Antikoagulansi i fibrinolitici, predavanje Srednja škola za medicinske sestre

1. ANTIKOAGULANSI
I FIBRINOLITICI
ANTONIO KOBAŠ, DR.MED.

2. UVOD
• Hemostaza označava zaustavljanje krvarenja iz oštećenih krvnih žila
• tri su osnovna mehanizma hemostaze pri ozljedi krvne žile:
1. vazokonstrikcija
2. agregacija trombocita i stvaranje trombocitnog čepa
3. koagulacija ili zgrušavanje krvi tj. stvaranje krvnog ugruška
• Tromboza označava patološko nastajanje „hemostatskog” čepa
unutar krvne žile, bez postojanja krvarenja
• arterijska tromboza – ateroskleroza
• venska tromboza – krvni zastoj
• Embolija označava otkinuće dijela ili cijelog tromba, koji potom
putuje krvnim žilama – može izazvati začepljenje krvnih žila i
ishemiju

3. Stvaranje krvnog ugruška – koagulacijska kaskada

4. I. LIJEKOVI S DJELOVANJEM NA AKTIVACIJU
I AGREGACIJU TROMBOCITA
ASPIRIN (acetilsalicilna kiselina)
• inhibira enzim ciklooksigenazu – smanjuje se sinteza tromboksana A2 u
trombocitima – smanjena agregacija
• antiagregacijski djeluje u većim dozama (75-100mg, akutni IM – sažvakati
300 mg)
• kontraindiciran u pacijenata s ulkusnom bolesti želuca, gastritisom i
GERBom!
KLOPIDOGREL
• djeluje aditivno aspirinu, tj. pojačava njegovo djelovanje
• može uzrokovati osip i proljev
DIPIRIDAMOL
• rabi se kao dodatak aspirinu

5. KLINIČKA PRIMJENA ANTIAGREGACIJSKIH LIJEKOVA
• najvažniji lijek je aspirin, dok ostali lijekovi koji imaju drugačiji
mehanizam djelovanja (klopidogrel, dipiridamol) mogu ostvariti aditivne
učinke (tj. pojačati djelovanje aspirina)
• primjena se uglavnom odnosi na prevenciju i liječenje arterijske
tromboze i uključuje:
• akutni infarkt miokarda (aspirin 300 mg sažvakati!)
• visoki rizik za infarkt miokarda – angina pektoris, poznata
ateroskleroza koronarnih arterija (kombinacija aspirin / klopidogrel)
• prolazne cerebralne ishemijske atake (TIA)
• prevencija ishemijskog moždanog udara
• intermitentne klaudikacije
• ugradnja premosnica na koronarnim arterijama
• nakon ugradnje stenta i angioplastike
• atrijska fibrilacija

6. II. LIJEKOVI KOJI UTJEČU NA
ZGRUŠAVANJE KRVI - KOAGULACIJU
VITAMIN K – prokoagulantni lijek
• u masti topljiv vitamin neophodan za stvaranje faktora zgrušavanja II,
VII, IX, X
• daje se p.o. ili i.v.
• djeluje suprotno varfarinu, tj. natječe se s varfarinom za receptore
• klinička primjena:
1. liječenje / prevencija krvarenja nastalih zbog uporabe oralnih
antikoagulansa (npr. varfarin)
2. u nedostatku vitamina K u odraslih zbog sindroma
malapsorpcije (celijakija, steatoreja)
3. otrovanje domaćih životinja – pas, mačka…

7. PARENTERALNI ANTIKOAGULANSI
HEPARIN I HEPARINI MALE MOLEKULSKE TEŽINE (LMWH)
• inhibiraju koagulaciju tako što aktiviraju antitrombin III – spoj koji
inhibira stvaranje trombina, poslijedično fibrina
• primjenjuje se i.v. i s.c. (ne p.o. i i.m.!)
• za razliku od varfarina djeluje odmah, nakon i.v. primjene, dok
nakon s.c. primjenje djeluje nakon 60 min
• prolongiraju APTV (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme)
– potrebno ga je redovno mjeriti, jer se tako prati učinak
• LMWH – frakcionirani heparin
• daju se s.c. – pacijenti ga mogu sami davati kući
• ne prolongiraju APTV – ne treba ga mjeriti
• imaju manje nuspojava
• nuspojave:
• hemoragija (th. ex, i.v. primjena protamin sulfata)
• tromboza
• osteoporoza
• reakcije preosjetljivosti

8. PERORALNI ANTIKOAGULANSI
VARFARIN
• otkriven nakon epidemije uginuća stoke zbog hemoragije (pokvarena
djetelina – kumarin)  korišten kao otrov za štakore
• daje se p.o.
• kompetitivno inhibira vitamin K, tj. inhibira enzim koji pretvara vit. K u
aktivni oblik  nema sinteze faktora nužnih za koagulacijsku kaskadu
• imaju odgođen učinak - za početak djelovanja, potrebno je nekoliko
dana, za razliku od heparina koji djeluje odmah
• učinak varfarina nadzire se mjerenjem PV-INR, koji mora biti od 2 – 4!
• postoje brojne interakcije s drugim lijekovima, te pojedine bolesti
umanjuju ili potenciraju njegovo djelovanje
• nuspojave:
• hemoragija (krvarenje) – posebno u probavni sustav i mozak
• teratogenost
• hepatotoksičnost

9. KLINIČKA PRIMJENA ANTIKOAGULANSA
• Heparin - danas se češće koristi frakcionirani
heparin (LMWH)  rabe se akutno, za
kratkotrajno djelovanje
• Varfarin se rabi za dugotrajnu terapiju (INR 2-4!)
• upotrebljavaju se za:
• prevencija dubinske venske tromboze (perioperativno)
• prevencija i liječenje plućne embolije
• prevencija tromboze i embolije u bolesnika s atrijskom
fibrilacijom
• prevencija tromboze na umjetnim zaliscima
• prevencija srčanih incidenata u bolesnika s
nestabilnom anginom pektoris
• prevencija zgrušavanja tijekom hemodijalize ili
ugradnje premosnica

10. III. FIBRINOLITIČKI LIJEKOVI
• fibrinolitička kaskada započinje paralelno s koagulacijskom kaskadom 
rezultira stvaranjem plazmina unutar ugruška, koji razgrađuje fibrinsku
mrežicu tj. otapa ugrušak
• u fibrinolitičke lijekove ubrajamo one tvari koje potiču nastajanje plazmina iz
plazminogena:
• streptokinaza
• aktivatori tkivnog plazminogena (tPA)
• alteplaza
• duteplaza
• reteplaza
• većina ih se primjenjuje u obliku infuzije, dok se reteplaza može dati u
bolusu
• nuspojave: krvarenje (probavni sustav, mozak), hipotenzija, alergije
• kontraindikacije: unutarnje krvarenje, hemoragijski CVI, trudnoća…
• inhibitori fibrinolize (antifibrinolitici):
• traneksaminska kiselina – inhibira aktivaciju plazminogena i tako
sprječava fibrinolizu  antidot fibrinolitika (npr. kod krvarenja u mozak)

11. KLINIČKA PRIMJENA FIBRINOLITIKA
• glavni lijekovi su streptokinaza i aktivatori tkivnog plazminogena (tPA)
• glavne indikacije za primjenu su:
• akutni infarkt miokarda, unutar 12h od nastupa simptoma
• akutni trombotski inzult, tj. ishemijski moždani udar, unutar 3h od
nastupa prvih simptoma, u odabranih pacijenata
• akutna arterijska tromboembolija
• pročišćavanje tromboziranih šantova i kanula