진료지침 5판 2부_당뇨병의 관리

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대한당뇨병학회 진료지침위원회 안유배 위원장
- “병용약물 급여확대 허가사항과 불일치”
- DPP-4 억제제는 ‘메트포르민+설포닐우레아’에 추가 때만 인정

이번 진료지침은 지난 1일 당뇨병 약물의 병용요법과 삼제요법에 대한 급여인정 고시와 시기가 맞물리면서 임상현장에서의 적용 역시 탄력을 받을 것으로 전망되고 있다. 보험급여에서 추가적으로 인정된 부분은 병용요법·삼제요법이다. 기존 메트포르민이나 설포닐우레아 외 병용요법에서 투약비용이 저렴한 약물에 대한 비용을 환자가 부담하도록 한 것에서 병용약물 모두의 급여를 인정한 것으로, 메글리티나이드+알파-글루코시다아제, 메글리니타이드+티아졸리딘디온, 티아졸리딘디온+DPP-4 억제제 전략도 급여를 인정받게 됐다.

또 삼제요법에서도 2제 병용요법을 2~4개월 이상 투여해도 A1C가 7% 이상으로 나타날 경우, 병용요법에서 인정되는 범위에서 다른 기전의 당뇨병 약물 한 개를 추가로 투여하는 부분까지 인정하고 있다.

하지만 진료지침에서 제시하고 있는 약물치료 전략의 발목을 잡고 있는 부분은 식약처 허가사항이다. 안유배 학회 진료지침위원장(가톨릭의대 내분비내과)은 "현재 메트포르민+티아졸리딘디온에 DPP-4 억제제를 추가하는 전략에서 식약처 허가사항과 보건복지부 급여기준이 일치하지 않는 부분이 있다"며, "DPP-4 억제제에 대한 식약처 허가사항에서는 삼제요법을 메트포르민+설포닐우레아에 추가할 경우만 명시하고 있다"고 설명했다.

그나마 이 논란에 해당되는 약물도 시타글립틴과 빌다글립틴뿐이다. 보건복지부가 급여기준을 검토할 때 두 약물 외 다른 DPP-4 억제제는 식약처 승인도 받지 못한 상황이었기 때문에 해당사항이 없다는 것이다.

현재 학회는 부처 관계자들과 조율을 진행하고 있어, 추후 이에 대한 합의가 어떻게 이뤄질지에도 관심이 집중되고 있다.

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진료지침 5판 2부_당뇨병의 관리

  1. 1. 제2부 - 당뇨병의 관리 1. 혈당조절의 목표 2. 혈당조절의 모니터링 및 평가 3. 임상영양요법 4. 운동치료 5. 약물치료 경구혈당강하제 6. 약물치료 인슐린 7. 자가관리교육 8. 백신접종 9. 저혈당 관리 10. 특별한 상황에서의 관리 (아픈날, 여행 등) 25
  2. 2. 1. 혈당조절의 목표 권고안 1. 제2형 당뇨병환자에서 미세혈관합병증 및 대혈관합병증의 발생위험을 감소시키기 위해서 적극적인 혈당조절이 필요하다. [A] 2. 혈당조절의 평가는 당화혈색소를 기준으로 하며, 식전, 식후 2시간 및 취침 전 혈당도 함 께 사용할 수 있다. [E] 3. 혈당조절의 목표는 당화혈색소 6.5% 이하로 하고 환자의 상황에 따라 개별화한다. [A] 4. 혈당조절 목표를 정할 때 고려할 요소로는 나이, 당뇨병 유병기간, 여명, 당뇨병성 합병 증의 진행 정도, 동반 질환, 저혈당, 환자의 순응도 등이 있다. [B] 5. 수술 전후, 임신 및 급성질환이 있는 환자에서는 좀더 엄격한 조절이 필요하다. [E] 배경 전향적인 연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complication Trial)와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)에서 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병환자에서 적극적인 혈당조절은 지속적으로 당 뇨병성 합병증인 미세혈관합병증 (망막병증, 신증, 신경병증)과 대혈관합병증의 발생 및 진행을 낮 춘다고 보고하였다. DCCT에서 당화혈색소를 10% 낮출 경우 (예; 당화혈색소가 8.0%에서 7.2%로 낮추면) 망막병증의 진행을 40-50% 늦출 수 있다고 보고하였으며, UKPDS에서는 당화혈색소의 수 치를 1% 감소시키면 미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14% 감소된다고 보고하였다. 많은 연구 결과 차이는 있으나 적극적이고 엄격한 혈당조절은 합병증의 발생을 예방하며, 발생된 합병증의 진행 속도를 늦출 수 있는 가장 효과적인 방법으로 보고하였다.1-6) 혈당조절의 목표는 당화혈색소를 기준으로 결정한다. DCCT와 UKPDS에서 당화혈색소가 7.0% 이 하에서 합병증의 발생과 진행이 적다고 하여 목표를 당화혈색소 7.0%를 기준으로 할 것을 권유 하였고 Kumamoto 연구에서는 6.5%를 기준으로 권유하고 있어 6.5%를 기준으로 할 것인지 7.0% 를 기준으로 할 것인지에 대하여는 보고마다 약간의 논란이 있다. 혈당조절의 목표를 공복 (식전) 혈당으로 할 경우 DCCT에는 제1형 당뇨병환자에서 70-120 mg/dL (3.9-6.7 mmol/L)을 조절 목표 로 권유하였으며, Kumamoto 연구에서는 제2형 당뇨병환자의 조절 목표를 ≤ 120 mg/dL (6.7 mmol/L)로 설정할 경우 미세혈관합병증을 감소시킬 수 있다고 보고하였다. 식후 혈당의 조절 목 표에 관하여는 아직 논란이 있으나 Kumamoto 연구에서 식후 2시간 후의 혈당이 180 mg/dL (10 mmol/L) 이상에서는 당뇨병의 합병증이 증가된다고 보고하였다.7) 식후 2시간의 혈당이 사망의 위 험을 증가시키는 요소로 작용한다는 보고는 DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe) 연구에서 당부하 검사 2시간 후의 혈당이 전혈검사상 180 mg/dL (10 mmol/L) 이상에서는 140 mg/dL (7.8 mmol/L)에 비하여 사망률이 2배 증가된다고 보고하였다.8) 이러한 연구의 결과들은 저혈당의 횟수, 체중 증가와 치료에 따른 부작용 등 환자 간의 차이가 고려되지 않았던 단점이 있다. 그러므로 환자 개개인의 차이와 당뇨병에 대한 교육 정도, 생활 방식, 약물의 종류 등도 고려하여 환자의 혈당조절 목표를 결정해야 한다. 26
  3. 3. 표 1. 혈당조절의 목표치 당화혈색소(%) 공복/식전 혈당(mg/dL) 식후 2시간 혈당(mg/dL) < 5.7 70 - 99 < 140 ADA < 7.0 70 - 130 < 180 AACE ≤ 6.5 ≤ 110 ≤ 140 IDF ≤ 6.5 < 110 N/A KDA ≤ 6.5 80 - 120 < 180 정상 영역 혈당조절 목표 일본당뇨병학회에서는 당뇨병의 혈당조절 목표를 조금 다르게 설명하고 있다. 예를 들어 “우수”는 내당능이 정상인군의 상한치,“ 양호”는 당뇨병에서 합병증의 발생을 최소화 할 수 있는 수치를 제시하고 그 외 “불충분”, “불량”, “매우불량”으로 분류하였다. 표 2. 일본당뇨병학회 진료지침 (2012-2013) 정상혈당 유지를 위한 철저한 조절이 목표 당화혈색소(%) 합병증 예방을 위한 목표 어려운 경우*의 목표 < 6.0 < 7.0 < 8.0 * 저혈당 같은 부작용이나 기타 원인 최근 유병기간이 비교적 긴 제2형 당뇨병환자 중에서 심혈관질환의 발생 위험이 높은 환자들을 대상으로 철저한 혈당조절이 심혈관질환을 예방할 수 있는지를 확인한 ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)와 VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) 연구를 살펴보면 집중적으로 치료한 군에서 대혈관합병증을 예방할 수 없었다.9-11) 특히 ACCORD 연구에 서는 오히려 당화혈색소를 6% 이하로 유지시킨 집중 치료군에서 일반적인 치료군에 비해 사망률 이 22% 증가하는 결과를 보여 주었다. 따라서 당뇨병 유병기간이 길어 심혈관질환의 위험이 높 은 경우에는 혈당조절의 목표를 개개인에 맞게 개별화해야 될 것이다. 하지만 ADVANCE 연구에 서 보면 당화혈색소 6.5% 이하의 집중 치료군에서 당뇨병의 미세혈관합병증인 단백뇨의 위험도 를 낮출 수 있었으며 DCCT와 UKPDS 연구의 9-10년 추적 관찰 연구를 보면, 당뇨병 초기의 집중 치료군에서 연구 종료 후 장기간의 추적관찰 기간 동안 일반 치료군과 동일한 혈당관리가 되었지 만 심혈관질환의 위험을 감소시키는 것으로 보고했다.12-13) 이는 당뇨병 초기의 엄격한 혈당 관리의 효과가 장기간에 걸쳐 효과를 나타낸 결과로 해석되며 당뇨병 초기의 엄격한 혈당 관리의 중요성을 보여준다. 몇몇의 특수한 상황에서는 혈당조절의 목표를 조정할 필요가 있다. 수술 전후와 심근경색이 있 는 환자, 임신, 급성질환자의 경우에는 정상에 가깝도록 적극적이고 엄격한 혈당의 조절이 필요하 다. 이러한 환자의 군에서 당화혈색소를 정상 이하로 낮출 경우에 더 합병증의 발생을 낮출 수 있다는 연구는 없는 상태이지만 당화혈색소를 가능한 한 낮게 유지하는 것이 위험에 비해 이득이 많다고 보고되어 있다. 심한 저혈당이 자주 오는 환자, 여명기간이 짧게 남은 당뇨병환자, 다른 27
  4. 4. 질환이나 합병증이 동반된 환자의 혈당조절 목표에 대하여는 약물의 용량 조절이나 치료 약제의 조절 등이 필요하며 혈당조절의 목표를 좀 더 높여 잡아야 할 것이다. 참고문헌 1. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275-278, 2002 2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329:977-986, 1993 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:854-865, 1998 5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405-412, 2000 6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 44:968-983, 1995 7. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 8. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 354:617-621, 1999 9. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572, 2008 10. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 361:1024–1025, 2009 11. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New Engl J Med 358:2545-2559, 2008 12. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577–1589, 2008 13. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B, Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) 28
  5. 5. Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353:2643–2653, 2005 29
