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SE C C I Ó N 3
PÁ R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Luis Francisco Moreno García
Alberto Gálvez Ruiz
Habib H...
La blefaritis es un trastorno frecuente de los párpados
que condiciona un engrosamiento palpebral, telangiec-
tasias en el...
Es importante el estudio mediante tinción con fluores-
ceína para valorar la película lagrimal, que a menudo
está alterada...
Inflamación palpebral secundaria a una infección bac-
teriana, generalmente estafilocócica, de una glándula
del párpado.
M...
– Celulitis preseptal. Inflamación palpebral con erite-
ma y calor, generalmente coexistente con abrasiones,
laceraciones ...
Inflamación lipogranulomatosa crónica de una glándu-
la palpebral, generalmente causada por el bloqueo de
su conducto de d...
También debe descartarse cualquier patología que pue-
da cursar con granulomas en el párpado, como la tuber-
culosis, la s...
Las malposiciones palpebrales engloban un subgrupo
de patologías en las cuales la posición o estructura del
párpado sufre ...
puede ser horizontal, cantal medial o cantal lateral. En
ocasiones el cuadro puede agravarse con acumulación
de grasa y ex...
– Paralítico. Se debe a una parálisis del nervio facial
(VII par craneal), que produce atonía del músculo
orbicular, lo qu...
atrás introduciendo las pestañas hacia el globo. Entre
las causas cabe destacar el síndrome de Stevens-
Johnson, el penfig...
EXPLORACIÓN
En la exploración se observa intensa hiperemia con-
juntival con queratitis puntiforme superficial. Es posi-
b...
El tratamiento definitivo de la triquiasis consiste en
crioterapia del folículo, electrólisis o ablación con láser.
Cuando...
rar la existencia de cuerpos extraños, úlceras cornea-
les, triquiasis, etc.
– Espasmo hemifacial secundario a lesión del ...
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente no suele acudir a un servicio de urgencias,
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PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ
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Nevo simple
Otros
Cuadro clínico
Lesión pigmentada cutánea
sin malignidad
Quistes d...
2.2. Tumores malignos
Carcinoma de células basales o epitelioma
basocelular: (85-90 %) (fig. 5.2.1)
Es un tumor derivado d...
pado inferior (70 %), seguido del canto interno (15 %).
Los localizados en el canto interno tienen mayor ten-
dencia a inv...
vada malignidad, con especial predilección por la zona
periorbitaria y la cara. También se han encontrado en el
síndrome d...
ción pagetoide, con formación de costras que simulan
una blefaritis. Se le ha dado el epónimo de síndrome
de enmascaramien...
Otros tumores malignos
Sarcoma de Kaposi
Se trata de un tumor infrecuente, que suele afectar a
pacientes con SIDA. La afec...
El impétigo palpebral es una infección superficial de la
piel de los párpados producida por Staphylococcus aureus
o Strept...
MOTIVO DE CONSULTA Y EXPLORACIÓN
Sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento ocular.
Signos: presencia de uno o varios par...
1. CONJUNTIVITIS VÍRICA
1.1. Conjuntivitis adenovírica
Los agentes causantes más frecuentes son los adeno-
virus. Se prese...
– En ambos tipos puede aparecer una adenopatía pre-
auricular dolorosa a la palpación.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es funda...
Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe
asesorar al paciente para evitar su diseminación,
mediante estrictas ...
MOTIVO DE CONSULTA
– Ojo rojo, quemazón y sensación de arenilla asociada
a fotofobia.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Hiperemia conj...
– Tinción con Giemsa.
– Cultivos estándares para clamidia en pase único de
McCoy.
– Inmunofluorescencia para clamidias.
– ...
MOTIVO DE CONSULTA
– Escozor intenso.
– Ojo rojo.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Eccema de la piel de los párpados: la piel aparece...
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente presentan sensación de cuerpo extraño,
hiperemia conjuntival y molestias inespecíficas, má...
• Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante 1 mes (en
casos de blefaroconjuntivitis grave por estafilococos).
CONCRECIONES...
1. FIEBRE DEL HENO
Puede haber antecedentes de alergia o crisis previas y
suele presentarse en la primavera o comienzo de ...
TRATAMIENTO
– Antagonistas H1
, 2 veces al día.
– Estabilizadores de los mastocitos: cromoglicato disó-
dico al 2 % o crom...
