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Seguro Universal Materno Infantil

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Sumi

  1. 1. BOLIVIA  
  2. 2. SEGURO NACIONAL DE MATERNIDAD  Y NIÑEZ  (SNMN)  D.S. 24303 DE MAYO DE 1996 SEGURO BÁSICO DE SALUD (SBS) D.S. 25265, 31 DE DICIEMBRE DE 1998 SEGURO UNIVERSAL DE SALUD LEY 2426 DEL 21 DE NOV DE 2002
  3. 3. SUMI  Es una estrategia de la política de salud  No es una continuación del SBS, es un sistema nuevo de aseguramiento, que tiene estructura, procesos y resultados diferentes.  Profundiza la descentralización y participación popular  Operativiza un nuevo modelo sanitario
  4. 4. SUMI Características  En todo el territorio nacional  Universal, gratuito e integral  En todos los niveles de Atención del Sector Público y Seguro Social e Institutos Nacionales de Investigación  En las FF.AA., Policía, Privados con o sin fines de lucro e Iglesias bajo convenio
  5. 5. Ley del Seguro Universal Materno Infantil  Objeto – Se crea el Seguro Universal Materno Infantil en todo el territorio nacional, con carácter universal, integral y gratuito, para otorgar las prestaciones de salud en los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud y Previsión Social y del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo a: a) Las mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta los 6 meses posteriores al parto. b) Los niños y niñas desde su nacimiento hasta los 5 años de edad. – Las prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil, cuando corresponda, se ejecutarán mediante la medicina tradicional Boliviana donde los usos y costumbres de los pueblos indígenas, originarios y campesinos de Bolivia, sea de elección
  6. 6. Ley del Seguro Universal Materno Infantil  Responsabilidades I. El Ministerio de Salud y Previsión Social, como la Autoridad Nacional de Salud, tiene la responsabilidad de reglamentar, regular, coordinar, supervisar y controlar la aplicación del Seguro Universal Materno Infantil en todos los niveles establecidos. II. Las disposiciones de esta Ley son de orden público, tienen carácter obligatorio y coercitivo para todo el Sistema Nacional de Salud y Previsión Social, Prefecturas, Gobiernos Municipales, el Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, y, sin excepción alguna, para todas las Cajas de Salud y aquellas Instituciones sujetas a convenio. III. Los Gobiernos Municipales tienen la responsabilidad de implantar el Seguro Universal Materno Infantil.
  7. 7. Población Objetivo  Población Total de Bolivia: 8.3 millones de Hab.  Niños menores de 5 años en Bolivia : 1.202.697  Embarazos esperados : 325.360 (Fuente INE – SNIS)
  8. 8. Diagnóstico Problemas de Salud en el niño Tasa de mortalidad infantil 67 por 1000 nacidos vivos El año 2001 nacieron  249.720 niños 16.731 Niños menores  de un año mueren cada  año (Similar a la pobl. total de  Valle Grande) Cada 20 minutos muere  un niño menor de un  año
  9. 9. Diagnóstico actual de los Niños menores de 5 años 21,000 niños < de 5 14.000 niños < 5 años mueren al año por años mueren enfermedades anualmente por prevenibles = 58 niños Diarrea e por día Infecciones Respiratorias = 39 niños por día
  10. 10. Mortalidad en menores de 1 año Situación Urbano - Rural Urbano Rural Cada año 13,529 24,352 Cada día 37 67 Cada hora 1.5 3 Fuente:Save the Children El Estado de los Recién Nacidos del  Mundo: Bolivia – 2002
  11. 11. Mortalidad en menores de 5 años Situación Urbano - Rural Urbano Rural Cada año 79,650 150,853 Cada día 218 413 Cada hora 9 17 Fuente:Save the Children El Estado de los Recién Nacidos del  Mundo: Bolivia – 2002
  12. 12. Diagnóstico Problemas de Salud en la Mujer Embarazada Tasa de mortalidad materna 390 por 100.000 nacidos vivos El año 2001 Murieron   1,055 Madres 4,432 niños quedaron  huérfanos  Cada día mueren 3  madres Fuente: Proyecciones ENDSA 94, INE 2002 
  13. 13. Mortalidad Materna por períodos Puerperio Embarazo 15% 62% Parto 23%
  14. 14. Mortalidad Materna por Causas Infeccion Trauma es Obstétrico 3% Hemorrag Distocia del Parto 5% 5% ia 35% Otras  Causas 21% Aborto Eclampsia 10% 21%
  15. 15. Mortalidad Materna por Causas Son causas que no tienen relación con el embarazo Ej. Cardiopatías Otras  Diabetes Causas Accidentes 21% Traumatismos Procesos infecciosos
  16. 16. Financiamiento Seguro Universal Materno Infantil  Tesoro General de la Nación para remuneración de recursos humanos.  Participación Popular (Coparticipación Tributaria): 10% para el financiamiento de insumos, servicios y medicamentos esenciales del Seguro Universal Materno Infantil  Cuenta Especial Diálogo 2000 hasta un 10%: para compensar a aquellos municipios, una vez que se haya utilizado el 10% de la Coparticipación Tributaria
