Líquidos en cirugía y trauma

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Líquidos en cirugía y trauma

  1. 1. HOSPITAL GENERAL BALBUENA MANEJO DE LIQUIDOS EN CIRUGIA y TRAUMA Dr. Noe Arellano Hernandez Medicina de Urgencias PACE-MD; www.pacemd.org San Miguel de Allende, Méxicowww.reeme.arizona.edu
  2. 2. Introducción Es sumamente importante el conocer el metabolismo y las alteraciones de los líquidos y electrolitos tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma y el paciente quirúrgico.www.reeme.arizona.edu
  3. 3. COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES 200mEq/L 200mEq/L154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L Cationes Aniones K HPO4 Cationes Aniones Cationes Aniones (150) (150) Na Cl Na Cl (142) (103) (144) (114) Ma Proteínas (40) (40) HCO3 HCO3 (27) (30) Plasma Liquido Intersticial Liquido intracelular www.reeme.arizona.edu
  4. 4. FUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOS Fuente: Endógena Exógena Consumo: Diario = 2500 mls Pérdidas diarias Orina: 1500 mls Líquidos ingeridos 1500 mls Heces: 250 mls Prod. de oxidación 1000 mls Pérdidas insensibles 750 mls 2500 mls 2500 mlswww.reeme.arizona.edu
  5. 5. INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS Intracel Extracel H2O K+ K+ Na+ Na+ K+ K+ Na+ Na+ Proteínas Osmolaridad 290-310 Intracel Extracel Intracel Extracel H2O P.Osmótica Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Deshidratación Celular Edema Celularwww.reeme.arizona.edu
  6. 6. RESPUESTA NEUROENDOCRINA PERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOS HIPOVOLEMIACAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACION DE LA PERFUSION TISULARwww.reeme.arizona.edu
  7. 7. FISIOPATOLOGIA• RESPUESTA NEUROENDOCRINA – SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO • SIMPATICO • PARASIMPATICO » BARORECEPTORES » QUIMIORCEPTORES » RECEPTORES alfa y beta ADRENERGICOSwww.reeme.arizona.edu
  8. 8. PERDIDA DE VOLUMEN Liberación catecolaminas Retorno venoso RVP Precarga Vasoconstricción visceral músculo piel Volumen sistólico Taquicardia GC Poscarga HIPOPERFUSION Metabolismo anaeróbicowww.reeme.arizona.edu
  9. 9. RESPUESTA AL OXIGENO Se inica el Acumulación de piruvato, que metabolismo se convierte en LACTATO en anaeróbico para la el citosol. sintesis de alta energía (ATP). La hidrólisis del ATP Cuando el nivel de lactato se eleva junto con la por encima de 2 mmol/l constituye producción de una medida útil de severidad y lactato conduce a duración de la falta de oxigeno en ACIDOSIS los tejidos. LACTICA.www.reeme.arizona.edu
  10. 10. RESPUESTA CELULAR Disminución en la concentración de fosfatos de alta energía. ATPasa Inhibición de la bomba Na-K K ATPasa. Aumento de la permeabilidad de la membrana para los inones, con: Entrada de Na Ca Na Salida de K Entrada de Cawww.reeme.arizona.edu
  11. 11. RESPUESTA HORMONAL • Aumento de los niveles plasmáticos de : – Cortisol – ACTH – H. Crecimiento – Glucagón – GLUCOGENOLISIS – GLUCONEOGENESIS – LIPOLISIS.www.reeme.arizona.edu
  12. 12. RESPUESTA INMUNOLOGICA Alteracion de la respuesta inmune celular y humoral e incrementando la suceptibilidad a la SEPSIS. Supresión de la función de: Neutrófilos Macrófagos Linfocitoswww.reeme.arizona.edu
  13. 13. RESPUESTA DE MEDIADORES PROSTAGLANDINAS PGI con acción vasodilatadora. TromboxanoA2 potente vasoconstrictor y agregante plaquetario y leucocitario. LEUCOTRIENOS LTB4 potente quimiotáctico y etimula la producción de CITOQUINAS en monocitos LTD4 y LTC4 vasoconstricción en musculo liso que acentúa la hipoperfusión tisular.www.reeme.arizona.edu
