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Manejo histeroscópico de los miomas submucosos

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Manejo histeroscópico de los miomas submucosos

  1. 1. MANEJO HISTEROSCÓPICO DE LOS MIOMAS Realizado por: Alberto Morales Julio 2012
  2. 2. INTRODUCCIÓNO Los miomas uterinos constituyen la patología más frecuente del cuerpo uterino, apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva.O La histeroscopia ambulatoria permite el diagnóstico y la clasificación del mioma así como su abordaje terapéutico en algunos casos.
  3. 3. INTRODUCCIÓNO La miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucososO Los límites entre la miomectomía ambulatoria y la quirúrgica dependen de la habilidad y experiencia del cirujano, del material disponible en la consulta, la localización, el tamaño, el componente miometrial y de la tolerancia de la paciente al procedimiento.
  4. 4. ANTECEDENTES HISTÓRICOSO 1978 NeuwirthO 1983 De cherney y PollandO 1986, GoldrathO 1988 Baggish
  5. 5. FACTORES DE RIESGOO EdadO Factores hereditariosO RazaO NuliparidadO Factores hormonalesO ObesidadO TabaquismoO Factores infecciosos
  6. 6. ETIOLOGÍAO Compuestos de celulas musculares lisas asociada a tejido conjuntivo fibroso en cantidad variableO Miller y Ludovici - originados de varias celulas muscularesO Townsend – origen unicelularO 1/3 hospitalizaciones en ginecologiaO Anormalidades cromosómicas 40-50%O Bronsen – miomas submucosas con menores anormalidades citogeneticas comparados con lesiones intramurales y subserosas
  7. 7. CUADRO CLÍNICOO Abortos a repeticiónO InfertilidadO Dolor pélvico crónicoO DismenorreaO Sangrado uterino anormalO Dispareunia
  8. 8. DIAGNÓSTICOO UltrasonidoO HisterosonografìaO HisteroscopíaO Resonancia magnética
  9. 9. CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS O CLASIFICACIÓN DE WAMSTEKER(1990): O G 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado O G I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50% O G2:la extensión intramural es mayor del 50%
  10. 10. CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMASO CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA(1999): O Tipo I: pediculados O Tipo II: miomas sésiles O Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural O Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural O Tipo V: miomas con almenos 2/3 de volumen intramural
  11. 11. Clasificación de Lasmar 2005 (STEP W)O TAMAÑO O Mayor diàmetro encontrado en cualquiera de los exámenes de imagen O X< 2cm = score 0 2 < x < 5 cm = 1 x> 5cm = 2O LOCALIZACIÓN (TOPOGRAFÍA) O Tercio inferior = 0 tercio medio = 1 tercio superior = 2O EXTENSIÓN DE ACUERDO A PARED UTERINA O < 1/3 = 0 1/3 = 1 x > 1/3 = 2O PENETRACIÒN (NO MIOMETRIAL) O Totalidad en cavidad = 0 ½ en cavidad = 1 x>½=2O PARED UTERINA O Mioma anterior o posterior = O localizados en pared lateral = 1
  12. 12. INDICACIONES DE TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICOO Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o en pacientes con problemas fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las tasas de implantación.O Útero < cmO El tratamiento en quirófano de los miomas está indicado en los siguientes casos: − Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior al50%. − Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afección menor del 50%, y 4‐5 cm para afección mayor del 50%. − Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada < 50%.
  13. 13. CONTRAINDICACIONES DELTRATAMIENTO HISTEROSCÓPICOO Sospecha de adenocarcinoma de endometrioO Enfermedad renal, cardiaca o hepática severa.
  14. 14. CONSIDERACIONES PREOPERATORIASO Diagnóstico acertadoO Bhc, Tiempos de coagulación, estudios de gabineteO El uso de análogos de la GnRh antes de la cirugía es todavía motivo de controversia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes con miomas submucosos. O Los análogos nos van a permitir: − Recuperación de la anemia − Disminución del grosor endometrial y del tamaño y vascularización del mioma. − Poder planificar el procedimiento en cualquier momento del ciclo.
