9. 9
1. Iekaisuma rezultātā radusies zarnas sieniņas tūska
2. Aftozas čūlas gļotādā – mazi, mezglveida tilpuma defekti
ar izčūlojumu vidū, t.s. «bruģakmens izskats»
(cobblestoning)
3. «Skip lesions» - pārtraukti posmi zarnas sienā, mijoties
skartajiem un veseliem zarnas posmiem
4. Atdalītas zarnu cilpas – «proud loops» «fibro-fatty
proliferation» - mezentērija infiltrācijas, palielinātu
taukaudu daudzuma un palielinātu limfmezglu dēļ
5. «String-sign» - terminālās cilpas sašaurinājums, to rada:
tūskas, zarnas spazmas un (ne vienmēr) fibrozes kombinācija
Papildus novēro – zarnas proksimālu dilatāciju
Pazīmes I
http://learningradiology.com/notes/ginotes/crohnsdiseasepage.htm
10. 10
1. Striktūras – dažādās zarnas daļās
2. «Squaring of the folds» – kroku izlīdzināšanās
limfedēmas dēļ
3. Pseidodivertikuli – iztilpumi zarnas sienā gļotādas
bojājuma dēļ
4. Pseidopolipi – palikušās zarnas gļotādas saliņas starp
hiperplastiskām gļotādas saliņām
• Diegveida polipi, kas radušies iekaisuma rezultātā
1. Audu fibroze un rētošanās
Pazīmes II
http://learningradiology.com/notes/ginotes/crohnsdiseasepage.htm
11. 11
1. Fistulas (33%)
Tievo zarnu-resnās zarnas (Enterocolic) fistulas – visbiežāk starp
ileum un caecum
Tievās zarnas-ādas (Enterocutaneous) fistulas – visbiežāk no
rectum uz ādu, arī uz urīnpūsli un maksti
Perineāla fistula
1. Intramurālas sīnusa ejas
2. Abscesa formēšanās – 15-20% (sinusa iesprūšana vai kā
operācijas komplikācija)
3. Perforācija – reti
4. Toksisks megakolons – biežāk pie ČK
5. Tievo zarnu obstrukcija – slimības laikā 20-30%
6. Adenokarcinoma
Komplikācijas
http://learningradiology.com/notes/ginotes/crohnsdiseasepage.htm
13. 13
Ierobežota atrade!
»Jutīgums 70-95%
Skrīningmetode aktīvai slimības noteikšanai, follow-up
metode, KZT komplikāciju izvērtēšanai
»Abscesus, stenozes, zarnas dilatāciju - sarežģīti
Zarnas sienas biezums (ileum terminālā cilpa):
»<3 mm zema riska pacientiem izslēdz saslimšanu
»>4mm augsta riska pacientiem palīdz diagnozes precizēšanā (seko
tālāki izmeklējumi)
Krāsu doplerogrāfija:
»paaugstināts SMA plūsmas tilpums un pazemināts SMA RI (resistive
index) korelē ar slimības aktivitāti
1. Radioloģiskā atrade: US
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061014/
https://radiopaedia.org/articles/crohn-disease-1
Diseases, Radiological diagnostics, Revised edition 2016
14. 14
1. Nesaspiežama, rigīda, fiksēta zarnas sienas
2. Brīvs šķidrums ap tievo zarnu cilpām
3. Palielināts taukaudu daudzums – ehogēna zona,
taukaudu proliferācija ap aktīvu iekaisumu
4. Gut signature – ir vai nav; raksturo zarnas sieniņu
5. Striktūras
Fibrotiskas: gut signature saglabāta
Iekaisīgas: gut signature nav saglabāta
1. Abscess
2. Fistula
1. Radioloģiskā atrade: US
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061014/
Fistula
16. 16
Attēlā pa kreisi ar dzeltenajām bultām
norādīta zarnas sieniņas sabiezēšanās ar
stenozi.
Attēlā pa labi – virspusējs abscess ar
hipoanehogēnu saturu, neregulārām malām.