  6. 6. 2. 혈당조절의 모니터링 및 평가 권고안 I. 당화혈색소 측정 1. 당뇨병환자에서 혈당조절 상태의 평가는 당화혈색소로 한다. 일반적으로 당화혈색소는 3개월 마다 측정하나 환자의 상태에 따라 의사가 결정할 수 있다. [E] 2. 치료수단의 변경 시 당화혈색소를 기준으로 치료의 적합성을 판단할 수 있다. [E] II. 자가혈당 측정 1. 자가혈당 측정은 제2형 당뇨병환자의 중요한 자가관리 수단이므로 모든 환자들이 스스로 측정할 수 있도록 교육한다. [A] 2. 자가혈당 측정기의 정확도를 유지하기 위해 1년에 1회 이상 검사실에서 측정한 혈당치와 비교하고, 측정값이 오차범위내에서 유지되도록 자가혈당 측정기를 관리한다. [E] 3. 자가혈당 측정은 최소한 공복과 식후 2시간 혈당(식사개시 후 2시간째)을 포함하여 측정하도록 권장한다. [E] 4. 자가혈당 측정의 횟수는 환자의 혈당조절 정도에 따라 다르지만, 임상영양요법, 운동요법, 경구혈당강하제 치료, 2회 이내의 인슐린 치료를 하는 제2형 당뇨병환자는 매일 최소 1회 이상의 자가혈당 측정을 하도록 권고하며, 다회 인슐린 치료를 필요로 하는 제2형 당뇨병환자에게서는 매일 최소 3회 이상의 자가혈당 측정을 고려한다. [E] III. 지속적 혈당 측정 혈당의 변동폭이 크거나 저혈당이 빈번한 경우에 혈당조절을 감시하는 방법으로 지속적 혈당 측정기기를 사용할 수도 있다. [E] 배경 제2형 당뇨병환자의 혈당조절 정도를 판단하고 감시하기 위하여 환자의 자가혈당 측정 자료와 당화혈색소를 이용한다. 당화혈색소는 검사 전 3개월 동안의 혈당조절 정도를 판단할 수 있을 뿐 만 아니라 환자가 측정한 자가혈당 측정치의 정확성도 판단할 수 있다. 자가혈당 측정은 당뇨병 환자에게 개별적인 치료에 따른 반응이나 치료 후 조절 목표에 도달했는지를 알려주는 중요한 요 소이다. 또한 자가혈당 측정은 저혈당을 방지하거나 임상영양요법, 운동요법, 약물치료의 정도를 조절하는 지표로서 사용되는 유용한 방법이다. 당뇨 교육자는 당뇨병환자에게 자가혈당 측정의 방법 및 결과를 해석하는 방법과 이에 따른 적절한 조절 방법을 교육하여야 하며 환자 스스로가 치료에 따른 혈당의 조절 정도를 모니터링 할 수 있도록 교육하여야 한다.1) 손가락 끝에서 모세혈관혈을 이용하여 자가혈당 측정기로 측정한 혈당치와 정맥혈 채혈을 통한 검사실에서 측정한 혈당치 사이에는 오차가 있으며, 혈당치가 75 mg/dL (4.2 mmol/L)에서 약 20% 미만의 차이는 일반적인 자가혈당 측정에 따른 오차라고 인정된다. 자가혈당 측정기의 오차를 줄 이기 위하여 자가혈당 측정기로 측정한 혈당은 적어도 1년에 한번 이상 검사실에서 측정한 혈당 치와 비교하여 오차가 없도록 관리하여야 한다. 또한 혈당의 조절 정도를 알려주는 당화혈색소와 자가혈당 측정기의 수치가 차이를 보일 때에도 검사실에서 측정한 혈당치와의 비교가 필요하다. 자가혈당 측정의 오류는 측정 시의 기술적 오류가 대부분이기에 자가혈당 측정의 정확도를 높이 30
  7. 7. 기 위하여 정기적인 재교육을 실시하여야 한다.2) 자가혈당 측정의 횟수는 처방된 약제, 당뇨병의 유형, 환자의 혈당조절에 대한 적극성, 환자의 당뇨병에 대한 지식습득 정도에 따라 달라지게 된 다.3-4) 특히 제2형 당뇨병환자의 경우 임상영양요법, 운동요법이나 약물치료로서 혈당을 조절하는 경우 적합한 자가혈당 측정의 횟수를 정하기는 쉽지 않으며 이에 대한 자료 또한 부족한 상태이 나 대개의 경우 경구혈당강하제로 혈당을 조절하는 당뇨병환자에서는 매일 한번 이상 자가혈당을 측정한 경우와 그렇지 못한 경우를 비교한 연구에서 당화혈색소 수치가 자가혈당 측정을 자주한 경우에 0.6% 정도 낮다고 보고하였다.5) 인슐린으로 치료하는 제2형 당뇨병환자의 경우에서도 여 러 번 자가혈당을 측정하는 경우 당화혈색소 수치가 낮다고 보고되어 있다.6) 제2형 당뇨병환자에 서 식후 2시간 혈당이 다른 시간의 혈당보다 당화혈색소와의 상관관계가 높다고 알려져 있으나 조절이 되지않은 환자에서는 공복혈당이 전체 혈당에 더 큰 영향을 미친다고 한다.7-8) 이러한 연 유로 자가혈당 측정을 할 때 가능하다면 식전과 식후 2시간 혈당 (식사 시작 후 2시간에 측정)을 포함하기를 권유한다. 다회 인슐린 요법이나 지속적으로 인슐린을 주입하는 인슐린 펌프를 사용하는 환자의 경우 대 개의 경우는 식전과 잠자기 전의 혈당검사가 필요하며 인슐린 조절, 식사조절, 운동수준 조절을 위해서는 가끔 식후와 새벽에 검사하는 것도 필요하다.9) 식사 전, 후의 혈당검사는 식사 전 검사 보다 혈당조절의 호전을 가져온다.10) 다회 인슐린 치료를 통한 적극적인 혈당의 조절 시 저혈당 의 발생이 증가하기에 주기적인 야간 혈당검사도 권유된다. 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병에 대한 연구인 DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial)와 UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구에서 당화혈색소로 측정된 혈당조절 정도와 합병증의 발생은 밀접한 관련성을 가지고 있다고 보고되었다. 당화혈색소는 혈당의 정도에 따른 혈색소 내의 당화 정도를 측정하는 방법이기에 적혈구의 수명기간인 3개월 내외의 혈당의 평균치 를 반영한다. 당화혈색소를 이용하여 환자가 여러 조절방법에 의해 혈당이 원하는 목표에 도달하 고 있는지 혹은 목표에 도달된 후 잘 유지되고 있는지를 판단한다. 당화혈색소의 측정 간격에 관 하여는 환자의 임상적인 상황, 치료에 사용하는 방법 등을 고려해 임상의가 판단해야 하며, 치료 의 방법을 변경할 때는 당화혈색소를 검사하여 이를 기준으로 사용할 수 있으며, 변경된 치료법 에 의한 혈당조절의 목표치 달성을 평가한다.11-12) 당화혈색소를 혈당조절의 모니터링 방법으로 이용하는 경우 혈색소 이상증이나 혈색소 대사에 이상이 있는 경우, 심한 빈혈이 있는 경우에는 신뢰도가 떨어지므로 주의를 요하며, 당화혈색소의 수치가 신뢰성이 없는 경우에는 프룩토사민 (fructosamine)과 당화알부민 (gycated albumin)을 대 신하여 이용할 수 있다.13) 또한 단기간의 혈당 모니터링 방법으로 최근 사용되는 1,5- anhydroglucitol (1,5-AG)는 필요에 따라 사용할 수 있겠으나 아직까지 당뇨병의 결과와 어떤 연관 성을 가지는지는 연구되어 있지 않다. 최근 시도되고 있는 지속적 혈당측정 (continuous blood glucose monitoring)의 경우는 아직은 고혈당과 저혈당이 반복되는 상황이나 인슐린 펌프를 이용하는 경우 등 제한된 상황에서 사용되 고 있어 혈당조절의 모니터링 기구로서의 역할에 대하여는 제2형 당뇨병에서는 향후 많은 연구가 필요하다. 31
  8. 8. 참고문헌 1. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2007. Diabetes Care. 30(suppl 1):S4-S41, 2007 2. Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS, Bina D, Davidson J, List S: Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ 26:981-989, 2000 3. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24:561-587, 2001 4. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A; QuED Study Group: The impact of blood glucose selfmonitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better educational strategies. Diabetes Care 24:1870-1877, 2001 5. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, D’Agostino RB Jr, Ferrara A, Liu J, Selby JV: Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 111:1-9, 2001 6. Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel CS, Adam KD, Solvas PA, Bokhari SU, Duckworth WC; Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES): Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care 26:1759-1763, 2003 7. Avignon A, Radauceanu A, Monnier L: Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 8. Monnier L, Lapinski H, Colette C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care 26:881- 885, 2003 9. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P: Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J Pediatr 131(1 Pt 1):27-33, 1997 10. Sheppard P, Bending JJ, Huber JW: Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycaemic control than pre-prandial only monitoring. A study in insulin treated diabetic patients. Practical 32
  9. 9. Diabetes Int. 22:15-22, 2005 11. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE: Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275-278, 2002 12. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405-412, 2000 13. American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 23 (Suppl. 1):S80-S82, 2000 33
  10. 10. 3. 임상영양요법 권고안 1. 당뇨병 발생 고위험군 또는 당뇨병환자는 임상영양사에 의한 개별화된 교육을 받아야 한다. [A] 2. 임상영양요법은 당뇨병의 예후를 개선하며 비용대비 효과적이므로, 반복 교육이 필요하 다. [B] 3. 일반적으로 총 에너지의 50~60%를 탄수화물로 섭취하도록 권고하나, 그 섭취량은 환자들의 개별적 목표에 따라 조정할 수 있고 전곡류, 과일, 채소, 저지방 우유가 포함된 건강한 식사로 구성되어야 한다. [A] 4. 당뇨병환자에서 총 탄수화물량만 고려하는 것보다 당지수(glycemic index) 및 당부하 지수(glycemic load)를 사용해 탄수화물 섭취량을 조정하는 것이 혈당조절에 부가적인 도움을 준다. [B] 5. 단백질은 총 에너지의 15~20%를 섭취하며, 당뇨병성신증을 동반한 경우에는 1일 0.8 ~ 1.0 g/kg 이내의 단백질 제한식사가 필요하다. [C] 6. 지방의 섭취량은 총 에너지의 25% 이내로 하되, 개인의 대사적 문제(비만, 이상지질혈증 등)를 고려하여 개별화하며, 포화지방 섭취는 총 에너지의 7% 미만, 트랜스지방 섭취는 최소화, 콜레스테롤 섭취는 1일 200 mg 미만으로 한다. [B] 7. 식이섬유소는 전곡을 포함한 다양한 공급원을 통해 1일 20-25 g (12 g/1,000 kcal/day)을 섭취한다. [B] 8. 당뇨병환자에게 비타민이나 무기질의 보충은 필요하지 않다. 단, 결핍상태이거나 제한적 식이섭취 시에는 별도로 보충한다. [B] 9. 나트륨의 과잉 섭취는 혈압을 상승시키므로 당뇨병환자는 하루 2,000 mg (소금 5 g) 이내로 제한한다. [E] 10. 음주는 혈당관리에 나쁜 영향을 미치므로 혈당조절이 잘 되는 경우에만 1일 1-2잔 범위로 제한하며, 간질환 또는 고지혈증을 동반하거나, 비만한 당뇨병환자에서는 금하는 것이 좋다. [E] 11. 당알코올과 인공감미료는 한국 식품의약품안전처(KFDA)의 일일 섭취허용량 내에서 섭취한다면 안전하다. [A] 배경 Ⅰ. 임상영양요법 임상영양요법은 당뇨병의 예방, 조절, 자가관리교육과 건강한 생활습관 유지의 기본 요소이다. 당 뇨병 전단계나 당뇨병환자는 혈당, 지질, 혈압 조절 목표를 달성하기 위해 임상영양사로부터 개별 화된 교육을 받는 것이 필수적이다. Knowler 등에 의하면 당뇨병 예방 연구 프로그램 (Diabetes Prevention Program Research Group)에서 체중감소와 운동을 통해 생활습관을 조절한 군과 경구 혈당강하제인 metformin을 사용한 군이 위약군에 비해 당뇨병 발생률 (58% vs 31%)이 유의하게 감소하였다.1) 이 결과는 당뇨병의 예방을 위해서 생활습관을 조정하는 것이 약물을 이용한 치료 보다 더 효과적임을 시사한다. 조영연 등에 의하면 기본영양교육을 실시한 경우보다 추후관리를 34
