Nefropatía Diabética

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Nefropatía Diabética

  1. 1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina
  2. 2.  INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA  Alteraciones hemodinámicas. MEDIADORES DE LESIÓN RENAL  Sistema renina angiotensina aldosterona SRRA LESIONES ESTRUCTURALES EN ND CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ESTADIOS Y EVOLUCIÓN  Prevención y tratamiento  Control intensivo de glucosa  Hipertensión arterial  Bloqueo del SRRA  Lípidos y ND  Otras medidas.
  3. 3. ApoplejíaRetinopatía Aumento en la mortalidaddiabética cardiovascular y~ 50% apoplejía de 2 a veces3Causa principal deceguera en adultos enedad de trabajo1 Enfermedad cardiovascular ~ 45% 8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4Nefropatíadiabética Neuropatía~ 35% diabética ~ 40%Causa principal deenfermedad renal en etapaterminal2 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.
  4. 4. 6.8 millones de mexicanos con diabetes2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM22005: causa No. 1 de muerte en MéxicoTriplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascularPrincipal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones notraumáticas. Principal causa de hospitalizaciónConsume un porcentaje muy elevado del presupuesto en saludFuente: Atlas de Diabetes, Federación Internacional de Diabetes 2010 /Salud Publica de México 2002;44:572-3 Salud Publica de México 2005;47:179-80
  5. 5. Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.
  6. 6. Síndrome Clínico Causa más frecuente de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en México. Cerca de 50% de los pacientes que ingresan a diálisis son diabéticos. Somos el país con mayor prevalencia de nefropatía:  DM-2: 70% algún grado de nefropatía ▪ Promedio de duración de DM con microalbuminuria: 6 años. ▪ Promedio de duración de DM con macroalbuminuria: 11 años.
  7. 7.  ND sólo de desarrolla en un subgrupo de pacientes con DM. Estudios epidemiológicos y familiares: asociación genética. En México no hay polimorfismos que confiera susceptibilidad. Factores que modifican desarrollo de ND: valores de glucosa sérica, PA.
  8. 8. DM-1 DM-2 Microalbuminuria presente desde el• Incidencia • 8% proteinuria en el Dx. acumulativa de Dx. microalbuminuria es de 12.6% a los 7 años.• 33% a los 18 años.En términos globales 20% de la pob con DM-1 desarrolla algúngrado de nefropatía mientras que un 10-40% pob con DM-2 la presenta.
  9. 9. ETIOLOGÍA %Nefropatía Diabética 41Hipertensión Arterial 28Glomerulonefritis Crónica 11Enf. Quísticas y hereditarias 3Otras 12Desconocidas 5 La Diabetes Mellitus es la causa más importante de IRC en nuestro medio Manual CTO 7ma. Edición
  10. 10.  Mismos mecanismos DM1 y DM2. HTA, Dislipidemia, Obesidad, Enfermedad Renal Isquémica.
  11. 11. Etiología y Fisiopatología… ND Temprana: ND Avanzada: Hiperfiltración glomerular Proteinuria Disminución de la función renal Hipertrofia glomerular Glomeruloesclerosis Aumento en la excreción urinaria de albúmina Fibrosis intersticial Incremento en el grosor de la membrana basal glomerular No exenta de daño renal, se han demostrado lesiones glomerulares Expansión mesangial en biopsias renales de pacientes sin acumulación de matriz extracelular. evidencia clínica de afección renal
  12. 12. NefropatíaDiabética  Mediadores humorales Alteraciones hemodinámicas, metabólicas y estructurales  Citocinas  Factores de crecimiento Median y Activación de vías de ND Amplifican la señalización lesión renal Factores de transcripción Intracelular de Glucosa
  13. 13. Disminución de resistencias vasculares en arteriolas eferente y aferente del glomérulo lesión endotelial, glomerular y tubular.El incremento en la reabsorción proximaldel Na disminuye la cantidad de Na y Cl enel asa de Henle, lo cuál activa la máculadensa originando mayor liberación de 1. Hipertrofia del túbulosustancias vasoactivas (adenosina, NO, proximal 2. Aumento en el númeroprostaglandinas) que provocan de transportadores dedisminución en la resistencia arteriolas Na/glucosaaferentes, incremento síntesis de renina yactivación del SRAA con el consiguienteaumento del flujo glomerular.
