  15. 15. MECANISMOS DE PROTECCIÓNY APLICACIÓN DE LOSDERECHOSCONSTITUCIONALES Artículo 23, Acción de Petición. Artículo 86, Derecho a la Acción de Tutela.
  16. 16. ANTECEDENTES
  17. 17. JURISPRUDENCIA CORTECONSTITUCIONAL SENTENCIA C-800/03: Enningún caso se podráinterrumpir el servicio de saludespecífico que se veníaprestando, cuando de éldepende la vida o la integridadde la persona, hasta tanto laamenaza cese u otra entidad
  18. 18. JURISPRUDENCIA CORTECONSTITUCIONAL La Seguridad Social se ubicadentro de los PrincipiosConstitucionales de la IgualdadMaterial y en el Estado Social deDerecho, se entiende que las reglasexpresadas en leyes, decretos,resoluciones y acuerdos no estánpara restringir el derecho, si nopara el desarrollo normativoorientado hacia la optimización delmismo. Sentencia Unificada 480 de
  19. 19. JURISPRUDENCIA CORTECONSTITUCIONAL “ No cabe duda de que los derechosfundamentales de las personas priman sobrecualquier tipo de derecho y cuando el conflictoanteriormente descrito, se presenta, estacorporación ha sido clara y enfática, en ladecisión de protegerlos, inaplicado para el casoconcreto la legislación y ordenar la prestaciónde los servicios excluidos, pues ni siquiera laley puede permitir el desconocimiento de losderechos personalísimos de los individuos, ycuando sopretexto de su cumplimiento seatenta contra ellos , no solamente es posibleinaplicarla sino que es un deber hacerlo.”Sentencia T 328 de 1998 .
  20. 20. OBJETO DEL SGSSSGarantizar los derechosirrenunciables de la persona y lacomunidad para obtener lacalidad de vida acorde a ladignidad humana, mediante laProtección de las contingenciasque la afecten. (Art. 1)
  21. 21. OBJETIVO DEL SGSSSRegular el Servicio Públicoesencial de salud y crearcondiciones de acceso en toda lapoblación al servicio en todos losniveles de atención. (Art. 152)
  22. 22. PRINCIPIOS GENERALES EFICIENCIA: Mejor uso deRecursos financieros,administrativos y técnicosdisponibles. UNIVERSALIDAD: Nodiscriminación de las personas. SOLIDARIDAD: Mutua Ayudaentre las personas. INTEGRALIDAD: Total coberturade las contingencias que afectanla salud.
  23. 23. PRINCIPIOS GENERALES UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones. PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema. (Art. 2).
  24. 24. FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD EQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas. OBLIGATOREIDAD: La Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado. PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población. LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.
  25. 25. FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA PARTICIPACION SOCIAL PARTICIPACION CIUDADANA CONCENTRACION
  26. 26. AFILIADOS AL SISTEMA Todo colombiano participará en elservicio público esencial de saludque permite el Sistema General deSeguridad Social en Salud. Uno losharán en su condición de afiliados alrégimen contributivo o subsidiado yotros lo harán en forma temporalcomo participantes vinculados.
  27. 27. AFILIADOS AL SISTEMA Mediante Régimen Contributivo:Personas con capacidad de pago Mediante Régimen Subsidiado: Sincapacidad de pago para cubrir el montototal de la cotización. Población más pobrey vulnerable del país en áreas urbana yrural. Personas Vinculadas al Sistema:Personas que por incapacidad de pago ymientras logran ser beneficiarios delrégimen subsidiado tendrán derecho a losservicios de salud. (Art. 157)
  28. 28. CLASIFICACION DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACION AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA POBLACIÓN ASEGURADA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO POBLACIÓN AFILIADA COTIZANTE Y BENEFICIARIA. POBLACIÓN EN REGIMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN – ENTIDADES EXCLUIDAS POBLACIÓN USUARIA DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS) POBLACIÓN ASEGURADA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO POBLACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO, USUARIA DEL POS-S. POBLACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO USUARIA DE SERVICIOS NO POS-S
  29. 29. CLASIFICACION DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACION AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS. POBLACIÓN POBRE – VINCULADA – CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3. POBLACIÓN POBRE – VINCULADA- . SIN CLASIFICACIÓN SISBEN POBLACION POBRE – VINCULADA- USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social. POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO. POBLACIÓN CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6. POBLACIÓN “PARTICULAR O PRIVADA” QUE RESPONDEN DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS.
  30. 30. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S. POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS. POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B.