  14. 14. RESPUESTA DE MEDIADORES Factor activador de plaquetas. Endotelinas. Complemento. Factor de necrosis tumoral Interferón gama Citoquinas: Il-1 IL-2 IL-6www.reeme.arizona.edu
  15. 15. Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicos Aumento de secreción de hipófisis posterior Secrecion de ADH Retencion de agua. Gasto urinario flujo de 500ml/dia Disminucion de niveles de sodio serico por dilucion. Duracion de 2 a 4www.reeme.arizona.edu
  16. 16. Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicos Respuesta metabólica al trauma Incremento de secreción de catecolamina Taquicardia, vasoconstricción e hiperglucemia. Incremento de secreción de la apófisis anterior Incremento de ACTH Duración de 1 a 2 diaswww.reeme.arizona.edu
  17. 17. Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicos Aldosterona Ocurre cuando disminuye el volumen circulatorio o el liquido extracelular, comun en pacientes postoperados. La secreción origina incremento en la secreción de potasio por orina pero produce retención de sodio A pesar de ello la concentración de sodio se mantiene baja. Duración 2 a 4 díaswww.reeme.arizona.edu
  18. 18. PRESION ONCOTICAEjercida por las proteínas plasmáticasFunción retener líquido intravascular Proteínas plasmáticas Fuga de líquido intravascular Edemawww.reeme.arizona.edu
  19. 19. CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida sanguínea (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000 Pérdida sanguínea (%) 15% 15 - 30% 30 - 40% + 40 % F.C. - 100 + 100 + 120 + 140 T/A Normal normal Disminuida Disminuida Presión de pulso Nl ó Disminuida Disminuida Disminuida F.R. 14 a 20 20 a 30 30 a 40 + 40 Diuresis (ml/h) + 30 20 a 30 5 a 15 0 Edo. Mental Ansiedad L. Ansiedad M. Confusión Letargo Restitución liquida Cristaloides Cristaloides Crs.+Sangre Crs. + Sangrewww.reeme.arizona.edu
  20. 20. CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DE LOS LIQUIDOS CORPORALES Alt. en el volumen: - Déficit de volumen - Exceso de volumen Alt. en la concentración: - Hiponatremia ( 135 mEq/Lt) - Hipernatremia ( 145 mEq/Lt) - Hiperpotasemia ( 5.5 mEq/Lt) - Hipopotasemia ( 3.5 mEq/Lt) Alt. en la composición: - Cambios en el pH (7.38 a 7.42)www.reeme.arizona.edu
  21. 21. Manejo de LíquidosObjetivos: Tratamiento del estado de choque Reestablecer el déficit de líquidos y electrolitos Mejorar agua, electrolitos y nutrimentos para mantener los requerimientos basales Evitar crear nuevas alteraciones como resultado de la terapéuticawww.reeme.arizona.edu
  22. 22. Manejo de LíquidosRUTA DE ADMINISTRACION: Dieta Por vía oral Por sonda nasogastrica Terapia intravenosawww.reeme.arizona.edu
  23. 23. Manejo de LíquidosFRECUENCIA DE ADMINISTRACION Dependerá de la necesidad Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administración Requerimientos basales 30 ml por kilowww.reeme.arizona.edu
  24. 24. Manejo de Líquidos Requerimientos de electrolitos. Sodio: 100 meq Potasio :60 meq Magnesio: 8 a 20 Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidaswww.reeme.arizona.edu
  25. 25. CRISTALOIDES • Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato. • Imitan el efecto corporal. • 20% del vol. Infundido permanece en el espacio intravascular. • Reposición del volumen perdido tres veces. • Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, edema periférico, disminución de la COP.www.reeme.arizona.edu
  26. 26. CRISTALOIDES SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS •Redistribuyen el flujo intracelular hacía el LEC. •Aumentan la precarga. •Disminuyen el edema y la viscosidad sanguinea. •Aumentan el sangrado, acidosis metabólica, hemólisis, hipernatremia, hiperosmolaridad.www.reeme.arizona.edu