– A medida que la enfermedad avanza, el engrosamiento
adquiere el aspecto de nódulos mucoides, formados
por papilas límbic...
Se trata de un trastorno inflamatorio crónico frecuente
en mujeres de mediana edad y puede asociarse a alte-
raciones de l...
Las hemorragias subconjuntivales son extremadamen-
te comunes y varían desde pequeñas petequias, que
incluso pueden confun...
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Zona de coloración roja uniforme, de bordes nítidos y
sin signos de inflamación asociada.
PRUEBAS CO...
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente es asintomático, pero el paciente puede
consultar por sensación de cuerpo extraño, enrojec...
– Dermoide: es una lesión congénita, generalmente
blanca, localizada en el limbo inferotemporal, a veces
asociada a deform...
Generalmente se debe a una reacción de hipersensibi-
lidad retardada a estafilococos, tuberculosis y a otras
infecciones q...
Pueden indicarse corticoides tópicos suaves, depen-
diendo de la gravedad de los síntomas.
– Los cuadros que se presentan ...
La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados
o como parte de afecciones sistémicas. Su afectación
puede ser sup...
– Ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminución de la agu-
deza visual.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Inflamación de los vasos escle...
– Si no se controla con corticoides o en caso de enfer-
medades sistémicas, como las vasculíticas, pueden
administrarse in...
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Sección 3. párpados, conjuntiva y esclera

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Álvaro Bengoa González Esperanza Gutiérrez Díaz Eugenio Pérez Blázquez

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Sección 3. párpados, conjuntiva y esclera

  1. 1. SE C C I Ó N 3 PÁ R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A Luis Francisco Moreno García Alberto Gálvez Ruiz Habib Heidari Nejad Álvaro Bengoa González Isabel Gómez Ledesma Esperanza Gutiérrez Díaz Enrique Mencía Gutiérrez María Soledad Calle Serrano Antonio Gutiérrez Díaz
  2. 2. La blefaritis es un trastorno frecuente de los párpados que condiciona un engrosamiento palpebral, telangiec- tasias en el borde libre y obstrucción de las glándulas de Meibomio. MOTIVO DE CONSULTA El paciente suele acudir por escozor y prurito palpe- bral, eritema y aumento de la descamación en los pár- pados, que pueden aparecer pegados al despertar. Presentan sensación de cuerpo extraño si hay altera- ciones de la película lagrimal. ETIOLOGÍA – Blefaritis estafilocócica. Infección por Stapíhylococcus aureus que provoca la aparición de escamas que for- man collaretes alrededor de la base de las pestañas (fig. 1.1 a y b). Son costras quebradizas y secas. Se rela- ciona con la presencia de rosácea y pueden aparecer telangiectasias faciales y rinofima. – Blefaritis seborreica. Causada por la disfunción de las glándulas seborreicas palpebrales, produce escamas blandas y grasientas en cualquier zona del borde pal- pebral (fig. 1.2). – Blefaritis atópica. Forma infrecuente que aparece en pacientes con dermatitis atópica y puede producir fisu- ras palpebrales. – Meibomitis. Inflamación y obstrucción de las glándu- las de Meibomio, que producen acumulación de se- creciones espesas en la zona posterior del borde pal- pebral. Pueden aparecer quistes de Meibomio (fig. 1.3). EXPLORACIÓN CLÍNICA Se debe valorar con biomicroscopia, que muestra erite- ma del borde libre palpebral, telangiectasias y peque- ños abscesos (fig. 1.4). Es posible observar escamas alrededor de la base de las pestañas. 89 BL E FA R I T I S /M E I B O M I T I S L. F. Moreno García, A. Gálvez Ruiz, E. Mencía Gutiérrez 11 Figura 1.1. a y b) Blefaritis estafilocócica en la que se observan escamas alrededor de la base de las pestañas.
