Este documento discute la nefropatía diabética, incluyendo su etiología, fisiopatología, lesiones estructurales, características clínicas y tratamiento. Explica cómo la hiperglucemia y alteraciones hemodinámicas causan daño renal a través de mediadores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona. También describe los diferentes estadios de la enfermedad y la importancia del control glucémico e hipertensivo para prevenir y retrasar la progresión de la lesión renal en

1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina

2.  INTRODUCCIÓN
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
 Alteraciones hemodinámicas.
 MEDIADORES DE LESIÓN RENAL
 Sistema renina angiotensina aldosterona SRRA
 LESIONES ESTRUCTURALES EN ND
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ESTADIOS Y
EVOLUCIÓN
 Prevención y tratamiento
 Control intensivo de glucosa
 Hipertensión arterial
 Bloqueo del SRRA
 Lípidos y ND
 Otras medidas.

3. Apoplejía
Retinopatía Aumento en la
mortalidad
diabética cardiovascular y
~ 50% apoplejía de 2 a veces3
Causa principal de
ceguera en adultos en
edad de trabajo1 Enfermedad
cardiovascular
~ 45%
8/10 pacientes diabéticos
mueren de
eventos CV4
Nefropatía
diabética Neuropatía
~ 35% diabética
~ 40%
Causa principal de
enfermedad renal en etapa
terminal2
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.

4. 6.8 millones de mexicanos con diabetes
2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM2
2005: causa No. 1 de muerte en México
Triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular
Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no
traumáticas. Principal causa de hospitalización
Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud
Fuente: Atlas de Diabetes, Federación Internacional de Diabetes 2010 /Salud Publica de México 2002;44:572-3
Salud Publica de México 2005;47:179-80

5. Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.

6. Síndrome Clínico
 Causa más frecuente de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en México.
 Cerca de 50% de los pacientes que ingresan a diálisis son diabéticos.
 Somos el país con mayor prevalencia de nefropatía:
 DM-2: 70% algún grado de nefropatía
▪ Promedio de duración de DM con microalbuminuria: 6 años.
▪ Promedio de duración de DM con macroalbuminuria: 11 años.

7.  ND sólo de desarrolla en un subgrupo de pacientes
con DM.
 Estudios epidemiológicos y familiares: asociación
genética.
 En México no hay polimorfismos que confiera
susceptibilidad.
 Factores que modifican desarrollo de ND: valores de
glucosa sérica, PA.

8. DM-1 DM-2
Microalbuminuria
presente desde el
• Incidencia • 8% proteinuria en el Dx.
acumulativa de Dx.
microalbuminuria es
de 12.6% a los 7 años.
• 33% a los 18 años.
En términos globales 20% de la pob con DM-1 desarrolla algún
grado de nefropatía mientras que un 10-40% pob con DM-2 la
presenta.

9. ETIOLOGÍA %
Nefropatía Diabética 41
Hipertensión Arterial 28
Glomerulonefritis Crónica 11
Enf. Quísticas y hereditarias 3
Otras 12
Desconocidas 5
La Diabetes Mellitus es la causa más importante de IRC
en nuestro medio
Manual CTO 7ma. Edición

10.  Mismos mecanismos DM1 y DM2.
HTA, Dislipidemia,
Obesidad,
Enfermedad Renal
Isquémica.

11. Etiología y Fisiopatología…
ND Temprana: ND Avanzada:
Hiperfiltración glomerular Proteinuria
Disminución de la función renal
Hipertrofia glomerular
Glomeruloesclerosis
Aumento en la excreción urinaria de
albúmina
Fibrosis intersticial
Incremento en el grosor de la
membrana basal glomerular
No exenta de daño renal, se han
demostrado lesiones glomerulares
Expansión mesangial
en biopsias renales de pacientes sin
acumulación de matriz extracelular.
evidencia clínica de afección renal

12. Nefropatía
Diabética
 Mediadores humorales Alteraciones hemodinámicas,
metabólicas y estructurales
 Citocinas
 Factores de crecimiento
Median y Activación de vías de
ND Amplifican la señalización
lesión renal Factores de transcripción
Intracelular
de Glucosa

13. Disminución de resistencias
vasculares en arteriolas eferente
y aferente del glomérulo
lesión endotelial,
glomerular y tubular.
El incremento en la reabsorción proximal
del Na disminuye la cantidad de Na y Cl en
el asa de Henle, lo cuál activa la mácula
densa originando mayor liberación de 1. Hipertrofia del túbulo
sustancias vasoactivas (adenosina, NO, proximal
2. Aumento en el número
prostaglandinas) que provocan
de transportadores de
disminución en la resistencia arteriolas Na/glucosa
aferentes, incremento síntesis de renina y
activación del SRAA con el consiguiente
aumento del flujo glomerular.