  11. 11. 통해 심층영양교육을 실시한 당뇨병환자에게 혈당, 혈압 및 체중 강하 효과면에서 유의한 개선효 과가 있었고 당화혈색소 1%를 낮추기 위한 소요 비용이 더 적은 결과를 보였다.2) Ⅱ. 섭취 에너지 결정 혈당, 혈압, 지질의 조절 정도, 체중의 변화, 연령, 성별, 에너지 소비량, 합병증의 유무 등을 충 분히 고려하여 에너지 섭취량을 조절할 필요가 있다. 과체중이나 비만한 제2형 당뇨병환자에서는 섭취 에너지를 제한하여, 중등도 (체중의 7%)로 체중을 감량하면 혈당과 인슐린감수성을 개선시 킨다. 지나친 섭취 에너지의 감량은 단기적으로는 가능하나 장기간 유지하기는 어렵다. 신체 활동 및 행동 교정은 체중 감량 프로그램의 주요 요소이며, 감량된 체중을 유지하는 데에도 도움이 된 다. Ⅲ. 탄수화물 섭취 당뇨병환자의 혈당조절을 위해, 탄수화물 계산(carbohydrate counting), 교환(Exchange) 또는 경험에 의한 측정 등 다양한 방법으로 탄수화물 섭취를 감시하는 것이 중요하다. 탄수화물은 전곡류, 과일, 채소, 저지방 우유와 같은 식품으로 구성되어야 하며, 규칙적인 시간에 일정 양의 탄수화물로 식사하는 것이 혈당과 체중 조절에 도움이 된다. 탄수화물이 혈당에 미치는 영향을 보면, 음식으로 섭취하는 탄수화물의 총 양이 종류나 형태보다 더 중요하다. 가장 이상적인 영양소 비율에 대해 2001년부터 2010년까지 10년 동안 발표된 연구의 체계적 고찰3)에 의하면 서로 다른 영양소배분이 혈당과 심혈관질환 위험요인 개선에 효과가 있으나 하나의 다량영양소 구성변경은 또 다른 영양소 비율에 영향을 주어 구성 자체의 독립적 영향으로 보기 어렵다고 하였고 ADA4)에서도 다량영양소에 대한 어떠한 이상적인 비율을 제시하지 않고 있다. 그러나 탄수화물 섭취량이 많은 우리의 식습관을 고려하여 한국인 당뇨병환자에서 탄수화물 섭취량은 총 에너지의 50-60%를 권고하되 환자의 대사 상태(예: 지질, 신기능)와 개별적 목표 달성을 위해 조정할 수 있다. 당뇨병환자에서 당지수 (glycemic index)나 당부하지수 (glycemic load)를 활용하는 것은 탄수화물의 총 양만 고려하는 것보다 혈당조절에 약간의 부가적인 도움을 줄 수 있다.5) 일반적으로 설탕 섭취는 제한하도록 하나 동량의 전분보다 혈당을 더 상승시킨다는 근거가 없기 때문에 적은 양의 설탕 섭취는 건강한 식사의 일부로 포함될 수 있다. Ⅳ. 단백질 섭취 단백질 섭취량에 대해서는 충분한 과학적 근거가 부족하지만 과다한 단백질 섭취로 포화지방섭취 가 증가하거나 RDA량보다 적게 섭취한다거나 당뇨병성신증이 있는 경우를 제외하고 총 에너지의 15~20%(1.2~1.5g/kg)를 권장한다.4,6,7) 신장합병증을 동반한 경우 만성신장질환의 초기단계에는 단백질 섭취를 0.8~1.0g/kg/day로 제한 하고 진행된 단계에는 0.8g/kg/day로 제한하는 것이 권장된다. 그러나 전반적인 건강을 저해하거 나 저알부민혈증, 영양불량이 발생할 수 있으므로 단백질 영양상태를 주의깊게 관찰하여야 한다.810) Ⅴ. 지방 섭취 당뇨병이 없는 사람을 대상으로 임상영양요법을 시행한 결과의 메타 분석에서 포화지방을 1일 35
  12. 12. 총 에너지의 7-10%로 제한하고 식이 콜레스테롤을 1일 200-300 mg으로 제한하였더니, 총 콜레 스테롤 10-13% 감소, LDL 콜레스테롤 12-16% 감소, 중성지방은 8% 감소하였다. 또한 총 에너지 섭취량 중 포화지방산이 1% 증가하면 혈청 LDL 콜레스테롤 농도가 2% 상승한다고 알려져 있 다.11) 생선과 들기름에 많이 함유되어 있는 오메가-3 지방산은 콜레스테롤에 미치는 영향은 미미 하나 혈청 중성지방 농도를 낮춘다. 오메가-3 지방산은 지단백질 대사 외에도 염증 억제, 혈액 응 고 방지, 혈압 강하, 부정맥 방지 등의 작용으로 심혈관계 질환의 예방에 도움이 된다고 알려져 있다.12) 우리나라처럼 당질을 많이 섭취하여 혈청 중성지방 농도가 높은 경우 생선을 충분히 섭 취하는 게 좋다. 트랜스지방산의 과다섭취는 혈청 LDL 콜레스테롤을 증가시키고 HDL 콜레스테롤 을 감소시킨다. WHO에서는 트랜스지방산의 섭취를 총 에너지의 1% 이하로 제한하고 있다. Ⅵ. 식이섬유소 섭취 식이섬유소는 물에 대한 용해도를 기준으로 수용성(soluble fiber)과 불용성 섬유소 (insoluble fiber)로 분류된다. 특별히 수용성 섬유소 7~13g 을 포함한 하루 총 25~30g 의 식이섬유소 섭취는 심혈관질환 보호에 효과적이며 총 콜레스테롤과 저밀도 콜레스테롤 감소를 가져올 수 있다. 하루 44~50g의 식이섬유섭취는 혈당강하에 효과가 있으나 일상적인 섭취량(24g/day)에서는 체중조절, 지질감소, 당대사 개선, 혈압, 만성염증감소 등 다양한 대사를 통해 CVD 위험을 개선시켜준다.13) 전향적 코호트 연구를 메타 분석한 Munter 등 (2007)과 Schulze 등 (2007)은 식이섬유소가 많이 함유되어 있는 전곡류의 섭취가 높을수록 당뇨병 유병률을 낮춘다는 결과를 보고하였으며,14) Giacco 등 (2000)과 Chandalia 등 (2000)은 Randomized controlled trial 연구를 수행하여 당뇨병환자에 있어서 식이섬유소 섭취가 높을수록 혈당조절이 향상된다는 연구를 보고하였다.15) 이에 미국당뇨병학회는 14 g/1,000 kcal/day (곡류 섭취의 절반을 전곡류로 권고),9) 캐나다 당뇨병학회는 25-50 g/day (수용성 섬유소와 곡류의 섬유소 (cereal fiber)를 포함한 다양한 급원),16) 일본당뇨병학회는 20-25 g/day의 섭취를 권고하고 있는 바, 한국인 영양섭취기준에서 식이섬유소의 충분섭취량(12g/1000 kcal)에 근거하여 식이섬유소 섭취 권고량을 설정하였다. 채소는 1일 300 g 이상의 섭취를 목표로 한다.17) Ⅶ. 비타민, 무기질 섭취 비타민은 탄수화물, 단백질, 지방의 영양소 대사에 관여하고, 무기질은 많은 효소들의 구성성분 으로 생체기능 유지에 필수적이다. 항산화제의 보충은 장기간 사용시의 효과나 안정성이 확실하 지 않으므로 권장하지 않는다.18) 단, 저열량식 (1,200 kcal 이하)을 하는 환자, 엄격한 채식주의자, 노인, 임산부 등은 보충 할 수 있다. Ⅷ. 나트륨 섭취 당뇨병성 합병증의 발생이나 진행의 지연을 위해서는 혈당뿐만 아니라 혈압 조절도 중요하므로 나트륨은 일반인과 동일하게 하루 2,000 mg(소금 5 g) 이내로 제한해야 한다. MacGregor 등 (2002)의 혈압과 소금 섭취에 관한 메타분석에서 소금 섭취량을 6g으로 줄였을 때 고혈압과 정상혈압 두 그룹 모두 혈압이 감소하였고 low salt 그룹에서 심혈관계 질환 및 모든 사망률이 감소하는 경향을 보였다.19) 한국인 영양섭취기준(DRI)에서는 생활습관병의 예방차원에서 나트륨의 과잉섭취에 대한 대책 마련이 요구됨으로써 WHO/FAO에서 식이관련 만성질환의 예방을 위해 36
  13. 13. 설정한 섭취 제시하였으며, 경우에는 목표량인 20) 2,000 mg/day (소금 5 g/day) 이하를 나트륨의 목표섭취량으로 ADA에서는 심혈관계 질환의 위험을 낮추기 위해 당뇨병과 심부전 증상이 있는 2,000mg/day 이하로, 정상 혈압이거나 고혈압환자에서 2,300 mg/day 이내로 섭취하도록 권고하고 있다. 그러나 2011년 우리나라 국민의 1일 평균 나트륨 섭취량은 4,800 mg 4) 으로 WHO 권장 기준치보다 높고, 국민들의 나트륨 섭취 감량이 전반적인 건강 향상에도 기여할 것을 고려할 때 당뇨병환자의 고혈압 및 심혈관계 합병증 관리를 위해서 적극적인 나트륨 섭취 감량이 필요하다. Ⅸ. 알코올 섭취 알코올 섭취는 합병증이 없으며 간질환을 동반하지 않은 혈당조절이 양호한 환자에서는 반드시 금지할 필요는 없다. 그러나 경구혈당강하제 복용 및 인슐린을 주사하는 환자에서는 저혈당의 위 험이 있다. 과음은 혈당을 악화시키므로 음주량을 스스로 제한할 수 없으면 금지하는 것이 바람 직하다. 일반인에게 적용되는 알코올 섭취에 대한 예방책은 당뇨병환자들에게도 똑같이 적용된다. 성인 여성에서는 1잔, 성인 남성에서는 2잔으로 하루 섭취량을 제한한다. 일부 환자에서 음주 후 아침 저혈당이 나타날 수 있으므로 혈당검사와 아침식사를 거르지 않도록 한다.21) Ⅹ. 인공감미료 섭취 당알코올은 소장에서 부분적으로 흡수되므로 단위무게당 열량이 감소한다. 일반적으로 탄수화 물의 열량은 4 kcal/g에 비해 당알코올의 열량은 2 kcal/g로 낮다.22-23) 미국 식품의약국에서는 당 알코올을 일반적으로 안전한 식품첨가물 (Generally Recognized As Safe: GRAS)로 분류하고 있다.24) 인공감미료는 FAO/WHO 합동식품첨가물전문가위원회 (The Joint Expert Committee of Food Additives, JECFA)에서 설정한 일일 섭취허용량 (acceptable daily intake, ADI) 내에서 섭취한다면 안전하다.25) 미국당뇨병학회와 캐나다당뇨병학회에서는 인공감미료를 일일 섭취허용량 범위 내에 서 섭취한다면 당뇨병환자에게 안전하다고 권고하고 있다.4,16) 참고문헌 1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 346:393-403, 2002 2. 조영연, 이문규, 장학철, 라미용, 김지영, 박영미, 손정민: 제2형 당뇨병환자에서 임상영양요법의 임상적 효과와 비용효과 연구. 한국영양학회지 41:147-155, 2008 3. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, Yancy WS Jr: Macronutrients, Food Groups, and Eating Patterns in the Management of Diabetes: A systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care February 35:434-445, 2012 4. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 31(Suppl. 1):S61-S78, 2008 5. Ma Y, Olendzki BC, Merriam PA, Chiriboga DE, Culver AL, Li W, Hébert JR, Ockene IS, Griffith JA, Pagoto SL: A randomized clinical trial comparing low-glycemic index versus ADA dietary education among individuals with type 2 diabetes. Nutrition 24:45-56, 2008 6. Toeller M, Buyke A, Heitkamp G, Brämswig S, Mann J, Milne R, Gries FA, Keen H and the EURODIAB IDDM Complications Study Group: Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB 37