  14. 14. Sustancias involucradas en la fisiopatogenia de la nefropatía diabética:• Angiotensina II• Óxido Nítrico• Prostaglandinas -Aumento síntesis de• Insulina matriz mesangial.• Productos avanzados de la -Engrosamiento de la glucosilación membrana basal• Radicales libres glomerular• Glucagón• Hormona de crecimiento• TGF-β• Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)• PKC + liberación de• Sorbitol citocinas y factores de crecimiento.
  15. 15. AGEs *1 Libera factores de aumenta el crecimiento. estrés oxidativo Elevada concentración glucosa Libera + producción citocinas de radicales libres activa SRAA*1 productos avanzados de la glucosilación
  16. 16. Mediadores de lesión renal… Sorbitol aldosarreductasaAlteran estructura y función de moléculasintra y extracelulares. A nivel :Aumentan formación de radicales libres y • Regula osmolaridad medular.estrés oxidativo. • Control del volumen capilar. Los componentes celulares del riñónModulan expresión de citocinas y factores ingresan la glucosa de maneradel crecimiento. insulinodependiente. • un aumento en los valores plasmáticos de glucosa origina un aumento en los niveles de glucosa intracelular.Síntesis de TGF-β, activan PKC y aumentan Este incremento activa lasíntesis de componentes de membrana aldosarreductasa con lo cuál aumente elbasal . sorbitol intracelular.
  17. 17. SRAA SRAA sistémico local: corazónTodos se manifiestan en las célulasrenales . cerebroLa hiperglucemia aumenta la síntesisde angiotensinógeno y angiotensina II. riñón Vasos sanguíneos
  18. 18. • Aumento en síntesis de matriz mesangialAlteracionesestructurales • Aumento componentes de membrana Incrementa basal • síntesis de TGF-β • PodocitosApoptosis • Células tubulares Lesiones • PKC Activa • Sistema Regulador JAK/STAT • Lesión Endotelial • Incrementa síntesis de TGF-β • Fibrosis tubulointersticial • Flujo y presión intraglomerular porIncrementa vasoconstricción.
  19. 19. Glomérulo Anormalidades estructurales en ND: Tubulointersticio • Expansión mesangial • Glomeruloesclerosis Endotelio • Engrosamiento de la membrana basal • Células endoteliales en espuma • Aplanamiento y pérdida de losHallazgo temprano. podocitosPacientes con ND podocitopenia • Células tubulares con depósitos devisible antes de la evidencia clínica glucógenode lesión renal. • Atrofia tubularLa reducción en el num depodocitos correlaciona con el grado • Inflamación intersticialde albuminuria. • Fibrosis intersticialDetectados en la orina de • Arterioesclerosispacientes con proteinuria.
  20. 20. Expansión mesangial: Secundaria a al aumento en la síntesis de los componentes de la matriz mesangial por las células mesangiales glomerulares. Los nódulos de Kimmelstiel-Wilson representan áreas de glomeruloesclerosis nodular debido al marcado incremento de la matriz mesangial.Tubulointersticio: En ND hay un aumento de grosor en la membrana basal tubular, fibrosis intersticial y arteriolosclerosis.
  21. 21. Expresión urinaria : 30 a 300µg/dL.DM-2 sin Deterioro de funciónretinopatía renal en ausencia de proteinuria.DM-1 Microalbuminuria Proteinuria Disminución de función renal en ausencia de proteinuria indica un mayor grado de daño tubulointersticial•Microalbuminuria de corta duración. DM-1: 5 años•Hb A1 menores de 8%. después del Dx. Medición de la•Mantener PA diastólica < 90mmHg. función renal•Concentración de Colesterol y triglicéridos DM-2: cada añonormales. después de Dx.
  22. 22. Inserra F. Microalbuminaria como Marcador de Disfunción Endotelial, Riesgo Renal y CardiovascularInstituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA) – Universidad de Buenos Aires, Diciembre 2001. Recuperado el 26/09/10. http://www.renal.org.ar/rn/nc/gl/gl02.htm
  23. 23. Características Albumina Estadio Filtración Excreción renal urinaria Presión Arterial glomerular posejercicio I. Hipertrofia e Hiperfunción Elevada Normal +/- Normal Renal II. LesionesGlomerulares sin Elevada Normal Normal Normal Enf. Crónica III. Nefropatía Normal o Normal o Normal 20-200 μg/min Incipiente elevada elevada IV. Nefropatía Proteinuria Baja Elevada Elevada Clínica nefrótica V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.