  31. 31. USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA. Población Trabajadora y sus Población asegurada por E.P.S. beneficiarios asegurados en el Con derecho a servicios POS Población asegurada por Población A.R.P. Régimen CONTRIBUTIVO CON Población asegurada en Población asegurada en SEGURO DE REGIMENES DE EXCEPCION PLANES ADICIONALES DE SALUD SALUD F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA Población asegurada por A.R.S. asegurados en el con derechos a servicios POS – STOTAL DE Régimen SUBSIDIADO identificados con SISBEN 1,2. LAPOBLACIÓNQue HabitaEl Territorio Población asegurada por A.R.S. Nacional cubierta x servicios NO POS-S identificados con SISBEN 1,2. Población en condiciones de Población Vinculada identificada Población vulnerabilidad y POBREZA CON SISBEN nivel 1,2,3. SIN NO ASEGURADOS o SEGURO DE VINCULADOS SALUD Población VINCULADA SIN SISBEN Población con capacidad Población identificada con SISBEN TOTAL DE PAGO por los niveles 4,5,6. servicios NO ASEGURADOS o “PARTICULARES” Población con capacidad TOTAL de pago
  32. 32. GARANTIAS DE LOS AFILIADOS Servicios del Plan Obligatorio deSalud. Atención en todo el país. Libre escogencia y traslado entreEPS e IPS. Participación de las entidadesrectoras, promotoras y prestadoras. (Art. 159)
  33. 33. BENEFICIOS DEL SISTEMA Plan Obligatorio de Salud: Esteplan permitirá la protección integralde las familias a la maternidad yenfermedad en general, en las fasesde promoción y fomento de la salud yla prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación paratodas las patologías. (Art. 162)
  34. 34. BENEFICIOS DEL SISTEMA COBERTURA FAMILIAR Cónyuge o compañero (a)permanente del afiliado. Hijos menores de 18 años quehagan parte del núcleo familiar ydependan económicamente de este. Hijos mayores de 18 años quetengan incapacidad permanente. Hijos menores de 25 años que seanestudiantes con dedicaciónexclusiva. (Art. 163)
  35. 35. BENEFICIOS DEL SISTEMA Preexistencias Atención Básica Atención Materno Infantil Riesgos Catastróficos y Accidentesde Tránsito Atención Inicial de Urgencias Planes Complementarios
  36. 36. ASEGURAMIENTO ¿Quiénes son los “USUARIOSASEGURADOS”, afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de población que tienen un SEGURO DE SALUD, y al queaccedieron a través de una afiliación, realizadapor el propio usuario como contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos formas de afiliación, se les denominancomo los Regímenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.
  37. 37. TIPOS DE ASEGURAMIENTO¿ Qué es el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO? Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema deSeguridad Social en Salud para ASEGURAR a la poblaciónque esté en condiciones de financiar el pago de suafiliación, por tener la disponibilidad económica oencontrarse bajo una relación laboral que le permiteconcurrir junto con su empleador para el pago de suseguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podránacceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema. “Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivoes un conjunto de normas que rigen la vinculación de losindividuos y las familias al Sistema general de SeguridadSocial en salud, cuando tal vinculación se hace a través delpago de una cotización, individual y familiar o un aporteeconómico previo financiado directamente por el afiliado oen concurrencia entre éste y su empleador.”
  38. 38. TIPOS DE ASEGURAMIENTO ¿Cómo se financia el aseguramiento de la población alREGIMEN CONTRIBUTIVO? (Art. 204, 207. Ley 100/93).El régimen contributivo se financia exclusivamente con losrecursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOSy de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresossalariales y según las siguientes normas:El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% delvalor del salario base, siendo el limite menor de un salariomínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salariosmínimos.Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y eltrabajador aportara 1/3 parte (4%).Los trabajadores independientes, pagaran el total de lacotización (12%).
  39. 39. TIPOS DE ASEGURAMIENTO La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado elreconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupofamiliar sin importar si el valor total del aseguramiento desu familia es cubierto por el 12 % de su salario. Las personas aseguradas al régimen contributivo tendránderecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y alreconocimiento económico a unos pagos duranteincapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.
  40. 40. TIPOS DE ASEGURAMIENTO “Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN. LasEntidades Promotoras de Salud y las Adaptadasgarantizarán la prestación de servicioscontenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS-del Régimen Contributivo en condiciones decalidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a losrecursos que les reconoce el Sistema General deSeguridad Social en Salud por concepto de laUnidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotasmoderadoras y los copagos definidos por elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
  41. 41. TIPOS DE ASEGURAMIENTO ¿ Cuánto vale la prima de cotización anual para aseguraruna persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO? Con los recursos financieros descritos, se realiza elaseguramiento de la población al REGIMENCONTRIBUTIVO, debiéndose pagar el valor del Plan debeneficios contratados con las aseguradoras y que van aser prestados a los usuarios durante un año. El valor de la cotización se paga por persona protegida oamparada con el plan de beneficios a la aseguradora,teniendo en la actualidad un costo de $505.627,20 anual(acuerdo 19 de la CRES). Al valor de esta prima deaseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago porCapitación Contributiva (Unidad de pago por cabeza”). Seincrementa cada año de acuerdo con el porcentaje deinflación de la nación.
  42. 42. TIPOS DE AFILIADOS1.AFILIADOS COTIZANTES:Población con un vínculo laboral por CONTRATO DE Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes enTRABAJO Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.Población con un vínculo laboral como EMPLEADOS empleados públicos y trabajadores oficiales.OFICIALES:Población PENSIONADA. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios.Población laboralmente activa sin ningún vínculo Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarioscontractual y reglamentario con un empleador: de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguale o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.Población cónyuge o compañero (a) permanente de ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA,las personas que laboran en entidades autoexcluidas MAGISTERIO y que reúne alguna de las característicasdel SGSSS: anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y pensionados.
