TRIAGEMEDISCHE KLARING    somatiek en psychiatrie
Koen Titeca             Geneesheer-psychiater           Cognitief Gedragstherapeut  Eenheid voor Psychiatrische SpoedInter...
de metafoor van het schiplichaam=schip ziel=schipper
Is there a stethoscope      in the house    (and is it used)?  McIntyre & Romano, Arch Gen Psy, 1977
McIntyre & Romano,         1977• Survey, Rochester, NY• Attitude en praktijk bij psychiaters,  psychiaters in opleiding, i...
McIntyre & Romano,           1977•   13% psychiaters regelmatig onderzoek opgenomen    patiënten•   8% psychiaters regelma...
McIntyre & Romano,         1977• 32% van de psychiaters voelt zich niet  gekwalificeerd voor het uitvoeren van een  klinisc...
Routinematig• 18/20 bloedonderzoek (19,6 testen/pt)• 17/20 EKG (2,3 testen/pt)• 14/20 KO• 13/20 urineonderzoek• 10/20 micr...
Onderzoek dient ter bevestiging van de                   diagnose                 1. anamnese       2. status praesens men...
somatische problemen bij psychiatrische pt• Hall et al, Am J Psych, 1981 46% van de  opgenomen psychiatrische patiënten ee...
Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations                 Psy Pt studied Rate of physical Directly related P...
Relatie psychiatrische symptomen en       somatische aandoeningen• onafhankelijk van elkaar voorkomen• somatiek verergert ...
Somatische aandoeningen kunnen comorbide met psychiatrische            aandoeningen            - voorkomen              - ...
“medical clearance”
medische klaring• de eerste medische evaluatie• van patiënt in urgentie met symptomen die  bij eerste evaluatie psychiatri...
conflict“medically clear” omwille van  het niet kennen en/of hetongewoon zijn om om te gaan     met patiënten met  psychiat...
conflictmedisch niet geklaard omwillevan het niet kennen en/of hetongewoon zijn om om te gaanmet patiënten met somatische  ...
conflictde patiënt heeft geen acutemedische zorg meer nodig
conflict  afwezigheid van medischeproblemen en somatische zorg
Zun, 2005 Het is onmogelijk elke patiënt volledig uit te werkenvoor elke mogelijke somatische aandoening vooraleer        ...
doel• van klaring naar somatische ontslagnota• beschrijving baseline gezondheidstoestand• risico stratificatie • medische a...
huisarts ?spoedarts ?psychiater ?
Verwijsbrief huisarts• 43% bevatte medicatie (incompleet en  minder actueel dan patiënt vermeldt)• info over somatische pr...
doelstellingen        urgentiepsychiatrie• uitsluiten van somatische oorzaken• snelle stabilisatie van de acute crisis• ve...
medische klaring     tijd     geld  personeel risicogroepen
Risicogroepen•   Ouder dan 40 jaar of gelijk    welke leeftijd maar geen    psychiatrische    voorgeschiedenis•   Abnormal...
Risicogroepen•   Bejaarden•   Middelenmisbruik•   Blanco psychiatrische    voorgeschiedenis•   Voorafbestaande somatische ...
Aanwijzingen somatisch vs. psychiatrisch          somatisch                             psychiatrisch                     ...
risico populatie• ouderen• middelenmisbruik• patiënten zonder psychiatrische  voorgeschiedenis• patiënten met gekende medi...
risico pathologie• delirium• CZS aandoeningen• infecties• metabole aandoeningen• intoxicatie - supratherapeutische doserin...
medische    klaring          tijd          geld       personeeltechnische onderzoekingen
lichamelijk onderzoek per leeftijdsgroep                     18 - 30 jaar         30 - 50 jaar          50+ leeftijdsgroep...
frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)leeftijd         labo test SO    abno labo SO     geen labo SO ...
128Amin & Wang, West J Emerg Med, 2008
onderdelen diagnostiek• anamnese: belangrijkste, betrouwbaarheid?• klinisch onderzoek • 42% positieve invloed, 6% negatiev...
american college of emergency physicians• any testing should be guided by the history  and physical examination• limiting ...
routinelabo• pbo• creatinine• elektrolyten• glucose• leverenzymes• TSH• vit B12 en FZ                  Riba & Ravindranath...
screening?        gerichte TO ?• mixed• screening • ZWS test • bepalen baseline• gericht onderzoek • toxidroom • klachten ...
medische klaring?       niemand kan medisch worden geklaardwel dienen medische urgenties te worden uitgesloten            ...
medisch gescreend• op SO blijven voor doorgedreven testing  zonder kliniek kan niet• noch SO noch PSY wenst intoxicatie te...
wat vraagt triage VPK?1. voorgeschiedenis van significante medische   aandoening?2. nu enig medisch probleem?3. recent misb...
