Libro di Falabella:       CAPITOLO I : CRITERI GENERALI PER ORIENTARSI NELLA DIAGNOSII disturbi possono essere classificat...
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Vengono utilizzate tre tecnicheLA CHIARIFICAZIONE                 LA CONFRONTAZIONE                   L’INTERPRETAZIONE.si...
STILI DIFENSIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATIRIMOZIONE                                               FORMAZIONE REATTIVAFreud de...
che questo gli appartenga. Per esempio un esempio una suora, condotta al pronto soccorsosoggetto potrebbe esclamare davant...
In questa dimensione si verifica un ripiegamento all’interno con la conseguente caduta direlazione con la realtà.Si assist...
ciò non corrisponde alla realtà. Questi stili difensivi sono presenti in ogni essere umano e quindianche in ambito nevroti...
CAPITOLO II  APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI GENERALI E CARATTERI DI INTERVENTOTAPPE PER UN BUON APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO1....
coincidere o no con quella espressa verbalmente. Quindi è importante cogliere le aspettative, ibisogni, il livello e il ti...
CAPITOLO III : DISTURBI D’ANSIAI DISTURBI DI ANSIA ANALIZZATI SONO1. Attacco di panico2. Disturbo di panico senza agorafob...
ATTACCO DI PANICOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV circoscrive l’attacco di panico a un:Breve periodo preciso in cui l’individu...
La sintomatologia è soprattutto organica e assomiglia a quanto si prova nelle prime fasi di uninfarto. Talvolta l’utente v...
FARMACI PER L’ATTACCO DI PANICOL’aspetto centrale nel trattamento (farmacologico, ndr) del Disturbo di Panico è il bloccof...
“costi/benefici” del trattamento essendoci la possibilità di usufruire di numerosi farmaci.Buona prassi è quella di associ...
In caso di una brusca sospensione della terapia farmacologica si può andare incontro a quella che èdefinita “sindrome da s...
AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICICome per l’attacco di panico l’agorafobia non è un disturbo codificabile e quindi va precisat...
dell’utero materno) neanche con altre persone.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIRisulta essenziale esplorare il conflitto tra dip...
Nell’approccio sistemico si cerca di modificare l’equilibrio patogeno del nucleo, mantenutofunzionalmente dal disturbo del...
viene proiettata e spostata sull’oggetto esterno in modo da poterla controllare (infatti inquesto modo diventa circoscritt...
IPOTESI DI INTERVENTOLa persona conserva un buon rapporto con la realtà e funzionamento dell’Io. Infatti ilsoggetto è cons...
Inoltre è importante esplorare le componenti relazionali dello sviluppo del disturbo, oltre aindagare come sono state viss...
in atto e la percezione di sé.IPOTESI DI INTERVENTOAnche in questo caso il rapporto con la realtà è ben conservato e quind...
molto ben sperimentati, è possibile individuare degli elementi comuni a queste preoccupazionicome, ad esempio, lidea di es...
Le tecniche di rilassamento sono utili per apprendere ad aver fiducia nella capacità innata di auto-rassicurarsi e rifugia...
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV definisce il disturbo ossessivo-compulsivo come un disturbo cara...
delle pulsioni, del movimento nello spazio, dell’ambiente e nel trattenere (conflitto tra espulsione eritenzione).APPROFON...
inadeguate che si oppongono ad un lavoro efficace sul sintomo. Daltra parte è proprio il successosui sintomi del DOC che s...
fallimento del trattamento con questi farmaci è opportuno ricorrere a strategie aggiuntive perpotenziarne l’effetto terape...
dormire, irritabilità, incapacità di concentrarsi, ipervigilanza. Vive in un continuo stato diallarme. La durata del distu...
strategie difensive funzionali. L’approccio comportamentale mira invece a favorire un de-condizionamento e un ricondiziona...
4) Depersonalizzazione.5) Amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).C. L’e...
una persona.Qualunque strada si voglia seguire, questa deve essere percorsa con uno specialista esperto nellacura dei dist...
CAPITOLO IV                                    DISTURBI SOMATOFORMII disturbi somatoformi hanno in comune il fatto che il ...
I disturbi somatoformi sono dunque molto diversi tra di loro e rientrano nelle seguenticategorie:1. Disturbo da Somatizzaz...
TRATTAMENTOIl continuo ricorso agli accertamenti medici fa sì che frequentemente si commettano due erroriopposti, ma ugual...
CAPITOLO V                             DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONEIl DSM-IV definisce disturbi dell’alimentazione quei dis...
• Cori abbuffate/Condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto oltre aprocedere nella drastica, sist...
A questo proposito è importante sapere se il soggetto conserva altre forme di investimento oltrequello attuato sul cibo. S...
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  1. 1. Libro di Falabella: CAPITOLO I : CRITERI GENERALI PER ORIENTARSI NELLA DIAGNOSII disturbi possono essere classificati attraverso due modalità.PER ASSI SECONDO IL DSM IV PSICOLOGIA TRADIZIONALE CHE DISTINGUE TRA DITURBI COLLOCABILI IN TRE AREE: • AREA NEVROTICA • AREA PSICOTICA • BORDER LINE CLASSIFICAZIONE PER ASSI SECONDO IL DSM IVIl sistema multiassiale è utile per la valutazione non solo dei vari disturbi della mente e dellecondizioni mediche generali, ma anche per comprendere i problemi di adattamento ambientale e difunzionamento psicosociale.Gli assi sono cinque e sono così ripartiti.• Asse I: descrive i vari disturbi cinici e le diverse situazioni patologiche degne di un eventualeesame clinico.• Asse Il: tratta specificatamente i disturbi di personalità e ciò che concerne il ritardo mentale.• Asse III: offre i criteri per individuare le condizioni mediche generali.•Asse IV: elenca i problemi relativi al contesto sociale e ambientale che possono contribuire alladiagnosi, prognosi e cura dei disturbi mentali (Asse I e Asse Il).• Asse V: riguarda la valutazione globale del funzionamento che è essenziale per stabilire un pianodi intervento e prevederne i risultati.Da questo quadro emerge una visione olistica dell’uomo inteso come unità bio-psico-sociale.Dagli assi si ricavano spaccati dei vari settori della realtà umana che permettono non solo unavisione particolare dei singoli campi di informazione, ma anche indicazioni per l’inquadramentoglobale del disagio. CLASSIFICAZIONE CHE SEGUE LA METODICA PSICOLOGICA TRADIZIONALE:I criteri per orientarsi nella diagnosi sono i seguenti.a. Funzionamento dell’Io.b. Relazione con la realtà.c. Stili difensivi.d. Aree di funzionamento globale della persona. 1
  2. 2. FUNZIONAMENTO RELAZIONE CON STILI DIFENSIVI AREE DI DELL’IO. LA REALTÀ FUNZIONAMENTO GLOBALE DELLA PERSONA.Un Io funzionante è in La relazione con la Gli stili difensivi Un modo pergrado di svolgere le realtà è una esprimono il livello di conoscere il livello diseguenti funzioni di base: conseguenza del gravità della strutturazione dell’Io- mediare efficacemente funzionamento patologia, il livello di e la conseguentetra le istanze interne; dell’Io. Perciò strutturazione e di relazione con la realtà- mediare tra le istanze l’alterata relazione integrazione dell’Io. consisteinterne e la realtà e quindi con la realtà è indice Sono evoluti nel nell’individuare lastabilire un collegamento di un Io nevrotico, primitivi aree dicon l’esterno; disfunzionante. nello psicotico, funzionamento- favorire l’esame di evoluti e primitivi globale della persona, realtà; (solitamente con che riguardano, per- rimandare un’immagine prevalenza di questi esempio, l’area congruente di sé. ultimi) negli stati affettiva, l’areaPerciò l’Io è responsabile limite. professionale, la curadi diversi compiti come di sé, ecc. A questol’orientamento spazio- proposito il DSM-IVtemporale, il giudizio, la propone una scalacanalizzazione delle per la valutazione delpulsioni, la tolleranza funzionamentodelle frustrazioni, la globale della personapercezione della gravità presente nell’Asse V edel sintomo e la una scala dipercezione in generale funzionamento sociolavorativo.Inizialmente si inquadra il livello di gravità della situazione nei vari ambiti: nevrotico, psicotico estato limite. Attraverso l’»intervista strutturale» di Kernberg si riesce a diagnosticare uno statonevrotico, psicotico o borderline (la patologia borderline è uno stato limite) già dal primo colloquio.Tale procedimento lo si definisce «intervista strutturale» in quanto permette di definire le primeinformazioni sul livello di strutturazione dell’Io e la relazione con la realtà. 2
  3. 3. Vengono utilizzate tre tecnicheLA CHIARIFICAZIONE LA CONFRONTAZIONE L’INTERPRETAZIONE.si domanda all’utente di si chiede all’utente di mettere Infine, attraversochiarire quanto espresso. a confronto affermazioni l’interpretazione, si scende al appena fatte che livello dl maggiore profondità sembrerebbero essere In e si evidenziano aspetti non contraddizione. consapevoli per il soggettoIL NEVROTICO LO PSICOTICO IL BORDERLINEIl nevrotico riesce ad Lo psicotico mostra serie Il borderline riesce aaffrontare le tecniche della difficoltà nel sostenere tutte e sostenere la chiarificazione echiarificazione, tre le tecniche. talvolta la confrontazioneconfrontazione einterpretazione. AREA NEVROTICApotrebbero essere espressione di uno stato nevrotico i seguenti disturbi:• disturbi dell’Asse I (disturbo di panico senza agorafobia , d. di panico con agorafobia, agorafobiasenza anamnesi di d. di panico, fobia specifica, fobia sociale, d. compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, d. acuto da stress, disturbo d’ansia generalizzata).• Disturbi somatoformi dell’Asse I (disturbo di somatizzazione, disturbo somatoformeindifferenziato, disturbo algico, ipocondria e talvolta il disturbo di dismorfismo corporeo).• Disturbo istrionico di personalità dell’Asse Il.• Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità dell’Asse Il.Attraverso la sintomatologia il soggetto trova un soddisfacimènto parziale e indiretto della pulsione.L’esame di realtà e il funzionamento dell’Io sono prevalentemente conservati.Si nota uno stato di sofferenza cosciente.L’Io ha un buon livello di integrazione ed è in grado di svolgere bene le sue funzioni. Infatti è unbuon mediatore con la realtà e riesce a rimandare alla persona un’immagine congruente di se stessa.Perciò la persona è consapevole dei suoi disturbi. Infatti l’Io riconosce il disturbo e ne chiariscel’inaccettabilità.L’Io rimanda una immagine del Sé sofferente e permette all’individuo di entrare in contatto coni suoi aspetti più profondi. 3