1. Radioloģiskā atrade: US
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061014/
17. 17
1. Gļotādas čūlas:
Aftozas čūlas
Dziļas čūlas (>3mm dziļumā)
Longitudinālas fisūras
Smagos gadījumos – bruģakmens izskats (cobblestone appearance), sinusu
trakti un fistulas
1. Atdalītas zarnu cilpas – fibro-fatty proliferation / proud loops
2. Sabiezētas krokas tūskas dēļ
3. Pseidodivertikula formēšanās
4. «String sign»
5. Parciāla obstrukcija
6. Papildus: žultsakmeņi, nierakmeņi, sakroiliakālās locītavas vai
lumbosakrālās daļas izmaiņas
2. Radioloģiskā atrade: RTG ar bārija k/v
21. 21
1.Pazīmes:
Fat halo sign –tauku vainaga jeb «halo» pazīme
taukaudu infiltrācija submukozā, starp muscularis propria un mukozas slāni
Comb sign – ķemmes pazīme
hipervaskulārs (dilatēti mezentērija asinsvadi) mezentērijs aktīva Krona
gadījumā
Kontrastējas: mukoza, muscularis propria slānis un seroza, nekontrastējas
subukoza
Zarnas sienas kontrastēšanās
Ileum terminālās cilpas sienas tūska (1-2cm; 83%)
Striktūras un fistulas
Mezentērija/ intra-abdomināla abscesa vai flegmonas veidošanās
Abscesu novēro 15-20%
Iespējams iegūt datus arī par perianālo rajonu un hepatobiliāro sistēmu
(metode mazāk jutīga fistulu noteikšanā, neredz sklerozējošo holangītu)
4. Radioloģiskā atrade: CT
22. 22
Fat halo sign – taukaudu infiltrācija
submukozā, starp muscularis propria un
mukozas slāni hroniska iekaisuma gadījumā
Comb sign – hipervaskulārs
(dilatēti mezentērija asinsvadi)
mezentērijs aktīvas Krona slimības
gadījumā
https://radiopaedia.org/articles/comb-sign
4. Radioloģiskā atrade: CT
24. 24
1. Magnētiskās rezonanses enterogrāfija (MRE)
a. Zarnu sagatavošana ar 1,0-2, L p/o 2,5 % mannīta šķīdumu
b. Sol. Buscopani – zarnu peristaltikas mazināšanai
c. Sedācija
1. Magnētiskās rezonanses enteroklizma
a. Nazojejunāla zonde
b. 1,5-2,0 L k/v (ūdens ar polietilēna glikolu un elektrolītiem)
c. Sol. Buscopani – zarnu peristaltikas mazināšanai
d. Sedācija
5. Radioloģiskā atrade: MR
25. 25
1. Nav jonizējošā starojuma ekspozīcijas, augstas
izsķirtspējas attēli, multiplanāra pieeja, zarnu
peristaltikas izpēte
2. Spēj definēt slimības aktivitāti, kas ir svarīgs pacienta
dzīves kvalitātes rādītājs
Iespēja izvērtēt pēc MaRIA (Magnetic Resonanse index of
activity), iedalīt smaguma pakāpēs
1. Iespēja noteikt iekaisīgas pārmaiņas, striktūru
veidošanos, penetrējošu zarnas sieniņas slimības gaitu
2. Gan zarnu, gan ārpuszarnu komplikācijas
5. MRE priekšrocības:
26. 26
1. Fibro-fatty proliferation
Apkārtējo taukaudu - saistaudu proliferācija, cilpa tiek
atbīdīta no citām
Ekvivalenta pazīme «Fat halo sign» CT izmeklējumā
1. Comb sign – ķemmes pazīme
2. Stenozes un striktūras
3. Komplikācijas
5. Pazīmes MRE:
27. 27
1. Sagatavošanās izmeklējumam: tukšā dūšā (8h) un izmeklējuma sērijas
1L p/o Sol.Mannitoli 2,5% šķīduma, 90 minūšu laikā pirms izmeklējuma:
BTFE ax, cor.