wat observeert triage       VPK?5. slaperig? bewustzijnsdaling? desoriëntatie?6. geïntoxiceerd?7. ziek? ondervoeding? onve...
wat doet triage VPK?vitale parameters                    Upfold, 2001
besluitvorming• positief antwoord op 1 vraag (1-3)• geen gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld  in de voorgeschiedenis• a...
besluitvorming• snelheid medisch assessment afhankelijk  van medisch en psychiatrisch risico• inhoud assessment: anamnese,...
besluitvorming• negatieve antwoorden op vragen 1-3• jonger dan 40 of gelijkaardig psychiatrisch  ziektebeeld in de voorges...
besluitvorming• psychiatrisch assessment zonder medisch  assessment door spoedarts                               Upfold, 2...
opmerkingen• SO triage VPK opleiding in medisch en  psychiatrisch assessment• na triage naar onderzoekskamer of  gespreksk...
voordelen• medisch laag risico patiënten vlug verwijzen  vanuit triage naar crisis: geen verergering  symptomen door wacht...
protocol voor medische        klaring
protocol   indicatie voor klinischonderzoek, labo, beeldvorming communicatie bevorderend     transferdocument
protocol spoedarts bepaalt normaliteit  van het klinisch onderzoek(vitale tekenen, mentale status,     labo en beeldvorming)
Medische klaring
Medische klaring
Medische klaring
Medische klaring
Medische klaring
Medische klaring
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Medische klaring

787 views

Published on

Wat zijn de onderzoekingen die dienen te gebeuren op spoedopname wanneer er zich een patiënt aanmeldt met alleen maar depressieve klachten?
Wanneer is deze patiënt ontslagklaar op spoedopname en kan hij worden verwezen naar de dienst psychiatrie?

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
787
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Medische klaring

  1. 1. TRIAGEMEDISCHE KLARING somatiek en psychiatrie
  2. 2. Koen Titeca Geneesheer-psychiater Cognitief Gedragstherapeut Eenheid voor Psychiatrische SpoedInterventies Senioren Therapeutische Afdeling Psychiatrie Electroconvulsietherapie az Groeninge Kortrijk campus Vercruysselaan koen.titeca@azgroeninge.be @koenti2 www.slideshare.net/koenti2 Astra-Zeneca, BMS, Eli Lilly, Janssens Ph,Lundbeck, Servier, SKB, Wyeth, UGent, KUL, KATHO, Rode Kruis, Stad Kortrijk, BUDA kunstencentrum voorzitter UIPZ VVP
  3. 3. de metafoor van het schiplichaam=schip ziel=schipper
  4. 4. Is there a stethoscope in the house (and is it used)? McIntyre & Romano, Arch Gen Psy, 1977
  5. 5. McIntyre & Romano, 1977• Survey, Rochester, NY• Attitude en praktijk bij psychiaters, psychiaters in opleiding, internisten en vierde jaarstudenten t.o.v. klinisch onderzoek psychiatrische patiënten
  6. 6. McIntyre & Romano, 1977• 13% psychiaters regelmatig onderzoek opgenomen patiënten• 8% psychiaters regelmatig initieel onderzoek ambulante patiënten• akkoord dat onderzoek belangrijk is bij inname medicatie• meeste psychiaters onderzoeken patiënt niet omdat hij is verwezen door somaticus (die patiënt zal onderzocht hebben) of verwijzen patiënt voor onderzoek
  7. 7. McIntyre & Romano, 1977• 32% van de psychiaters voelt zich niet gekwalificeerd voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek
  8. 8. Routinematig• 18/20 bloedonderzoek (19,6 testen/pt)• 17/20 EKG (2,3 testen/pt)• 14/20 KO• 13/20 urineonderzoek• 10/20 microbiologie • 5 elke pt en 5 risicopt (druggebruikers, promiscue gedrag) • hepatitis, HIV en syfillis• 6/20 RX thorax Neirinck, Eneman & De Cort, 2006
  9. 9. Onderzoek dient ter bevestiging van de diagnose 1. anamnese 2. status praesens mentalis 3. somatische anamnese 4. klinisch onderzoek5. labo, psychofysiologie, beeldvorming
  10. 10. somatische problemen bij psychiatrische pt• Hall et al, Am J Psych, 1981 46% van de opgenomen psychiatrische patiënten een somatisch probleem• Henneman et al, Ann Emerg Med,1994 63% met eerste psychose organisch• Koran et al, Arch Gen Psy,1989 12%• Dolan et al, Arc Intern Med,1985 4%