14. Sustancias involucradas en la
fisiopatogenia de la nefropatía
diabética:
• Angiotensina II
• Óxido Nítrico
• Prostaglandinas -Aumento síntesis de
• Insulina matriz mesangial.
• Productos avanzados de la -Engrosamiento de la
glucosilación membrana basal
• Radicales libres glomerular
• Glucagón
• Hormona de crecimiento
• TGF-β
• Factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF)
• PKC
+ liberación de
• Sorbitol citocinas y factores
de crecimiento.

15. AGEs
*1
Libera
factores de aumenta el
crecimiento. estrés oxidativo
Elevada
concentración
glucosa
Libera + producción
citocinas de radicales
libres
activa
SRAA
*1 productos avanzados de la glucosilación

16. Mediadores de lesión renal…
Sorbitol
aldosarreductasa
Alteran estructura y función de moléculas
intra y extracelulares.
A nivel :
Aumentan formación de radicales libres y • Regula osmolaridad medular.
estrés oxidativo. • Control del volumen capilar.
Los componentes celulares del riñón
Modulan expresión de citocinas y factores ingresan la glucosa de manera
del crecimiento. insulinodependiente.
• un aumento en los valores plasmáticos de glucosa
origina un aumento en los niveles de glucosa
intracelular.
Síntesis de TGF-β, activan PKC y aumentan Este incremento activa la
síntesis de componentes de membrana aldosarreductasa con lo cuál aumente el
basal . sorbitol intracelular.

17. SRAA SRAA
sistémico local:
corazón
Todos se manifiestan en las células
renales . cerebro
La hiperglucemia aumenta la síntesis
de angiotensinógeno y angiotensina II. riñón
Vasos sanguíneos

18. • Aumento en síntesis de matriz mesangial
Alteraciones
estructurales • Aumento componentes de membrana Incrementa
basal
• síntesis de TGF-β
• Podocitos
Apoptosis • Células tubulares
Lesiones
• PKC
Activa • Sistema Regulador JAK/STAT • Lesión Endotelial
• Incrementa síntesis de TGF-β • Fibrosis tubulointersticial
• Flujo y presión intraglomerular por
Incrementa
vasoconstricción.

19. Glomérulo
Anormalidades estructurales en ND:
Tubulointersticio • Expansión mesangial
• Glomeruloesclerosis
Endotelio • Engrosamiento de la membrana basal
• Células endoteliales en espuma
• Aplanamiento y pérdida de los
Hallazgo temprano. podocitos
Pacientes con ND podocitopenia • Células tubulares con depósitos de
visible antes de la evidencia clínica glucógeno
de lesión renal.
• Atrofia tubular
La reducción en el num de
podocitos correlaciona con el grado
• Inflamación intersticial
de albuminuria. • Fibrosis intersticial
Detectados en la orina de • Arterioesclerosis
pacientes con proteinuria.

20. Expansión mesangial:
 Secundaria a al aumento en la síntesis de los
componentes de la matriz mesangial por las células
mesangiales glomerulares.
 Los nódulos de Kimmelstiel-Wilson representan
áreas de glomeruloesclerosis nodular debido al
marcado incremento de la matriz mesangial.
Tubulointersticio:
 En ND hay un aumento de grosor en la membrana basal
tubular, fibrosis intersticial y arteriolosclerosis.

21. Expresión urinaria : 30 a 300µg/dL.
DM-2 sin Deterioro de función
retinopatía renal en ausencia de
proteinuria.
DM-1 Microalbuminuria Proteinuria Disminución de función renal
en ausencia de proteinuria
indica un mayor grado de
daño tubulointersticial
•Microalbuminuria de corta duración. DM-1: 5 años
•Hb A1 menores de 8%. después del Dx.
Medición de la
•Mantener PA diastólica < 90mmHg.
función renal
•Concentración de Colesterol y triglicéridos DM-2: cada año
normales. después de Dx.

22. Inserra F. Microalbuminaria como Marcador de Disfunción Endotelial, Riesgo Renal y Cardiovascular
Instituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA) – Universidad de Buenos Aires, Diciembre 2001. Recuperado el
26/09/10. http://www.renal.org.ar/rn/nc/gl/gl02.htm

23. Características Albumina
Estadio Filtración Excreción renal urinaria Presión Arterial
glomerular posejercicio
I. Hipertrofia e
Hiperfunción Elevada Normal +/- Normal
Renal
II. Lesiones
Glomerulares sin Elevada Normal Normal Normal
Enf. Crónica
III. Nefropatía Normal o Normal o
Normal 20-200 μg/min
Incipiente elevada elevada
IV. Nefropatía Proteinuria
Baja Elevada Elevada
Clínica nefrótica
V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada
Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria
tiene un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.