  4. 4. STILI DIFENSIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATIRIMOZIONE FORMAZIONE REATTIVAFreud definisce la rimozione come la regina di Nella formazione reattiva, invece, si sviluppa untutte le difese. In effetti essa è la difesa primaria comportamento opposto a quello inibito.dell’Io che scarica nell’oscuro magazzino Per esempio, il controllare compulsivamente ildell’inconscio (sfera psichica separata dalla gas potrebbe esprimere un bisogno di tenere acoscienza) tutto ciò che non è accolto dalla freno un’aggressività esplosiva. Anche il puliresoglia percettiva. Essa consiste nel processo per eccessivamente può mascherare la traduzionecui un impulso o idea lnaccettabi1i per opposta dell’agito di pulsioni percepite comel’individuo vengono resi inconsci. «sporche». Un madre di quattro figli mostravaLa rimozione ha lo scopo di evitare o alleggerire un iperprotezionismo morboso solo neli conflitti emotivi attraverso l’allontanamento confronti dell’ultimo nato.dalla coscienza delle pulsioni (sotto forma di Dall’anamnesi risultò che l’ultimo figlio eradesideri, sentimenti, pensieri, ricordi) stato l’unico a non essere desiderato e chefantasticate come minacciose e dolorose. Si mentre la donna lo aspettava era tentata ditratta della difesa primaria dell’Io che sta abortire.all’origine dell’inconscio come dimensionepsichica separata dalla coscienza.Tale meccanismo è alla base di tutti gli altri chevengono agiti quando la rimozione fallisce.L’lo Infatti chiarisce l’inaccettabilità dellepulsioni sfuggite alla rimozione spiegando altrimeccanismi difensivi.NEGAZIONE ANNULLAMENTOE’ un «processo per cui una percezione o un È caratteristico del pensiero magico nel qualepensiero è ammesso alla coscienza in forma un’azione simbolica sostituisce un’azionenegativa» . La negazione si verifica quando il inaccettabile già portata a termine, persoggetto, pur esprimendo un pensiero, E’ cancellarne il pensiero o ricordo.caratteristico del pensiero magico nel quale In questo processo il soggetto cerca così diun’azione simbolica sostituisce un’azione cancellare simbolicamente ciò che ha giàinaccettabile già portata a termine, per espresso in pensieri, parole o gesti, investiti dacancellarne il pensiero o ricordo. Desiderio o pulsioni rimosse attraverso pensieri, parole osentimento, fino ad allora rimosso, rifiuta il fatto gesti che hanno un significato opposto. Per 4
  5. 5. che questo gli appartenga. Per esempio un esempio una suora, condotta al pronto soccorsosoggetto potrebbe esclamare davanti a uno psichiatrico dalle consorelle, si spogliava e sistimolo ambiguo, proiettivo, come la macchia rivestiva continuamente, saliva e scendeva leriportata nella IV tavola del test di Rorschach, scale, diceva un parolaccia e un’Ave Maria,«questo potrebbe essere un orco, ma non riesco apparecchiava e sparecchiava la tavola senzaa vederlo», oppure potrebbe dire «non è che sia sosta.cattivo». Mediante la rimozione, infatti, ilsoggetto rifiuta aspetti della realtà vissuti inmodo spiacevole negandone l’esistenza.Secondo Freud la negazione è un’affermazione.Infatti negando si afferma implicitamente ciòche si nega.RAZIONALIZZAZIONEInfine nella razionalizzazione il soggetto cercadi giustificare, di dare spiegazioni coerenti dalpunto di vista logico ad azioni, idee, sentimentiche esprimono pulsioni che inconsciamentesono fonte di conflitto. Per esempio un pazientepotrebbe esprimere una resistenza alcambiamento, dichiarando di dover rinunciaread alcune sedute terapeutiche o di essere giuntoin ritardo per ragioni lavorative, familiari o ditraffico, ma comunque indipendenti dalla suavolontà. AREA PSICOTICANell’area psicotica potrebbero rientrare i seguenti disturbi:• Schizofrenia• Disturbo schizofreniforme• Disturbo schizoaffettivo• Disturbo delirante• Disturbo psicotico breve• Disturbo paranoide di personalità. Tali disturbi appartengono all’Asse I. 5
  6. 6. In questa dimensione si verifica un ripiegamento all’interno con la conseguente caduta direlazione con la realtà.Si assiste a fenomeni di derealizzazione (per esempio difficoltà di contatto con una realtà cheappare più fluida, fumosa, meno concreta) e di depersonalizzazione (per esempio non sapere chi siè, chi comanda i propri movimenti o sentirsi distaccati da se stessi). Perciò a volte gli oggettisembrano sfaldarsi e l’utente può riferire di sentirsi inconsistente ed etereo.La derealizzazione o la depersonalizzazione possono essere presenti anche in ambito nevrotico negliattacchi di panico e nel disturbo acuto da stress.Il soggetto può mostrare problemi di orientamento spazio- temporale. Le funzioni principalidella persona sono cadute.Le Funzioni dell’Io sono disgregate. Le risorse interne sono difficili da trovare.Sono evidenti gravi problemi relazionali. In genere si presentano storie di persone che nonriescono più a portare avanti i propri impegni e vivono un ritiro sociale. Lo psicotico può arrivare anon riconoscere l’identità propria e degli altri. Manca, infatti, il senso di continuità del Sé.Poiché vacilla la funzione dell’Io di giudice e ponte con la realtà, la persona non è consapevole deipropri disturbi. L’Io appare, Infatti, disfunzionante nel chiarire l’inaccettabilità del disturbo. Non siè più in presenza di uno stato di conflitto come nella nevrosi, ma di una forte angoscia che ha rottogli argini.Grazie al meccanismo difensivo della scissione l’utente tenta di coprire l’angoscia ma spessonon ci riesce.Naturalmente gli stili difensivi utilizzati in modo massiccio esprimono l’immaturità, laframmentazione, la disintegrazione dell’Io e consistono principalmente nella scissione e nellaproiezione.In sintesi le persone che utilizzano massicciamente tale stile difensivo tendono a separare gli aspettinegativi e positivi della realtà, che quindi appare sempre scissa e mai integrata. Queste personepotrebbero dividere gli altri in gruppi di buoni o di cattivi, oscillare tra idealizzazione e disprezzo eavere una visione bicromatica del mondo (tutto bianco o tutto nero). In questa visione non sonopresenti le sfumature e le vie di mezzo, ma tutta la realtà viene percepita e concettualizzata intermini assoluti. La separazione del buono e del cattivo, del bello e del brutto halo scopo di proteggere gli aspetti positivi del Sé da quelli negativi e di evitare il conflitto che derivadall’ambiguità della percezione integrata di se stessi e del mondo.Infine il termine proiezione deriva da proicere ossia «gettare in avanti». Infatti il soggettoesterna e sposta dall’interno all’esterno i propri contenuti mentali. Per esempio quando una personaavverte uno stato emotivo di tristezza potrebbe percepire lo stesso stato d’animo negli altri, anche se 6
  7. 7. ciò non corrisponde alla realtà. Questi stili difensivi sono presenti in ogni essere umano e quindianche in ambito nevrotico. Nella dimensione psicotica, però, essi sono un mezzo privilegiato disopravvivenza psichica e sono utilizzati eccessivamente tanto da sterilizzare l’Io.Gli psicotici possono presentare modalità incongrue (per esempio ridere a un funerale), ma taliatteggiamenti possono, talvolta, anche essere una difesa nevrotica. STATI LIMITE O DI CONFINEInizialmente con il termine borderline si indicavano quei disturbi che si trovano al confine tra ladimensione nevrotica e quella psicotica. Diverse classificazioni di disturbi sono stati collocatinell’area borderline a seconda degli autori. Perciò il termine borderline ha assunto differentisignificati a seconda delle categorizzazioni formulate da diversi studiosi.Attualmente esiste il disturbo borderline di personalità come una specifica patologia descritta nelDSM-IV nel capitolo sui disturbi di personalità. Non è ancora chiaro quali disturbi rientrino inquesta area limite. 7
  8. 8. CAPITOLO II APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI GENERALI E CARATTERI DI INTERVENTOTAPPE PER UN BUON APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO1. TEMPO Un’informazione sempre importante da porre per ogni disturbo psichico consiste nellospecificare da quanto tempo è presente la sintomatologia descritta. Questo è un indice diagnosticodeterminante per individuare il tipo di disturbo e il suo livello di gravità. Inoltre acquisire questodato dà la possibilità di sapere in quale periodo della vita del soggetto è insorta la sintomatologia.2. CIRCOSTANZE Un aspetto interessante riguarda le circostanze di insorgenza del sintomo.Queste circostanze, da molti psicologi definite «iàttori scatenanti», sono in genere simbolicamentecollegate con il disagio profondo e quindi possono essere una chiave di comprensione di esso. Peresempio, se il fattore scatenante è stato l’abbandono della persona amata, questo potrebbe indicaredelle problematiche legate alla simbiosi e quindi a un mancato completamento del processo diseparazione-individuazione.3. ALTRI SINTOMI È importante sapere anche se si sono manifestati altri indici di malesserepsichico prima dell’esordio della patologia, per meglio chiarire il quadro evolutivo del disagio edello sviluppo della personalità in esame.4. TERAPIE PREGRESSE Appare utile conoscere se ci sono stati precedenti percorsi terapeutici.Questo tipo di informazione potrebbe indicare diversi aspetti: come la persona finora ha tentato difronteggiare il disagio, quali soluzioni tentate non hanno funzionato, quali eventuali aspettativesono rimaste deluse o bisogni frustrati in precedenti contesti terapeutici e quali effetti hanno avutosull’evoluzione psichica del paziente i precedenti interventi. Inoltre è importante notare che, nelcaso in cui i trattamenti terapeutici siano stati numerosi, potrebbe manifestarsi una difficoltà amantenere un impegno stabile e/o una resistenza al cambiamento.5. STRATEGIE PERSONALI DEL PAZIENTE È necessario conoscere le strategie finorautilizzate dalla persona per rispondere al disagio psichico evidenziando quali sono funzionali equindi da sviluppare e quali, invece, disfunzionali e perciò da disinnescare in quanto alimentano ilmalessere.6. CONTESTO RELAZIONALE È importantissimo esplorare il contesto relazionale dell’utente,sia per comprendere meglio i fattori responsabili dello sviluppo del disturbo e sia per individuareeventuali risorse esterne (per esempio membri della famiglia) con cui allearsi per un interventoterapeutico.7. ANALISI DELLA DOMANDA Un aspetto essenziale riguarda l’analisi della domanda. Inquesta analisi si cerca di individuare quale reale domanda l’utente sta formulando e se può 8
  9. 9. coincidere o no con quella espressa verbalmente. Quindi è importante cogliere le aspettative, ibisogni, il livello e il tipo di motivazione al colloquio presenti nella domanda posta. Il tipo didomanda determina la comprensione del disturbo, la possibile prognosi ed è alla base degli obiettivie del percorso terapeutico scelti.A questo proposito è importante sapere se la persona viene accompagnata, o si è presentataautonomamente al colloquio, se è stata indotta da qualcuno e da chi. Conoscere questo aspetto èutile per esplorare le aspettative, il tipo di motivazione verso il colloquio, il modo in cui la personapone il problema e il grado di autonomia.8. PERCHE’ CHIEDE AIUTO IN QUESTO MOMENTO È utile sapere, inoltre, come mail’utente stia esprimendo una richiesta d’aiuto proprio ora (forse vi è un’acutizzazione del sintomo,stanno crollando le precedenti difese, vi sono ulteriori «fattori scatenanti», è un momento di crescitadella persona, di passaggio verso una nuova fase della vita, ecc.). Altre informazioni importantisono relative ai vantaggi secondari della sintomatologia che contribuiscono a rafforzarla e amantenerla.9. FORMULAZIONE INTERVENTO E METODO Basilare è la formulazione di un piano diintervento che specifichi il metodo e gli obiettivi.Per metodo si intende la scelta del tipo di psicoterapia (per esempio cognitivo-comportamentale,psicodinamica, sistemica) e come va-condotta (per esempio con quale frequenza). 9