i/v Sol. Buscopani 1ml + Sol. NaCl 0,9% ad 20 ml:
T2 TSE cor, T2 SPAIR ax, T2 TSE ax, T2 TSE perianālajam apvidum ax,
DWI 3b ax,
MRCP cor ar rekonstrukcijām 3D,
dual FFE ax,
BTFE cor,
Pirms un pēc i/v kontrastvielas Omniscan 12 ml ievades un pēckontrasta
sērijā:
e-THRIVE ax
Sagatavošanās izmeklējumam, MRE sērijas
28. 28
1. DWI attēlos pie augsta b faktora vērtībām ir paaugstināta signāla
intensiāte (SI) (ierobežota difūzija) – raksturīgs iekaisīgai zarnas
sienai
2. Seko izpētes apgabala (ROI) atzīmēšana zarnas sienā, kur ir
visaugstākā SI
3. Nākamais solis – ADC kartes (acīmredzamais difūzijas
koeficients) veidošana, kur parādās zema SI zarnas sieniņā
4. ADC vidējās vērtības:
a. Veselai zarnas sieniņai vidējais ADC > 2.09 – 2.18 × 10^-3 mm2
/s
b. Iekaisīgi izmainītai vidējais ADC < 1.09 - 1.84 10^-3 mm2
/s
MRE: Difūzijas uzsvērtie attēli (DWI)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27108127
Quantification of inflammatory activity in patients with Crohn's disease using diffusion weighted imaging
29. 29
b=01 b=100
b=600
DWI attēlos pie augstām «b»
vērtībām redzama augsta SI
iekaisīgi izmainītas zarnas
sieniņā, seko ADC kartes
izvērtēšana
Attēli no VSIA BKUS arhīva
40. 40
1. Rectum iesaiste ČK gadījumā ir 95%,
izplatoties arī tālāk resnajā zarnā
2. Var tikt skarta visa resnā zarna
3. Ileum terminālās cilpas tūska, t.s.
backwash ileitis
4. Smagos gadījumos zarna kļūst atoniska,
rodas tās dilatācija un baktēriju
kolonizācija
5. Rezultējoties ar toksisko megakolonu
Čūlainais kolīts
Backwash ileitis
41. 41
Komplikācijas:
Toksiskais megakolons
Profūza asiņošana
Perforācija
Striktūras
Karcinoma ( risks saslimt ar karcinomu paaugstinās par 0,5-
1,0% gadā 10 gadus pēc saslimšanas)
Čūlainais kolīts
https://radiopaedia.org/articles/ulcerative-colitis
Inflammatory Bowel Disease; Radiological Diagnostics, Revised Edition 2016, M.Juchems
49. 49
1. Galvenās pazīmes MRE: sieniņas sabiezēšanās un
paaugstināta kontrastēšanās
2. Vidējais sienas biezums pie ČK 4.7 - 9.8 mm
3. Jo smagāks iekaisums, jo biezāka siena
a. <3 mm - normāls sieniņas biezums
b. 3-4 mm – «pelēkā zona»
c. >4 mm – patoloģisks sieniņas sabiezējums
4. Submucosal stripe, backwash ileitis, haustru
zudums, paaugstināta taukaudu SI ārpuszarnu
audos
3. Radioloģiskā atrade MRE
50. 50
3. Radioloģiskā atrade MRE
Skarta 1/2 colon transversum daļa, sabiezēta siena (līdz 6mm),
zarnas lūmena sašaurinājums; T2, cor
Attēli no VSIA BKUS arhīva
51. 51
Skarta colon transversum un colon descendens proksimālā daļa,
sabiezēta siena, zarnas lūmena sašaurinājums T2 FS, cor, ax
3. Radioloģiskā atrade MRE
Attēli no VSIA BKUS arhīva
54. 54
Pacients: zēns, šobrīd 15 gadi
Iestājies: 27.03.2014 (12 gadi)
»Svars 41,7 kg, augums 157 cm
Iestāšanās diagnoze:
Akūts apendicīts.
Blakus diagnozes:
»Dzelzs deficīta anēmija
»Svara zudums pēdējā gada laikā -10kg
»Anamnēzē hidronefrotiska transformācija – veikta
pieloureterostomija; Dx orhopeksija, cirkumcīzija fimozes dēļ.
Objektīvi: bērna vispārējais stāvoklis vidēji grūts. Sūdzas par sāpēm
vēderā.
Anamnēze
55. 55
Asins analīzēs:
»WBC - Leikocīti, 9.1 x 10^3/uL
»CRO – 44,9 mg/L
»Prokalcitonīns - Norma
USG iestāšanās brīdī:
»Vēdera dobuma lejasdaļā nedaudz brīva šķidruma,
ileocekālajā rajonā redz appendix, sabiezētām,
nesaspiežamām sieniņām, ~2,2 cm plats, lūmenā koprolītus
neredz.
Secinājums: Akūts apendicīts
Tiek veikta operācija: laparotomija
Anamnēze
56. 56
Vēdera dobumā daudz dzeltenīga, duļķaina eksudāta.
Revidējot ileocekālo leņķi, konstatē, ka terminālais ileum
aptuveni 30 cm garumā no ileocekālā leņķa ar izteiktu
infiltrāciju, ļoti biezu, blīvu sieniņu, fibrīna aplikumiem.