  3. 3. Es importante el estudio mediante tinción con fluores- ceína para valorar la película lagrimal, que a menudo está alterada. En los casos crónicos se observan, además, madarosis y triquiasis. En su evolución pueden aparecer otras patologías secundarias a este proceso que pueden confundir en el diagnóstico. La presencia de orzuelos, chalaziones, ojo seco, rosácea, etc., es frecuente. El ojo seco de las ble- faritis empeora por las mañanas, mientras que el sín- drome de sequedad ocular se mantiene estable a lo largo del día. TRATAMIENTO – Higiene palpebral diaria, mediante toallitas limpia- doras o lociones que existen actualmente en el mer- cado. En su defecto se puede utilizar un gel neutro. – Compresas calientes para reblandecer las secrecio- nes meibomianas. – Es útil el uso de pomadas oftalmológicas tópicas de antibióticos, sobre todo en las reagudizaciones, pero durante cortos períodos de tiempo. En las meibomitis con intensas reagudizaciones puede utilizarse tetraciclina, 250 mg 4 veces al día por vía oral, o doxiciclina, 100 mg 2 veces al día en ciclos de 6 sema- nas por vía oral. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 90 Figura 1.2. La blefaritis seborreica presenta escamas untuosas en el borde libre en cualquier zona de la pes- taña. Figura 1.3. Inflamación de las glándulas de Meibomio. Obsérvese la presencia de algunas glándulas obstruidas. Figura 1.4. Imagen de blefaritis crónica, con engrosa- miento de bordes palpebrales, telangiectasias e infla- mación de glándulas de Meibomio.
  4. 4. Inflamación palpebral secundaria a una infección bac- teriana, generalmente estafilocócica, de una glándula del párpado. MOTIVO DE CONSULTA El paciente suele acudir a consulta por dolor y tume- facción palpebral. Como signos menos frecuentes pue- de referir enrojecimiento ocular o sensación de areni- lla. EXPLORACIÓN CLÍNICA Se observa eritema e inflamación palpebral. Suele pal- parse un nódulo doloroso con hipersensibilidad locali- zada. Se clasifican en: – Internos. Absceso agudo de las glándulas sebáceas de Meibomio localizadas en las láminas tarsales (fig. 2.1 a y b). – Externos. Absceso agudo del folículo de una pestaña y las glándulas sebáceas de Zeiss o las sudoríparas de Moll asociadas. Puede observarse presencia de mate- rial purulento en la zona inflamada (fig. 2.2). DIAGNÓSTICO Se establece mediante la palpación del párpado en busca de un nódulo. Exploración con lámpara de hendidura para evaluar las glándulas palpebrales, así como con la eversión del pár- pado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe plantear con cualquier lesión que produzca inflamación aguda del párpado (fig. 2.3 a). Se debe tener en cuenta: 91 OR Z U E L O L. F. Moreno García, E. Mencía Gutiérrez 22 Figura 2.1. a y b) Orzuelo interno que produce infla- mación del párpado inferior.
  5. 5. – Celulitis preseptal. Inflamación palpebral con erite- ma y calor, generalmente coexistente con abrasiones, laceraciones cutáneas o puntos de infección. Puede haber fiebre (fig. 2.3 b). – Granuloma piógeno. Lesión rojiza que puede coexis- tir con un orzuelo o un chalazión y que puede pre- sentarse tras cirugía o traumatismo palpebral (fig. 2.4). TRATAMIENTO En ocasiones no es preciso el tratamiento ya que sue- len resolverse espontáneamente. Si es necesario tratamiento debe iniciarse con calor local seco y pomada antibiótica y corticoidea tópica 3-4 veces al día. En los casos en que la lesión se abre a través de la piel, se requieren la incisión y el desbridamiento del abs- ceso. En los orzuelos externos asociados a un folículo piloso la extirpación de la pestaña puede favorecer el drenaje del pus. Generalmente los orzuelos se resuelven en 2-3 sema- nas. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 92 Figura 2.3. a) Inflamación del párpado inferior causa- da por la presencia de un orzuelo interno. b) Celulitis preseptal. Figura 2.2. Orzuelo externo abscesificado que expulsa su contenido a través de la piel. Figura 2.4. Coexistencia de un orzuelo y un granuloma piógeno en el párpado superior.