  43. 43. TIPOS DE AFILIADOS2. AFILIADOS BENEFICIARIOS:GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE: está constituido por:El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos añosLos hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizantelos hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliadolos hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliadolos hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanenteA falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén pensionados.
  44. 44. TIPOS DE AFILIADOS Se entiende que existe una dependencia económica cuando unapersona recibe de otra los medios necesarios para su congruasubsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98). Cuando en un grupo familiar existen varias personas encondición de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos deberánrealizar la cotización respectiva. Los hijos con incapacidad permanente producida poralteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan sucapacidad de trabajo, deberán acreditar dicha incapacidadmediante certificación expedida por un médico autorizado por laEPS. Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento desu entrega a los padres adoptivos. COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tengaotras personas diferentes a las descritas, que dependaneconómicamente de él y que sean menores de 12 años o quetengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuandopague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC, segúnedad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC al año.
  45. 45. BENEFICIOS ¿ Cuáles son los beneficios que reciben los asegurados en elRÉGIMEN CONTRIBUTIVO? Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a: 1. La prestación de servicios de salud incluidos en el PlanObligatorio de Salud – POS, el cual contiene un conjunto de serviciosque deben garantizar una atención INTEGRAL a los usuarios, es susfases de “educación, información y fomento de la salud y laprevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de laenfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales ensu denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad.(Art. 162 ley 100/93) Los procedimientos, actividades eintervenciones del POS, se encuentran descritas en el denominadoManual del POS ó “MAPIPOS”, definido en la Resolución MINSALUD5261/94. 2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporalderivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquiercausa de origen no profesional.
  46. 46. BENEFICIOS El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad. “Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIODE SALUD. El Sistema general de seguridad Social en saludcrea las condiciones de acceso a un plan Obligatorio deSalud POS para todos los habitantes del territorio nacionalantes del año 2001. Este plan permitirá la protección integralde las familias a la maternidad y enfermedad general en lasfases de promoción y fomento de la salud y la prevención,diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas laspatologías según la intensidad de uso y niveles de atencióny complejidad que se definan.”
  47. 47. COSTOS ¿ Qué deben pagar los asegurados en el RÉGIMENCONTRIBUTIVO por la prestación de los servicios de salud querequieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 7 Acuerdo030 CNSSS). Dentro del Régimen Contributivo, los aseguradoras puedendefinir para sus afiliados el pago de: 1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliadoscotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene porobjeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buenuso. 2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliadosbeneficiarios. Un copago se entiende como un pago que elpaciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estoscopagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema. Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto decuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora,teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendoen cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de losservicios.
  48. 48. COSTOS Las aseguradoras, deberán establecer los procedimientosde recaudo que más se adapten a su capacidadadministrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otrascobran directamente el valor en efectivo a los usuarios yotras lo hacen firmando convenios con las IPS, para queestas lo recauden. Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotasmoderadoras son de propiedad y del manejo de lasaseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOSHOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos enlos contratos respectivos, para lo cual debe quedarsuficientemente explícita la acción a seguir en caso de quelos usuarios se nieguen a pagar y considerando además loscostos de operación que tiene dicha actividad para la IPS)
  49. 49. COSTOS El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:BASE DE CUOTA COPAGO COTIZ MODERADOR COPAGO EVENTO ANUAL ACIÓN AMenos de 10% de 1 10% hasta 1/4 de 1 Máximo 1/2 2 S.M.D.L.V.** S.M.M.L.V.* S.M.M.L.V.*S.M.M.L.V. * De 2 a 5 40% de 1 15% hasta 1 Máximo 2S.M.M.L.V. S.M.D.L.V.** S.M.M.L.V.* S.M.M.L.V.* * Más de 5 105% DE 1 20% hasta 1 Máximo 4S.M.M.L.V. S.M.D.L.V.** S.M.M.L.V.* S.M.M.L.V.* *
  50. 50. • ¿ A QUÉ SERVICIOS DE SALUD SELES COBRA CUOTA MODERADORA? SERVICIOS A LOS QUE SE LES NO SE COBRA CUOTA MODERADORA PODRA COBRAR CUOTA MODERADORA 1. CONSULTA EXTERNA MEDICA, No habrá lugar para el cobro de estas PARAMEDICA, ODONTOLOGICA. cuando los usuarios con patologías 2. CONSULTA EXTERNA POR especificas asisten de modo regular a MEDICO ESPECIALISTA programas de atención integral que 3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS organice su EPS para el control rutinario PARA TRATAMIENTOS de la enfermedad. AMBULATORIOS 4. EXAMENES DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no En ningún caso podrá exigirse el pago requieran ser autorizados por el MD de una cuota moderadora para prestar tratante): Laboratorio clínico, servicios de atención inicial de urgencias imagenología. 5. ATENCIÓN DE URGENCIAS: solo cuando la utilización de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la persona o requieran la protección inmediata de
  51. 51. ¿ A QUÉ SERVICIOS DE SALUD SE LES COBRA COPAGOS? SERVICIOS A LOS QUE SE LES NO SE COBRA COPAGOS PODRA COBRAR COPAGOS 1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PROMOCIÓN 2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCION MATERNO INFANTIL 3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLESTODOS LOS SERVICIOS DEL POS 4. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO 5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS 6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS
  52. 52. MODELO DE ASEGURAMIENTO EN ELRÉGIMEN CONTRIBUTIVO
  53. 53. PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION Son aquellos periodos mínimos de cotización al SGSSS que pueden serexigidos por las EPS para acceder a la prestación de ALGUNOSSERVICIOS DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se ledenomina periodo de carencia, por que es periodo en el que le individuocarece de l derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentraafilado. Las EPS deberán informar a los usuarios los periodos mínimos decotización que aplican. Para tener derecho a ala atención en salud en lasenfermedades de alto costo, los períodos de cotización aplicados son: semanas semana deben haber TIPO DE ENFERMEDAD A SER s de sido pagadas EXCEPCIONES ATENDIDO cotizaci en el último ón año Enfermedades ruinosas o catastróficas definidas como del 100 26 1. Prevención y Promoción. IV grado de complejidad en el MAPIPOS 2. Tratamiento integral embarazo, parto y puerperio Enfermedades que requieran manejo 3. Atención inicial de quirúrgico de tipo electivo catalogadas del 52 26 Urgencias grupo 8 o superior en el MAPIPOS 4. RECIEN NACIDO.