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  15. 15. 4. 운동요법 권고안 1. 혈당조절을 향상시키고 체중을 유지하며 심혈관질환 위험을 감소시키기 위해 적어도 일 주일에 150분의 중등도 강도(최대 심박수의 50-70%)의 유산소운동이나, 일주일에 90분 이상의 고강도 유산소운동(최대 심박수의 70% 이상)을 실시한다. 운동은 일주일에 적어 도 3일 이상 실시해야 하며 연속해서 이틀 이상 쉬지 않도록 한다. [A] 2. 금기 사항이 없는 한 일주일에 3회 이상의 저항성운동을 실시한다. 1회의 저항성 운동은 대근육군을 포함하여 점진적으로 8-10회 반복이 가능한 정도의 무게로 세 차례 반복 실 시한다. [B] 3. 관상동맥질환의 위험이 판단되는 당뇨병환자는 운동 시작 전에 전문의에게 운동처방을 의뢰하는 것이 좋다. [E] 4. 인슐린이나 인슐린분비촉진제를 사용하는 경우 운동 전후의 혈당 변화를 알 수 있도록 혈당 측정을 시행하고 저혈당의 예방을 위해 적절하게 약제를 감량하거나 간식을 추가하 는 것이 좋다. [E] 5. 증식성망막병증이나 심한 비증식성망막병증이 있는 경우에는 망막출혈이나 망막박리의 위험이 높으므로 고강도의 유산소운동과 저항성운동은 금하는 것이 좋다. [E] 배경 규칙적인 운동은 혈당조절을 향상시키고 심혈관위험을 감소시키며 체중 감소에 기여 한다.1) 또 한 제2형 당뇨병의 고위험군에서는 당뇨병 예방 효과가 있다.2) 운동에는 유산소운동과 저항성운 동이 있는데 유산소운동은 10분 이상 지속하여 동일한 대근육군 (major muscle)을 사용하여 리드 미컬하고 반복적인 동작을 하는 운동이다. 유산소운동으로는 걷기, 자전거 타기, 조깅, 수영, 등이 있다. 저항성운동은 근력을 이용하여 무게나 저항력에 대항하는 운동으로 역기나 웨이트 장비를 이용한 웨이트 트레이닝 등이 여기에 해당된다.1) Boule 등은 제2형 당뇨병환자를 대상으로 운동에 의한 당화혈색소와 체질량지수의 변화를 연구 한 8주 이상 임상연구를 대상으로 메타분석을 실시하였는데 (12개의 유산소운동연구와 2개의 저 항성운동연구), 그 결과를 보면 당화혈색소가 운동군에서 의미있게 감소했고 그 효과는 체중감소 와는 무관하게 나타났다.3) 또한 강도가 높은 운동을 실시한 경우에 당화혈색소의 개선 효과가 더 현저했는데, 이는 현재 운동을 실시하고 있는 환자에서 운동 강도를 증가시키면 체력향상과 혈당 조절에 더 유익한 효과가 있을 것이라는 것을 시사해 준다.4) 운동 빈도는 중등도 강도의 운동을 30분 이상씩 가능한 한 일주일 내내 실시하는 것이 이상적이며, American College of Sports Medicine (ACSM)에서는 제2형 당뇨병환자의 경우 유산소운동과 저항성운동을 병행하도록 권장하고 있다5). 매일 유산소운동을 하기 어려운 경우 1회 운동 시간을 더 늘릴 수 있다. 보통 1회의 유산소운동이 인슐린감수성에 미치는 효과는 2472시간 지속되기 저항성운동도 유산소운동과 때문에 연속해서 유산소운동과 비교하여 심장 2일 동일한 허혈이나 당뇨병환자에서도 시행할 수 있다. 6,7) 이상 정도로 운동을 쉬지 않도록 인슐린감수성을 뇌졸중의 위험을 높이지 하는 개선시킨다. 않으므로 것이 필요하다. 저항성운동이 중년이나 고령 또한, 유산소운동과 저항성운동을 함께하는 경우 추가적인 39
  16. 16. 효과가 있다.8,9) 저항성운동을 처음 시작하는 경우, 정확하고 효과적이며 안전하게 시행되기 위해서 운동 전문가의 지도하에 시행되는 것이 적절하다. 빠르게 걷기 이상의 강도로 운동을 할 때에는 운동을 시작하기 전에 환자의 나이와 이전의 신체활동 정도를 고려하여 심혈관질환의 위험성, 심한 고혈압, 심한 자율 신경 합병증, 심한 말초 신경병증, 진행성 망막질환 유무에 대한 평가를 실시하는 것이 바람직하다. 그렇지만 관상동맥질환의 10년 위험도가 10% 미만인 무증상 당뇨병환자에서는 오히려 위양성으로 인한 문제가 더 크기 때문에 운동부하검사를 실시할 필요가 없다.10,11) 케톤산증이 있을 경우에는 고강도 운동을 금해야 한다. 그렇지만 케톤산증이 없고 전신상태가 양호한 경우에는 고혈당이 있다고 해도 운동을 연기하거나 금할 필요는 없다.12) 인슐린분비 촉진제나 인슐린을 사용하는 경우에는 운동으로 인해 저혈당이 발생할 수 있다. 운동하는 동안 혈당 변화를 알기 위해서는 운동 전후와 운동을 마친 이후 혈당을 측정하도록 한다. 저혈당의 위험이 큰 경우에는 운동 전 인슐린이나 약제의 용량을 감량하거나 운동 전 간식을 섭취할 수 있다. 보통 운동 전 혈당이 100 ml/dL 미만인 경우에는 탄수화물을 섭취하도록 해야 한다.13) 증식성 망막병증이나 심한 비증식성 망막병증이 있는 경우에는 망막출혈이나 망막박리의 위험이 높으므로 고강도의 유산소운동이나 저항성운동은 금해야 한다.14) 상지나 하지의 통증 감각 감소 는 피부 궤양, 감염, Charcot joint 등의 위험을 증가시킨다. 그러므로 심한 신경병증이 있는 경우 에는 수영, 자전거 타기, 팔운동 등과 같은 체중부하가 필요 없는 운동이 바람직하다.15,16) 자율신 경병증은 운동에 필요한 심장 반응을 감소시키거나 기립성 저혈압, 체온조절 감소, 야간 시력 감 소, 갈증 감각 감소, 위 마비 등을 일으켜 운동으로 인한 다양한 합병증을 증가시킬 수 있다. 자 율신경 합병증은 심혈관합병증을 증가시키기도 한다. 그러므로 자율신경병증이 있는 당뇨병환자 는 운동시작 전에 심장에 대한 정밀검사를 받도록 하는 것이 바람직하다.17) 임신 전 당뇨병이 있던 환자에서 임신 중 운동의 득실에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 임신 중은 운동을 하지 않던 환자에서 운동을 새로 시작하는 시기로는 좋지 않을 수 있으나 활발한 신 체 활동을 유지하던 환자에서는 지속적으로 비슷한 정도의 신체활동을 유지하는 것은 가능하다. 운동의 강도나 지속시간은 천천히 증가시키도록 하며 전문가의 운동 처방에 따라 상체운동, 수영, 걷기 등의 운동을 하는 것이 좋다. 운동을 시작할 때 전문가의 감독이 필요하며 혈당 측정을 자 주 측정하도록 해야 하며 운동 후 저혈당에 특히 주의를 해야 한다. 자궁출혈, 임신성 고혈압, 조 기 양수막 파열, 조기 진통, 자궁경관 무력증, 자율신경장애, 심한 혈관 합병증이 동반된 경우 등 에서는 운동을 피하는 것이 필요하다.18) 임신성당뇨병에서 운동은 혈당을 개선시킬 수 있고, 일부 임신부에서는 인슐린 치료를 대신할 수 있다. 활동적인 생활을 하던 임신성당뇨병 임신부는 중등 도의 운동을 계속할 수 있다. 임신성당뇨병이 있는 사람에서 내과적, 산과적 금기 사항이 없다면 중등도의 운동을 시작 또는 지속할 수 있다. 하루 30분 정도의 운동을 하는 것이 권장되며 빠르 게 걷기나 상체 운동을 매 식사 후 10분간 시행할 수 있다.19-21) 참고문헌 1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (Technical Review). Diabetes Care 27:2518-39, 2004 2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle 40
  17. 17. intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002 3. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 286:1218-1227, 2001 4. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ: Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 46:1071-1081, 2003 5. Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, Verity LS: American College of Sports Medicine position stand: exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc 32:1345-1360, 2000 6. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Court, Shaw J, Zimmet P: High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 25:1729-1736, 2002 7. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, Roubenoff R, Tucker KL, Nelson ME: A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 25:2335-2341, 2002 8. American Diabetes Association: Standards of Medical care in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 33 (Suppl. 1) S11-S61, 2010 9. Sigal RJ, Kenny GP, Boule´ NG, Wells GA, Prud’homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 147: 357–369, 2007 10. Fowler-Brown A, Pignone M, Pletcher M, Tice JA, Sutton SF, Lohr KN: Exercise tolerance testing to screen for coronary heart disease: a systematic review for the technical support for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 140:W9-W24, 2004 11. US Preventive Services Task Force: Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med 140:569-572, 2004 12. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD: Physical activity/exercise and type 2 diabetes (A consensus statement from the American Diabetes Association). Diabetes Care 29:1433-1438, 2006 13. Berger M: Adjustment of insulin and oral agent therapy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 365-376, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 14. Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell S-E, Aiello LM: Retinopathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 401–413, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 15. Vinik A, Erbas T: Neuropathy. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, editors. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 463-496, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 16. Levin ME: The diabetic foot. In Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, Eds. Handbook of Exercise in Diabetes. 2nd ed. p. 385–399, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002 17. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 24:339-343, 2001 18. Reece EA, Homko C, Jovanovic L: Management of pregnant women with diabetes. In Lebovitz H, editor. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 4th ed. P29-36, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2004 19. Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M: Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Sys Rev 19;3:CD004225, 2006 41