  6. 6. Inflamación lipogranulomatosa crónica de una glándu- la palpebral, generalmente causada por el bloqueo de su conducto de drenaje y acumulación de secreciones. También puede recibir el nombre de quiste de Mei- bomio. MOTIVO DE CONSULTA El paciente refiere la presencia de un nódulo palpable en el párpado (fig. 3.1). En ocasiones se acompaña de dolor si existen lesiones corneales asociadas, general- mente en los del párpado superior. EXPLORACIÓN CLÍNICA Lesión firme, redondeada e indolora localizada en la lámina tarsal que puede ser apreciada a simple vista. Con la eversión del párpado se puede ver un lipogra- nuloma con reacción fibrótica (fig. 3.2). Pueden presentarse blefaritis y acné rosácea junto con la lesión. Una leve queratitis punteada superficial pue- de aparecer cuando el chalazión presiona sobre la cór- nea. DIAGNÓSTICO Puede apreciarse a simple vista, aunque es convenien- te la exploración con lámpara de hendidura. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer ante cualquier lesión inflamatoria cróni- ca del párpado, teniendo muy en cuenta las lesiones palpebrales malignas como el carcinoma de glándulas sebáceas, así como epiteliomas basocelulares y espi- nocelulares de presentación atípica. 93 CH A L A Z I Ó N L. F. Moreno García, E. Mencía Gutiérrez 33 Fígura 3.1. Chalazión en el párpado superior que pro- duce inflamación palpebral secundaria. Figura 3.2. Eversión del párpado, donde se aprecia una lesión lipogranulomatosa en la conjuntiva tarsaI.
  7. 7. También debe descartarse cualquier patología que pue- da cursar con granulomas en el párpado, como la tuber- culosis, la sarcoidosis, etc. TRATAMIENTO No constituye una patología urgente, aunque por moti- vos estéticos los pacientes suelen acudir al servicio de urgencias. Algunos chalaziones de pequeño tamaño pue- den desaparecer espontáneamente. Si la lesión persis- te pueden utilizarse distintos métodos: – Inyección de corticoides a través de la conjuntiva en la zona lesional. Se suele utilizar aproximadamente 0,1-0,2 ml de diacetato de triamcinolona 40 mg/ml con lidocaína. Puede quedar despigmentación secundaria en la zona de la inyección. – Extirpación quirúrgica de la lesión mediante eversión del párpado y resección de la lesión lipogranuloma- tosa. – En caso de acné rosácea o dermatitis seborreica coe- xistentes puede ser útil el uso de tetraciclinas por vía oral. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 94
  8. 8. Las malposiciones palpebrales engloban un subgrupo de patologías en las cuales la posición o estructura del párpado sufre alguna modificación bien por un trastor- no congénito, bien por un trastorno adquirido. 1. ECTROPIÓN La eversión del párpado es una malposición bastante frecuente en la práctica médica. Se produce una sepa- ración entre el borde libre palpebral y el globo ocular. Generalmente se debe a falta de tono o hiperlaxitud del párpado inferior. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude a urgencias por presentar lagrimeo intenso, irritación ocular y puede haber queratitis punc- tata o incluso queratinización corneal por sequedad ocu- lar. Si el ectropión es muy intenso puede haber cambios tróficos en la conjuntiva tarsal e incluso metaplasia esca- mosa (fig. 4.1.1). Puede ser asintomático. EXPLORACIÓN CLÍNICA Se debe explorar adecuadamente la función del múscu- lo orbicular, valorando la laxitud del párpado con dis- tintas maniobras sobre el párpado inferior, así como la posición del punto lagrimal (cuanto más cerca de la pupila mayor es el grado del ectropión). Es necesario valorar los antecedentes personales del paciente en busca de información acerca de la causa del ectropión. En ocasiones, el excesivo lagrimeo puede producir ecce- ma de contacto en la piel del área nasogeniana (fig. 4.1.2 a y b). Es necesario el examen por biomicroscopia en busca de lesiones corneales asociadas así como de herniaciones orbitarias o lesiones tumorales que influyan en el desa- rrollo del proceso. TIPOS DE ECTROPIÓN Existen varias causas de ectropión, que se clasifican: a) Ectropión congénito. Es una forma rara causada por una falta de maduración adecuada de los párpados. Se puede ver en el síndrome de Down, afectando los cuatro párpados, o en la blefarofimosis. b) Ectropión adquirido. Este apartado engloba las for- mas de ectropión involutivo, cicatrizal, mecánico y paralítico. – Involutivo. Es la forma más frecuente de ectropión adquirido, y se debe fundamentalmente a la pérdi- da de tono del orbicular y laxitud del párpado infe- rior en relación con la edad (fig. 4.1.3). Esta laxitud 95 MA L P O S I C I O N E S PA L P E B R A L E S L. F. Moreno García, A. Gálvez Ruiz, E. Mencía Gutiérrez 44 Figura 4.1.1. Cambios tróficos de la conjuntiva tarsal en un ectropión senil de larga evolución.