  54. 54. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Qué es el REGIMEN SUBSIDIADO? El REGIMEN SUBSIDIADO es otro de los mecanismos definidos por el Sistemade Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que no esté encondiciones de contribuir al pago de su afiliación por encontrarse encondiciones de pobreza, que son amparados por un subsidio total o parcialfinanciado por el Sistema y que pueden hacer un pago parcial o ninguno, almomento de utilizar los servicios del Plan de beneficios definido por el sistema(POS-S). “Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El régimen subsidiado es el conjunto denormas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general deseguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago deuna cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o desolidaridad.” “Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el régimen subsidiadoque tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobresy vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”
  55. 55. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Cómo se financia el aseguramiento de la población al REGIMENSUBSIDIADO? La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes derecursos como son: (Art. 214 y 221. Ley 100/93). del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados parael subsidio a la salud en cada Municipio. de los recursos de la transformación del subsidio a la oferta (situadofiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios endepartamentos y municipios. Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que losdepartamentos y municipios destinen para el subsidio. Los recursos que reciban los departamentos y municipios porconcepto de impuesto a al renta de la producción petrolera en laszonas de Cupiagua y Cusiana. de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía(FOSYGA)
  56. 56. REGIMEN SUBSIDIADO Cuánto vale la prima anual para asegurar una persona alREGIMEN SUBSIDIADO? Con los recursos financieros destinados para financiar elaseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, sedebe pagar el valor del Plan de beneficios que se va a contratarcon las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante unaño. El valor de la “prima” se paga por persona protegida oamparada con el plan de beneficios a la aseguradora, teniendo enla actualidad un costo promedio de $302.040,00 anual (acuerdodel CRES No 19). Al valor de esta prima de aseguramiento se ledenomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación ("Unidad depago por cabeza”).
  57. 57. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Quiénes deben ser los asegurados del RÉGIMEN SUBSIDIADO? Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la poblaciónque... 1...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado yclasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN) 2..su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total,periódica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del PlanObligatorio de Salud. 3...no está afiliada al Régimen Contributivo. 4...población en condiciones de indigencia debidamente certificada o poblaciónindígena. “Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiarios delrégimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable...” “Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do” Son beneficiarios del régimen subsidiado todala población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar alrégimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total paracompletar el valor de la Unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidadcon los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento
  58. 58. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Cuál es el procedimiento de identificación, afiliación y prestación de serviciosde las personas y familias a afiliar al RÉGIMEN SUBSIDIADO? Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza encada uno de los municipios. Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus característicassocioeconómicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los municipioscategorías 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante unlistado censal. Lo mismo sucede con los grupos indígenas, que solo requiere unlistado censal expedido por el gobernador del cabildo. Se priorizan para ser sujeto del subsidio. Se afilian a una entidad aseguradora, la cual será escogida por cada individuo deforma libre y espontánea. Se realiza contrato entre las EPS y el municipio, si es descentralizado ó entre laARS, Municipio y Dirección Territorial de Seguridad Social en salud, si el municipiono es descentralizado. La EPS recibirá la “cotización” proveniente del subsidio disponible en el municipioy le prestará servicios a través de una red de instituciones prestadoras de serviciosIPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficiosdenominado el POS-S.
  59. 59. REGIMEN SUBSIDIADO Identificación de grupos de población especial: Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listadoscensales que expida el gobernador del cabildo. La población infantil abandonada. Se identifican porcertificación expedida por el ICBF. Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por laalcaldía municipal. Los Artistas, autores y compositores. Se identificaninicialmente por los consejos territoriales de cultura.Posteriormente se les debe aplicar SISBEN. Los desplazados por la violencia Población Carcelaria
  60. 60. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Qué personas y familias se deben afiliar PRIORITARIAMENTEen el RÉGIMEN SUBSIDIADO? El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliares: Población del ÁREA RURAL, Población Indígena y PoblaciónAREA URBANA. Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar alos individuos así: 1.Mujeres en estado Embarazo y Niños menores de cinco (5)años 2.Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales 3.Población de la tercera edad 4.Mujeres cabeza de familia 5.Demás población pobre y vulnerable Se consideran poblaciones especiales: La población infantilabandonada, Los indigentes y los artistas, autores ycompositores.