  17. 17. Cuentas Municipales de Salud y Fondo Solidario Nacional  Las cuentas Municipales de Salud se utilizarán para atender, única y exclusivamente las prestaciones del SUMI que sean demandadas en la jurisdicción municipal por todo beneficiario que provenga de cualquier municipio y estarán compuestas por  El 10% de los recursos de la PP  Los recursos del Fondo Solidario Nacional provenientes de la Cuenta Especial del Diálogo 2000, se usarán para compensar a aquellos municipios, una vez que se haya utilizado el 10% de la Coparticipación Tributaria
  18. 18. Uso de los Remanentes de las Cuentas del SUMI  La asignación mensual del Fondo Solidario Nacional a los Gobierno Municipales será abonada a las Cuentas Municipales de Salud, cuando los recursos de la PP destinados al SUMI no sea suficientes, según los montos requeridos para atender la compensación señalada en el presente artículo y definida por el MSPS  El saldo remanente de las cuentas del Fondo Solidario Nacional, será devuelto a la cuenta del Diálogo 2000 para su asignación conforme el artículo 12 de la Ley del Diálogo.
  19. 19. Flujo del Financiamiento del SUMI PP 10% Sobra Falta Fondo  Solidario  Nacional Inversión en  Infraestructura  Sanitaria y  Saneamiento Básico Programas de Salud Cuenta Diálogo  2000
  20. 20. Comportamiento de las Cuentas de Coparticipación e HIPC II 250 200 150 100 50 0 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 14 15 13 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Coparticipacion HIPC II
  21. 21. Número de Municipios con y sin Déficit SBS por Departamento 80 70 70 60 50 40 40 33 31 30 25 25 20 12 14 14 13 6 4 5 7 8 10 1 2 3 0 i ro a si do z n a z ba rij a ru ac to Be ru  P n Ta m  C Po Pa is O La ba qu ta ha n u Sa Ch c Co No Deficitarios Deficitarios
  22. 22. Red de Servicios de Salud 1er. y 2do. Nivel de atención 3er.. Nivel de atención (múltiples prestadores) (Múltiples Prestadores) Municipio Gerente Técnico de la Red de Hospitales Generales Servicios Nivel Departamental Mancomunidad
  23. 23. Directorio Local de Salud (DILOS) Red de      Comité de  servicios Vigilancia DILOS Administración  de la Cuenta  Municipal Municipio Gestión  Compartida
  24. 24. Gestión de recursos económicos  El GM con aprobación del DILOS determinará los procedimientos de pago a los establecimientos de salud por prestaciones del SUMI: En dinero Medicamentos, insumos y reactivos Mixto  No existen pagos intermunicipales  Los entes de Seguro social, privados e iglesias deberán presentar factura a los municipios.
  25. 25. Procedimiento de Cobro y Pago  El establecimiento de salud hasta EL QUINTO día del mes enviará al DILOS los formularios y solicitud de reembolso  El DILOS tendrá cinco días para revisar, aprobar o rechazar la documentación presentada por cada establecimiento, pasado este tiempo la solicitud se considera aprobada.  El GM pagará al establecimiento bajo la modalidad establecida en un periodo no mayor a 10 días.
  26. 26. GESTION DEL SUMI  Nacional: Unidad Nacional de Gestión del SUMI dependiente de la DGS y SP; para la reglamentación, regulación, coordinación, supervisión y control  Departamental: Unidad Departamental de Gestión del SUMI dependiente del Director Técnico.  Municipal: DILOS
  27. 27. INCENTIVOS, SANCIONES Y RECLAMOS  Se crea el incentivo o premio a la calidad  Por incumplimiento a Ley y Decretos se sancionará según Ley 1178  Los reclamos serán recibidos por el DILOS y canalizados al Gerente de Red
  28. 28. AFILIACION AL SUMI Entrega carnet de afiliación y Carnet de Salud Certificado de nacimiento Certificado de bautizo Certificado de nacido vivo Declaración por dos testigos Entrega carnet de afiliación y Carnet de Salu Certificación del parto Certificación de parto en domicilio AFILIACION Declaración jurada por la persona que atendió  GRATUITA el parto Informa semestralmente al GM  de  los afiliados al SUMI
  29. 29. PRESTACIONES DEL SUMI  Atención ambulatoria integral  Hospitalización  Servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento médicos y quirúrgicos  Insumos, medicamentos esenciales y productos naturales tradicionales  Transporte de referencia y contrarreferencia  Se mantiene la vigencia de los Programas Nacionales
  30. 30. EXCLUSIONES DEL SUMI  Ortesis y prótesis - Ortodoncia  Cirugía estética  Quimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia  Trasplante de órganos y tejidos  Diagnóstico y seguimiento de cromosomopatías y otros síndromes dismórficos  Rehabilitación de PCI  Otras malformaciones congénitas no especificadas en la lista de prestaciones
  31. 31. SUMI y Programas Nacionales Program as Nacionales Población Cubierta por el Población No cubierta por SUMI el SUMI

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