  9. 9. puede ser horizontal, cantal medial o cantal lateral. En ocasiones el cuadro puede agravarse con acumulación de grasa y exceso de piel en el párpado, lo que se cono- ce como dermatochalasis. – Cicatrizal. Se debe a cambios cutáneos y/o mus- culares secundarios a una cicatrización anómala que condiciona una laxitud horizontal del párpado así como retracción cutánea (fig. 4.1.4). Suele de- berse a exposición excesiva al sol, traumatismos, quemaduras, dermatitis alérgicas o diversas en- fermedades cutáneas (fig. 4.1.5). La gravedad del ectropión dependerá del grado de afectación cutá- nea. – Mecánico. Se debe a la presencia de tumores, quis- tes conjuntivales, edema palpebral o lesiones pro- liferativas que desplazan el borde palpebral lejos del globo ocular por un efecto gravitatorio. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 96 Figura 4.1.2. Eccema de contacto cutáneo secundario a la epífora provocada por un ectropión del párpado in- ferior. Figura 4.1.3. Ectropión senil por falta de tono del músculo orbicular. Figura 4.1.5. Ectropión secundario a una ictiosis. Figura 4.1.4. Ectropión cicatrizal secundario a cirugía previa del párpado inferior con retracción cutánea.
  10. 10. – Paralítico. Se debe a una parálisis del nervio facial (VII par craneal), que produce atonía del músculo orbicular, lo que desencadena un lagoftalmos e incluso una ptosis de la ceja por afectación del pár- pado superior (fig. 4.1.6). – Tarsal. Es una forma infrecuente de ectropión debi- do a la desinserción completa del párpado inferior, quedando el borde tarsal inferior a la vista. TRATAMIENTO El tratamiento inicial de cualquier ectropión en urgen- cias consiste en el tratamiento sintomático del proce- so: – Lubricantes oculares. El uso de lágrimas artificiales durante el día de forma frecuente (se prefieren sin con- servantes) y pomadas lubricantes junto a la oclusión palpebral durante la noche. – En caso de exposición excesiva o queratitis asociada es necesario el uso de antibióticos tópicos 3-4 veces al día. – En casos graves puede estar indicada la oclusión com- presiva palpebral si hay ulceración corneal, aunque esto es más frecuente en el lagoftalmos. La resolución definitiva del ectropión suele requerir intervenciones quirúrgicas programadas. La elección del tipo de intervención dependerá de los hallazgos y de la exploración prequirúrgica. 2. ENTROPIÓN Se define como una inversión del borde libre palpebral que condiciona que las pestañas queden dirigidas hacia la superficie ocular. MOTIVO DE CONSULTA El paciente refiere sensación de cuerpo extraño, enro- jecimiento ocular, fotofobia y lagrimeo. ETIOLOGÍA Múltiples factores se han asociado con el desarrollo del entropión, como la inestabilidad tarsotendinosa, la laxi- tud de la fascia palpebral, la fibrosis tarsoconjuntival, la hiperactividad del músculo orbicular, etc. Existen distintos tipos de entropión: – Involutivo. Se produce en personas de edad avanza- da en los que hay laxitud de los tendones cantales medial y lateral, superposición de la porción presep- tal del músculo orbicular sobre la pretarsal o debili- dad del músculo retractor palpebral. Generalmente se localiza en el párpado inferior (fig. 4.2.1). – Espástico. Cuadro temporal intermitente producido por cambios involucionales. – Cicatrizal. Causado por la cicatrización de la con- juntiva palpebral que tracciona del borde libre hacia PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 97 Figura 4.1.6. Lagoftalmos del párpado inferior secun- dario a una parálisis facial del ojo izquierdo. Figura 4.2.1. Hiperemia conjuntival intensa causada por el roce de las pestañas al introducirse el párpado hacia dentro.