  27. 27. COLOIDES ALBUMINA Y PLASMA • Poseen macromoléculas relativamente impermeables. • Propiedad oncótica que resulta en expansión del volumen efectivo. • Se requiere menor volumen a perfundir. • Se relacionan a reacciones anafilácticas y mayor mortalidad. • Alto costowww.reeme.arizona.edu
  28. 28. COLOIDES SINTETICOSDEXTRANOS• Polisacárido de cadena simple de origen bacterial.• Dextran 60, Dextran 70 y Dextran 40.• Tienen un alto poder coloidoncótico.• Ruta de eliminación: riñón, intestino y torrente sanguíneo vía linfática.• Efecto reológico, disminuye la viscosidad de la sangre y adhesión de plaquetas.www.reeme.arizona.edu
  29. 29. GELATINAS HAEMACEL, GELOFUNDIOL, GELOFUSINE • Peso molecular 35,000 Daltons • Son productos de origen bovino. • Farmacocinética no bien conocida. • Alta incidencia de reacción alérgica y poco efecto hemostático • Alto contenido de calcio y potasio.www.reeme.arizona.edu
  30. 30. COLOIDES ALMIDONES. • Hetastarch: pm :450,000 Da. • Pentastarch: pm 12,000-40,000 Da. • Es hidrolizado por la alfa amilasa. • Su eliminación es renal. • Un gramo retiene 20 a 30 ml de agua. • De bajo costo, rara vez anafiláctico, poco efecto hemostático.www.reeme.arizona.edu
  31. 31. COLOIDES CRISTALOIDES VENTAJAS Menor volumen de perfusión Mejor expansión del LEC. Menor tiempo de Mejores parámetros perfusión cardiacos, pulmonares, Mejoran el transporte renales, coagulación e de oxígeno. inmunológicos, Mejoran el gasto Mínimas reacciones cardíaco y la anafilácticas. contractibilidad Menor costo. DESVENTAJAS Costo más elevado Reduce presión oncótica Predisponen a la acumulación de líquido Predispon el edema en el intersticio pulmonar y periférico. pulmonar Interferencias en el Alteraciones de la intercambio de coagulación. oxígeno. Reacciones Retrasa la anafilácticas cicatrización de heridas.www.reeme.arizona.edu
  32. 32. PRODUCTOS SANGUIEOS • CONCENTRADOS ERITROCITARIOS • PLASMA FRESCO CONGELADO • CRIOPRECIPITADOS • AUTOTRANSFUCION • FLUROCARBONOSwww.reeme.arizona.edu
  33. 33. TRANSFUSION EN CIRUGIA Introducción - Sangre elemento vital - 7 – 10 % del peso corporal total - Función: Paso controlado * Líquidos * Gases * Elementos figuradoswww.reeme.arizona.edu
  34. 34. TRANSFUSION EN CIRUGIA Introducción - Hemostasia Coagulación Reparar daño del vaso * Vasoconstricción * Plaquetas – Trombo * Cascada de coagulaciónwww.reeme.arizona.edu
  35. 35. TRANSFUSION EN CIRUGIA Introducción - Fluidez de la sangre * Macrófagos * Antitrombina * Plasminawww.reeme.arizona.edu
  36. 36. TRANSFUSION EN CIRUGIA Objetivo - Transporte de oxigeno - Perdidas sanguíneas > 30 % * Actualmente por excepción se realiza hemotransfusiónwww.reeme.arizona.edu
  37. 37. SINTOMATOLOGIA Hay factores que alteran la dinámica vascular, como: Edad del paciente Gravedad de la lesión, con referencia al tipo y localización anatómica Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciación del tratamiento Administración prehospitalaria de líquidos.www.reeme.arizona.edu
  38. 38. TRATAMIENTO La resucitación inicial urgente se dirige a evitar secuelas posteriores e hipoperfusión de órganos, Es decir, tener un adecuado CONTROL DE DAÑOS.www.reeme.arizona.edu
  39. 39. Se deben tomar medidas para tratar la causa subyacente tanto médicas como instrumentales, así como quirúrgicas que garanticen la corrección de la pérdida de sangre.www.reeme.arizona.edu

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