何を？どうする？腎機能低下患者の抗がん剤治療

1. Keiichi KOIDO, Pharmacist, JSOP, BCOPS, BCICPS, IDPS
Pharmacy Division & Office of Infection Control National Cancer Center Hospital, Tokyo Japan
E-Mail: kkoido@ncc.go.jp
何を？どうする？
腎機能低下患者の抗がん剤治療
How do you coordinate and administer medication for cancer patients with kidney disease.

2. 第25回日本医療薬学会年会
利益相反の開示
小井土啓一
私は今回の演題に関連して、
開示すべき利益相反はありません。

3. いきなりですが、こんなんどうでしょう？
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移

4. いきなりですが、こんなんどうでしょう？
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移

5. いきなりですが、こんなんどうでしょう？
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発
骨転移・腹膜転移
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移

6. いきなりですが、こんなんどうでしょう？
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発
骨転移・腹膜転移
症例④
32歳 女性
ホジキンリンパ種
Clinical Stage Ⅳb
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移

7. いきなりですが、こんなんどうでしょう？
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発
骨転移・腹膜転移
症例④
32歳 女性
ホジキンリンパ種
Clinical Stage Ⅳb
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移
みんなⅣ期だし、
抗がん剤治療になるねぇ〜
レジメン決めなきゃ
でも、ちょっと問題が

8. くらべてみましょう！
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発
骨転移・腹膜転移
症例④
32歳 女性
ホジキンリンパ種
Clinical Stage Ⅳb
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移
もしも全員が
同等の腎機能障害を有していたら
たとえば・・・
eGFR 25 mL/min

9. くらべてみましょう！
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発
骨転移・腹膜転移
症例④
32歳 女性
ホジキンリンパ種
Clinical Stage Ⅳb
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移
もしも全員が
同等の腎機能障害を有していたら
たとえば・・・
CLcr 25 mL/min/body

10. どんな治療を行うか？
どうやって用量を調節するか？
（はもちろん大切なことですが）
その前に、
どのくらい「頑張る意味」があるのか
心して考えておく必要がある

11. 効果の期待は少ない
（奏効率30%以下）
悪性黒色腫・脳腫瘍・甲状腺がん
舌がん
化学療法に期待される効果（チョット古い情報）
絨毛がん・急性骨髄性白血病
急性リンパ性白血病（小児）
ホジキンリンパ腫
非ホジキンリンパ腫（高中悪性度）
睾丸腫瘍
（奏効率80％〜）
治癒が期待できる
乳がん・卵巣がん・小細胞肺がん
多発性骨髄腫・膀胱がん
非ホジキンリンパ腫（低悪性度）
慢性骨髄性白血病・骨肉腫
（奏効率60〜80%）
延命が期待できる
症状緩和が期待できる
（奏効率30〜60%）
前立腺がん・頭頚部がん
軟部組織腫瘍・膀胱がん
非小細胞肺がん・食道がん・胃がん
子宮がん・膵がん・肝がん
A群 B群
D群 C群
がん診療レジデントマニュアル第5版 一部抜粋改変

12. 症例をあてはめてみる
治癒が期待できる 延命が期待できる
症状緩和が期待できる
A群 B群
C群
症例④
32歳 女性
ホジキンリンパ種
Clinical Stage Ⅳb
症例③
52歳 女性
乳がん
術後再発 骨転移・腹膜転移
症例①
72歳 男性
肺がん（腺がん）
StageⅣ
胸水・骨転移
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
【ほぼB群】
分子標的薬が
劇的に変えた

13. では、たとえばこの症例：症例②
62歳 男性
胃がん StageⅣ（骨転移・肝転移）
ガイドラインによると標準治療の第1選択
は「SP療法」ですが・・・
S-1 40mg/m2 1日2回 3週間投与
CDDP 60mg/m2 day8 5週毎
さあ、どうしましょうか？

14. たとえば、こんな選択肢
• CDDP: 60mg/m2
• S-1: 40mg/m2 x 2
No Change
【Standard Regimen】
• CDDP: 50mg/m2
• S-1: 30mg/m2 x 2
Reduce
• CDDP: CBDCA・254S・L-OHP
• S-1: 5FU・Cape・UFT
Replace
• Paclitaxel・Docetaxel
• Trastuzumab？
Other

15. どうする？の答えを探すのはそれほど難しくない？
腎機能障害時
Chemotherapy-associated renal dysfunction.
Sahni V, Choudhury D, Ahmed Z.
Nat Rev Nephrol. 2009 Aug;5(8):450-62.
International Society of Geriatric Oncology (SIOG)
recommendations for the adjustment of dosing in elderly
cancer patients with renal insufficiency.
Lichtman SM, Wildiers H, Launay-Vacher V, Steer C, Chatelut E, Aapro M.
Eur J Cancer. 2007 Jan;43(1):14-34.
透析時
Proposal for dosage adjustment and timing of chemotherapy
in hemodialyzed patients.
Janus N, Thariat J, Boulanger H, Deray G, Launay-Vacher V.
Ann Oncol. 2010 Jul;21(7):1395-403.