  10. 10. CAPITOLO III : DISTURBI D’ANSIAI DISTURBI DI ANSIA ANALIZZATI SONO1. Attacco di panico2. Disturbo di panico senza agorafobia3. Disturbo di panico con agorafobia4. Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico5. Fobia specifica,6. Fobia sociale7. Disturbo ossessivo-compulsivo8. Disturbo post-traumatico da stress9. Disturbo acuto da stress10. Disturbo d’ansia generalizzato.Ognuno di questi disturbi rientra, in modo più o meno grave, nella dimensione nevrotica.L’ansia è espressione di un conflitto interno che è importante indagare per poi rielaborano. È unaforma di paura, un campanello d’allarme lanciato dall’Io che avverte un pericolo che va individuato.E una emozione di allarme/paura, collegata a pensieri di anticipazione di un pericolo, e checomporta una significativa attivazione di diversi organi e apparati (cuore, vasi, sistema respiratorio,sistema endocrino, sistema nervoso centrale e periferico).Il complesso di questi fenomeni viene spiegato dalla reazione al pericolo e, dunque,dallattivazione di un meccanismo noto come attacco-fuga.In questi disturbi in genere le aree di funzionamento generale della persona sonoprevalentemente conservate o compro- messe in modo circoscritto. L’Io continua a svolgere lesue funzioni anche se con disagio e difficoltà. Il rapporto con la realtà appare quindi mantenuto.Per tutti i disturbi d’ansia può essere applicata una terapia espressiva, visto il buon contattocon la realtà presente nei soggetti. Tre approcci terapeutici sono largamente utilizzati per iltrattamento di questi disturbi: comportamentale, cognitivo-comportamentale, psicodinamico etalvolta sistemico. 10
  11. 11. ATTACCO DI PANICOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV circoscrive l’attacco di panico a un:Breve periodo preciso in cui l’individuo viene improvvisamente travolto da uno stato diterrore, spesso legato all’urgenza di fuggire di fronte a eventi ritenuti catastrofici e incombenti.I sintomi, descritti nel DSM-IV raggiungono il picco in dieci minuti e sono almeno quattro fra iseguenti:• Palpitazioni• Sudorazione• Tremori• Dispnea• Dolore o fastidio al petto• Nausea o disturbi addominali• Sensazione di sbandamento• Instabilità• Svenimento• Testa leggera• Derealizzazione (senso di irrealtà)• Depersonalizzazione (essere staccati da se stessi)• Paura di perdere il controllo o di impazzire• Paura di morire• Parestesie• Sensazioni di torpore o formicolio• Brividi• Vampate di calore• Vertigini.Non si tratta di un disturbo codificabile e quindi bisogna individuare la diagnosi specificanell’ambito della quale si manifesta l’attacco di panico, come per esempio disturbo di panico conagorafobia.Nella storia delle persone che soffrono di questo disturbo spesso sono presenti eventistressanti, o la separazione da figure significative prima dell’insorgenza dell’attacco di panico.Secondo una lettura psicodinamica il soggetto non riesce nei momenti di difficoltà a fare appello aun’immagine interna positiva per contenere l’ansia, perché in lui è scarsamente sviluppata lacostanza dell’oggetto. 11
  12. 12. La sintomatologia è soprattutto organica e assomiglia a quanto si prova nelle prime fasi di uninfarto. Talvolta l’utente viene condotto al pronto soccorso in quanto il suo disturbo vieneequivocamente interpretato come un malessere di carattere cardiologico. Si presentano, infatti,problemi al livello del miocardio, coronarici, sbalzi di pressione, capogiri, senso di morteimminente, annebbiamento della vista. L’utente può svenire, non sapere più chi è. Si verifica untravaso improvviso di ansia che la persona non riesce a contenere. Tutto ciò provoca l’impressionedi morire, di disintegrarsi e di impazzire. Il disturbo non appartiene a una dimensione psicoticaperché il soggetto, appena ripresosi, ha un buon contatto con la realtà.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl tipo di conflitto espresso attraverso l’attacco di panico è il punto centrale da esplorare.A questo proposito è utile raccogliere informazioni sulle circostanze di insorgenza delsintomo. Per esempio, sapere dove si stava recando l’utente o dove si trovava nel momento diinsorgenza del sintomo può offrire indicazioni sulla possibile area di conflitto (per esempio si stavarecando al lavoro, dalla madre, dalla moglie, ecc.). Esemplificativo è il caso di un uomo che, inprocinto di sposarsi, aveva iniziato a soffrire di questo disturbo nella sua auto. Dall’anamnesi si èriscontrato che gli attacchi insorgevano quando il soggetto si recava dalla madre che disapprovavail matrimonio. Una donna sentimentalmente sola, invece, subiva gli attacchi di panico, ogni voltache parlava dell’adolescenza dell’unico figlio, esprimendo forse un’angoscia incontenibile diseparazione.Poiché gli attacchi di panico spesso si presentano in situazioni di separazione è importanteesplorare le tematiche legate alla dipendenza.La situazione in cui avviene l’attacco di panico sarà probabilmente quella di cui poi il soggetto avràpaura. Se vi è una fobia legata a una situazione è importante indagare se si è verificata a seguito diun attacco di panico in quella circostanza. importante indagare anche sul motivo per cui il soggettochiede un colloquio clinico proprio ora (forse stanno fallendo le precedenti difese verso ilconflitto).A questo proposito è importante operare l’analisi della domanda che l’utente sta formulandocercando di capire chi lo ha spinto a cercare aiuto. Frequentemente nel caso dell’attacco dipanico l’utente è indotto da un medico, in quanto la sintomatologia è prevalentemente organica,quindi non è detto che la persona sia motivata a un intervento di tipo psicologico.IPOTESI DI INTERVENTOL’attacco di panico, presente in diversi disturbi d’ansia, non è un disturbo codificabile, quindil’intervento terapeutico si baserà sulla codificazione della diagnosi specifica nell’ambito della qualesi manifesta l’attacco di panico. 12
  13. 13. FARMACI PER L’ATTACCO DI PANICOL’aspetto centrale nel trattamento (farmacologico, ndr) del Disturbo di Panico è il bloccofarmacologico degli attacchi di panico spontanei.Con il trattamento farmacologico un’alta percentuale di pazienti presenta un miglioramento deisintomi a volte “clamoroso”, ma è altrettanto importante che la persona che soffre di panicocomprenda che il farmaco blocca gli attacchi di panico, ma NON riduce necessariamente il livellodella cosiddetta “ansia anticipatoria”: in poche parole, sebbene gli attacchi di panico possanoessere diminuiti o anche spariti per mezzo di una adeguata terapia farmacologica, nondimeno puòpersistere una preoccupazione eccessiva che il panico si ripresenti in determinate situazioni. (VediTerapia ansia e panico).Nello sviluppo di una terapia efficace a contrastare la sintomatologia di questo disturbo è statoriscontrato che molti dei farmaci originariamente utilizzati nella terapia della depressione eranoaltrettanto efficaci nel trattamento del Disturbo di Panico, in particolare gli SSRI.La loro documentata efficacia e il profilo di sicurezza hanno fatto in modo che essi rappresentinoattualmente il trattamento di prima scelta per questa problematica.Ciascuno degli SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram,escitalopram) richiede in media un tempo dalle 3 alle 8 settimane di somministrazione prima difornire una risposta terapeutica al Disturbo di Panico, ed inoltre tutte queste sostanze sembranoavere all’incirca la medesima efficacia.I pazienti con Disturbo di Panico tendono ad essere più sensibili alla somministrazione degli SSRIdi quanto non lo siano i pazienti depressi, potendo infatti sviluppare nervosismo o un transitoriopeggioramento del panico all’inizio del trattamento. Infatti, fino al 40% dei pazienti affetti da DAPaccusa questa “sindrome di attivazione” all’inizio della terapia. Per questo motivo è opportunoiniziare il trattamento ad un dosaggio inferiore rispetto a quello utilizzato nei pazienti depressi. Nelcorso del trattamento le dosi andranno poi aumentate fino all’ottenimento della remissionesintomatologia.Gli effetti collaterali di questi farmaci sono generalmente: nausea, diarrea, agitazione, secchezzadelle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza.Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni. Ciò èdovuto alla necessità di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indotta dall’utilizzodel farmaco.Gli effetti sulla funzione sessuale (che possono perdurare, in alcuni soggetti, per tutto il tempo deltrattamento farmacologico) sono da prendere accuratamente in considerazione, se si verificano,perché comportano un peggioramento della qualità di vita. In questo caso vanno sempre bilanciati i 13
  14. 14. “costi/benefici” del trattamento essendoci la possibilità di usufruire di numerosi farmaci.Buona prassi è quella di associare, almeno nel primo mese o mese e mezzo del trattamento, unabenzodiazepina (BDZ) prevalentemente l’alprazolam. Questa modalità di somministrazione èsostenuta da due buone motivazioni: la prima è che consente un rapido sollievo al paziente fino aquando l’SSRI non ha esercitato completamente la sua efficacia, la seconda è che “copre” glieventuali effetti collaterali transitori degli SSRI durante il primo periodo di trattamento (soprattuttola cosiddetta “sindrome di attivazione”).L’alprazolam è una benzodiazepina che si è rivelata estremamente efficace nel Disturbo di Panicoe necessita di una somministrazione dalle 3 alle 5 volte al giorno.Le Benzodiazepine possono inoltre essere utili per completare il trattamento dei pazienti o pertrattare il momento acuto del malessere. Spesso vengono anche indicati con il nome di “farmaci daborsetta” per sottolinearne l’utilizzo estemporaneo durante le crisi.Alcune problematiche in cui si può incorrere dopo un uso prolungato di questi farmaci sono losviluppo di una progressiva tolleranza (cioè la necessità di utilizzare dosi maggiori del farmaco perottenere lo stesso risultato terapeutico) e, alla sospensione del trattamento, una sindrome daastinenza caratterizzata del possibile ritorno dell’ansia.Sebbene gli SSRI siano i farmaci considerati di prima scelta nel trattamento del DAP e sianoformalmente approvati per tale uso, anche altri “nuovi” antidepressivi, con diverso meccanismod’azione, possono dimostrarsi efficaci a tale scopo. Tra questi troviamo principalmente lavenlafaxina (SNRI) e la mirtazapina (NaSSA). Sono farmaci che vanno considerati comeinterventi di seconda scelta nel trattamento del Disturbo di Panico.L’ultima classe farmacologica da considerare per la terapia del DAP è quella degli antidepressivitriciclici, all’interno della quale si sono rivelate particolarmente efficaci la clomipramina el’imipramina.Questi farmaci hanno pochi o nessun vantaggio nei confronti degli SSRI nel trattamento di questacondizione sebbene occasionalmente vi siano pazienti che rispondono meglio a un triciclico rispettoagli SSRI. La condizione che ne fa farmaci di seconda scelta è la presenza di maggiori effetticollaterali tra cui stipsi, visione offuscata, xerostomia (secchezza delle fauci), ipotensione, vertigini,aumento del peso corporeo e sonnolenza.Anche in questo caso spesso gli effetti collaterali sono nella maggioranza dei casi transitori. Ilproblema più importante che riguarda questi farmaci, invece, è la loro incidenza sul sistema cardio-circolatorio che, in alcuni casi, ne sconsiglia l’utilizzo in soggetti affetti da patologie cardiache.La durata del trattamento, affinché si raggiunga un adeguato controllo della terapia, non dovrebbeessere inferiore a 6-8 mesi, seguita da una sospensione graduale del farmaco. 14
