Von willebrand y embarazo

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  • La Hemostasia comprende el conjunto de mecanismos que mantienen la integridad del sistema vascular para prevenir la p érdida de sangre tras una lesión.
  • Los niveles de factor VIII y factor von Willebrand (FvW) aumentan durante un embarazo normal (gráfica 1). El aumento es particularmente alto durante el tercer trimestre, cuando los niveles de factor VIII pueden llegar a duplicar el valor basal normal.
  • . Debe su nombre al doctor Erik von Willebrand, que fue quien describió la enfermedad por primer vez en 1926.
  • La enfermedad von Willebrand es un grupo heterog é neo de enfermedades en las cuales hay una alteraci ón del FvW, ya sea cuantitativa o cualitativa. Es el trastorno de la coagulacion mas comun Incidencia: 1-2% poblaci ó n general. y que se traduce en una alteración de la función plaquetaria en lo que respecta a su adhesión para formar el tapón. Esta afectación es la de mayor prevalencia dentro de los diversos trastornos hemorrágicos congénitos ya que se presenta en, al menos, 1 de cada 1.000 individuos, dándose en igual proporción tanto en varones como en mujeres siendo más frecuente en aquellas personas que tienen el grupo sanguíneo O
  • El factor de von Willebrand (vWF) es una proteína con un peso molecular comprendido entre los 800.000 y 20.000.000 de daltones (Da), siendo su concentración en plasma de 0,5-1,0 mg/dL. Se sintetiza en las células endoteliales y los megacariocitos y se almacena en distintos gránulos de estas . El gen que codifica esta proteína se localiza en el cromosoma 12. Esta proteína, que es una sola molécula, se glucosila para formar después dímeros (dos moléculas unidas) forma en la que se acumulan en los gránulos donde forman multímeros      Cada monómero del vWF tiene cuatro zonas o dominios que se unen respectivamente al Factor VIII, a la glucoproteína plaquetaria Ib/IX, a la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa y al colágeno . La unión del vWF al Factor VIII plasmático (vWF/pFVIII) protege a éste último prolongando su vida media de unos pocos minutos a 12 horas (Figura 1; Tabla 1).
  • Cada subunidad d$e la proteína tiene sitios de unión al colágeno (en la matriz subendotelial), al FVIII, y a las plaquetas (receptores GPIb y GPIIb/IIIa).
  • Fisiopatología de la enfermedad de von Willebrand. Tipos y subtipos  Los defectos, en general, en la molécula del vWF tanto en la estructura como en la función se traducen en una anomalía de la adhesión plaquetaria que provoca una hemorragia sistémica y generalizada leve. Además, la deficiencia cuantitativa de vWF produce una deficiencia secundaria de Factor VIII ya que éste se hace más vulnerable a la degradación en plasma. Cuando la deficiencia del vWF es grave los niveles de Factor VIII disminuyen de tal forma que se produce un estado semejante al de la Hemofilia A grave y las hemorragias son, además de sistémicas, anatómicas y graves.
  • En función del tipo de mutación en el gen que codifica el vWF se puede establecer una clasificación cada vez más precisa de esta enfermedad. Así, en la actualidad, la clasificación se realiza en base a la concentración plasmática del vWF, a la actividad biológica y a los patrones de los multímeros Análisis de multímero del vWF por electroforesis. Disminución en el tipo 1, ausencia en el tipo 2 y ausencia de casi todos los multímeros en el tipo 3
  • Hay una reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en las concentraciones plasmáticas de FVW. El FVW es normal desde el punto de vista funcional Los niveles del vWF y del Factor VIII son variables aunque siempre se encuentran disminuidos lo que causa hemorragia sistémica leve o moderada.
  • Enfermedad de von Willebrand subtipo 2A Se da en el 10-20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand. Se produce por mutaciones autosómicas dominantes que afectan al dominio estructural “A” de la molécula del vWF que le hacen más sensible a la degradación en plasma. La concentración del vWF es casi normal pero hay menos multímeros de alto e intermedio peso molecular que son los que participan más íntimamente en la agregación plaquetaria. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2B     Se debe a mutaciones que afectan al dominio A1 lo que se traduce en un aumento de la afinidad por la glucoproteína plaquetaria Ib/IX lo que hace que los multímeros grandes se unan espontáneamente a las plaquetas y no estén disponibles para la adhesión plaquetaria normal. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2M     Es una variante cualitativa con disminución de interacción plaquetaria y tiene un patrón multimérico normal. Se confunde en el diagnóstico con el tipo 1. Enfermedad de von Willebrand variante Normandía, subtipo 2N o Hemofilia autosómica     Se produce a causa de una mutación autosómica en el gen del Factor VIII que codifica la región que se une al vWF por lo que se encuentra afectada su estabilidad en plasma. Esta mutación, sin embargo, no afecta a la función coagulante normal del Factor VIII. Cursa con hemorragias anatómicas leves en hombres y mujeres.