  11. 11. Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Psy Pt studied Rate of physical Directly related Previously Author/Year N illnesses % to psypatho % undiagnosed % Philips 1937 164 45 24 * Marshall 1949 * 44 * * Herrige 1960 209 50 * * Davies 1965 36 58 42 * Maguire 1968 200 33 * 49 Johnson 1968 250 60 12 80 Koranyi 1972 100 49 20 71 Burke 1972 202 43 * *Eastwood 1975 124 * * * Burke 1978 133 50 * * Hall 1978 658 * 9 46 Koranyi 1979 2090 43 18 46 Koranyi, Psychosomatics, 1980
  12. 12. Relatie psychiatrische symptomen en somatische aandoeningen• onafhankelijk van elkaar voorkomen• somatiek verergert psychiatrie• somatiek veroorzaakt psychiatrie• somatiek presenteert zich via psychiatrie• psychiatrie kan gepaard gaan met somatiek• invloed medicatie op psychiatrie en somatiek Penninx & Van Dyck, 2010
  13. 13. Somatische aandoeningen kunnen comorbide met psychiatrische aandoeningen - voorkomen - bijdragen - causaal zijn Kan invloed hebben op - diagnostisch proces - het vervolgbeleid - het effect op de behandeling Yates e.a., Gen Hosp Psy, 2004
  14. 14. “medical clearance”
  15. 15. medische klaring• de eerste medische evaluatie• van patiënt in urgentie met symptomen die bij eerste evaluatie psychiatrisch zijn• doel is na te gaan of er belangrijke medische ziekte aanwezig is die transfer naar dienst psychiatrie bemoeilijkt (onveilig) Leslie S. Zun & LaVonne Downey, Primary Psychiatry, 2008
  16. 16. conflict“medically clear” omwille van het niet kennen en/of hetongewoon zijn om om te gaan met patiënten met psychiatrische problemenbeperkt onderzoek en testing
  17. 17. conflictmedisch niet geklaard omwillevan het niet kennen en/of hetongewoon zijn om om te gaanmet patiënten met somatische problemen vraag naar doorgevoerd onderzoek en testing
  18. 18. conflictde patiënt heeft geen acutemedische zorg meer nodig
  19. 19. conflict afwezigheid van medischeproblemen en somatische zorg
  20. 20. Zun, 2005 Het is onmogelijk elke patiënt volledig uit te werkenvoor elke mogelijke somatische aandoening vooraleer te verwijzen naar de dienst psychiatrie
  21. 21. doel• van klaring naar somatische ontslagnota• beschrijving baseline gezondheidstoestand• risico stratificatie • medische aandoening als oorzaak van • co-morbiditeit (risico op exacerbatie) • medische aandoening onaangepast (appropriateness) om in PZ/PAAZ te behandelen Sabbe & Titeca
  22. 22. huisarts ?spoedarts ?psychiater ?
  23. 23. Verwijsbrief huisarts• 43% bevatte medicatie (incompleet en minder actueel dan patiënt vermeldt)• info over somatische problematiek summier t.o.v. wat patiënt zelf rapporteerde Swolfs e.a., Tijdschr Voor Psychiatrie, 2011
  24. 24. doelstellingen urgentiepsychiatrie• uitsluiten van somatische oorzaken• snelle stabilisatie van de acute crisis• vermijd dwang• minst restrictieve behandeling• therapeutische alliantie aangaan• goede zorg en nazorg Zeller, 2010
  25. 25. medische klaring tijd geld personeel risicogroepen
  26. 26. Risicogroepen• Ouder dan 40 jaar of gelijk welke leeftijd maar geen psychiatrische voorgeschiedenis• Abnormale vitale parameters• Recent geheugenverlies• Bewustzijnsindaling Dubin et al, JAMA,1981
  27. 27. Risicogroepen• Bejaarden• Middelenmisbruik• Blanco psychiatrische voorgeschiedenis• Voorafbestaande somatische aandoeningen• Lagere sociale klassenHall et al, Am J Psych,1981
  28. 28. Aanwijzingen somatisch vs. psychiatrisch somatisch psychiatrisch 13-40 jaar < 12 of > 40 jaar progressief ontstaan (weken,maanden) plots ontstaan (uren, enkele dagen) continue kliniek fluctuerend beeld verstrooid desoriëntatie wakker en alert ingedaald bewustzijn auditieve hallucinaties visuele hallucinaties psychiatrische voorgeschiedenisblanco psychiatrische voorgeschiedenis vlak affect emotioneel labiel normale parameters/KO abnormale vitale symptomen/KO geen abusus van middelen geschiedenis van middelenmisbruik Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000
  29. 29. risico populatie• ouderen• middelenmisbruik• patiënten zonder psychiatrische voorgeschiedenis• patiënten met gekende medische aandoening• lage socio-economische klasse Sabbe & Titeca
  30. 30. risico pathologie• delirium• CZS aandoeningen• infecties• metabole aandoeningen• intoxicatie - supratherapeutische dosering - abusus - ontwenning Sabbe & Titeca