16. Eur J Cancer. 2007 ;43:14-34.

17. ただし、
これらの Evidence が示しているものは
安全に投与できることを証明している
（もちろんそれが無ければ投与できないわけですが）
だけで、
治療効果を明らかにしている訳ではない

18. 抗がん剤特有の事情？
毒性と効果の関係が逆転
治療は副作用を耐えうるかどうか？ で決定

19. 日本臨床腫瘍学会・日本癌治療学会・日本腎臓学会・日本腎臓病薬物療法学会
が合同で作成中
がん薬物療法時の腎障害ガイドライン（案）

20. ガイドラインCQの一部抜粋
• 抗がん薬投与における用量調節のための腎機能評価にeGFRは
推奨されるか
• 腎機能の低下した患者に対して毒性を軽減するために抗がん薬
投与量減量は推奨されるか?
• シスプラチンによるAKIを予測するために、リスク因子による
評価は推奨されるか?
• シスプラチン分割投与は腎障害の予防に推奨されるか?
• シスプラチン投与時の大量補液は腎障害を軽減するために推奨
されるか?
• シスプラチン投与時のshort hydrationは推奨されるか?
• 利尿薬投与は白金製剤による腎障害の予防に推奨されるか?
• マグネシウム投与はシスプラチンによる腎障害の予防に推奨さ
れるか?
• 腎機能に基づくカルボプラチンの投与量設定は推奨されるか?

21. ガイドラインCQの一部抜粋
• 抗がん薬投与における用量調節のための腎機能評価にeGFRは
推奨されるか
• 腎機能の低下した患者に対して毒性を軽減するために抗がん薬
投与量減量は推奨されるか?
• シスプラチンによるAKIを予測するために、リスク因子による
評価は推奨されるか?
• シスプラチン分割投与は腎障害の予防に推奨されるか?
• シスプラチン投与時の大量補液は腎障害を軽減するために推奨
されるか?
• シスプラチン投与時のshort hydrationは推奨されるか?
• 利尿薬投与は白金製剤による腎障害の予防に推奨されるか?
• マグネシウム投与はシスプラチンによる腎障害の予防に推奨さ
れるか?
• 腎機能に基づくカルボプラチンの投与量設定は推奨されるか?
ち
ょ
っ
と
待
っ
た
！

22. 副作用の考え方：抗がん剤特有の事情？
• 毒性として腎臓に直接的なダメージを与える
• 腎排泄型薬剤の排泄が遅延することによって
曝露時間が増えて副作用が重症化する
正常細胞の Cell Turn Over に合わせて
投与する必要がある抗がん剤の毒性を
舐めてはいけない。

23. 症状緩和が期待できるC群
症例②
62歳 男性
胃がん
StageⅣ
骨転移・肝転移
では、たとえばこの症例
62歳 男性
胃がん StageⅣ（骨転移・肝転移）
S-1 40mg/m2 1日2回 3週間投与
CDDP 60mg/m2 day8 5週毎
Risk & Benefit を冷静に考えましょう

24. たとえば、こんな選択肢
• CDDP: 60mg/m2
• S-1: 40mg/m2 x 2
No Change
【Standard Regimen】
• CDDP: 50mg/m2
• S-1: 30mg/m2 x 2
Reduce
• CDDP: CBDCA・254S・L-OHP
• S-1: 5FU・Cape・UFT
Replace
• Paclitaxel・Docetaxel
• Trastuzumab？
Other

26. 抗がん剤AとBの併用療法
減量すればどうやら投与できそう
投与しない方がいいらしい
抗がん剤A だけを投与するべきか

27. 併用療法では、
「抜いてもいい薬」
「絶対に抜いてはいけない薬」
がある
治療の Key Drug

28. たとえば、こんな選択肢
する
No
Change
Reduce
Other
Replace
しない
抗がん剤の治療を

29. 決して忘れてはいけません
目的は
抗がん剤を投与すること
・・・ではない！

30. 多くの場合、がんの治療は「急ぎません」
いろいろなことを調べて、
貴方が想うベストを提案しましょう。
ときに・・・
患者さん自身に選択を委ねることもあります
しかし・・・
「正しい判断ができることは多くない」
と言われています

31. 何を？どうする？
腎機能低下患者の抗がん剤治療
How do you coordinate and administer medication for cancer patients with kidney disease.
Keiichi KOIDO, Pharmacist, JSOP, BCOPS, BCICPS, IDPS
Pharmacy Division & Office of Infection Control National Cancer Center Hospital, Tokyo Japan
E-Mail: kkoido@ncc.go.jp