  61. 61. REGIMEN SUBSIDIADO ¿ Qué beneficios reciben los asegurados en el RÉGIMENSUBSIDIADO? ¿ Qué servicios le ampara el Plan Obligatorio deSalud Subsidiado POS-S a los usuarios? Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a unconjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotización anual oUPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, elcual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No023, 033, 049, 062, 071, 072, 082,083): a. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción yeducación. b. Acciones de prevención de la enfermedad y protecciónespecífica c. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoriadel primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunoseventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo. d. Transporte de pacientes e. Medicamentos y ayudas diagnósticas.
  62. 62. REGIMEN SUBSIDIADO “Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.Para los afiliados, según las normas del régimen subsidiado, el consejonacional de seguridad Social en salud diseñara un programa para quesus beneficiarios, alcancen el plan obligatorio del régimen contributivoen forma progresiva antes del año 2001.” • ¿ Cómo puede acceder un usuario ASEGURADO a través delRégimen Subsidiado, a los servicios no cubiertos por el POS-S? En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado,requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan debeneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESEsy entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad devinculados, con cargo al subsidio contratado de forma directa con éstasinstituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de lasmismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de pago quedeberán realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (secomportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2)
  63. 63. REGIMEN SUBSIDIADO “Art. 162. Parágrafo primero. Ley 100/93. En el periodo detransición, la población del régimen subsidiado, obtendrá losservicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitalespúblicos del subsector oficial de salud y en los hospitalesprivados con los cuales el Estado tenga contratos de prestaciónde servicios.” “Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Losrecursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a losdepartamentos, que se requieran para financiar al menos, lasintervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de losafiliados al régimen subsidiado..” “Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientesdel subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones públicasprestadoras de servicios de salud, las Empresas Sociales delestado del orden nacional o territorial, se destinaránexclusivamente a financiar la prestación de servicios a lapoblación vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el
  64. 64. REGIMEN SUBSIDIADO
  65. 65. POBLACION SIN SEGURO¿Quiénes son los “USUARIOS NO ASEGURADOS”en el Sistema General de Seguridad Social en Salud?Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a losservicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con elmecanismo de ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en capacidad de pagar por sus servicios ydeberán responder ante los prestadores de servicios por el costo TOTAL de los mismos.Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo osimplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere un servicioparticular.Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad ypobreza, que no tienen capacidad para cotizar al sistema manteniendo un aportesostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estadoresponderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto,mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso alrégimen contributivo o al régimen subsidiado.
  66. 66. POBLACION SIN SEGURO
  67. 67. SMMLV: Salario Mínimo mensual legal Vigente. POBLACION SIN SEGURO • QUE DEBERA PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS REQUERIDOS: La población vinculada al sistema pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así: CUOTA DE VALOR MAXIMO A PAGAR NIVEL SISBEN RECUPERACION SOBRE POR UN MISMO EVENTO LO FACTURADO SISBEN 1 5% 1 SMMLV SISBEN 2 10% 2 SMMLV SISBEN 3 HASTA EL 30 % 3 SMMLV POR ENCIMA DEL VALOR MAXIMO DE CUOTA DE RECUPERACIÓN EL 100% DE LO FACTURADO SE DEBE CRUZAR CONTRA EL SUBSIDIO A LA OFERTA. ES ILEGAL COBRAR A UN USUARIO VINCULADO UN VALOR POR ENCIMA DE LO ESTIPULADO POR LA LEY SEGÚN EL NIVEL DEL SISBEN. EN EL CASO DEL SISBEN NIVEL 3, SE ENTIENDE QUE EL VALOR ES MAXIMO HASTA EL 30 %, PUDIENDO SER UN VALOR MENOS SEGÚN CPACIDAD DE PAGO DEL USUARIO Y DE NEGOCIOSDE LA IPS. NO OBSTANTE, SE ENTIENDE QUE EL VALOR MINIMO SERÁ EL DEL 10% QUE PAGA UN USUARIO CON EL NIVEL SISBEN INFERIOR (2).