  24. 24. Buen control de la glucosa sérica (HbA1 < 7%)Control intensivo de la presión arterial (< 130/80mmHg).Manejo temprano con inhibidores del SRAA.Control de:• Dislipidemia• Peso• TabaquismoCuidado de uso de agentes nefrotóxicos.• Medios de contraste y aminoglucósidos.
  25. 25. Tratamiento no farmacológico Cambios en el estilo de vida– Reducción de peso– Evitar la ingesta excesiva dealcohol– Evitar la ingesta excesiva de sal– Realizar actividad física– Cambios en la alimentación– Control del estrés– Suspender tabaquismo.
  26. 26.  HbA1 menor a 7%= ND. DM-1: DM-2: DM-1: DCCT Estudio de Kumamoto UKPDS con control intensivo de Pacientes que progresaron a ND: glucosa: con control intensivo de glucosa: Disminución incidencia: Después de 8 años de seguimiento:Microalbuminuria Tx intensivo: Tx convencional: Albuminuria 56% Disminución incidencia: 39% 11.5% 43.5% Microalbuminur Microalbuminuri a 11% ia- Albuminuria 3.5%
  27. 27. DM-2. Hipoglucemiantes orales (Tiazoledinedionas): Disminuyen excreción urinaria de podocitos Previenen glomeruloesclerosis Reducen microalbuminuria.*No hay información acerca del efecto en la progresión del daño renal.
  28. 28. PA > 140/90 Meta de Tx DM-1 TA <130-75 40% TA <130-85 *proteinuria >1g/24hrs. DM-2 70% Uso de 2 o + fármacos. UKDPS HOT PA 154 a 144 TA 84 a mmHg. 81mmHg Reduce riesgo de Reduce eventosUKDPS: United Kindom Prospective Diabetes Study microalbuminuri cardiovascularesHOT: Hypertension Optimal Treatment a un 29% un 50%.
  29. 29.  Disminuye progresión de daño renal en pacientes con DM. DM-1 DM-2 El efecto nefroprotector de • APR elevada • APR disminuida inhibición de SRAA en DM-2 • Activación de fue demostrado con el uso de sistemas locales del eje renina antagonistas del receptor de angiotensina angiotensina II (ARA II). 3 diferentes estudios (comparando losartán o irbesartán vs placebo) mostraron que este tipo de fármacos mejoran el control de la proteinuria y disminuyen la velocidad de la progresión de daño renal.APR: Actividad plasmática de la renina.
  30. 30.  En pacientes con ND el uso de antagonistas de aldosterona (espironolactona o eplenorona) ha demostrado disminución en la excreción urinaria de albúmina pero ningún efecto sobre la reducción de la tasa de filtración glomerular. Con el uso de IECA o agentes ARA II puede observarse un incremento de 30% de las cifras de creatinina sérica posterior al inicio de estos medicamentos y estabilizarse a los dos meses de uso. Un deterioro mayor de la función renal puede ser indicativo de presencia de estenosis de arteria renal.
  31. 31. Efecto benéfico en el control de la PA.IECA Disminución de proteiuria. ARA II Retraso en la progresión de daño renal.
  32. 32. <100 mg/dL<70 mg/dL Hay evidencia de que las estatinas pueden:  preservar la tasa de filtración glomerular (TFG).  Disminuir proteinuria en DM.
  33. 33. a) Anemia: Etapas tempranas, antes de IRC. Relacionada con disminución en la producción de eritropoyetina. Factor de riesgo para la progresión de ND y retinopatías. b) Eventos cardiovasculares: AAS a dosis menores. No se ha demostrado impacto negativo en función renal.
  34. 34. c)Dieta: No se ha demostrado relación entre ingesta protéica y desarrollo de enfermedad renal. Microalbuminuria presente: reducción proteínas en 0.8-1.0 g/kg/día. Macroalbuminuria presente: reducción proteínas 0.8 gr/kg/día y fósforo a 500-1000 mg/día. Ingesta Na: 2000-2500 mg/día.d) Calcificaciones Vasculares: Arterias coronarias. ND hay 25 veces más riesgo.
  35. 35.  DORANTES CA, MARTÍNEZ SA. Endocrinología Clínica. Editorial: Manual Moderno. 3era edición. México DF, 2008.

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