  18. 18. 20. Mottola M: The role of exercise in prevention and treatment of gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep 8:299-304, 2008 21. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, Hod M, Kitzmiller JL, Kjos SL, Oats JN, Pettitt DJ, Sacks DA, Zoupas C: Summary and recommendations of the Fifth International Workshop –Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 Suppl 2:S251-260, 2007 22. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, Chasan-Taber L, Albright AL, Braun B; American College of Sports Medicine; American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 33:e147-3167, 2010. 42
  19. 19. 5. 당뇨병 치료제 - 경구약제와 GLP-1 수용체 유사체 권고안 I. 초기치료 원칙 1. 당뇨병성합병증을 예방하기 위해 철저하게 혈당을 조절해야 한다. [A] 2. 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5% 이하이다. [A] 3. 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선 및 약물 치료가 필요하다. [A] 4. 약제의 작용기전과 효능, 부작용, 비용 및 환자의 특성과 선호도를 고려하여 적절한 약제를 선택한다. [B] II. 약물 병합요법 1. 단독요법으로 혈당조절 목표 도달에 실패할 경우 작용기전이 다른 약제의 병합요법을 시행한다. [A] 2. 단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려하여 조기에 병합요법을 사용할 수 있다. [B] 3. 환자에 따라 처음부터 병합요법을 시행한다. [B] 4. 병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되나 약제 변경도 고려할 수 있다. [C] 배경 이미 많은 연구에서 정상 수준의 철저한 혈당조절은 당뇨병으로 인한 미세혈관 합병증을 예방할 수 있다는 사실이 입증되었다.1,2) 그러나 대부분의 환자에서 생활습관의 개선만으로는 당화혈색소 목표치의 도달 및 장기간 유지가 어렵기 때문에 경구혈당강하제의 사용이 필요하게 된다. 또한 고혈당에 노출되는 기간과 당뇨병의 합병증과의 발생은 상관관계가 있으므로 고혈당에 노출되는 기간을 최소화하기 위해서는 조기에 약물을 투여하는 적극적인 치료가 요구된다. 먼저 초기에는 철저한 생활습관 조절 (운동 및 식사요법) 및 경구혈당강하제 단독요법으로 시작하는 것이 일반적이나, 단독요법만으로 목표 혈당치에 도달하기 어려울 것으로 판단되는 경우에는 서로 다른 기전의 약제를 병합하는 병합요법이 초기에 필요할 수 있다. 철저한 혈당조절의 목표는 당화혈색소를 기준으로 한다. 그러므로 경구 약제 투여의 시기의 정에 대한 근거 또한 당화혈색소를 기준으로 할 수 있다. 일반적으로 처음 당뇨병을 진단받은 자에서는 우선 적극적인 생활습관 개선을 추천하고 있고 이것으로 당화혈색소 목표치에 도달하지 못하는 경우에 약물투여를 고려하고 있으나, 생활습관 개선으로 감소시킬 수 있는 당화혈색소치가 1-1.5% 정도이고 당화혈색소 목표치를 6.5%로 정의한다면 초기에 당화혈색소가 7.5-8% 이상인 경우에는 생활습관 개선을 추천하는 동시에 약제를 바로 투여하는 것이 필요하다. 최근 미국당뇨병학회 (ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)는 초기 치료로서 생활습관의 개선과 함께 metformin 약물치료를 권고하였다.3-5) 43
  20. 20. 미국당뇨병학회에서는 당화혈색소 목표치를 7% 미만을 기준으로 하고 있지만 한국과 일본 및 세계당뇨병연맹 (IDF)에서는 6.5% 미만으로 당화혈색소치를 유지할 것을 권고하고 있다. 그러므로 경구혈당강하제 단독요법을 통한 당화혈색소 목표치 또한 6.5% 미만으로 유지하는 것이며, 일정 기간마다 그 약제의 용량을 증량하였음에도 불구하고 단독요법으로 목표치에 이르지 못하는 경우에는 서로 다른 기전의 약제를 추가하는 병합요법이 필요하다. 경구혈당강하제는 그 작용기전에 따라 크게 다섯가지로 나눈다.6-8) 첫째는 베타세포로부터 인슐린 분비를 직접 자극하는 sulfonylurea 계 (non-sulfonylurea 계 포함), 둘째는 간에서 포도당 합성을 억제하는 biguanide 계, 셋째는 장에서 포도당 흡수를 억제하는 α-glucosidase inhibitor 계, 넷째로 말초의 인슐린저항성을 개선시키는 thiazolidinedione 계, 다섯째로 인크레틴 효과를 증강시키는 GLP-1 agonist, DPP IV inhibitor 등이 있다. 이들은 각각 다른 작용기전으로 혈당강하 효과를 보이고 약제마다 장점이 서로 다르므로 환자의 특성에 따라 약제를 선택하는 것이 중요하다. 또한 이들 약제는 그 작용기전이 서로 다를 뿐만 아니라 부작용, 금기증, 약제의 가격 또한 많은 차이를 보인다. 약제 선택 시 고려해야 할 임상적 요소로는 나이, 당화혈색소치, 공복 시 고혈당 정도, 식후 고혈당 정도, 비만 여부, 대사증후군 여부, 인슐린 분비능, 간기능 및 신장기능 이상 여부 등이다. 44
  21. 21. 1
  22. 22. 경구혈당강하제 단독요법의 경우 당화혈색소치에 따라 2-3 개월 간격으로 약제의 용량을 증량해 나간다. 당화혈색소 목표치 6.5% 미만으로 도달한 경우에는 그 용량을 유지하거나 경우에 따라서 감량을 할 수 있다. 그러나 용량을 계속 증가시켜 최대 용량에 이르렀음에도 불구하고 당화혈색소 목표치에 이르지 못한 경우에는 신속히 다른 기전의 약제의 추가를 고려해야 한다.9-18) 또한 환자의 임상적 특성을 고려하여 최대 용량에 이르지 않은 경우에도 (half-maximal dose) 다른 기전의 약제를 추가하는 조기 병합요법도 고려할 수 있다. 주로 식후 고혈당이 문제가 되는 경우 meglitinide, a-glucosidase inhibitor, GLP-1 receptor agonist 나 DPP IV inhibitor 의 추가를 고려해 볼 수 있다. 최근 당뇨병에 대해 약물치료를 받은 적이 없는 349 명의 제 2 형 당뇨병환자를 대상으로 경구혈당강하제 단독요법 시 혈당강하 효과를 조사한 국내임상연구가 발표되었다 (Practical Evidences of Antidiabetic Monotherapy (PEAM) Study).19) 이 결과에 따르면, 당뇨병환자에게 설폰요소제 (glimepiride), 비구아나이드 (metformin), 또는 TZD (rosiglitazone) 단독요법으로 48 주간 치료한 결과, 당화혈색소 감소는 세가지 약제 간에 큰 차이가 없었고, 허가된 최대 치료용량의 절반 용량에서도 충분한 혈당강하 효과가 있었다. 따라서 제 2 형 당뇨병환자에서 단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우 최대용량까지 증량하기 이전에 다른 계열의 경구약제와 병합용법을 시작할 수 있을 것으로 보인다. 단일 약제의 최대 용량으로 당화혈색소 6.5% 이하를 유지할 수 없다면 즉시 병합요법을 시작한다. 최근 대부분의 약제들이 최대 용량의 50% 정도에서 최대 혈당강하효과와 유사한 약효를 보이나 약제 부작용은 적기 때문에 두 약제의 저용량 조기병합요법에 대한 연구들이 많이 보고되고 있다. 2003 년 캐나다 당뇨병 치료지침에서는 기저 혈당치에 따라 치료지침을 달리하였는데 당화혈색소가 9% 이상인 경우 초기에 병합치료나 인슐린을 바로 시작하는 것을 권장하였으며 우리 지침도 이에 동의하였다. 최근에는 점점 초기 치료로서 병합요법의 유용성이 많이 보고되고 있으며 특히 기저 혈당치가 아주 높은 경우 (당화혈색소 9.5% 이상) 처음부터 강력한 병합요법이 장기간의 혈당조절 및 합병증 감소에 효과적이라는 연구 결과들이 많다. 대부분의 제 2 형 당뇨병환자들은 혈당조절을 위하여 병합요법이 필요하고 이는 일시적으로 혈당을 개선시키지만 시간이 경과함에 따라 지속되는 인슐린저항성과 베타세포 기능의 장애가 계속되어 이환기간이 15 년 이상인 환자의 50%에서는 인슐린을 투여하게 된다. 참고문헌 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulfonylurea as or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352:854-865, 1998 3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 33(Suppl 1); S11-S61, 2010 4. A Consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009 5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes 1
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  24. 24. 3