  11. 11. atrás introduciendo las pestañas hacia el globo. Entre las causas cabe destacar el síndrome de Stevens- Johnson, el penfigoide ocular, causticaciones o el tra- coma. – Congénito. Es una forma rara asociada a hipoplasia tarsal o a microftalmía. Se debe a un desarrollo ina- decuado de la inserción de la aponeurosis del retrac- tor palpebral. EXPLORACIÓN CLÍNICA En la exploración con lámpara de hendidura se obser- va desde queratitis punctata superficial hasta ulcera- ciones corneales secundarias al roce de las pestañas (fig. 4.2.2). Cuando el entropión es de larga evolución se pueden ver áreas de cicatrización con leucomas más o menos amplios y áreas de pannus. Se deben valorar minuciosamente las ulceraciones corneales, ya que el entropión es un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras infecciosas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diversas patologías pueden confundirse con el entro- pión: – Epibléfaron. Disposición redundante de la piel pre- tarsal que se extiende más allá del margen palpebral, comprime las pestañas y las dirige hacia la superficie ocular. – Distiquiasis. Crecimiento de pestañas anómalas en los orificios de las glándulas de Meibomio. – Triquiasis. Presencia de pestañas anormales que se dirigen hacia el globo ocular pero manteniendo una posición palpebral correcta. – Retracción palpebral. En ocasiones el párpado infe- rior es traccionado en su borde interno hacia el rebor- de orbitario, pudiendo modificar la posición palpe- bral y simular un entropión. TRATAMIENTO La solución definitiva es la reconstrucción quirúrgica, aunque en urgencias el tratamiento debe encaminarse a la mejoría sintomática del proceso mediante la apli- cación abundante y frecuente de pomada lubricante, y eversión mecánica del párpado mediante suturas adhe- sivas o con esparadrapo. 3. TRIQUIASIS Se trata de una alteración de las pestañas consistente en que éstas crecen de forma anómala en dirección al globo ocular (fig. 4.3.1 a y b). Puede ser unilateral o bila- teral y ser producida por múltiples causas. ETIOLOGÍA Entre las causas de triquiasis se incluyen: a) Traumática o quirúrgica por interrupción del borde libre palpebral. b) Procesos inflamatorios crónicos que condicionan al- teraciones del borde libre como: blefaritis, chalazión, penfigoide ocular, síndrome de Stevens-Johnson, her- pes zoster oftálmico, tracoma, etc. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude a urgencias por presentar sensación de cuerpo extraño, blefarospasmo, fotofobia, hipere- mia conjuntival y dolor, cuya intensidad varía según la afectación corneal. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 98 Figura 4.2.2. Enrojecimiento ocular y leve queratitis inferior secundaria a un entropión del párpado in- ferior.
  12. 12. EXPLORACIÓN En la exploración se observa intensa hiperemia con- juntival con queratitis puntiforme superficial. Es posi- ble ver cómo las pestañas se dirigen hacia el globo ocu- lar. En ocasiones pueden producir cambios en el epitelio corneal (fig. 4.3.2). También puede haber signos clínicos típicos de la pato- logía causante de la triquiasis. DIAGNÓSTICO Se debe explorar con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína. Es importante la valoración de las pes- tañas y la conjuntiva bulbar. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Seudotriquiasis. Se trata de pestañas que crecen correctamente pero que se dirigen hacia el globo ocu- lar por malposiciones del párpado como el entropión. – Metaplasia de las pestañas. Se debe a procesos cica- trizales secundarios que producen crecimiento de pes- tañas desde las glándulas de Meibomio (síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras químicas, etc.). – Distiquiasis. Se trata de un trastorno congénito infre- cuente que produce la aparición de una segunda línea de pestañas en los orificios de las glándulas de Meibomio o por detrás de éstos. Son pestañas abe- rrantes de menor longitud y más frágiles, pero que pue- den producir irritación ocular similar a la triquiasis. TRATAMIENTO En urgencias el tratamiento inicial consiste en la reti- rada de las pestañas que crecen hacia el globo median- te una pinza fina. Tras la retirada de las pestañas es necesario el trata- miento de la queratitis mediante antibióticos tópicos y en caso de dolor excesivo puede asociarse un AINE tó- pico. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 99 Figura 4.3.1. a) Pestaña triquiásica que se introduce hacia el globo. b) Pestaña que se dirige al globo. Figura 4.3.2. Alteraciones del epitelio corneal secun- darias a una pestaña triquiásica.