  68. 68. • GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBE PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN: TIPO DE POBLACIÓN VINCULADA: TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS NO AMPARADA POR UN REFERENTE LEGAL DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SEGURO DE SALUD, EN SUBSIDIO A LA OFERTA CONDICIONES DE POBREZA1. POBLACIÓN IDIGENA Dec 2357/95 art. 18 Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que1. POBLACION INDIGENTE tenga registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección territorial de Seguridad Social en salud. Estos servicios incluyen tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como de recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de ofertar.3.POBLACION DE NIÑOS Constitución Política de Colombia La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayorMENORES DE UN AÑO Art. No 44 Y 50 complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario. Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN: lo cual incluye programas de prevención y Constitución Política de Colombia promoción propios del embarazo y la atención de enfermedades Art. No 43, 48, 49, 50 en relación con la protección relacionadas con el embarazo, la atención del parto y la atención4. POBLACIÓN DE MUJERES especial a la mujer en embarazo y al parto. de sus complicaciones, lo cual deduce, la práctica de CESAREAEN EMBARAZO No existe en todo caso reglamentación especifica al como respuesta a una complicación del embarazo o el parto. (NO respecto. Se aducen además razones de orden por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico especifico). epidemiológico Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra cuota de recuperación de acuerdo al nivel del SISBEN. Constitución Política de Colombia5. TODA LA POBLACIÓN Art. No 49 en relación con la garantía de acceso deUSUARIA DE PROGRMAS DE la población a los servicios de promoción, Se prestan TODOS los servicios de atención en programas dePREVENCIÓN DE LA prevención y recuperación de la salud prevención y promoción a los diferentes grupos de riesgo, sobre laENFERMEDAD Y No existe en todo caso reglamentación especifica al base de aquellos servicios que la IPS tenga disponibles.PROMOCIÓN DE LA SALUD respecto. Se aducen además razones de orden
  69. 69. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO YENFERMEDAD PROFESIONAL ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADPROFESIONAL QUE ES EL SISTEMA ASEGURAMIENTO POR RIESGOSPROFESIONALES? Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social enSalud para asegurar la población trabajadora contra laseventualidades que afecten la salud y estén relacionadas con laactividad laboral que desarrollan o con el ambiente de trabajo enque prestan sus servicios. Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIÓN. El Sistema General deRiesgos Profesionales es el conjunto de entidades públicas yprivadas, normas y procedimientos, prevenir, proteger y atender alos trabajadores de los efectos de las enfermedades y losaccidentes que puedan ocurrirles con ocasión o comoconsecuencia del trabajo que desarrollen.”
  70. 70. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ¿ Cómo se financia el Sistema aseguramiento por riesgos profesionales? El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales se financia de modoexclusivo a través del pago de las cotizaciones a cargo del empleador, que deforma obligatoria debe asegurar la totalidad de sus empleados, para elcubrimiento de los riesgos a la salud derivados de su actividad laboral,comprando póliza de aseguramiento con una sola entidad para todos sustrabajadores, decidiendo el, de forma independiente, la aseguradora que cubrirálos riesgos de sus empleados .las tarifas fijadas serán diferentes para cadaempresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada,el índice de lesiones incapacitantes ocurridos entre sus trabajadores y elcumplimiento en la ejecución de programas de salud ocupacional y control deriesgos profesionales específicos en su empresa y determinados por laaseguradora. Decreto 1295 de 1994, articulo cuarto literales c, d, f, h, i,: c. “ Todos losempleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos profesionales. d. Laafiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos losempleadores. f. La selección del as entidades que administren el sistema es librey voluntaria por parte del empleador. h. Las cotizaciones al Sistema General deRiesgos Profesionales están a cargo de los empleadores. i. La relación laboralimplica la obligación de pagar las cotizaciones.”
  71. 71. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ¿ Cuáles son las entidades ASEGURADORAS del Sistema General deriesgos profesionales? Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P.quienes tiene a su cargo la afiliación al sistema y la administración delmismo. Son A.R.P.s, el Instituto de Seguros Sociales y entidadesaseguradoras de vida que tengan autorización de la SuperintendenciaBancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgosprofesionales. ¿ Cuánto vale la prima de cotización para asegurar un trabajador alSistema General de riesgos profesionales? El valor de la prima de cotización depende de la actividad económicaque realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que paraaccidentes de trabajo o enfermedad profesional estén expuestos sustrabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa conbase al salario mensual de los trabajadores de la empresa, según elriesgo de la actividad productiva, no pudiendo ser inferior al 0,348% nisuperior al 8.7% de la base de cotización.
  72. 72. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL Decreto 1295 de 1994, articulo 15.” DETERMINACION DE LACOTIZACION. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas ydependen de : a. La actividad económica; b. El índice de lesionesincapacitantes de cada empresa; d. El cumplimiento de las políticas yejecución de programas de salud ocupacional, determinados por laentidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, deconformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobiernonacional.” Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El montode la cotización no podrá ser inferior al 0.348% ni superior al 8.7%, de labase de cotización de los trabajadores a cargo del respectivoempleador.”
  73. 73. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ¿ Quiénes deben ser los asegurados al Sistema General de riesgosprofesionales? Deben estar afiliados al Sistemas general de Riesgos profesionales todos lostrabajadores dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadoresindependientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su primade cotización. Decreto 12 95 de 1994, articulo trece. “AFILIADOS: Son afiliados al sistemaGeneral de riesgos profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos lostrabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediantecontrato de trabajo o como servidores públicos.2- Los jubilados o pensionados,excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadoresdependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidorespúblicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuentede ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividadformativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgoocupacional, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida,y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad con lareglamentación que para el efecto se expida.”