24. Buen control de la glucosa sérica (HbA1 < 7%)
Control intensivo de la presión arterial (< 130/80
mmHg).
Manejo temprano con inhibidores del SRAA.
Control de:
• Dislipidemia
• Peso
• Tabaquismo
Cuidado de uso de agentes nefrotóxicos.
• Medios de contraste y aminoglucósidos.

25. Tratamiento no farmacológico
Cambios en el estilo de vida
– Reducción de peso
– Evitar la ingesta excesiva de
alcohol
– Evitar la ingesta excesiva de sal
– Realizar actividad física
– Cambios en la alimentación
– Control del estrés
– Suspender tabaquismo.

26.  HbA1 menor a 7%= ND.
DM-1: DM-2: DM-1:
DCCT Estudio de Kumamoto
UKPDS
con control intensivo de Pacientes que progresaron a ND:
glucosa: con control intensivo
de glucosa:
Disminución incidencia: Después de 8 años de seguimiento:
Microalbuminuria Tx intensivo: Tx convencional:
Albuminuria 56% Disminución incidencia:
39% 11.5% 43.5%
Microalbuminur
Microalbuminuri
a 11%
ia- Albuminuria
3.5%

27. DM-2. Hipoglucemiantes orales (Tiazoledinedionas):
 Disminuyen excreción urinaria de podocitos
 Previenen glomeruloesclerosis
 Reducen microalbuminuria.
*No hay información acerca del efecto en la
progresión del daño renal.

28. PA > 140/90
Meta de Tx
DM-1
TA <130-75
40% TA <130-85 *proteinuria
>1g/24hrs.
DM-2
70% Uso de 2 o + fármacos.
UKDPS HOT
PA 154 a 144 TA 84 a
mmHg. 81mmHg
Reduce riesgo de Reduce eventos
UKDPS: United Kindom Prospective Diabetes Study microalbuminuri cardiovasculares
HOT: Hypertension Optimal Treatment a un 29% un 50%.

29.  Disminuye progresión de daño
renal en pacientes con DM.
DM-1 DM-2
El efecto nefroprotector de
• APR elevada • APR disminuida inhibición de SRAA en DM-2
• Activación de fue demostrado con el uso de
sistemas locales
del eje renina antagonistas del receptor de
angiotensina angiotensina II (ARA II).
3 diferentes estudios (comparando
losartán o irbesartán vs placebo)
mostraron que este tipo de fármacos
mejoran el control de la proteinuria y
disminuyen la velocidad de la
progresión de daño renal.
APR: Actividad plasmática de la renina.

30.  En pacientes con ND el uso de antagonistas de
aldosterona (espironolactona o eplenorona) ha
demostrado disminución en la excreción urinaria de
albúmina pero ningún efecto sobre la reducción de la
tasa de filtración glomerular.
 Con el uso de IECA o agentes ARA II puede observarse
un incremento de 30% de las cifras de creatinina sérica
posterior al inicio de estos medicamentos y
estabilizarse a los dos meses de uso.
 Un deterioro mayor de la función renal puede ser
indicativo de presencia de estenosis de arteria renal.

31. Efecto benéfico en
el control de la PA.
IECA Disminución de
proteiuria. ARA II
Retraso en la
progresión de daño
renal.

32. <100 mg/dL
<70 mg/dL
Hay evidencia de que las
estatinas pueden:
 preservar la tasa de filtración
glomerular (TFG).
 Disminuir proteinuria en DM.

33. a) Anemia:
 Etapas tempranas, antes de IRC.
 Relacionada con disminución en la
producción de eritropoyetina.
 Factor de riesgo para la progresión de ND y
retinopatías.
b) Eventos cardiovasculares:
AAS a dosis menores.
No se ha demostrado impacto
negativo en función renal.

34. c)Dieta:
 No se ha demostrado relación entre ingesta
protéica y desarrollo de enfermedad renal.
 Microalbuminuria presente: reducción
proteínas en 0.8-1.0 g/kg/día.
 Macroalbuminuria presente: reducción
proteínas 0.8 gr/kg/día y fósforo a 500-1000
mg/día.
 Ingesta Na: 2000-2500 mg/día.
d) Calcificaciones Vasculares:
 Arterias coronarias.
 ND hay 25 veces más riesgo.

35.  DORANTES CA, MARTÍNEZ SA. Endocrinología
Clínica. Editorial: Manual Moderno. 3era edición.
México DF, 2008.