  25. 25. 6. 당뇨병 치료제 – 인슐린 권고안 I. 치료 적응증 1. 적절한 경구혈당강하제 치료에도 불구하고 당화혈색소 6.5% 이상이면 인슐린요법을 고 려한다. [B] 2. 대사이상을 동반하고 고혈당의 증상이 있는 경우 진단 초기에도 인슐린을 사용할 수 있 다. [C] 3. 성인의 지연형 자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 및 제1형 당 뇨병과 감별이 어려운 경우에는 인슐린을 사용한다. [C] 4. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병 시, 수술 시에는 인슐린요법을 고려한다. [B] 5. 임신 예정이거나 임신한 경우 경구혈당강하제를 중단하고 인슐린요법을 시행한다. [B] II. 인슐린 치료방법의 선택 1. 환자의 상태에 따라 기저 인슐린요법, 1일 2-3회의 혼합형 인슐린요법, 식전 인슐린 또는 다요소 인슐린요법(multiple-component insulin regimen)을 시행할 수 있다. [B] 2. 환자의 상태에 따라 경구혈당강하제와 인슐린의 병합요법도 가능하다. [A] 3. 경구혈당강하제와 기저인슐린요법 병용으로 혈당 목표에 도달하지 못하면, 식전 속효성 인슐린유사체 투여 또는 1일 2회 이상의 혼합형 인슐린 투여법으로 전환한다. [A] 배경 I. 치료 적응증 제2형 당뇨병의 치료는 당뇨병에 의한 합병증을 예방 또는 지연시키기 위해 부작용 없이 적절한 혈당조절 목표에 도달하도록 맞춰져야 한다. 경구혈당강하제만으로 혈당조절 목표에 도달하지 않 으면 인슐린요법을 시작한다. 경구혈당강하제를 최대용량으로 사용하거나 두 종류 이상의 약제를 병용해도 당화혈색소가 7.0% 이상이면 혈당조절이 더 악화되기 전에 인슐린 치료를 시작하는 것 이 합리적이다. 제2형 당뇨병환자는 당뇨병 진단 당시 이미 인슐린분비능이 50% 이하로 저하되 어 있으며, 6년 후에는 베타세포의 인슐린 분비 기능이 매우 저하되어 25% 정도이므로 베타세포 기능을 보호하기 위하여 조기 인슐린요법이 필요하게 된다.1) 따라서 충분한 경구혈당하제 투여에 도 불구하고 당화혈색소가 높게 지속되면 혈당조절이 더욱 악화되기 전에 인슐린 치료를 시작하 는 것이 좋다. 경구혈당강하제를 단독으로 최대용량 투여하는 것 보다 다제 병용요법이 보다 혈당을 낮출 수 있으며, 병용요법이 늦어지면 목표하는 혈당조절이 어려운 경우가 많다.3,4) 생활습관 교정과 약물 요법으로 혈당조절에 실패한 경우에 인슐린을 사용하나 초기 치료로 인슐린을 투여할 수 있으며, 당화혈색소 9-10% 이상의 중증 고혈당에서 권고 된다.2) 공복혈당 200 mg/dL 이상인 새로 진단 된 제2형 당뇨병환자에서 (평균 당화혈색소 10.1%) 2주간 지속적 인슐린 피하주사를 시행한 결과 그후 약제 투여 없이 정상 혈당이 3개월 후에 72.6%, 1년 후에 47.1%, 2년 후에는 42.3% 유지되 었다. 이러한 장기 효과는 적극적 인슐린요법에 의한 인슐린 초기 분비 (first-phase secretion)의 정상화가 중요한 역할을 한 것으로 추정된다. 또한 조절되지 않는 체중감소와 같은 고혈당에 의 한 증상이 있을 경우에도 인슐린요법이 필요하다. 진단 시에 성인형 자가면역당뇨병 (latent 4
  26. 26. autoimmune diabetes in adults, LADA)이나 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우에도 인슐린을 사 용 한다. 진행된 만성 신질환이나 간질환이 동반된 경우 인슐린 치료를 적극 고려한다. 경구혈당 강하제에 대한 과민 반응이 있을시 인슐린을 사용한다. 심근경색, 뇌졸중, 급성질환의 동반, 수술 시에는 인슐린 치료를 시행한다. 임신을 준비 중인 환자나 임신을 한 경우 경구혈당강하제를 중 단하고 인슐린을 투여한다. II. 경구혈당강하제와의 병합요법 혈당조절이 충분하지 않은 제2형 당뇨병환자를 대상으로 병합요법을 1년간 시행한 연구에서, 메트포르민과 취침전 인슐린요법군이 글리벤클라미드와 취침 전 인슐린요법군이나 글리벤클라미 드 및 메트포르민과 취침전 인슐린요법군, 아침과 취침 전 인슐린요법군에 비해 체중 증가가 적 고, 혈당조절이 잘 되었으며 저혈당 발현율이 적었다.5) 최대 용량의 경구혈당강하제 투여로 혈당 이 조절되지 않던 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 다른 연구에서 인슐린 투여 후 위약 군에 비 해 메트포르민을 유지한 군에서 체중 증가가 적고 인슐린 요구량이 감소하였으며 혈당조절이 향 상되었고 환자의 만족도와 불안감 지수도 우수하였다.6) 설폰요소제를 사용하던 환자에서 인슐린을 병용한 연구는 일관된 결과가 없다. 글리벤클라미드 를 20 mg 투여하여 혈당조절되지 않는 비만한 제2형 당뇨병환자에게 저녁 식전 혼합형인슐린 (70% NPH/30% RI)을 추가하고, 10 mg의 글리벤클라미드를 유지한 군과 위약군을 16주간 비교한 결과 글리벤클라미드를 유지한 군에서 당화혈색소가 감소하고 인슐린 요구량도 감소하였으나 체 중 변화는 양 군 간에 차이가 없었다.7) 설폰요소제 투여를 유지한 군에서 당화혈색소가 감소되지 않았다는 연구도 있으나, 인슐린 요구량 감소 효과를 고려한다면, 인슐린 추가 시 설폰요소제 투 여를 유지할 수 있으며 이때에 설폰요소제 용량을 반 정도 감량할 수 있다. 인슐린과 알파글루코시다제억제제 병용요법의 효과에 대해서는,8-10) 인슐린 투여에도 혈당조절 이 충분하지 않은 제2형 당뇨병환자에서 아카보스를 추가한 24주의 무작위 대조 연구 결과, 병용 요법군에서 당화혈색소가 0.69% 감소하였고, 식후 혈당과 식후 중성지방이 감소하였다. 한편 위 장관 부작용은 아카보스와 인슐린 병용요법 군에서 많았다.10) III. 경구혈당강하제에 반응이 없을 경우 인슐린 치료방법의 선택 제2형 당뇨병환자 371명에서 경구혈당강하제에 1일 1회 인슐린 글라르진 투여군과 기존 경구혈 당강하제를 중지하고 1일 2회 혼합형 인슐린 투여군을 비교하였다.11) 양 군의 당뇨병 유병기간은 10년 정도였으며, 초기 평균 당화혈색소는 8.8% 정도로 비슷하였다. 24주간 치료한 결과, 1일 1회 인슐린글라르진 투여군에서 당화혈색소 감소 효과가 좋았고, 저혈당 발생 빈도도 낮았다. 이러한 결과 기저 인슐린유사체와 경구혈당강하제 병용요법은 1일 2회 혼합형 인슐린 사용에 비해 혈당 조절 효과 및 부작용 발생면에서 유리하였다. 기저인슐린유사체와 혼합형 인슐린유사체 투여 결과를 비교한 연구도 있다.12) 경구혈당강하제 를 투여하여 당화혈색소 8% 이상인 제2형 당뇨병환자 233명에서 취침전 인슐린글라르진 투여군 과 1일 2회 혼합형 인슐린유사체 (insulin aspart 70/30) 투여군을 무작위로 배정하여 24주간 관찰 하였다. 양 군 모두 메트포르민을 병용하였으며, 트로글리타존을 사용하던 경우 이의 병용도 허용 하였다. 양 군의 기저 당화혈색소는 각각 9.7%, 9.8%였으며, 당뇨병 유병기간은 각각 9.5년, 8.9년 이었다. 목표 혈당은 공복 및 저녁 식전 80-110 mg/dL로 하였다. 연구 결과 최종 당화혈색소는 각각 7.4%, 6.9%로 1일 2회 혼합형 인슐린유사체 투여군에서 유의하게 낮았으며, 최종 당화혈색 5
  27. 27. 소 7% 미만 및 6.5% 미만에 도달한 환자의 비율도 혼합형 인슐린유사체 투여군에서 유의하게 높 았다. 저혈당 발생 빈도, 체중 증가 및 인슐린 사용량 등은 혼합형 인슐린유사체 사용군에서 유의 하게 높았다. 1일 1회 기저 인슐린요법과 1일 3회 식전 인슐린요법의 혈당강하 효과를 비교하기 위해 기존 의 경구혈당강하제에 인슐린 글라르진 추가군과 매식 전 속효성인슐린유사체 유사체 (linsulin lispro) 투여군을 조사하였다.13) 양 군의 당뇨병 평균 유병기간은 10년 정도였으며, 평균 당화혈색 소는 8.7%로 비슷하였다. 44주 치료 후, 당화혈색소 감소 효과는 비슷하여, 기존 경구혈당강하제 에 1일 1회 인슐린 글라르진 추가는 1일 3회 인슐린 리스프로 투여에 비해 열등하지 않았다. 저 혈당 발생 빈도는 인슐린 글라르진 추가 군에서 적었으나, 체중 증가 및 사용한 인슐린 량은 비 슷하였다. 공복혈당과 야간 혈당은 인슐린 글라르진 투여 군에서 낮았지만, 매 식후 혈당은 높아 식사 전후 혈당 변동 폭이 컸다. 제2형 당뇨병환자 159명에서 1일 3회 식전 인슐린요법 (insulin lispro), 1일 3회 혼합형 인슐린 유사체 사용군 (lispro mixure 50/50), 1일 1회 취침 전 기저 인슐린요법 (insulin glargine)으로 나누 어 식후 혈당조절 효과를 비교한 연구가 있다.14) 연구 결과 공복혈당조절은 기저 인슐린요법군에 서 다른 두 군에 비해 우월하였으나, 식후 2시간 혈당은 식전 인슐린요법군은 치료 전에 비해 감 소하였고, 혼합형 인슐린 사용군은 기저 인슐린요법군에 비해 적게 증가하여 식후 혈당조절은 기 저 인슐린요법군에 비해 다른 두 군이 우월함을 보여주었다. 당화혈색소도 기저 인슐린요법군에 비해 다른 두 군에서 유의하게 감소하였다. 표 1. 국내에서 유통 중인 인슐린의 종류와 인슐린별 특성 인슐린 종류 (상품명) 작용시작 최고작용 작용시간 10-15 분 1-1.5 시간 3-5 시간 10-15 분 1-2 시간 3.5-4.75 시간 10-15 분 1-1.5 시간 3-5 시간 30 분 2-3 시간 6.5 시간 1-3 시간 5-8 시간 18 시간까지 90 분 없음 식사시 인슐린 속효성인슐린유사체 (투명) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린글루리진 (Apidra) 속효성인슐린 (투명) 휴물린 R 기저 인슐린 중간형인슐린 (혼탁) 휴물린 N 장시간형 기저인슐린 유사체 (투명) 인슐린 디터미어 (Levemir) 디터미어 16-24시간 인슐린 글라르진 (Lantus) 글라르진 24시간 혼합형 인슐린 혼합형 속효성 인슐린 바이알 또는 펜형 인슐린 안에 NPH (혼탁) 30/70 고정 비율의 인슐린이 섞여 있는 형태 휴물린 30/70 (속효성 인슐린 또는 속효성 인슐린 유사체와 6
  28. 28. 혼합형 인슐린 유사체 (혼탁) 중간형 인슐린) - 노보믹스 30, 50 - 휴마로그 믹스 25, 50 표 2. 경구 혈당강하제 실패시 고려할 수 있는 인슐린요법의 비교 기저 인슐린요법 저혈당 발생 및 비교적 당화혈색소가 높은 경 식후 고혈당조절 및 우 (>8.5%)효과적 당화혈색소 감소에 효과적 비교적 당화혈색소가 높은 경 기저 인슐린요법에 비해 기저 우 (>8.5%) 기저 인슐린요법 저혈당 발생 빈도가 높고, 잦은 주사로 번거롭고, 혈 만으로 목표 당화혈색소에 도 체중 증가가 많으며, 당을 달하기 어려움 단점 식전 인슐린요법 체중 증가 면에서 유리 장점 혼합형 인슐린 유사체 투여법 많은 용량이 요구됨 저혈당이 인슐린요법에 자주 비해, 측정해야하고, 빈번히 발생할 수 있음 기타 식후 혈당을 조절하기 위한 치료 만족도 및 삶의 질 평가 삶의 질 평가에는 이견이 경구혈당강하제 병용 고려 에 는 이견 있음 있음 IV. 강화인슐린요법 경구혈당강하제에 기저인슐린요법을 병용한 환자의 30-50%에서만 당화혈색소 7% 이내 유지가 가능하였으며, 초기에 목표 혈당에 도달한 환자도 시간 경과에 따라 공복혈당은 유지되나 점차 식후 혈당이 증가하여 당화혈색소가 다시 상승하므로 식후 혈당조절이 필요하게 된다.15-17) 이 런 경우에 인슐린요법의 변경 없이 기저 인슐린만 증량하면 식후 혈당의 변화 없이 저혈당 위험 만 증가하므로 일반적으로 공복혈당이 100 mg/dL 이하에서는 기저 인슐린 용량의 증가 보다는 기저 인슐린요법의 한계를 극복하는 새로운 인슐린요법으로 전환이 필요하다. 이때 선택할 수 있는 방법은 기저인슐린에 식전 인슐린을 추가하는 방법과 2회 이상의 혼합형인 슐린을 투여하는 방법이 있다.18) 혼합형인슐린요법은 기저인슐린요법에 비해 저혈당 위험과 체중 증가의 부담이 있으나 기저 인슐린요법으로 조절되지 않는 많은 환자에서 적절한 혈당조절이 가 능하다. 물론, 이러한 결과를 보기 위해서 엄격한 식사관리와 규칙적인 주사가 필요하다. 기저 인 슐린에 속효성인슐린유사체를 식전에 추가하는 방법은 식사에 의해 상승된 식후 혈당을 조절하여 목표 혈당에 도달할 때까지 인슐린을 단계별로 추가하므로 다요소인슐린요법으로 자연스럽게 전 환되어 환자의 접근성을 높일 수 있다. 기저인슐린요법을 유지하면서 속효성인슐린유사체 주사를 1회 이상 추가하는 방법이 있으며 (basal plus) 전반적인 혈당조절 및 식후 혈당조절에 우수한 다요소인슐린요법으로 자연스럽게 이 행해 줄 것으로 기대되는 방법이다.19,20) 추가하는 인슐린 초기 용량은 식사량이 가장 많은 때에 1 일 총용량의 10%를 주사하거나, 고정된 용량으로 4단위 이내에서 시작하는 방법이 현재 권장되 고 있으며, 이 경우 기저인슐린 용량은 추가된 식전 인슐린만큼 줄이고 혈당 목표에 따라 용량을 다시 조절한다. 속효성인슐린유사체를 추가하면서 발생할 수 있는 가장 큰 우려는 저혈당이다. 따 라서 효율적이며 안전한 용량 조절이 필요하다. 속효성인슐린유사체를 1회 추가하여 식후 목표 혈당은 조절되어도 당화혈색소가 목표 내에 도달하지 못하면 속효성인슐린유사체 2회 추가를 결 7