  31. 31. medische klaring tijd geld personeeltechnische onderzoekingen
  32. 32. lichamelijk onderzoek per leeftijdsgroep 18 - 30 jaar 30 - 50 jaar 50+ leeftijdsgroep (n=112) (n=59) (n=31) 4 VP 32 (28,5%) 50 (84,5%) 13 (41,9%) glucometrie 1 (0,1%) 8 (13,6%) 2 (6,5%) O2 saturatie 15 (13,4%) 26 (44,1%) 14 (45,2%)CNS onderzoek 4 (3,6%) 14 (23,7%) 7 (11,8%) CVS en RS 27 (24,1%) 54 (91,5%) 20 (64,5%) onderzoek Szpakowicz & Herd, J Emerg Med, 2007
  33. 33. frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)leeftijd labo test SO abno labo SO geen labo SO abno labo psy18 - 39 31 13 129 5740 - 59 70 68 168 15460 - 79 36 35 43 3880 - 94 11 11 14 12totaal 148 143 354 309 Janiak & Attebery, J Emerg Med, 2009
  34. 34. 128Amin & Wang, West J Emerg Med, 2008
  35. 35. onderdelen diagnostiek• anamnese: belangrijkste, betrouwbaarheid?• klinisch onderzoek • 42% positieve invloed, 6% negatieve invloed (McIntyre & Romano, 1977)• labo
  36. 36. american college of emergency physicians• any testing should be guided by the history and physical examination• limiting screening test • new onset psychiatric complaints • abnormal vital signs • the elderly • known or suspected co-morbid condition Lukens et al. 2006
  37. 37. routinelabo• pbo• creatinine• elektrolyten• glucose• leverenzymes• TSH• vit B12 en FZ Riba & Ravindranath, 2010
  38. 38. screening? gerichte TO ?• mixed• screening • ZWS test • bepalen baseline• gericht onderzoek • toxidroom • klachten - KO bevindingen Sabbe & Titeca
  39. 39. medische klaring? niemand kan medisch worden geklaardwel dienen medische urgenties te worden uitgesloten Upfold J, Emergency Psychiatry, 2001
  40. 40. medisch gescreend• op SO blijven voor doorgedreven testing zonder kliniek kan niet• noch SO noch PSY wenst intoxicatie te missen waardoor patiënt deterioreert • die mogelijkheid kan zorgen voor spanningen • occasioneel Upfold J, 2001
  41. 41. wat vraagt triage VPK?1. voorgeschiedenis van significante medische aandoening?2. nu enig medisch probleem?3. recent misbruik drugs/alcohol/medicijnen?4. voorgeschiedenis van gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld? Upfold, 2001
  42. 42. wat observeert triage VPK?5. slaperig? bewustzijnsdaling? desoriëntatie?6. geïntoxiceerd?7. ziek? ondervoeding? onverzorgd? enige observatie die medisch probleem doet vermoeden? Upfold, 2001
  43. 43. wat doet triage VPK?vitale parameters Upfold, 2001
  44. 44. besluitvorming• positief antwoord op 1 vraag (1-3)• geen gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis• abnormale vitale parameters• 1 positieve observatie (5-7)➡ triage naar onderzoekskamer voor medisch assessment Upfold, 2001
  45. 45. besluitvorming• snelheid medisch assessment afhankelijk van medisch en psychiatrisch risico• inhoud assessment: anamnese, KO• aanvullend assessment: labo en andere op indicatie Upfold, 2001
  46. 46. besluitvorming• negatieve antwoorden op vragen 1-3• jonger dan 40 of gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis• normale vitale parameters• normale observaties (5-7)➡ triage naar gespreksruimte voor psychiatrisch assessment Upfold, 2001
  47. 47. besluitvorming• psychiatrisch assessment zonder medisch assessment door spoedarts Upfold, 2001
  48. 48. opmerkingen• SO triage VPK opleiding in medisch en psychiatrisch assessment• na triage naar onderzoekskamer of gesprekskamer• op elk ogenblik terugverwijzing mogelijk• beide teams dienen elkaars werkwijze te respecteren en open te staan voor de verschillende werkwijzen Upfold, 2001
  49. 49. voordelen• medisch laag risico patiënten vlug verwijzen vanuit triage naar crisis: geen verergering symptomen door wachten• mogelijks medisch risico patiënten opnemen in een onderzoekskamer en niet in een gespreksruimte: medisch onderzoek is completer• opgeleide spoedVPK zorgt voor een deskundig assessment en beperking onderzoeken Upfold, 2001
  50. 50. protocol voor medische klaring
  51. 51. protocol indicatie voor klinischonderzoek, labo, beeldvorming communicatie bevorderend transferdocument
  52. 52. protocol spoedarts bepaalt normaliteit van het klinisch onderzoek(vitale tekenen, mentale status, labo en beeldvorming)

×