  74. 74. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ¿ Qué beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgosprofesionales? Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales tienen comobeneficios: Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientesa mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia deriesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos psicosociales, desaneamiento y seguridad en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar demanera individual y colectiva. Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedadprofesional y control de riesgos ocupacionales. Asistencia medica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestadaa través de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atención inicial deurgencias, asistencia médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica yfarmacológica, hospitalización, suministro de medicamentos, servicios dediagnóstico y tratamiento, prótesis, órtesis, y su reposición en caso de sernecesaria, gastos de traslado necesarios para la prestación de los serviciosrequeridos. Rehabilitación profesional y de medicina ocupacional suministrada
  75. 75. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL Prestaciones económicas. Subsidio por incapacidad temporal,indemnización por incapacidad parcial permanente, pensión deinvalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio funerario. Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Lasentidades administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su cargo,entre otras cosas, las siguientes: a. La afiliación. B. El registro, c .elrecaudo, cobro, y distribución de las cotizaciones. D. Garantizar a susafiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los serviciosde salud a que tienen derecho. e. Garantizar a sus afiliados elreconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicasdeterminadas. f. Realizar actividades de prevención, asesoría yevaluación de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programasde medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridadindustrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo paraorientar las actividades de asesoría. I. Vender servicios adicionales desalud ocupacional de conformidad a reglamentación que expida elgobierno nacional.”
  76. 76. ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL ¿ Cómo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General deriesgos profesionales? Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales serán atendidos parala prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional oaccidente de trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratadola prestación de servicios, pero el pago de los mismos estará a cargo de laaseguradora, quien le reconocerá el valor pagado por la prestación de losmismos, a las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS. La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) díassiguientes de la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho undiagnostico de enfermedad profesional a la EPS y la ARP a las que se encuentreafiliado el trabajador La aseguradora de modo directo asesorará el desarrollo de los programas desalud ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará lasacciones a seguir para control y disminución de los riesgos ambientalesocupacionales y prestará de forma directa o a través de contrato, servicios derehabilitación ocupacional y profesional a sus usuarios.
  77. 77. PENSIONESEl Sistema General de Pensiones se encarga de reconocery abonar las correspondientes a Vejez o Jubilación,Invalidez y Supervivientes. Igualmente, reconoce y abona laIndemnización sustitutiva de la Pensión y el AuxilioFunerario.Existe un "Fondo de Solidaridad Pensional" que tiene porfinalidad complementar las aportaciones del RégimenGeneral de Pensiones de los trabajadores asalariados oindependientes del sector rural o urbano, que carezcan derecursos para efectuar la totalidad de las aportaciones.
  78. 78. PENSIONESPensiones obligatoriasLa pensión Obligatoria es una prestación económica queobtienen los afiliados al Sistema General de Pensiones a travésde las Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantía(AFP) y/o del Instituto de Seguros Sociales (ISS), con el fin degarantizar a las personas que cumplan con los requisitosestablecidos por la ley (Ley 100/93), el amparo contra lascontingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte.El Sistema está compuesto por dos Regímenes solidarios yexcluyentes entre sí: el tradicional del ISS o Régimen Solidariode Prima Media con Prestación Definida y el de los FondosPrivados de Pensiones o Régimen de Ahorro Individual conSolidaridad.
  79. 79. PENSIONESEn el Régimen de Prima Media conPrestación Definida, las aportaciones delos afiliados y sus rendimientosconstituyen un fondo común denaturaleza pública, que garantiza elpago a los beneficiarios de la pensión devejez, de invalidez o de supervivientes, ouna indemnización sustitutiva,previamente definida.
  80. 80. PENSIONESEl Régimen de Ahorro Individual conSolidaridad está basado en el ahorroprovenientes de las cotizaciones y de susrespectivos rendimientos financieros y lagarantía de la pensión mínima. Los afiliadostienen derecho al reconocimiento y abono delas pensiones de vejez, invalidez ysupervivientes, así como a las indemnizacionessustitutivas, cuyas cuantías dependen de lasaportaciones que hagan los afiliados y, en sucaso, sus empleadores, y de loscorrespondientes rendimientos financieros.
  81. 81. PENSIONESPensiones voluntariasLas pensiones voluntarias son un producto queofrecen las Administradoras de Fondos dePensiones, a través del cual el afiliado tiene laposibilidad de ahorrar voluntariamente paracomplementar la pensión obligatoria querecibe con el Sistema General de Pensiones.Cada AFP tiene la libertad de ofrecer diferentesFondos de Pensiones Voluntarias
  82. 82. PENSIONESServicios Sociales complementariosSe ha establecido un programa de auxilio en favor de laspersonas de edad indigentes, que tiene por objetoapoyar económicamente y hasta el 50% de la cuantía delsalario mínimo legal mensual vigente.El programa es financiado entre el Estado y lasEntidades territoriales. El "Consejo Nacional de PolíticaEconómica y Social" (CONPES) determina, anualmente,los recursos requeridos por el programa de auxilios a laspersonas de edad indigentes, de conformidad con losobjetivos de ampliación de la cobertura, a cuyo fin el"Fondo de Cofinanciación para la Inversión Social" (FIS)cofinancia el programa.