  29. 29. 정해야 한다. 기저인슐린요법에 속효성인슐린유사체 1회 추가요법 또는 혼합형인슐린 2회 주사요법으로 목표 혈당에 도달하지 못하면 다요소인슐린요법으로 전환이 필요하다. 초기 용량의 결정은 이전 인슐 린요법에서 사용한 인슐린 총용량을 1/2로 나눈다. 그 다음 기저용량과 식전 인슐린 양으로 나누 어서 결정하며, 초기 기저 인슐린량은 총용량에서 절반의 80% 정도로 정한다. 초기 식전 인슐린 양은 총용량의 절반을 매 식사에서 예상되는 칼로리 비율에 따라 정한다. * 본 내용은 보건복지부 산하 근거창출임상연구국가사업단(NSCR)의 지원으로 수행되고 있는 제2 형 당뇨병 임상연구센터 (과제번호: A102065)에서 수용개작한 "인슐린 치료지침"을 참고하여 작성 되었습니다. 참고문헌 1. UK prospective diabetes study group. UKPDS 16. Overview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes: a UK prospective diabetes study group: UKPDS 16. Overview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 44:1249–1258, 1995 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 352:837-853, 1998 3. Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, Piper BA, Henry D: Glyburide/Metformin Initial Therapy Study Group: Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 4:201-208, 2002 4. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). JAMA 5. Yki-Ja¨rvinen H: Combination Therapies With Insulin in Type 2 Diabetes. Diabetes Care24:758-767, 2001 6. Douek IF, Allen SE, Ewings P, Gale EA, Bingley PJ; the metformin Trial Group: Continuing metformin when starting insulin in patients with Type 2 diabetes: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Diabet Med 22:634-640, 2005 7. Riddle M, Hart J, Bingham P, Garrison C, McDaniel P: Combined therapy for obese type 2 diabetes: suppertime mixed insulin with daytime sulfonylurea. Am J Med Sci. 303:151-156, 1992 8. Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA, Palmason C, Rodger NW, Ross SA, Ryan EA, Tan MH, Wolever TM: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann Intern Med 121:928-935, 1994 9. Coniff RF, Shapiro JA, Seaton TB, Hoogwerf BJ, Hunt JA: A double-blind placebo controlled trial evaluating the safety and efficacy of acarbose for the treatment of patients with insulin-requiring type II diabetes. Diabetes Care 18:928-932, 1995 10. Kelley DE, Bidot P, Freedman Z, Haag B, PodLecki D, Rendell M, Schimel D, Weiss S, Taylor T, Krol A, Magner J: Efficacy and safety of acarbose in insulin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 21:2056-2061, 1998 11. Janka HU, Plewe G, RiddLe MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Jardinen H: Comparison of Basal Insulin Added to oral Agents Versus Twice-Daily Premixed Insulin as Initial Insulin Therapy for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 28:254–259, 2005 12. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, Bode B, Garber A: Initiating Insulin Therapy in 8
  30. 30. Type 2 Diabetes-A comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 28:260–265, 2005 13. Bretzel RG, Nuber U, Landgraft W, Owens DR, BradLey C, Linn T: Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomized controlled trial Lancet 371:1073–1084, 2008 14. Kazda C, Hulstrunk H, Helsberg K, Langer F, Forst T, Hanefeld M: Prandial insulin substitution with insulin lispro or insulin lispro mid mixture vs. basal therapy with insulin glargine: A randomized controlled trial in patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy Journal of Diabetes and Its Complications 20:145– 152, 2006 15. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO: Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care 27:17-20, 2004 16. Mayfield JA, White RD: Insulin therapy for type 2 diabetes: rescue, augmentation, and replacement of beta-cell function. Am Fam Physician 70:489-500, 2004 17. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wright E Jr, Buse JB: A real-world approach to insulin therapy in primary care practice. Clin Diabetes 23:78-86, 2005 18. Raskin P: Initiation of insulin therapy in patients with type 2 diabetes failing oral therapy: response to Mikhail and Cope and to Janka. Diabetes Care 28(11):2811, 2005 19. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 20. Raccah D, Bretzel RG, Owens D, Riddle M: When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough--what next? Diabetes Metab Res Rev 23:257-264, 2007 9
  31. 31. 7. 자가관리교육 권고안 1. 당뇨병 자가관리교육은 전문적인 훈련과 지속적인 교육을 통해 자격을 갖춘 교육자가 해야한다. [A] 2. 당뇨병환자들은 당뇨병 진단 시점과 추후 필요에 따라 표준화된 자가관리교육을 받아야 한다. [B] 3. 자가관리교육은 비용효과 측면에서 유익하고 향상된 결과를 초래할 수 있으므로 (B), 제 3 자에 의해 의료비가 지원되는 것이 바람직하다. [E] 4. 효과적인 자가관리와 삶의 질 향상이 당뇨병 자가관리교육의 중요한 목표이며, 이들에 대한 측정 및 평가가 이루어지도록 한다. [C] 5. 정서적 안녕이 혈당관리와 합병증 예방에 도움이 될 수 있으므로, 자가관리교육에 심리학적 측면을 포함하는 것이 좋다. [C] 배경 당뇨병 관리에서 자가관리교육은 필수적인 요소이며1-7) 표준화된 지침은 실제적 이득에 근거하여 야 한다.8) 자가관리교육은 처음 당뇨병으로 진단 받았을 때 효과적인 자가관리를 시작할 수 있도 록 하며 당뇨병에 대한 대처를 가능하게 한다. 지속적인 교육과 지지는 일생 동안 환자가 새로운 문제에 부딪히거나 새로운 치료법을 이용할 때 효과적인 자가관리를 가능하게 한다. 당뇨병 자가 관리교육은 비용-효율적인 면에서 혈당조절에 도움을 줄 뿐만 아니라, 합병증을 예방하고 관리하 도록 하며 삶의 질을 향상시키는데 도움을 준다.9) 당뇨병 자가관리교육은 당뇨병 자가관리에 필요한 지식, 기술, 능력을 습득하게 하는 과정이다.8) 이 과정에서 개인의 요구, 목표 및 인생의 경험을 당뇨병에 접목하게 된다. 당뇨병 자가관리교육 의 궁극적인 목적은 정보에 입각한 의사결정, 자가관리 행동, 문제해결 능력을 향상시키고 의료팀 과의 적극적인 공조 및 비용-효율 면에서 치료결과와 건강 상태를 호전시키고 삶의 질을 향상시 키는 것이다.8) 현재 당뇨병 자가관리교육 중 가장 효과적인 방법은 기술기반 접근법 (skills-based approach)으로 당뇨병환자로 하여금 자가관리법을 선택할 수 있도록 도와주는 것이다. 당뇨병 자가관리교육은 단순히 정보를 제공하는데 초점이 맞추어진 교육자 중심 접근법에서 환자가 직접 자기관리법을 선택할 수 있도록 도와주는 임파워먼트 모델로 변화하고 있다. 또한 환자가 중심이 되고, 의료인 과 협력하여 관리 모델의 중심에 있게 하는 접근법으로 변하고 있다. 환자 중심 관리법은 개인의 취향, 요구 및 가치를 더욱 존중하고 이에 적절히 대응하며 환자의 가치가 모든 의사결정을 내리 도록 하는 것이다.10) 많은 연구에서 당뇨병 자가관리교육을 통해 관련 지식 및 자가관리 행동이 향상되고2) 당화혈색 소 등 임상 지표가 호전되며3,4,6,7), 체중감량2) 및 삶의 질 향상5), 건전한 심리적 대처, 비용절감과 연관이 있다는 결과를 보고하고 있다.11) 지속적이며 사후관리를 하는 교육, 문화와 나이에 맞는 교육, 개인의 요구와 취향을 반영하는 교육, 심리사회적 접근을 하는 교육이 보다 효과적이다.1,2,6) 개인교육 및 집단교육 둘 다 효과적이며, 자가관리교육팀과 함께 지역사회 보건의료 종사자, 친구, 지도자가 함께 시행하는 자가관리교육 및 지지의 중요성이 강조되고 있다. 10