  15. 15. In caso di una brusca sospensione della terapia farmacologica si può andare incontro a quella che èdefinita “sindrome da sospensione di antidepressivi”, caratterizzata da vertigini, ansia e agitazione,insonnia, abbassamento del tono dell’umore, cambiamenti dell’umore, nausea e altri sintomigastrointestinali. Raramente comunque questi sintomi perdurano per più di un paio di settimane. Sedovessero prolungarsi è opportuno riprendere il trattamento e poi ridurlo gradualmente onde evitarequesta condizione.DISTURBO DI PANICO SENZA AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo è caratterizzato da frequenti attacchi di panico, che appaiono all’improvviso, e dallacontinua preoccupazione della minaccia del loro ritorno.Questo disturbo non va confuso con fobia sociale, fobia specifica, disturbo ossessivo compulsivo,disturbo post-traumatico da stress, disturbo d’ansia di separazioneAPPROFONDIMENTI DIAGNOSTICINaturalmente le informazioni utili da raccogliere per il disturbo di panico senza agorafobia sonosimili a quelle per l’attacco di panico. In particolare è utile conoscere la frequenza degli attacchi eda quanto tempo si presentano, se vi sono circostanze di insorgenza comuni tra i vari attacchi, lasituazione e il periodo in cui si è verificato in particolare il primo attacco. Per accertare la gravitàdel disturbo è opportuno controllare un’eventuale compromissione delle aree di funzionalità dellapersona.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIn questo disturbo si può applicare una terapia prevalentemente espressiva a orientamentopsicodinamico, in quanto la persona ha conservato l’esame di realtà (tranne che nel momentodell’attacco acuto) ed è quindi in grado di stabilire un transfert e lavorare con le interpretazionitransferali e controtransferali. L’utente dovrebbe essere in grado di sviluppare un processo diconsapevolizzazione e di riflessione sul proprio stato di sofferenza psichica.L’obiettivo è quello di evidenziare e rielaborare i termini del conflitto espresso dallasintomatologia. Inoltre è essenziale favorire, attraverso il transfert, l’interiorizzazione di un oggettobuono, costante, con elevata capacità contenitiva, a cui fare appello nei momenti di difficoltà.Anche elementi supportivi possono essere utili per il rafforzamento e il contenimento interno.Appare fondamentale promuovere il processo di separazione- individuazione 15
  16. 16. AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICICome per l’attacco di panico l’agorafobia non è un disturbo codificabile e quindi va precisato ildisturbo specifico in cui si manifesta: disturbo di panico con agorafobia, agorafobia senzaanamnesi di disturbo di panico.Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quali gli sembra difficile oimbarazzante allontanarsi e teme di non poter ricevere aiuto se viene colto da un attacco dipanico. L’attacco temuto si manifesta soprattutto quando la persona è sola e lontana dai suoi puntidi riferimento come la casa. Si registrano esempi di persone in preda a tale attacco in luoghiaffollati (per esempio lunghe code) o in mezzi di trasporto (per esempio treni, autobus, auto).La persona per evitare l’evento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quandoè costretta a uscire si fa accompagnare da qualcuno.Inoltre i soggetti riferiscono spesso di sentirsi come sospesi senza il terreno sotto i piedi, diavvertire il baricentro spostato, di provare smarrimento, di non saper dove andare e di provare unasensazione di mancanza d’aria.Secondo la concezione psicodinamica l’utente è molto dipendente e soffre di angosciaabbandonica.Ha un’aggressività rimossa molto forte. Lo spazio esterno e la folla simboleggiano la cadutadei confini interni. L’agorafobia si può presentare in presenza o meno dell’attacco di panico, puòessere reattiva all’attacco di panico oppure, nel caso di agorafobia senza anamnesi da attacco dipanico l’utente vive nell’angoscia che l’attacco possa giungere. Il soggetto non esce da solo ma sifa accompagnare o delega.Dismette funzioni essenziali legate all’autonomia e così entra in uno stato di dipendenza. Sipuò trattare di una persona estremamente aggressiva che lotta tra il bisogno di dipendenza e diindipendenza, accusa molto gli altri dei suoi limiti, della sua incapacità di autonomia.Agorafobia e claustrofobia fanno parte di un unicum, di una stessa dimensione. Vi sonoaspetti agorafobici nel claustrofobo e viceversa. Bisogna individuare quale aspetto prevale.L’agorafobico quindi ha anche spunti clausfrobici: infatti egli soffre se si trova tra la folla al chiusoe riferisce di provare malessere nei posti dove si sente ingabbiato senza possibilità di fuga. Bisognaosservare la predominanza del sintomo. Se l’ansia prevale negli spazi aperti il disturbo può esseredefinito come agorafobia, anche se può avere implicanze clausfrobiche. Se, invece, i sintomi cheprevalgono riguardano la paura degli spazi chiusi si tratta di claustrofobia. Mentre l’agorafobicogeneralmente riesce ad affrontare gli spazi aperti se accompagnato, il claustrofobico non si farebbemai chiudere in ascensore (rappresentazione, a seconda delle interpretazioni, della tomba e/o 16
  17. 17. dell’utero materno) neanche con altre persone.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIRisulta essenziale esplorare il conflitto tra dipendenza e indipendenza presentenell’agorafobico. Appare necessario domandarsi quale sia l’altro dominante da cui l’agorafobicodipende, dal quale ha paura di essere inglobato e dal quale cerca lo svincolo ma anche la vicinanza.L’altro dominante è stato sostituito e da chi? Per esempio una donna potrebbe sostituire il padreperso con il marito. È utile quindi sapere chi è la persona che accompagna l’agorafobico e qualivantaggi secondari l’utente ottiene dall’essere accompagnato da questa persona (forse vi è ilbisogno di controllarlo?). Dobbiamo anche chiederci quali sono i vantaggi secondaridell’accompagnatore.Bisogna porre infatti attenzione al contesto relazionale entro il quale si è sviluppatal’agorafobia. Per esempio il marito può sentirsi sicuro pensando che la moglie resta in casa.Se la moglie, invece, riesce a uscire si potrebbe creare una destabilizzazione di coppia.In genere l’agorafobia si sviluppa in un sistema in cui vi è una persona che ha bisogno difunzionare come ausiliario (chi accompagna l’agorafobico). Il disturbo potrebbe essere unmodo per avere il controllo di sé e dell’altro e di sadicizzarlo (infatti l’accompagnatore si logora esi estenua). Spesso la patologia sorge per negare la separazione in seguito a una perdita checostituisce il fattore scatenante.Sono presenti infatti problemi legati al processo di differenziazione e autonomia e non dirado all’elaborazione di un lutto.Per quanto riguarda l’analisi della domanda è importante sapere se la persona ha richiestoautonomamente l’intervento di tipo psicologico o è stata «spinta» da un’altra persona (spessol’accompagnatore estenuato!). Questo è interessante per comprendere le aspettative e il livello dimotivazione verso un eventuale intervento terapeutico.IPOTESI DI INTERVENTOL’intervento terapeutico dipende dalla codifica della diagnosi in cui si manifesta l’agorafobia(agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico e disturbo di panico con agorafobia).L’agorafobia si manifesta in ambito nevrotico e quindi il rapporto con la realtà èprevalentemente conservato, ciò permette di applicare una terapia con enfasi espressiva inquanto la persona è in grado di lavorare con le interpretazioni e di accedere ad aspetti di profondità,anche se non completamente consapevoli.In letteratura sono utilizzati soprattutto tre approcci terapeutici: cognitivo-comportamentale,sistemico e psicodinamico. Nel primo approccio si tende a sostituire pensieri e rispostedisfunzionali con pensieri e risposte funzionali. 17
  18. 18. Nell’approccio sistemico si cerca di modificare l’equilibrio patogeno del nucleo, mantenutofunzionalmente dal disturbo del «capro espiatorio», rielaborando le tematiche di dipendenza efavorendo lo svincolo e l’individuazione dei membri del sistema.Infine, nell’approccio psicodinamico, l’obiettivo consiste nel rielaborare i termini del conflittotra dipendenza e indipendenza, superare la simbiosi, favorire lo sviluppo dell’autonomia el’eventuale elaborazione del lutto, rafforzare i confini interni e canalizzare l’aggressivitàDISTURBO DI PANICO CON AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo è caratterizzato sia da frequenti attacchi di panico che da agorafobia.Molte delle persone che soffrono di attacchi di panico presentano anche sintomi di agorafobia.Quando l’attacco di panico crea un’insorgenza agorafobica la persona colpita incomincia achiedere di essere accompagnata durante le uscite, oppure delega qualcuno a sostituirla nellosvolgimento di varie commissioni. Si verifica di conseguenza una grave menomazionedell’autonomia del soggetto che risulta invalidato in alcune aree della propria funzionalità.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIE’ utile indagare se l’agorafobia è stata conseguente, e quindi reattiva, all’attacco di panico.IPOTESI DI INTERVENTOCome sopra espostoFOBIA SPECIFICACRITERI DIAGNOSTICILa fobia specifica «è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocatadall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte dievitamento» (DsMiv, p. 435). La persona riconosce l’eccessività e l’irragionevolezza della paurache comunque non riesce però a controllare.Secondo una visione psicodinamica ogni fobia ha una componente di repulsione e diattrazione inconsapevole verso l’oggetto temuto. Quando dei pensieri proibiti sessuali oaggressivi che potrebbero portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall’inconscio,viene attivato un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa:spostamento, proiezione ed evitamento.Tali difese contengono l’ansia nmuovendo il desiderio proibito. Il prezzo del controllo dell’ansia èla creazione di una nevrosi fobica.In sintesi, gli oggetti e le situazioni temuti rappresentano oggetti interni paurosi. La paura 18
  19. 19. viene proiettata e spostata sull’oggetto esterno in modo da poterla controllare (infatti inquesto modo diventa circoscritta ed evitabile).L’evitamento (stile difensivo pnvilegiato) contribuisce all’aumento della paura e quindi del bloccoemotivo verso quel particolare oggetto o situazione.Illustriamo ora alcuni tipi di fobie descritti dal DSM-IV.Tipo animali. Il soggetto mostra un’esagerata paura verso uno o più generi di animali. L’esordiodel disturbo avviene nell’infanzia. In genere gli animali simboleggiano la pulsionalità pura senza ilcontrollo della ragione. Si teme, infatti, il contatto con i propri contenuti emotivi che non siriescono a gestire correndo il rischio di perderne il controllo.Tipo ambiente naturale. In questo caso occorre specificare se la paura viene provocata daelementi dell’ambiente naturale come temporali, altezze, acqua. L’esordio della fobia generalmentesi verifica nell’infanzia, epoca nella quale predomina il pensiero magico.Tipo sangue-iniezioni-ferite. È necessario specificare se la paura viene scatenata alla vista delsangue, o delle ferite, o da procedure mediche invasive come l’iniezione. La paura del sangue puòessere legata a contenuti aggressivi inaccettati. La paura delle iniezioni, invece, può esserecollegata a tematiche aggressive e/o a contenuti ipocondriaci.Tipo situazionale. All’interno di questa categoria possono presentarsi svariati tipi di fobie aseconda della situazione specifica come il trovarsi nei trasporti pubblici, tunnel, ascensori, ponti,mezzi volanti, alla guida di vetture o in luoghi chiusi. L’esordio della fobia avviene con un primopicco nell’infanzia e un altro verso i 25 anni.Altri tipi. Esistono altri diversi tipi di fobie tra le quali la paura di precipitare quando si è lontanoda mezzi di supporto fisico come i muri. Rumori forti e personaggi in maschera possono provocarefobie soprattutto nei bambini. Esistono fobie anche verso le situazioni che potrebbero portare asoffocare, vomitare o sviluppare un malattia.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIChiaramente è opportuno indagare quali sono gli oggetti o situazioni temuti e il lorosignificato simbolico nel vissuto del soggetto. È importante esplorare il conflitto espressoattraverso l’ansia di evitamento di oggetti o situazioni temuti. A questo proposito è significativoindagare sugli oggetti paurosi interni e su eventuali pulsioni inaccettate.Per comprendere il disturbo è essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenzadel sintomo. È importante sapere quali sono state le modalità che l’utente finora ha messo in attoper non vivere la fobia, come mai ha richiesto un colloquio psicologico proprio ora e quali sono glieventuali vantaggi secondari del disturbo. 19