  • Prevalencia de 1 a 3 personas por millón Autosómico recesivo Concentraciones menores a 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables. La concentración plasmática de FVIII:C se reduce a entre 0.01 y 0.10 U/mL. Manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes, así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos
  • sí, el grupo sanguíneo ABO, las hormonas, el ejercicio y el estrés determinan la producción del vWF en el organismo. Los pacientes del grupo sanguíneo O tienen niveles más bajos de vWF y una incidencia mayor que los de grupos A, B y AB. Las elevaciones de estrógenos durante el embarazo normalizan los niveles de vWF incluso en una deficiencia moderada de vWF pero después del parto los niveles caen bruscamente produciéndose hemorragias agudas. También los niveles de vWF aumentan en procesos inflamatorios, con el ejercicio y con el estrés, y en general los síntomas hemorrágicos disminuyen con la edad.
  • La desmopresina no es eficaz para el tratamiento de pacientes con EVW tipo 3 y podría exacerbar la trombocitopenia que a menudo se presenta en pacientes con EVW tipo 2B. El efecto hemostático pico de la dosis normal de desmopresina (0.3 μg/kg) ocurre entre 0.5 y 1 hora después de su administración, con un incremento promedio de FVW/FVIII de 3 a 5 veces por arriba de las concentraciones basales. En pacientes con EVW en quienes la desmopresina no sea eficaz o esté contraindicada, o en casos en los que se anticipa un riesgo de hemorragia elevado, o cuando la duración del apoyo hemostático requerido sea mayor a 2-3 días, las concentraciones de FVW y FVIII pueden restablecerse mediante la infusión de concentrados de estas proteínas derivados de plasma.
  • la síntesis de la proteína se incrementa durante el embarazo hasta llegar a concentraciones >3.0 U/mL al término de la gestación en una mujer normal
  • Von willebrand y embarazo

    1. 1. Dr. Alberto Morales MR1 Dr. Riggie Castillo MR1Asesora: Dra. Geneva Gonzalez MF Lunes 22 de marzo de 2010
    2. 2.  Nombre: Y.E.A.G Fecha de nacimiento: 10-11-1987 Nacionalidad: Panameña No asegurada Religión católica Estado civil: unida Trabajo: Ama de casa Procedencia: Parque Lefevre
    3. 3.  Paciente de 22 años G3P2 acude con historia de dolor en bajo vientre de 3 días. Percibe movimientos fetales, niega perdidas transvaginales o síntomas de vasoespasmo. Refiere tener Enfermedad de Von Willebrand, desconoce el tipo. Niega episodios de sangrado espontáneo.
    4. 4.  APP: AGO • Enfermedad de Von G3P0A2 Willebrand Menarca: 13 años • Bocio IVSA: 16 años APNP: negados CS: 3 • AQX: negado Planificación familiar: No • ALERGIAS: negados FUM: 1/6/09 • Tabaquismo: no FPP: 8/3/10 • Etilismo: no AHF: negados
    5. 5. 14 Sept 09 15 oct 09 11 nov 09 12 dic 09 8 enero 22 feb 10Semanas 15 18 22 28 32 38Peso (lbs) 134 133 137 141 151 154PA 90/60 100/60 100/60 90/60 100/60 100/60AU, Pres 15 ind 18 ind 22 cef 28 cef 29 cef 30 cefMov - - - + + +Fetales
    6. 6. BHC URINALISISGB 7400 Bacterias PocasNEU 56 Leucocitos 1-3LIN 43 GE 1020HB 10.9 g/dl Alb NegHCTO 33.2% Nitrito NegPLT 320000TP C: 13.5 P: 13.2TPT C: 29.8 P: 29.4FIBRINOGENO 521