  32. 32. 당뇨병 자가관리교육을 통해 일차의료 및 예방 중심의 의료 이용은 증가하고 입원은 줄어들게 된 다. 당뇨병 자가관리교육을 받은 환자의 경우, 특히 건강보험제도 대상자에서 입증된 치료권고안 을 잘 따르는 경향을 보이며, 의료 이용 및 보험청구 비용이 낮았다. 당뇨병 자가관리교육의 표준 지침은 교육의 질을 평가하고 교육자가 다양한 상황에서 근거에 입각한 교육을 제공할 수 있도록 하기 위해 만들어졌다.11,12) I. 당뇨병 자가관리교육팀과 팀워크 당뇨병 자가관리교육과 당뇨병 치료 서비스에 있어 다각적인 협력과 의사소통은 중요한 요인이다. 당뇨병 자기관리교육의 중심에는 당뇨병환자 자신이 있게 되며, 당뇨교육팀에는 최소 한 명 이상의 의사, 간호사 혹은 영양사가 포함되고, 그 이외에 건강전문가 즉, 운동처방사, 사회복지사, 약사, 발전문가, 지역 사회 전문가가 포함될 수 있다. 모든 팀구성원은 전문성을 가지고 있어야 하며, 의사결정, 문제해결, 우선 순위결정에 있어서 원활한 의사소통과 열린 토론을 할 수 있도록 서로 협력해야 한다. 프로그램의 목표에 따른 결과를 추구하기 위해 협력적 접근이 필요하며, 팀의 모든 구성원에게 일관된 당뇨병 자가관리교육 정보를 지속적으로 제공하여야 한다. 또한 지속적인 연구를 통해 이를 반영하고, 상호 간의 정보를 제공하여 각 분야별 당뇨병 자기관리교육을 연계시켜 완전하게 통합된 교육으로 전문화된 당뇨교육 특화프로그램을 환자에게 제공해야 한다. 참고문헌 1. Piette JD, Glasgow RE: Strategies for improving behavioral and health outcomes among people with diabetes: self management education. Gerstein HC, Hayes RB, editors. In Evidence-Based Diabetes Care. Ontario, Canada, BC Decker, 2000 2. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 24:561-587, 2001 3. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25:1159-1171, 2002 4. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL: Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 29:488-501, 2003 5. Steed L, Cooke D, Newman S: A systematic review of psychosocial outcomes following education, selfmanagement and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Couns 51:5-15, 2003 6. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA: Diabetes patient education: a meta-analysis and metaregression. Patient Educ Couns 52:97-105, 2004 7. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 164:1641-1649, 2004 8. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA: National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 30:1630-1637, 2007 9. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P: Diabetes selfmanagement education core outcomes measures. Diabetes Educ 29:768-770, 773-784, 787-788, 2003 10. Glasgow RE, Peeples M, Skovlund SE: Where is the patient in diabetes performance measures? The case for including patient-centered and self-management measures. Diabetes Care 31:1046-1050, 2008 11
  33. 33. 11. Boren SA, Fitzner KA, Panhalkar PS, Specker JE: Costs and benefits associated with diabetes education: a review of the literature. Diabetes Educ 35:72-96, 2009 12. American Diabetes Association: Third-party reimbursement for diabetes care, self-management education, and supplies. Diabetes Care 31(Suppl. 1):S95-S96, 2008 12
  34. 34. 8. 백신접종 권고안 1. 6개월 이상 연령의 모든 당뇨병환자는 매년 10월부터 11월 중순에 인플루엔자 백신접종 을 해야한다. [B] 2. 모든 당뇨병 환자는 폐렴사슬알균 백신접종을 하도록 한다. 1) 폐렴사슬알균 다당질백신을 65세 이후 처음 접종받으면 1회 접종으로 충분하다. 그러 나 65세 이전에 접종받고 5년이 경과한 65세 이상의 환자는 추가 접종이 필요하다. [B] 2) 만성 신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증(asplenia) 등을 동반한 환자들에서는 폐렴 사슬알균 단백접합백신 접종 후 최소 8주 후 폐렴사슬알균 다당질백신으로 추가접종 하고, 접종 5년 후 폐렴사슬알균 다당질백신을 1회 더 접종하도록 권장한다. [C] 배경 당뇨병 환자는 미생물에 대한 방어능력이 감소되며, 혈관 합병증으로 인한 심혈관, 신질환 및 다 른 신체 장기의 합병증을 동반하는 경우가 많아 감염성 질환의 발생 위험이 높으며, 감염질환에 의한 입원과 사망의 위험이 증가한다. 효과적인 예방접종은 당뇨병 환자에서 관련 질환 및 합병 증의 발생을 줄이고 질병관리 비용을 줄일 수 있는 대처 방안이다. 2012년 대한감염학회에서 발표한 성인 예방접종 권장 안에서 당뇨병 환자들은 (1) 인플루엔자 백 신을 매년 1회 접종, (2) 폐렴사슬알균 백신을 1회 접종, (3) 파상풍/디프테리아(Td) 백신을 매 10 년마다 접종, 그리고 (4) 홍역/유행성 이하선염/풍진(MMR) 백신과 수두 백신은 백신 접종력이 없 거나 과거 감염의 증거가 없으면 접종 받도록 권고하고 있다.1) 당뇨병 환자에게 권장되는 대표적 인 백신으로 인플루엔자와 폐렴사슬알균 백신을 들 수 있다. 인플루엔자 유행 시기에 당뇨병 환 자는 정상인에 비해 6배 이상 입원이 많았고 5-15% 이상 사망률이 증가되었다.2) 당뇨병 환자의 인플루엔자 백신 접종은 인플루엔자 자체의 발병을 예방하는 직접적인 효과보다 인플루엔자와 관 련된 폐렴 등의 이차적 합병증의 발생을 막고 그로 인한 입원과 사망을 유의하게 감소시키는 효 과를 나타낸다. 폐렴의 가장 흔한 원인 균인 폐렴사슬알균에 대한 백신이 개발되어 현재 사용 중이다. 당뇨병 환자는 특히 심혈관 질환이나 신부전을 동반한 경우 패혈증, 뇌수막염 등 증증 폐렴사슬알균 감 염의 위험이 높은데 폐렴사슬알균 백신은 중증 감염의 발생을 65-84%까지 예방할 수 있다.3) 당뇨병 환자는 다른 중증 면역저하자와 달리 백신접종에 대한 체액면역반응이 충분하여, 일반인 과 동일한 백신을 접종하고 접종 용량과 접종 주기가 정상인과 동일하다. 생백신과 비활성화백신 의 투여가 모두 가능하며, 비활성화 백신의 경우 여러 개의 백신을 동시에 접종 받을 수 있으나 접종 부위를 서로 달리 해야 한다. 백신 인플루엔자 폐렴사슬 Td (파상풍알균 디프테리아) A형간염 B형간염 인유두종 바이러스(HPV) 수두 MMR 수막알균 대상포진 접종 권장 질병(상황)에 따라 필요성이 강조되는 백신 예방접종력이 없거나 질병력이 없을 때 일반적인 권고기준에 따라 접종하는 백신 13
  35. 35. I. 인플루엔자 백신 우리나라의 주된 인플루엔자 유행 시기는 12월-1월 사이이며 유행시기보다 2주 전까지는 접종을 해야 하므로 11월 중순까지는 접종을 하도록 한다. 단, 접종 시기를 놓친 경우, 그 이후에라도 접 종을 하는 것이 좋다. 당뇨병 환자를 돌보는 가족들 역시 백신접종을 받는 것이 권장된다. II. 폐렴사슬알균 백신 성인 당뇨병 환자는 23가 폐렴사슬알균 다당질백신 접종이 권장된다.4) 65세 이전에 접종한 경우 접종 후 5년 이상이 경과되면서 65세를 넘으면 한번 더 접종하고, 65세 이상의 환자에서 처음 접 종하면 1회 접종으로 충분하다. 당뇨병 환자 중 만성 신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증 등을 동반하는 경우는 최초 접종 5년 후 1회 더 추가접종을 받아야 하며, 마지막 접종 후 5년 이상이 경과되면서 65세를 넘으면 한번 더 접종한다. 2세 이상의 소아에서는 면역형성을 높이기 위해 7 가 또는 13가 폐렴사슬알균 단백접합백신을 우선적으로 사용한다.5) 7가 단백접합백신, 13가 단백 접합백신은 23가 다당질백신에 비해 높은 역가의 면역형성과 기억반응 형성 측면에서 장점이 있 는데, 침습적인 감염질환을 일으키는 혈청형을 모두 포함하지 못하며, 상대적으로 가격이 높다는 제한점이 있다.6) 현재 당뇨병 환자나 65세 이상의 연령에서 단백접합백신 접종을 통해 폐렴사슬 알균 감염을 예방하는 효과를 분석하는 임상 연구가 진행 중으로, 추후 연구결과에 따른 적응증 변화가 예상되고 있다. III. 파상풍/디프테리아 백신 파상풍/디프테리아 백신은 당뇨병 환자뿐만 아니라 일반 성인에서의 기본접종으로 시행되어야 한 다. 소아 예방접종 일정대로 DTaP를 모두 접종받은 경우 마지막 DTaP 접종(4-6세)한 후 매 10년 마다 추가 접종을 하여야 한다. 이전 DTaP 접종력이 없거나 알 수 없는 성인에서는 Td 백신 0.5 mL을 0, 1, 6-12개월에 걸쳐 3회 기본접종을 시행한 후 매 10년마다 추가접종을 하는 것이 바람 직하다.1),3),7) 매 10년마다 추가접종과 관련되어 최근에는 65세 미만의 연령에서 최초 추가접종을 성인형 Td 백신 대신 성인용 개량형 백일해 백신이 포함된 Tdap 백신을 1회 투여 받을 것을 권장하고 있다. 2009년부터 국내에서 접종이 가능한 Tdap 백신을 0.5 cc 근육주사하며, 부작용 감소를 위해 최근 5년 이내 Td 백신을 접종한 사람에서는 Tdap 접종을 피한다. 성인에서의 접종률을 높이고 비용효율성을 높이기 위해 1회 접종을 선택하는 것에 대해서는 신중한 검토와 관련 연구가 선행되어 야 할 것이다. IV. 기타 권장 백신들 MMR 백신과 수두 백신은 백신 접종력 또는 과거 감염력이 없거나, 혈청 항체 검사에서 음성이 면 접종 받는 것이 권장된다. 수두 백신은 2005년부터 국내 소아의 필수예방접종에 포함되었으며, 13세 이상의 연령에서는 0, 4-8주에 걸쳐 2회 접종을 한다. 2008년 이후 국내에서 급증하고 있는 A형 간염 바이러스에 대한 성인 예방접종이 당뇨병의 유무 와 상관없이 취약한 연령층을 대상으로 강조되고 있다.8) 과거 백신 접종력 또는 감염력이 없는 35세 미만의 연령에서는 혈청 항체 검사 확인 없이 0, 6 - 12개월에 걸쳐 2회 접종하고, 35세 이 상의 성인에서는 혈청 항체 검사 결과가 음성일 경우 0, 6 - 12개월에 걸쳐 2회 접종하는 것을 권 고하고 있다. 14

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