  13. 13. El tratamiento definitivo de la triquiasis consiste en crioterapia del folículo, electrólisis o ablación con láser. Cuando estas técnicas fracasan puede realizarse ciru- gía, mediante resecciones en cuña de la zona de las pes- tañas. 4. SÍNDROME DEL PÁRPADO LAXO Se trata de una hiperlaxitud excesiva del párpado supe- rior que provoca eversiones espontáneas de éste duran- te el sueño. MOTIVO DE CONSULTA El paciente refiere enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño y epífora. Suele producirse por las maña- nas, generalmente al despertarse. EXPLORACIÓN CLÍNICA Se comprueba que el párpado superior presenta exce- siva laxitud y que su eversión resulta muy fácil (fig. 4.4.1). En la biomicroscopia se observa hiperemia de la con- juntiva tarsal superior y reacción papilar, así como que- ratitis punctata corneal, generalmente secundarias a la exposición ocular durante la noche. TRATAMIENTO Se deben aplicar colirios humectantes y pomadas lubri- cantes por las noches. En caso de alteración del epite- lio corneal o irritación excesiva es conveniente asociar antibióticos tópicos. Durante la noche, además de las pomadas, debe ocluir- se el ojo con un esparadrapo para evitar la eversión espontánea, así como recomendar no dormir boca abajo. 5. BLEFAROSPASMO El blefarospamo es un motivo frecuente de consulta en urgencias. Se debe hacer un estudio adecuado para su diagnóstico. Generalmente se debe a trastornos hiper- cinéticos del VII par craneal, que produce contraccio- nes involuntarias del músculo orbicular. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude a urgencias por parpadeo incontrola- ble bilateral y disminución de la visión por incapacidad para mantener los párpados abiertos. No se considera una urgencia pero, en caso de ser muy acentuado, el paciente es ciego funcional. EXPLORACIÓN CLÍNICA Suele haber contracciones involuntarias de los múscu- los orbiculares de forma incontrolada y que ceden duran- te el sueño. Se produce en pacientes entre 40 y 60 años. Se debe diferenciar entre el blefarospasmo esencial idio- pático (fig. 4.5.1) y el blefarospasmo reflejo secundario a distintos estímulos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es muy importante diferenciar otros cuadros que pue- den cursar con blefarospasmo: – Irritación ocular: es la forma más frecuente de blefa- rospasmo en urgencias. Puede ser unilateral o bilate- ral dependiendo de la afectación ocular. Se debe valo- ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 100 Figura 4.4.1. Hiperlaxitud palpebral en el síndrome del párpado laxo.
  14. 14. rar la existencia de cuerpos extraños, úlceras cornea- les, triquiasis, etc. – Espasmo hemifacial secundario a lesión del VII par a nivel del tronco del encéfalo. – Síndrome de Gilles de la Tourette, tics dolorosos, dis- cinesias tardías por el uso de antipsicóticos, etc. TRATAMIENTO La inyección de toxina botulínica es el tratamiento habitual; si no hay respuesta se debe valorar la resec- ción quirúrgica del músculo orbicular de los párpados. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 101 Figura 4.5.1. Blefarospasmo esencial.
  15. 15. MOTIVO DE CONSULTA El paciente no suele acudir a un servicio de urgencias, aunque, si se presenta, habitualmente refiere la apari- ción de una pequeña masa palpebral de varios meses de evolución, asintomática y que puede haber crecido. ETIOLOGÍA 2.1. Tumores benignos Continúa 102 TU M O R E S PA L P E B R A L E S L. F. Moreno García, E. Mencía Gutiérrez 55 Papiloma (fig. 5.1.1) Xantelasma (fig. 5.1.2) Hidrocistoma (fig. 5.1.3) Queratoacantoma (fig. 5.1.4) Queratosis seborreica (fig. 5.1.5) Angioma (fig. 5.1.6) Granuloma piógeno Cuadro clínico Tumor epitelial generalmente escamoso Unilateral o bilateral Forma de xantoma cutáneo, que contiene material lipídico en la dermis Quiste de glándula ecrina o apocrina Tumor infrecuente y benigno de rápido crecimiento Papiloma celular basal Tumor cutáneo más frecuente en la infancia Etiología vascular Hemangioma granulomatoso de crecimiento rápido Exploración Sésil o pediculado Placa amarillenta generalmente bilateral en párpado superior Se localizan en el borde palpebral y con mayor frecuencia en el canto interno Pápula rosada de bordes enrollados y elevados con cráter central de queratina Típico de ancianos y de crecimiento lento. Lesión redondeada untuosa y con superficie verrugosa Lesión rojiza sobreelevada que aparece lentamente y puede umbilicarse Crecimiento rápido Masa rosácea pedunculada que puede sangrar tras un traumatismo Diagnóstico Biopsia, aunque clínicamente es diferenciable Clínicamente identificable La imagen clínica y biopsia intraoperatoria Puede confundirse con el epitelioma espinocelular Lesión predisponente de malignidad Imagen clínica e histopatología Si es dérmico, su coloración es más azulada Histopatológico
  16. 16. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 103 Nevo simple Otros Cuadro clínico Lesión pigmentada cutánea sin malignidad Quistes de Moll, quistes de Zeiss, Milio, etc. Exploración Intradérmico: sobreelevado y sin potencial maligno. Si afecta el borde de las pestañas, éstas crecen a través de la lesión (fig. 5.1.7) Dermoepidérmico: plano y bien circunscrito. Puede malignizar (fig. 5.1.8) Masa palpebral sin signos de malignidad Diagnóstico Histopatológico Cualquier lesión es susceptible de biopsia si existen dudas diagnósticas Figura 5.1.1. Papiloma pediculado en el párpado supe- rior. Figura 5.1.2. Xantelasmas bilaterales. Figura 5.1.3. Hidrocistoma ecrino. Figura 5.1.4. Queratoacantoma del párpado inferior.