  20. 20. IPOTESI DI INTERVENTOLa persona conserva un buon rapporto con la realtà e funzionamento dell’Io. Infatti ilsoggetto è consapevole dell’irragionevolezza ed eccessività del proprio stato ansiogeno verso lasituazione temuta. Perciò può essere indicata una terapia prevalentemente espressiva, inquanto la persona è in grado di sviluppare un processo di consapevolizzazione e rielaborazionedelle proprie problematiche. Gli interventi largamente utilizzati in letteratura per le fobie seguonol’approccio cognitivo-comportamentale e quello psicodinamico.Nell’approccio cognitivo-comportamentale le risposte comportamentali ed emotivedipendono dal significato che viene attribuito allo stimolo. Secondo l’ottica cognitival’intervento terapeutico è centrato sull’individuazione dei pensieri disfunzionali, irrazionali, la loromessa in discussione (per esempio attraverso vari tipi di dispute) e la sostituzione con pensierialternativi razionali, funzionali.Attraverso le tecniche comportamentali si tenta di sostituire le risposte disfunzionali conquelle funzionali (per esempio de- sensibilizzazione sistematica verso lo stimolo, immersionegraduata nelle situazioni ansiogene ecc.).L’obiettivo dell’approccio psicodinamico è quello di rielaborare i termini del conflittorappresentato simbolicamente dall’oggetto temuto. Si tenta di individuare e favorire lacanalizzazione delle pulsioni inaccettate che determinano lo stato conflittuale. Si cerca inoltre diriparare gli oggetti interni temuti con l’interiorizzazione di un oggetto buono sufficientementecontenitivo.FOBIA SOCIALECRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV la fobia sociale è caratterizzata da una eccessiva ansia suscitata dasituazioni o prestazioni sociali che, come avviene in tutte le fobie, spesso determina condottedi evitamento. L’individuo riconosce l’irragionevolezza ed esagerazione del proprio timore matuttavia non riesce a controllarlo e a preservare del tutto le aree di funzionamento globale.In questo caso è presente un conflitto tra l’esibirsi e il non esibirsi, il mostrarsi e ilnascondersi. L’esibizione viene colpevolizzata. Il soggetto prova il desiderio di esibirsi per cui sicolpevolizza e si vergogna. Il fobico sociale è forse, in un certo senso, un esibizionista mancatoAPPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIRiveste un notevole interesse sapere quali sono le situazioni sociali in particolar modostimolatrici di disagio e cosa rappresentano per il soggetto, quale vissuto suscitano (per esempiopaure, ritorsioni punitive, svalutazione di sé, angoscia di castrazione, ecc.). 20
  21. 21. Inoltre è importante esplorare le componenti relazionali dello sviluppo del disturbo, oltre aindagare come sono state vissute ed elaborate dal soggetto le tematiche legate all’esibirsi, almostrarsi, e in che modo sono state poste dalle figure di riferimento.Secondo la concezione psicodinamica è importante esplorare la fase fallico-edipica dovepredomina il tema dell’esibizione e delle relative angosce castratorie.Come per gli altri disturbi è essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenzadella sintomatologia.IPOTESI DI INTERVENTOLa persona mostra un buon contatto con la realtà e riconosce che la sua paura èirragionevole ed eccessiva. Può quindi essere applicabile una terapia con enfasi espressiva.Spesso vengono utilizzate tecniche comportamentali di immersione graduata nelle situazioniansiogene e di decondizionamento verso le situazioni sociali temute.L’approccio psicodinamico tende invece a favorire un processo di consapevolizzazione e dielaborazione dei termini del conflitto e a promuovere l’affermazione individuale.DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATOCRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV il disturbo è caratterizzato da almeno sei mesi di ansia e preoccupazionidifficilmente controllabili, smisurate e ripetute che riguardano una pluralità di tematiche (peresempio prestazioni lavorative, futuro dei figli ecc.) e sono presenti per la maggior parte dellagiornata.Queste preoccupazioni possono compromettere negativamente il sonno, l’umore (irritabilità,ansia), il corpo (facile affaticabilità, tensione muscolare) e la concentrazione.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIL’aspetto centrale da esplorare riguarda il conflitto e le pulsioni sottostanti la sintomatologiaansiosa. È importante sapere da quanto tempo si è presentato il disturbo, quali sono state lecircostanze di insorgenza del sintomo e su quali tematiche verte principalmente l’eccessivapreoccupazione del soggetto. A questo proposito può essere d’aiuto raccogliere informazioni suimomenti della giornata (per esempio mattina presto prima di andare a lavoro) e circostanze in cuila sintomatologia diviene più acuta.L’ansia è in genere un segnale di pericolo e quindi è opportuno indagare quali sono gli aspettidel Sé che la persona teme possano essere minacciati e da cosa sta cercando faticosamente diproteggersi. Per accertare il livello di gravità del disturbo e le risorse della persona è utileconoscere il livello di compromissione delle aree di funzionalità generale, gli stili difensivi messi 21
  22. 22. in atto e la percezione di sé.IPOTESI DI INTERVENTOAnche in questo caso il rapporto con la realtà è ben conservato e quindi può essereconsigliabile una terapia prevalentemente espressiva, ma con aspetti di supporto. Gli approccipiù utilizzati sono due: cognitivo-comportamentale e psicodinamico.Nel primo approccio si tende a lavorare sulla sostituzione di pensieri funzionali a quellidisfunzionali, fonti di ansia eccessiva, e a modificare le risposte associate utilizzando, peresempio, tecniche di desensibilizzazione verso gli stimoli ansiogeni.Nell’approccio psicodinamico si mira a sviluppare la costanza dell’oggetto buono con altovalore contenitivo, attraverso l’interiorizzazione dell’immagine del terapeuta a cui fare appello neimomenti di difficoltà, e ad aumentare il livello di autostima.Si tende, inoltre, a favorire un processo di separazione-individuazione.PSICOTERAPIA DELL’ANSIAIl trattamento dei disturbi dansia ed in particolare del Disturbo di Panico rappresentano certamenteun fiore allocchiello della psicoterapia cognitivo comportamentale che ha accumulato negli anniun gran numero di prove scientifiche di efficacia anche nel lungo termine. Chi soffre di ansiageneralizzata tende a pensare di essere "sempre" in ansia. In realtà non è vero.I primi passi della terapia cognitivo-comportamentale dellansia generalizzata vertono appunto sul:Riconoscimento di episodi o picchi di ansia legati a specifiche situazioni e/o pensieri.Lindividuazione di tali pensieri, detti automatici, che sono spesso legati a preoccupazioni moltospecifiche, consente dunque di iniziare un lavoro di approfondimento che mira a sua volta adindividuare alcune convinzioni disfunzionali di fondo. Queste convinzioni sono sottoposte ad unlavoro di ristrutturazione che consiste nellesplorazione di tali convinzioni e nella lororistrutturazione in chiave più realistica, mettendo in discussione le "prove" di queste convinzioni,sperimentandone concretamente linconsistenza attraverso veri e propri esperimenticomportamentali, individuando le ipotesi alternative, e imparando a distinguere tra specificicomportamenti e giudizi globali su se stessi.La consapevolezza ed il superamento di questi pensieri disfunzionali può aiutare la persona nonsolo ad affrontare la vita con meno ansia, ma anche a cambiare alcuni aspetti importanti dellapropria vita e del rapporto con gli altri.Allo stesso modo possono essere monitorati tutti gli episodi di ansia con un diario dellansia in cuisiano annotati i fatti e le circostanze, i pensieri, le emozioni e le sensazioni fisiche, prima durante edopo lepisodio o il picco dansia. A questo punto, grazie a degli strumenti di lavoro molto efficaci e 22
  23. 23. molto ben sperimentati, è possibile individuare degli elementi comuni a queste preoccupazionicome, ad esempio, lidea di essere responsabili degli incidenti temuti, per non aver fatto abbastanzaper evitare taluni pericoli o rischi. Infine, alla base di questi pensieri possono essere identificatedelle convinzioni più profonde come, ad esempio, lidea di essere una persona "avventata", edunque inadeguata. La ristrutturazione di questa convinzione profonda, potrebbe aiutare la personanon solo a superare i sintomi di ansia, ma anche a vivere e progettare la propria vita in modo piùpropositivo, pieno ed autentico.PSICOTERAPIA DEL DISTURBO DI PANICOLa psicoterapia del Disturbo di Panico ha delle peculiarità legate alla presenza di:1. Un circolo vizioso caratteristico di ansia anticipatoria a cui segue linterpretazione catastrofica dideterminati sintomi che genera a sua volta ulteriore ansia.2. Il comportamento di evitamento conseguente.Per risolvere il disturbo, dunque, non è sufficiente capire se stessi e ristrutturare le convinzioniinadeguate, è necessario altresì spezzare il circolo vizioso - che è spesso talmente "automatizzato"da avviarsi rapidamente e quasi senza preavviso - ed è indispensabile abbandonare la tendenzaallevitamento. Anche per la terapia del Disturbo di Panico è pertanto utile il lavoro cognitivo diindividuazione e ristrutturazione dei pensieri catastrofici e delle convinzioni disfunzionali, ma èindispensabile aggiungere un lavoro ulteriore di riapprendimento comportamentale-emotivochiamato desensibilizzazione.Pertanto, gli strumenti tecnici adoperati dai terapeuti specificamente per il trattamento del Disturbodi Panico sono:La ristrutturazione delle idee catastrofiche è, come si è detto, un insieme di tecniche che miranoa mettere in discussione alcune idee e convinzioni disfunzionali. Nel caso del d. di panico le piùtipiche sono: lidea di impazzire, di perdere il controllo, di morire o di avere un grave malore, disvenire, di fare qualcosa di imbarazzante davanti agli altri, di non essere soccorso. La componentecognitiva del trattamento può toccare anche alcune convinzioni più profonde ed insidiose cheriguardano lidea di se stessi fragili ed incapaci di esplorazione autonoma. Questo aspetto del lavoropsicoterapeutico ha a che fare con le nostre conoscenze sullattaccamento.La desensibilizzazione viene effettuata classicamente soprattutto grazie ad un training diesposizione che mira a far sperimentare la caduta naturale della reazione ansiosa anche se espostiad alcune situazioni, che tipicamente vengono evitate nel timore di provare ansia o di avere nuoviattacchi. 23