Ileocekālais leņķis un appendix vermiformis neizmainīts.
Atradne atbilst Krona slimībai.
Zarniņas novieto atpakaļ vēdera dobumā. Vēdera dobumu skalo,
atsūc no tā eksudātu. Brūci slēdz pa kārtām. Pārsēji. Agrīnais
pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem.
Operācija : Laparotomija, vēdera dobuma
revīzija, sanācija 27/03/2017
64. 64
ADC karte pie b=600
Iekaisīgai zarnai augsta SI – vidējais ADC = 1.57 10^-3
mm2
/s
65. 65
Imunoķīmiskie izmeklējumi (31.03.2014.)
Audu transglutamināzes:
IgA, U/mL 0.1;
ASCA IgA 70.7;
ASCA IgG >100.0;
Gan ASCA IgG, gan ASCA IgA specifiskums pie Krona
slimības ir 95 – 100%,
Jutīgums: ASCA IgG 75%, ASCA IgA 60%
ASCA ir stingri asociēts ar Krona slimību.
Krona diagnozes uzstādīšanai palīdz:
Referentās vērtības:
ASCA IgA,
ASCA IgG
<10 U/mL
66. 66
1. Izraksts 11.04.: Gastroenterologu konsīlijs nolemj uzsākt ārstēšanu ar
anti-TNF alfa prep. Infliximab (Remikade) pēc shēmas 5 mg/kg (0.,
2., 6.nedēļā) remisijas indukcijai.
2. Iestāties BKUS 4.nodaļā 14.04.2014.g., lai uzsāktu terapiju ar
Infliximab.
3. 14.04.2014. tiek veiksmīgi uzsākta terapija ar Infliximab (Remikade),
4. Turpina 29.04.2014.,
5. 27.05.2014 ņemot vērā KZT sūdzības, negatīvu svara dinamiku,
dzelzs deficīta anēmiju – atturas no Infliximab ievades
svars 38,6 kg, augums 158 cm, ĶMI 15,5 kg/m²
1. 03.06.2014.- 20.06.2014, saņēmis nākošo Infliximab devu, nākamā
stacionēša 23.07.2014.g.
Svars 39,1 kg, augums 158 cm
Infliximab terapija
67. 67
Pacients iestājas 24.06.2014, pirms nozīmētās stacionēšanas, ar akūtu
vēderu. Konstatē akūtu kuņģa zarnu trakta necaurejamības ainu,
visticamāk, saistītu ar slimības paasinājumu.
68. 68
Terapija:
1. 26.06.2014. veikta operācija: laparotomia +
ileostomia duplex
2. 09.07.2014. veikta stomas revīzija
3. Tomēr saglabājas dzīšanas problēmas, tāpēc
4. 18.07.2014. veic re-laparotomiju, rezecējot
izmainīto tievās zarnas daļu, ietverot ileocekālo
leņķi un veidojot anastamozi ileocolica
(ascendens).
71. 71
1. 10.12.2015 – akūta EBV infekcija - funkcionāli gremošanas trakta
traucējumi, stacionēšana uz 5 dienām
2. 08.04.2016 - zēns stacionēts BKUS kolonoskopijas un kontroles
izmeklējumu veikšanai
a. Ambulatori kontroles analīzēs paaugstināts kalprotektīns virs 300 ng/g
3. Stacionārā:
a. Objektīvi: svars 75,9 kg, augums 175 cm, vecums 14 gadi
b. Imunoķīmiskie izmeklējumi: Kalprotektīns, ug/g >1000.0
c. Kolonoskopijas slēdziens: pacients ar Krona slimību, minimālas iekaisīgas
izmaiņas anastomozes ileokolika rajonā. Paņemtas biopsijas.
d. Patoloģiskais atzinums: histoloģiskā aina var atbilst mēreni izteiktam neaktīvam
hroniskam kolītam. Salīdz. ar iepriekš.biop. (07.2014)- laba pozitīva dinamika
Anamnēzes turpinājums
72. 72
Kontroles MRE 23.11.2016:
Ileum terminālās daļas iekaisumu
proksimāli no anastomozes vietas
10-12 cm garumā
Fēcēs kalprotektīns > 1000 ug/g
Nolemts uzsākt terapiju ar
Infliximab
16.12.2016 - stacionēšana
»Svars 71 kg, augums 177 cm (negatīva
svara dinamika)
Recidīvs