    7. 7. USG:15 oct 2009: 18 semanasCorresponde con amenorrea
    8. 8. 21:00 23:00 1:20 3:40 6:00 8:00 9:50PA 100/60 100/60 120/70 130/70 120/60 115/70 110/70FC 72 80 76 88 88 92 88Dilatació 4 4 6 7 8 8 8nPLANO -3 -3 -3 -2 -2 -2 -2VP OTI OTI OTI OTI OAI OAI OAIFCF 146 135 138 146 136 134 128
    9. 9.  5:40A.M.: asinclitismo posterior, se prepara para cesarea prn. 6:00 A.M. IC a Hematología • Recomienda Transfusión de 6 u plaquetas y 8 u Crioprecipitado, se realiza uteroinhibición con MgSO4 8:00 A.M. Se reinicia conducción 9:00 A.M. Se inicia transfusión de plaquetas Y crioprecipitado 10:00 A.M.: Detención secundaria de la dilatación y descenso (D: 8cm P: -2 B: 90%)A Sop Para cesarea
    10. 10.  Hora: 10:45 AM Incisión en piel: pfanenstiel Incisión en utero: Kerr Perdida hematica: 450 cc Sexo: M Peso: 3,2 KG Apgar 9/9 LA claro Sangrado escaso
    11. 11.  Afebril Hemodinámicamente estable Loquios normales Útero contraido BHC Control: • GB: 8600 Hb: 11.1 g/dl Hcto: 33.6% • TP: C 13.3 P 13.1 TPT: C 29.3 P 30.8
    12. 12.  Hemostasia Cambios en embarazo Estado protrombótico. • Aumentan: F VII, VIII, X, FvW, Fibrinógeno. • No cambian: F II, V, IX, XI. • Disminuyen: F XIII, activador plasminógeno.
    13. 13. Hemostasia y Embarazo
    14. 14. Vía intrínseca Vía extrínseca Colágeno Factor tisular (FT) XaPrecalicreína - Cininógeno XII XIIa VII FT - VIIa XI XIa IX IXa VIIIa X Xa Va II IIa XIIIa Fbg Fibrina Fibrina insoluble
    15. 15. Tipos de alteraciones de la hemostasiaHemostasia Primaria Hemostasia Secundaria• Alteraciones • Alteraciones de los plaquetarias y factores coagulación vasculares • Sangrado de inicio tardío posttrauma.• Sangrado de inicio espontáneo, inmediatamente • Sitios: tejidos profundos. post trauma. • Forma: hematomas.• Sitios: piel, mucosas. • Otros sitios: articulaciones,• Forma: petequias, equimosis. músculos, SNC.• Otros sitios: raro
    16. 16.  Factorvon Willebrand La Enfermedad von Willebrand Incidencia
    17. 17. 0,5-1,0 mg/dL
    18. 18.  Aunque el vWF actúa como transportador y estabilizador del Factor VIII su principal función es participar en la función plaquetaria (la adhesión de las plaquetas a las fibras de colágeno que quedan al descubierto tras una herida o daño endotelial)
    19. 19.  Definición Fisiopatología Clasificación
    20. 20.  80% de todos los casos. Autosómico dominante con penetración incompleta (70%). Funcionalidad
    21. 21.  subtipo 2A • Se da en el 10-20% • autosómicas dominantes que afectan al dominio estructural “A” de la molécula del vWF que le hacen más sensible a la degradación en plasma. La concentración del vWF es casi normal pero hay menos multímeros.
    22. 22.  subtipo 2B • Dominio A1 • ↑ afinidad por la glucoproteína plaquetaria Ib/IX • Los multímeros grandes se unan espontáneamente a las plaquetas y no estén disponibles para la adhesión plaquetaria normal.
    23. 23.  Subtipo 2M • Disminución de interacción plaquetaria y tiene un patrón multimérico normal. Se confunde con el tipo 1. Variante Normandía, subtipo 2N o Hemofilia autosómica • Mutación autosómica en el gen del Factor VIII que codifica la región que se une al • No afecta a la función coagulante normal del Factor VIII.