  24. 24. Le tecniche di rilassamento sono utili per apprendere ad aver fiducia nella capacità innata di auto-rassicurarsi e rifugiarsi in uno spazio interiore di sicurezza.PSICOTERAPIA DELLE FOBIELaspetto centrale della psicoterapia delle fobie è la desensibilizzazione.Come già detto, si intende per desensibilizzazione la riduzione sino alla scomparsa di ansia quandosi è esposti alloggetto o alla situazione fobica.La teoria classica - di origine comportamentista -della desensibilizzazione tiene conto dellaosservazione che quando si permane in contatto con loggetto o la situazione che attivano lansia,questa spontaneamente si riduce.Immaginate, ad esempio, di avere paura del buio. Se vi chiudete volontariamente in una stanza buiaavrete inizialmente molta ansia. Ma poi, lentamente, lansia tende spontaneamente a ridursi. Comese prendeste lentamente confidenza con questa condizione sino a non esserne più spaventati edunque a considerare la situazione in modo più realistico.Questa osservazione alla base degli interventi di desensibilizzazione sistematica che prevedonolesposizione progressiva alla situazione fobica. In altri termini, questo tipo di terapia prevedelesposizione per tempi sempre maggiori alla situazione fobica oppure lesposizione sempre pi_massiccia alloggetto o alla situazione fobica. Ad esempio, chi ha paura dei cani, potrebbe iniziare avedere foto di cani, poi potrebbe vedere dei film con cani,poi può entrare in contatto con cani veri adistanza di sicurezza, ed infine avvicinarsi al cane e, ad esempio, carezzarlo. E così via.Una variante molto apprezzata dai terapeuti lesposizione immaginativa. Grazie a questa tecnica,chi soffre di fobia viene condotto ad immaginare gli oggetti o le situazioni fobiche, dopo averraggiunto uno stato di sufficiente rilassamento. Quando lesposizione immaginativa è conclusa,risulta molto più agevole lesposizione alla situazione reale.Sebbene la base della psicoterapia delle fobie rimanga a tuttoggi la desensibilizzazione, moltiterapeuti preferiscono affiancare a questo intervento, anche un lavoro di rielaborazione delleesperienze traumatiche connesse alla fobia. Questa componente della psicoterapia si può avvaleredi tecniche derivate dalla psicoterapia ipnotica e dellEMDR 24
  25. 25. DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV definisce il disturbo ossessivo-compulsivo come un disturbo caratterizzato daossessioni e/o compulsioni.Le ossessioni sono dei pensieri ricorrenti vissuti come intrusivi, inappropnati e fonte di ansiada parte dell’individuo.Le compulsioni sono dei comportamenti che si presentano spesso sotto forma di rituali inrisposta alle ossessioni da neutralizzare ed esorcizzare. Per esempio il pensiero ripetuto che lacasa possa esplodere potrebbe essere un tipo di ossessione e il controllo continuo della chiusuradella cucina a gas la compulsione di risposta.Si manifestano perciò comportamenti ripetitivi (per esempio lavarsi le mani, allineare glioggetti in un certo modo, riordinare, controllare la chiusura di porte), o azioni mentali (peresempio contare, pregare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto mette in atto in risposta auna ossessione, o secondo regole che devono essere seguite rigidamente.I comportamenti o le azioni mentali sono rivolti a ridurre il disagio o a prevenire situazionitemute. In qualche momento la persona riconosce l’irragionevolezza o eccessività dellecompulsioni. Questo disturbo causa un grosso dispendio di tempo ed energia, modifica le abitudiniquotidiane e interferisce sul funzionamento globale della persona stessa.Il soggetto non può evitare di mettere in atto rituali, stereotipie, comportamenti rigidi e fissi;appare ritentivo, rigido, pervicace, manifesta una logica di accumulo (per esempio collezioni),una marcata aggressività verso se stesso e verso gli altri, che interferisce nelle relazioni sociali.È presente un ritiro dell’affettività. Generalmente il soggetto mostra un atteggiamento dieccessiva parsimonia che rasenta la tirchieria e di rigida ostinazione. La sua logica di accumulo gliimpedisce di gettare oggetti consumati ormai inutili, anche se privi di valore affettivo.Tende al perfezionismo e quindi è molto esigente verso se stesso e verso gli altri enell’esecuzione di compiti. Difficilmente delega il proprio lavoro ad altri a meno che non losvolgano esattamente secondo le sue indicazioni. Pensa di essere disapprovato per vissuti sessuali,aggressivi e di dipendenza.A differenza del fobico che assume condotte di evitamento, la persona con il disturboossessivo-compulsivo teme che si verificheranno eventi catastrofici se non metterà in attoquella determinata condotta.Secondo una visione psicodinamica il soggetto ha bisogno di controllare l’ambiente esternoche rappresenta un’estensione della imago materna. Si ipotizza una fissazione oppureregressione a uno stato anale dove predominano le tematiche legate al controllo del proprio corpo, 25
  26. 26. delle pulsioni, del movimento nello spazio, dell’ambiente e nel trattenere (conflitto tra espulsione eritenzione).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl soggetto prova uno stato di disagio se non attua i suoi rituali. È importante quindi scoprire checosa accadrebbe nell’ideazione dell’utente se quel rituale non fosse eseguito. Spesso vi sonopensieri catastrofici e paure terribili che l’ossessivo cerca di neutralizzare attraverso i ritualicompulsivi utilizzati quasi come esorcismi.Per comprendere i fattori responsabili del disturbo è opportuno raccogliere informazioni sullediverse fasi dello sviluppo con particolare riguardo alla fase anale.È fondamentale anche indagare in che modo le tematiche legate al controllo sfinterico, aimovimenti nello spazio, alla gestione delle pulsioni e della corporeità, all’ordine e alla puliziasono state poste dalle figure di riferimento e come sono state rielaborate dal soggetto.È altresì essenziale esplorare i termini del conflitto e le pulsioni inaccettate che locaratterizzano.Anche in questo caso è interessante sapere da quanto tempo è presente il disturbo, come si èsviluppato, quali sono state le circostanze di insorgenza della sintomatologia e le ragioni per cui lapersona sta chiedendo un colloquio psicologico proprio adesso.Come per gli altri disturbi è importante operare l’analisi della domanda per meglio capire larichiesta dell’utente, i bisogni, le aspettative e la motivazione legati a essa.PSICOTERAPIA DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOIl trattamento del DOC che ha dimostrato la maggiore efficacia è costituito da una farmacoterapiacombinata con la psicoterapia cognitivo-comportamentale.La strategia terapeutica più importante utilizzata nella psicoterapia del DOC si chiama: esposizionegraduata con prevenzione di risposta.In pratica la strategia consiste nellesporsi volontariamente alle situazioni che alimentano i pensieriossessivi (ad esempio toccare cose considerate contaminate quando si ha lossessione dello sporco)senza però compiere i rituali. Questa tecnica deve essere utilizzata dopo aver scelto con cura lesituazioni che si vogliono affrontare. Dopo ripetute esperienze di esposizione sempre più importantie impegnative, la maggioranza delle persone si libera dallesigenza di effettuare i rituali o riducesensibilmente lintensità del disagio.La possibilità di trarre giovamento dal trattamento dipende naturalmente anche da questionimotivazionali. In alcuni casi gran parte del lavoro terapeutico non consiste nellapplicazionepedissequa della esposizione graduata, ma in una progressiva ristrutturazione di alcune convinzioni 26
  27. 27. inadeguate che si oppongono ad un lavoro efficace sul sintomo. Daltra parte è proprio il successosui sintomi del DOC che svolge spesso una funzione di stimolo per affrontare dei nodi esistenzialiirrisolti.Nonostante la notevole efficacia del trattamento, vi sono molte condizioni in cui non si evidenzianorisultati, o almeno non nella misura attesa. Questi casi sono chiamati resistentiFARMACI PER IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOL’approccio farmacoterapico al disturbo ossessivo-compulsivo presenta numerose difficoltà sia perla gravità di questa condizione psicopatologica sia per le ancora scarse conoscenze relative alle suebasi biologiche.Il trattamento farmacologico di prima secelta per il disturbo ossessivo-compulsivo si basasull’utilizzo di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’azionefarmacologica, in definitiva, consiste in un potenziamento dei livelli della serotonina.Tutti gli SSRI (fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram) sonoefficaci nel trattamento di questa condizione e la scelta dipende dal profilo degli effetti collaterali diquesti farmaci.Iniziando la terapia con un SSRI i sintomi bersaglio del farmaco non peggiorano prima dimigliorare, come purtroppo avviene in altri tipi di problematiche.Gli effetti collaterali di questi farmaci generalmente sono: nausea, diarrea, agitazione, secchezzadelle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza.Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni.Ciò è dovuto alla necessità di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indottadall’utilizzo del farmaco.Generalmente i dosaggi degli SSRI per questo disturbo sono superiori a quelli per il trattamento dialtre condizioni come la depressione; inoltre, la risposta terapeutica può essere ritardata. Ilpaziente dovrebbe ricevere la dose massima tollerata di SSRI per almeno 12 settimane prima dipassare ad un farmaco alternativo o ad una terapia adiuvante.La terapia di mantenimento dovrebbe durare almeno un anno, durante il quale il dosaggioutilizzato in fase acuta può essere ridotto, senza compromissione del miglioramento, fino al 50%.L’interruzione del farmaco dovrebbe essere graduale e concordata con il proprio curante; la bruscasospensione più facilmente causa una ricaduta.Nel caso in cui il trattamento con un SSRI non risulti efficace, è possibile passare ad un altro SSRIoppure introdurre in terapia la clomipramina. Questo è stato il primo antidepressivo triciclicoriconosciuto come efficace nel trattamento di questa condizione psicopatologica. In caso di 27
  28. 28. fallimento del trattamento con questi farmaci è opportuno ricorrere a strategie aggiuntive perpotenziarne l’effetto terapeutico, soprattutto nel caso di una terapia basata sugli SSRI.Queste strategie possono essere dirette all’aumento della serotonina mediante l’aggiunta di farmaciquali il litio, il trazodone o il buspirone.È inoltre possibile associare benzodiazepine come il clonazepam; questo consente al paziente ditollerare un dosaggio maggiore di SSRI e di ridurre alcuni specifici sintomi d’ansia associati.Altre strategie terapeutiche prevedono combinazioni tra un SSRI e un antipsicotico classico o unantipsicotico atipico a bassi dosaggi. È comunque necessario che queste terapie combinatevengano prescritte e monitorate nel tempo da uno specialista in psichiatria.DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSCRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV il disturbo post-traumatico da stress è caratterizzato dal rivivere un eventoestremamente traumatico vissuto con sentimenti di terrore, impotenza e orrore. Tale eventopuò essere rivissuto in diversi modi. Il soggetto sperimenta di nuovo nell’immaginazione e neipensieri il trauma relativo all’evento terrificante che lo ha colpito. Egli percepisce e senteancora vivo il dolore fisico e psichico provato. Può avere subito eventi di morte o di minaccia diperdita della vita e dell’integrità fisica che riguardano personalmente lui o persone care comepartner, figli, genitori. L’evento si può ripresentare anche periodicamente nei sogni, inallucinazioni e momenti dissociativi. Il soggetto è colpito da profondo disagio soprattutto di frontea fattori interni ed esterni che possono scatenare per la loro somiglianza l’esperienza vissuta. Neibambini piccoli sovente accade che ripetutamente si rimanifestino le sequenze specifiche deltrauma subito.Il soggetto evita tutto ciò che può essere associato alla sua esperienza traumatica e soprattuttofarà ogni sforzo per non ricordare e non trovarsi con persone presenti nella tragica circostanza o inluoghi che gli possano evocare l’evento terrificante.Talvolta può avere difficoltà nel ricordare qualche aspetto della sua esperienza e mostrareun’affettività ridotta che lo porta ad adottare comportamenti indifferenti e distaccati nei confrontidegli altri.Sono presenti elementi simili a quelli depressivi come la diminuzione di interesse e piacere, dipartecipazione alle attività e alle relazioni sociali. Si teme di non poter avere una vita normalema di vivere minor tempo e di non riuscire a realizzare gli obiettivi della popolazione media (peresempio carriera, matrimonio, figli).Spesso si verifica un forte aumento del livello di ansia e di tensione. Il soggetto ha difficoltà nel 28