  15. 15. CONSIDERACIONES PREOPERATORIASO Anticonceptivos orales: O No se recomiendan en miomas < 3 cm.O En miomas < de 2 cm no se recomienda ningún tratamientoO 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o gestágenosO > 4 cm Análogos GnRh.O Misoprostol: tampoco existe un acuerdo en cuanto a su uso previo a la cirugía O nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres postmenopáusicasO Estrógenos locales O Pacientes postmenopáusicas
  16. 16. CONSIDERACIONES PREOPERATORIASO Controversia en uso de análogos GnRh O Uso 2-3 meses con mayor reincidencia O Murkami (2005) > riesgo de perforación O Reservado para pacientes anémicas o con úteros voluminososO Individualizaciòn del casoO Lìmita de técnica quirúrgicaO A mayor área cruenta > surgimiento de sinequias
  17. 17. TÉCNICA OPERATORIAO Los miomas completamente intracavitarios se resecan fácilmente durante un proceso único, siendo el tamaño del mioma el factor limitante fundamental. Aunque O la fragmentación o resección histeroscopica (SLICING) O Presión directa sobre el mioma submucoso, bombeando líquido en base del mioma O Uso de láser Nd-YAG
  18. 18. TÉCNICA OPERATORIAO Mazzon desarrolló la técnica denominada Coldloop, O Resección de componente intracavitario hasta zona de clivaje O Enucleación componente intramural (introduciendo asa en región de la cápsula) O Escisión del componente intramural que se hizo intracavitario
  19. 19. COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON EL ACCESO: O Laceraciones cervicales O Perforaciones uterinas O El uso de misoprostol de 12 a 24 horas antes del procedimiento ha demostrado eficacia en la reducción de la necesidad de dilatar y disminuye la posibilidad de laceraciones
  20. 20. COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIÓN: O Excesiva intravasación del medio utilizado para distender e irrigar la cavidad uterina. O Esto puede provocar edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebral O Cuando el disbalance es de 750 ml debe planearse el fin del procedimiento. Debe detenerse inmediatamente el procedimiento cuando el disbalance es de 1500 ml. El uso de medio salino combinado con energía bipolar disminuye el riesgo de hiponatremia,
  21. 21. COMPLICACIONESO PERFORACIÓN: O Las consecuencias más graves se producen si se dañan las vísceras circundantes o los vasos. O La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse por los dilatadores o por el resectoscopio. O Existe mayor riesgo de perforación en los miomas tipo II y en los localizados en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el espesor miometrial es estas zonas es menor.
  22. 22. COMPLICACIONESO SANGRADO: O El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos periuterinos. O Para minimizar el riesgo se debe limitar la profundidad de la resección en las caras laterales cerca del istmo.
  23. 23. COMPLICACIONESO RELACIONADAS CON LA ELECTROCIRUGÍA: O Se puede producir un daño térmico en las estructuras intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado perfora el miometrio y la serosa. O Para minimizar el riesgo, los pedales que controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la activación inadvertida. Es preferible el uso de la energía bipolar para evitar la posibilidad de dispersión de la corriente. O Si se prefiere la energía monopolar, asegurarse de la colocación del electrodo de dispersión en el muslo
  24. 24. COMPLICACIONESO INFECCIÓN: O Rara, con una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos. O No existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos.
  25. 25. RESULTADOSO La mayoría de los estudios demuestran que la miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los casos independiente de la técnica utilizada.O En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras la cirugía.O Esta variación depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del tiempo de seguimiento
  26. 26. CONCLUSIONESO La miomectomìa histeroscópica es sin duda el abordaje más correcto para los miomas submucosasO Es la mejor forma de dar tratamiento a la cavidad uterina preservando su estructuraO Esta tècnica depende del instrumental adecuado y la habilidad del cirujanoO Debe haber una evaluación precisa e individual de cada casoO La extracción de miomas submucosos vìa histeroscópica tiene menor morbilidad, menor tiempo de hospitalizacíón y de recuperación postoperatoria, más económica.

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