  83. 83. PENSIONESLos Municipios o Distritos deberángarantizar la infraestructura necesariapara la atención de los ancianosindigentes y la elaboración de un Planmunicipal en favor de la tercera edad,como parte integral del Plan dedesarrollo municipal o de distrito. La Leyautoriza a las Entidades Territoriales aque creen y financien, con cargo a suspropios recursos, planes de subsidio aldesempleo.
  84. 84. PENSIONESDirección y gestión:El Sistema General de Pensiones está supervisado por el Ministerio deTrabajo y Seguridad Social, que es el encargado de formular, adoptar,dirigir y coordinar las políticas de empleo, trabajo, previsión y SeguridadSocial, dentro de las directrices aprobadas por el Gobierno.Al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social se adscriben laSuperintendencia del Subsidio Familiar, el Instituto de Seguros Sociales -ISS-, la Caja Nacional de Previsión Social, el Servicios Nacional deAprendizaje -SENA- y el Fondo de Previsión Social del Congreso de laRepública.A la Superintendencia Bancaria corresponde el control y la vigilancia dela administración de cada uno de los Regímenes del Sistema General dePensiones, vigilando que éstos cumplen con sus obligaciones.
  85. 85. CESANTIASTodo empleador está obligado a pagar a sus trabajadores, porConcepto de cesantías, un mes de salario por cada año deservicios o proporcionalmente por fracción de año.Casos ExcepcionalesLa regla general de cesantías no aplica a:La industria puramente familiarTrabajadores accidentales o transitoriosA los artesanos que, trabajando personalmente en suestablecimiento, no ocupen más de 5 trabajadorespermanentes extraños a su familiaCuando el trabajador devengue más de 10 salarios mínimosmensuales, puede estipularse en el contrato que el salario incluyecesantías (Salario Integral)
  86. 86. CESANTIASSalario Base para su LiquidaciónSi el salario no ha variado en los últimos 3 mesesÚltimo salario mensual devengadoSi el salario ha variado en los últimos 3 meses Promedio mensualde lo devengado durante el último año.Sanción por no pago a cargo del empleadorDurante los primeros 24 meses de mora, un salario diario porcada día de retardoA partir del primer día del mes 25, intereses moratorios a la tasamáxima de créditos.Oportunidad del pago: depende del régimen
  87. 87. CESANTIASIntereses Sobre Cesantías a Cargo del Empleador12 % anual sobre el saldo de las cesantías al 31-12 de cada añoFecha de pagoEnero de cada añoAl terminar el contrato laboralCon el pago parcial de las cesantíasSanción por no pagoUn valor igual a los intereses causados
  88. 88. CESANTIAS
  89. 89. CESANTIASRégimen Servidores Públicos delOrden NacionalAdministrado por el FONDO NACIONAL DE AHORRO, empresaindustrial y comercial del Estado de carácter financiero del ordennacional, vigilado por la S.B.C.AfiliadosObligatorios: Servidores públicos del orden nacionalVoluntarios:Los demás servidores del EstadoTrabajadores del sector privadoLas Cesantías no tiene el efecto de la retroactividad
  90. 90. CESANTIASREGIMEN TRADICIONALAplica para todos los trabajadores con contrato celebrado antesdel 1o. de enero de 1991.El empleador paga la cesantías directamente al trabajadorMantiene el efecto de la retroactividad de las cesantías a cargodel empleadorPagos:Definitivo: A la terminación del contrato de trabajoParcial: Para adquisición, construcción, mejoras o liberación deinmuebles destinados para vivienda del trabajador
  91. 91. CESANTIASRégimen Especial (Ley 50 de 1990)Administrado por las Sociedades Administradoras de Fondos deCesantía (AFC) cuya creación se autoriza con la Ley 50 dediciembre de 1990.AfiliadosObligatorios: Trabajadores con contrato de trabajo celebrado apartir del 1-ene-91Voluntarios: Trabajadores con contrato de trabajo celebradoantes del 1-ene-91Las Cesantías no tiene el efecto de la retroactividad
  92. 92. CESANTIASRégimen Especial (Ley 50 de 1990)El empleador debe liquidar con corte al 31 de diciembre lascesantías de cada año y las debe consignar antes del 15 defebrero del siguiente año en un fondo de cesantías, en la cuentaindividual del trabajador.Si al terminar la relación laboral el empleador tienen algún saldode cesantías no entregado al fondo, las pagará directamente altrabajadorEl trabajador selecciona voluntariamente el fondo y puedetrasladarse en cualquier momento, previo aviso con 15 díashábiles de anticipación.
  93. 93. CESANTIASPago de cesantíasDefinitivo: A la terminación del contrato de trabajoParcial: Adquisición, construcción, mejoras o liberación deinmuebles destinados para vivienda del trabajadorFinanciar los pagos de matriculas del trabajador, su cónyuge,compañera o compañero permanente y sus hijos, en entidades deeducación superior reconocidas por el Estado.Comisiones:De Administración Hasta el 4% anual del valor del fondoPor Retiros Parciales Hasta el 1.5% del Retiro
  94. 94. MUCHAS GRACIAS!!!

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