  29. 29. dormire, irritabilità, incapacità di concentrarsi, ipervigilanza. Vive in un continuo stato diallarme. La durata del disturbo è superiore a un mese (è definito acuto se inferiore ai tre mesie cronico se superiore).Il disturbo crea un disagio significativo o compromette le aree di funzionamento globale.Il disturbo acuto da stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli presenti nel disturbopostraumatico da stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamentetraumatico, ma a differenza di quest’ultimo, dura da un minimo di due giorni a un massimo diquattro settimane.Inoltre l’espressione sintomatologica generalmente appare più acuta e potrebbero presentarsifenomeni di derealizzazione e depersonalizzazione.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIMai come in questo caso è significativo indagare le circostanze dell’insorgenza del sintomo. Aquesto proposito è anche utile sapere in quale particolare periodo e contesto di vita del soggetto si èverificato l’evento. È interessante esplorare come è stato vissuto e rappresentato l’eventotraumatico, in che modo la persona lo sta elaborando, quali aspetti della personalità sonominacciati, se vi sono aree di funzionalità compromesse.Importantissimo è sapere se l’episodio ha scatenato la manifestazione e lo sviluppo di nucleipatogeni della personalità.È opportuno anche indagare se, e in che modo, la percezione di sé è stata modificata inseguito all’esperienza subita e individuare il grado di strutturazione e di forza dell’Io, illivello di autostima, le strategie difensive, le risorse interne ed esterne per far fronte altrauma.IPOTESI DI INTERVENTOSarebbe opportuno supportare il soggetto, soprattutto nella fase iniziale della terapia, per rafforzarel’Io traumatizzato ed evitare che prosegua l’iniziale atteggiamento di distacco dalla realtà.In alcuni momenti può essere alterato il rapporto con la realtà (episodi dissociativi diflashback, allucinazioni, sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni) ma solo in modocircoscritto ossia riguardante l’evento traumatico. Per il resto la persona mostra un buoncontatto con la realtà, segno di una sufficiente strutturazione dell’Io e quindi è possibile applicareuna terapia espressiva avendo tuttavia l’accortezza di fornire un iniziale supporto.Un approccio adatto è quello psicodinamjco che si propone d’incoraggiare un processo diconsapevolizzazione, di elaborazione del vissuto e delle tematiche coinvolte. Il perno dellaterapia consiste nel favorire il rafforzamento e l’armonizzazione di eventuali aspetti dellapersonalità che rischiano la compromissione, promuovendo lo sviluppo delle risorse e delle 29
  30. 30. strategie difensive funzionali. L’approccio comportamentale mira invece a favorire un de-condizionamento e un ricondizionamento positivo verso gli stimoli traumatici.DISTURBO ACUTO DA STRESSLa diagnosi di Disturbo Acuto da Stress (Disturbo Acuto da Stress) compare solo nel DSM-IV(Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, IV edizione), La caratteristica essenziale diquesto disturbo è lo sviluppo di sintomi dissociativi, ansia o aumento di arousal, sintomi intrusivi edi evitamento.Il disturbo deve manifestarsi entro quattro settimane dall’evento al quale risulta connesso edura da un minimo di 2 giorni ad un massimo di quattro settimane. Se la durata dei sintomi superale quattro settimane, deve essere considerata la possibilità di una diagnosi di PTSD, comefrequentemente avviene in questi casi.Possono essere presenti sintomi di tipo psicotico che, se predominanti, devono fare pensare alladiagnosi di Disturbo Psicotico Breve.Sebbene la presenza di Disturbo Acuto da Stress sia correlata ad un successivo sviluppo di PTSD,tale relazione necessita di approfondimenti sottili; infatti, è possibile lo sviluppo di PTSD inassenza dei preesistenti sintomi dissociativi peritraumatici previsti dall’Disturbo Acuto da Stress, ela presenza di questi ultimi, anche in misura elevata, non conduce necessariamente ad un PTSD.In particolare, i sintomi dell’Disturbo Acuto da Stress più altamente correlati con ilsuccessivo sviluppo di PTSD sembrano essere l’ottundimento emotivo, l’agitazione motoria, ladepersonalizzazione e la sensazione di rivivere l’esperienza traumatica.Il DSM IV prevede i seguenti sintomi per potere effettuare una diagnosi di Disturbo Acuto daStress:A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguentielementi:1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hannocomportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all’integritàfisica, propria o di altri.2) La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.B. Durante o dopo l’esperienza dell’evento stressante, l’individuo presenta tre (o più) deiseguenti sintomi dissociativi:1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale.2) Riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (i.e. rimanere storditi).3) Derealizzazione. 30
  31. 31. 4) Depersonalizzazione.5) Amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).C. L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi:immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l’esperienza;oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda l’evento traumatico.D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (i.e. pensieri, sensazioni,conversazioni, attività, luoghi, persone).E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (i.e. difficoltà a dormire, irritabilità, scarsacapacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamentosociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell’individuo dieseguire compiti fondamentali, come ottenere l’assistenza necessaria o mobilitare le risorsepersonali riferendo ai familiari l’esperienza traumatica.G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimanedall’evento traumatico.H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (i.e. una droga di abuso,un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un DisturboPsicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l’esacerbazione di un disturbo preesistente diAsse I o AssePSICOTERAPIA PER DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSSe i problemi seguenti ad un trauma continuano ad essere presenti non conviene fare affidamentoalla guarigione spontanea, cioè al tempo che dovrebbe guarire tutte le ferite. Il tempo, in alcunicasi, può anzi condurre alla cronicità dei problemi. Bisogna allora affrontare di petto la situazione.Molte persone che hanno un PTSD si vergognano dei loro problemi, si sentono incapaci e credonodi non potere essere aiutate. È invece necessario adottare un atteggiamento umile e pratico, allostesso modo di quando abbiamo un dolore fisico: se non passa il mal di denti bisogna rivolgersi adun dentista. Continuare a rimandare potrebbe peggiorare le cose e rendere il malessere più dolorosoe limitante la propria serenità. È necessario rivolgersi ad uno specialista, sia esso uno psichiatra ospecialista in psicoterapia. In entrambi i casi, se sono competenti sullargomento, valuterannolopportunità di una integrazione fra intervento psicoterapeutico ed intervento farmacologico.Entrambi gli approcci, infatti, in alcuni casi sono sicuramente poco efficaci se non vengono seguiticontemporaneamente. Ad esempio, può essere difficile seguire una psicoterapia se ci si sentesvuotati da tanti anni di depressione ma, allo stesso tempo, una terapia farmacologica per lansia ola depressione lascia inalterati dei ricordi traumatici che continuamente tormentano e condizionano 31
  32. 32. una persona.Qualunque strada si voglia seguire, questa deve essere percorsa con uno specialista esperto nellacura dei disturbi che nascono in seguito alla esperienza di eventi traumatici, uno specialista checonosca gli strumenti più efficaci per curare questi disturbi. La ricerca scientifica sullargomentoindica che tra gli approcci più efficaci per la psicoterapia del PTSD si devono segnalare i seguenti:1. alcuni tipi di psicoterapia cognitivo-comportamentale;2. alcuni tipi di psicoterapia ipnotica;3. lEye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).TERAPIA FARMACOLOGICA PER IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSStando alle più attuali definizioni tali disturbi comprendono principalmente due quadrisintomatologici che sono il Disturbo Post-traumatico da Stress ed il Disturbo Acuto da Stress.Questo non vuol dire che tutta la psicopatologia che si manifesta in individui esposti a eventitraumatici debba rientrare necessariamente in questi due quadri. Molti altri quadri sintomatologicipotrebbero essere secondari ad un evento traumatico quali un disturbo psicotico breve, undisturbo depressivo, un disturbo di conversione o più semplicemente un disturbo diadattamento. Psichiatri e ricercatori hanno finora privilegiato nello studio delle sequele neuro-biologiche al trauma, il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD) ed il Disturbo Acuto daStress perché costituiscono il modello psicopatologico base per capire più facilmente cosaeffettivamente succede.IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)La terapia farmacologica del PTSD è attualmente consigliata sulla base dei dati di ricerca chemostrano come vari sistemi psicobiologici siano sregolati nei pazienti affetti da PTSD. Inoltre lafrequente co-presenza di complicanze del disturbo quali la depressione ed il panico, patologie cherispondono bene alle terapie farmacologiche, rende utile il trattamento farmacologico nel PTSD perattenuare le complicanze del disturbo e per favorire o rendere possibili eventuali trattamentipsicoterapici che talvolta in condizioni di acuta sofferenza sono impossibili o necessariamentelimitati ad un generico sostegno. 32
  33. 33. CAPITOLO IV DISTURBI SOMATOFORMII disturbi somatoformi hanno in comune il fatto che il soggetto esprime il disagio psichicoattraverso il corpo (in greco soma).I disturbi somatoformi sono i seguenti:• Disturbo di somatizzazione• Disturbo somatoforme indifferenziato• Disturbo di conversione• Disturbo algico• Ipocondria• Dismorfofobia corporea• Disturbo somatoforme non altrimenti specificatoGeneralmente questi disturbi rientrano nell’ambito di una grave nevrosi. Infatti il conflittonevrotico che l’utente non riesce a mentalizzare è stato spostato sul piano somatico. La gravità deldisturbo è indicata dalla difficoltà di simbolizzare il confitto.Talvolta la somatizzazione può rappresentare una difesa estrema prima di uno scivolamentopsicotico.In questa sezione sono descritti alcuni problemi psicologici che sono accomunati da una importantecomponente di sintomatologia fisica.Oggi si tende a raggruppare con il termine molto generale di Disturbi Somatoformi un insieme didisturbi in cui siano presenti dei sintomi fisici che lasciano pensare alla presenza di malattieorganiche, ma non possono essere spiegati, se non parzialmente, dalla presenza di alterazionifisiche. Fanno parte di questa categoria di disturbi il Disturbo di Somatizzazione, Il Disturbo daconversione, il Disturbo da Dolore cronico, lIpocondria, Il Disturbo da Dismorfismo corporeo.La ragione per cui si è scelto di raggruppare un gran numero di diversi disturbi nella grandecategoria dei Disturbi Somatoformi, non dipende da qualche comune meccanismo, ma dallanecessità di effettuare una accurata valutazione medica e, dunque, di escludere leventuale presenzadi una malattia fisica occulta.Il termine “Disturbi somatoformi”, pertanto svolge una funzione eminentemente pratica: serve araggruppare tutti i disturbi, anche molto diversi tra di loro, che richiedano di essere differenziati daidisturbi organici.I sintomi dei disturbi somatoformi possono essere combinati con sintomi ansiosi, ossessivi, odepressivi, ma sono distinti dal Disturbo di Panico, dal Disturbo Ossessivo Compulsivo o dalDisturbo Depressivo. 33