    24. 24.  Prevalencia Autosómico recesivo Concentraciones menores a 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables. Manifestaciones clínicas
    25. 25.  Grupo sanguíneo Stress Ejercicio Niveles de estrógeno Hipertiroidismo
    26. 26.  Epistaxis recurrentes Laceraciones con hemorragias prolongadas Propensión a los moretones Hemorragia gingival Menorragia Hemorragia abundante o prolongada después del parto
    27. 27. TRATAMIENTO no embarazadaAgentes antifibrinolíticos •ácido tranexámico •ácido epsilón aminocaproico,Terapia hormonalElevando las concentraciones de FVW y FVIII) o sistemasintrauterinos con progesterona(tales como Mirena®),
    28. 28. Terapias que incrementan las concentraciones de factor de coagulaciónAdministración parenteral o nasal dedesmopresina (1-deamino-8-D-argininavasopresina ó DDAVP) es unanálogo sintético de lahormona antidiuréticavasopresina.Infusión de concentrados deFVW/FVIII
    29. 29. Desmopresina puede elevar los niveles plasmáticos deFvW y factor VIII en la sangreLa desmopresina es un agonista V2 que no tiene efectosobre las fibras lisas, existen informes de casos delabor de parto prematuro e hiponatremia, relacionadoscon convulsiones que parecen haber sido causadospor la infusión intravenosa
    30. 30. Establecer niveles de FvWRara vez se requiere apoyo hemostático.El nivel de FvW podría no elevarseconsiderablemente durante el primer y aun elsegundo trimestre, por lo que un abortotemprano podría estar acompañado de unahemorragia considerable
    31. 31. Tratamiento: Parto vaginal • Ideal niveles FVIII >25% • DDAVP 0.3 mg/kg cada 30 min, con un total de 20-25mg • Crioprecipitados o PFC • FVIII y FvW liofilizado en dosis de 40UI/kg Cesárea • Ideal niveles FVIII >40% (80%). • Crioprecipitados • FVIII y FvW liofilizado en dosis de 40UI/kg En general se adicionan agentes antifibrinolíticos: ácido tranexámico en dosis de 10-15 mg/kg cada 8-12 horas.
    32. 32.  La desmopresina no es útil para el tratamiento de otros tipos de EvW (2A, 2B y 3), que representan aproximadamente 20 por ciento de los casos diagnosticados. El nivel de FvW en EvW severa (tipo 3) nunca se eleva significativamente durante el embarazo. Se necesitarán concentrados derivados de plasma que contienen FvW, ya que no existen concentrados de FvW recombinantes.
    33. 33.  Los concentrados de factor VIII de alta pureza (incluyendo los recombinantes) no contienen (o muy poco) FvW, por lo que no son de utilidad. El crioprecipitado también contiene FvW pero, dado que no es sometido a un tratamiento de inactivación viral, no se utiliza en el tratamiento de la EvW
    34. 34.  Como regla general, las mujeres con EvW pueden tener un parto vaginal normal y anestesia epidural si su nivel de factor VIII (a menudo usado como marcador subrogante del nivel de FvW) es más de 40 UI/dl, y un parto por cesárea si su nivel de factor VIII es mayor a 50 UI/dl. hemorragia secundaria posparto importante dentro de los 5-14 días posteriores al parto.
    35. 35. Riesgos maternos • Metrorragia primer trimestre: 33%, aborto 21% • Hemorragia postparto precoz: 15-22% • Hemorragia postparto tardía: 20-28% Riesgos fetales • Ninguno • No someter a procedimientos invasivos hasta descartar si RN está afectado.c Recomendaciones: • Via de parto: sin contraindicación PV • Anestesia: controversial, por manos expertas. • Evitar maniobras agresivas del parto y monitorización fetal invasiva.
    36. 36. • Mujeres con coagulopatías congénitas presentan mayorriesgo de complicaciones hemorrágicas durante parto ypuerperio.• Importante realizar una adecuada evaluación del estadomaterno y necesidad de tratamiento o profilaxis intraparto• Se requiere establecer posibilidad de que feto estéafectado, y así planificar cuidados postnatales.
    37. 37. • No existe contraindicación para el parto vaginal. Debe evitarse el traumatismo fetal No monitorización fetal invasiva No vacuum ni forceps medio o rotatorio Los controles postparto deben continuarse hasta las 4 a6 semanas por la posibilidad de sangrado tardío.
    38. 38. Merino P. “Manejo intraparto de embarazadas con trastornos Hereditariosde la coagulación”. Rev Chil obstet ginecol. 2006. 71. 47-76•Giangrande. P; “Embarazo en mujeres con trastornos congenitos de lacoagulación”. Federación mundial de hemofilia. UK. 2005•Sadler JE. New concepts in von Willebrand disease. Annu Rev Med.2005;56:173-191.•Chediak J. “Von Wilebrand’s disease and pregnancy: Management duringdelivery an d outcome of offspring. AJOG 1986 155: 618-624•Kadir R; Pregnancy in women with Von Willebrand’s disease or factor XIdeficiency. British Journal of obstetrics and gynaecology.1998 105: 314-321•Sadler JE. Budde U; Update on the pathophysiology and clasification ofvon Willebrand disease: a report of the subcommittee on von willebrandFactor. J Tromb Haemost 2006; 4: 2103-2114

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