  34. 34. I disturbi somatoformi sono dunque molto diversi tra di loro e rientrano nelle seguenticategorie:1. Disturbo da Somatizzazione (la vecchia isteria) in cui sono presenti sintomi fisici di vario genere.2. Disturbo da Conversione in cui sono presenti sintomi di tipo neuro motorio (paralisi) osensoriale (anestesie o parestesie), che fanno pensare ad un disturbo neurologico, ma che dipendonointeramente da meccanismi psicologici.3. Disturbo da Dolore in cui la persona richiede l’attenzione dei medici per la presenza di undolore, senza che vi sia alcuna malattia che ne giustifichi la presenza o l’intensità.4. Ipocondria, caratterizzata da intensa preoccupazione o paura di essere affetti da una malattiagrave. Questo disturbo si basa su una interpretazione inadeguata o esagerata di sensazioni o sintomifisici.5. Disturbo da dismorfismo corporeo, in cui è presente una preoccupazione rispetto ad un difettocompletamente immaginato o palesemente esagerato dell’immagine corporea.A queste categorie, i clinici aggiungono altri due disturbi residuali: il Disturbo SomatoformeIndifferenziato e d il Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato allo scopo di comprendereuna serie di manifestazioni e disturbi di tipo somatoforme che non rientrano nelle categorieprecedenti.Tratteremo inoltre a parte due problemi molto frequenti che possono trarre in inganno dal punto divista diagnostico: le vertigini e gli acufeni IPOCONDRIADal greco hypo (sotto) e chondros (cartilagine), il riconoscimento dellIpocondria come disturboautonomo ha origini molto antiche. Al tempo degli antichi greci si riferiva ad un dolore"ipocondriaco", cioè nella parte bassa del torace sotto le costole, e veniva attribuito a movimentidella milza.Classificato tra i Disturbi Somatoformi, lIpocondria è caratterizzata da una preoccupazioneeccessiva e persistente di essere affetti da una malattia grave, sebbene gli accertamenti medici loescludano. Questa preoccupazione si basa su una interpretazione distorta o esagerata di segni esintomi fisici.LIpocondria viene diagnosticata quando le preoccupazioni relative alla salute non dipendono da unDisturbo dAnsia Generalizzata, da un Disturbo Ossessivo Compulsivo, da un Disturbo diPanico, da un Disturbo Depressivo, o da altri disturbi mentali. In caso contrario, il trattamento sibasa sul trattamento del disturbo di base. 34
  35. 35. TRATTAMENTOIl continuo ricorso agli accertamenti medici fa sì che frequentemente si commettano due erroriopposti, ma ugualmente inefficaci dal punto di vista terapeutico:1. si concede troppo spazio agli accertamenti medici2. si cerca di convincere la persona che il disturbo non è medico, ma psicologico.Purtroppo, entrambi gli atteggiamenti sono dannosi.Se si cede alla costante richiesta di rassicurazioni, si entra in una spirale negativa di malintesi percui anche la rassicurazione più esplicita può essere interpretata come una conferma di malattia.Se invece si insiste nel dire semplicemente che il problema è psicologico e NON è del corpo, sitrascura il vero problema psicologico che consiste proprio in una interpretazione deformata dellesensazioni e delle manifestazioni del corpo.Il trattamento deve pertanto basarsi su unaccurata indagine medica, ma deve anche prevedere unlavoro importante sulle interpretazioni delle sensazioni e delle manifestazioni del corpo.Questo tipo di lavoro psicoterapeutico viene svolto nellambito di un intervento cognitivocomportamentale. 35
  36. 36. CAPITOLO V DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONEIl DSM-IV definisce disturbi dell’alimentazione quei disturbi caratterizzati dalla presenza dievidenti alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende duecategorie specifiche: l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa.La caratteristica essenziale comune a entrambi i disturbi è la presenza di un’alteratapercezione del peso e della propria immagine corporea.ANORESSA NERVOSACRITERI DIAGNOSTICILa caratteristica dell’anoressia nervosa, secondo il DSM-IV, è il rifiuto di mantenere il pesocorporeo al di sopra del peso minimo normale.I sintomi sono i seguenti:• Amenorrea ossia assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (sintomo esclusivo solodell’anoressia);• Rifiuto di mantenere il peso corporeo normale minimo. In genere il peso è di 15- 12 kg in menorispetto a quello normale. Il dimagrimento è stato repentino a causa di una dieta ed e iniziato daalmeno 5 mesi;• Intensa paura di ingrassare pur vivendo la condizione fisica di sottopeso;• Distorsione riguardo a come il soggetto vive il peso e la forma del corpo (alterata percezionedello schema corporeo) che in- fluiscono eccessivamente sull’autostima o rifiuto di riconoscerel’attuale condizione di sottopeso.Inoltre un aspetto da tenere presente, onde evitare equivoci diagnostici, è che il vomitoprovocato e l’uso di lassativi, enteroclismi e diuretici possono essere presenti sianell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa.Un altro aspetto non di rado presente è il lavarsi fino a scorticarsi e la fissazione di mandarevia lo sporco.Predominano condotte ossessive legate al cibo (per esempio nascondimento, sminuzzamento)Domina l’eccessivo investimento sul cibo (per esempio il soggetto ne parla sempre).Spesso nell’anoressia si nota la tendenza a effettuare sforzi fisici, corse e vari esercizi ginnicinella convinzione che tali comportamenti facilitino l’espulsione dello scarso cibo assunto.Il DSM-IV specifica il sottotipo.• Con restrizioni: in questo caso il soggetto si è limitato a ridurre rigidamente l’assunzione di cibosenza adottare le modalità di condotte espulsive come il vomito, i purganti e i diuretici, o senzapraticare regolarmente le abbuffate. 36
  37. 37. • Cori abbuffate/Condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto oltre aprocedere nella drastica, sistematica, meticolosa riduzione del cibo si dedica anche alle abbuffateseguite da condotte di eliminazione (vomito, clisteri, purganti, diuretici...).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIGli aspetti da esplorare riguardano la relazione oggettuale, il processo di separazione-individuazione, il modo in cui è stata introiettata l’imago materna con le eventuali pulsioniaggressive a essa associate, la percezione di sé, il livello di autostima, le tematiche legate allasimbiosi, alla corporeità, alla femminilità, alla definizione dell’identità sessuale.Secondo una concezione psicodinamica sarebbe basilare esplorare la fase orale dello sviluppopsicosessuale, in quanto potrebbero esservi della gravi fissazioni da superare.Infatti la prima relazione che un essere umano ha con la madre, o chi ne fa le veci, è attraversol’allattamento. Si potrebbe creare così un’equazione inconscia madre = cibo. Perciò il rifiuto delcibo potrebbe essere collegato a un rifiuto e a una reattività verso l’imago materna introiettata, basedella costruzione della propria identità e femminilità. Non a caso appaiono ridotte le formefemminili come il seno e vi è la presenza di amenorrea.L’anoressica rifiuta il cibo come rifiuta la dipendenza verso la madre in una forma diribellione all’insegna della forza e dell’autonomia, ma che riconferma inveceparadossalmente questo legame atavico. Infatti la donna dipende dal cibo molto di più dellamedia delle persone, tanto da dover cercare sempre di evitarlo e di controllare i forti impulsi versodi esso. Questo gioco di potere si traduce in una sfida estenuante contro se stessi (i propri piaceri,desideri e bisogno di attaccamento) e contro il mondo, che finisce però per riconfermare lo stato didipendenza.È interessante anche conoscere le regole, i ruoli, i sottosistemi, le modalità comunicative e ledinamiche all’interno del sistema familiare.Spesso le persone che soffrono di un disturbo dell’alimentazione provengono da un sistemainvischiato, che ostacola il processo di svincolo e di individuazione dei suoi membri.Frequentemente il nucleo appare desideroso di riconoscimento sociale e quindi tenta in ogni mododi dare un’immagine di sé favorevole. Appaiono quindi di vitale importanza aspetti come i votiscolastici, l’arredamento della casa, l’abbigliamento e tutto ciò che contribuisce all’immagineesteriore. Si potrebbe strutturare così una personalità indefinita, perché ancora confusa nel legamesimbiotico, che soffre di senso di Inadeguatezza e di vulnerabilità nei confronti del giudizioesterno.Per accertare la gravità del disturbo, è opportuno conoscere da quanto tempo è presente lasintomatologia e l’eventuale compromissione delle aree di funzionalità generale della persona. 37
  38. 38. A questo proposito è importante sapere se il soggetto conserva altre forme di investimento oltrequello attuato sul cibo. Sarebbe, per esempio, opportuno anche conoscere la vita affettiva esessuale del soggetto (in genere è presente un ritiro da essa).IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIl rapporto con la realtà è alterato per quanto riguarda la percezione dello schema corporeo,ma generalmente conservato per gli altri aspetti. Sarebbe perciò opportuna una terapiasupportivo-espressiva poiché è necessario inizialmente supportare l’Io per rafforzano, definirlo,strutturarlo maggiormente, migliorare la percezione e l’investimento nella realtà.È anche opportuno favorire un processo di rielaborazione delle tematiche centrali deldisagio.Se si considera che l’anoressica riduce ed esaurisce la sua esistenza intorno a due tematichecentrali concernenti il corpo e il cibo, appare evidente l’importanza di sviluppare altre forme diinteresse e di investimento sul reale e promuovere un’apertura verso l’affettività.In letteratura un approccio terapeutico condiviso è quello sistemico familiare. L’obiettivo èquello di favorire lo svincolo e l’individuazione dei membri del sistema invischiato,promuovere la circolarità di una comunicazione chiara, rafforzare la figura paterna se, comespesso accade, è periferica, sostituire le regole disfunzionali con quelle funzionali e gestirecostruttivamente la crisi per affrontare un nuovo ciclo vitale.Un ostacolo nel lavorare con questo tipo di pazienti consiste nell’eccessivo ripiegamentonarcisistico interno che rende difficoltoso l’investimento nella relazione terapeutica. Anche ilsistema in cui sono inseriti spesso appare chiuso agli scambi con l’esterno.Un’altra fonte di difficoltà nel trattamento dell’anoressia consiste nel fatto che nella maggior partedei casi il soggetto non riconosce il proprio disturbo e quindi è scarsamente motivato al lavoroterapeutico.PSICOTERAPIA ANORESSIAL’anoressia nervosa consiste in uno stato di malnutrizione cronica di varia intensità, associata ad unassetto psichico caratterizzato da:- immaturità della differenziazione sessuale e di genere;- immaturità dell’immagine corporea;- dipendenza ambigua e/o ambivalente;- meccanismi di difesa primitivi.L’anoressia mentale appare essere il disturbo alimentare più resistente al cambiamento, inparticolare l’anoressia di tipo restrittivo; poiché il livello di motivazione alla guarigione è moltobasso, quello che viene considerato un problema clinico oggettivo - la diminuzione del cibo -, per 38

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