  17. 17. 2.2. Tumores malignos Carcinoma de células basales o epitelioma basocelular: (85-90 %) (fig. 5.2.1) Es un tumor derivado de las células basales de la epi- dermis y el tumor maligno más frecuente. La exposición a los rayos ultravioleta es el factor de riesgo más impor- tante, especialmente en los individuos de raza blanca. El 95 % de los casos ocurre en personas entre 40 y 80 años. Son tumores de crecimiento lento que raras veces metastatizan, aunque localmente son invasivos y muy destructivos. La localización más frecuente es el pár- ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 104 Figura 5.1.5. Queratosis seborreica. Figura 5.1.8. Nevo melanocítico en el que se observa el crecimiento de pestañas. Figura 5.1.6. Angioma en el borde libre palpebral. Figura 5.1.7. Nevo de gran extensión en el párpado superior. Figura 5.2.1. Epitelioma basocelular.
  18. 18. pado inferior (70 %), seguido del canto interno (15 %). Los localizados en el canto interno tienen mayor ten- dencia a invadir la órbita y los senos (fig. 5.2.2 a y b). La recidiva tras su extirpación suele ser de mayor agresi- vidad. Según su histopatología pueden clasificarse en cinco tipos: – Nodular-ulcerativo. Es el tipo más frecuente y se pre- senta como un nódulo elevado, firme, de coloración brillante y con telangiectasias en su superficie. Tiende a la ulceración central, lo que se describe como ulcus rodens (fig. 5.2.3). Puede asociarse a sangrado e, inclu- so, pérdida de pestañas. – Pigmentado. Similar al anterior, pero es de coloración marrón o negra. Es la lesión maligna pigmentada más frecuente de los párpados, por delante del melanoma maligno. – Esclerosante o morfea. Se presenta como una placa indurada y anacarada de bordes poco definibles. Su diagnóstico plantea dificultades, lo que determina que sea el tipo más agresivo. – Superficial. Se presenta como una lesión eritematosa de bordes nacarados. – Fibroepitelioma. Lesión pediculada y sésil de colora- ción rosada, poco frecuente. DIAGNÓSTICO Inicialmente se establece por la apariencia clínica (sobre todo en el tipo nodular-ulcerativo), pero el diagnóstico definitivo sólo es posible con el estudio histopatológi- co que se obtiene mediante biopsia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer con numerosas lesiones, como otros tumores malignos, lesiones premalignas (queratosis actínica, queratoacantoma, radiodermitis), lesiones infla- matorias (chalazión, meibomitis, granuloma piógeno, etc.). El 1 % de los epiteliomas basocelulares se relacionan con síndromes sistémicos, de los cuales el más impor- tante es el síndrome de Gorlin o síndrome de los nevos basocelulares. En este síndrome los tumores son de ele- PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 105 Figura 5.2.3. Ulcus rodens. Forma frecuente de los epi- teliomas basocelulares. Figura 5.2.2. a y b) Epitelioma basocelular localizado en el canto interno, con invasión orbitaria que se aprecia en TC (tomografía computarizada). En esta localización son muy agresivos.
  19. 19. vada malignidad, con especial predilección por la zona periorbitaria y la cara. También se han encontrado en el síndrome de Bazex, síndrome de Rombo y asociados a albinismo, xeroderma pigmentoso y nevos sebáceos. Carcinoma de células escamosas o epitelioma espinocelular (10 %) (fig. 5.2.4) El carcinoma espinocelular es un tumor maligno de los párpados derivado del estrato escamoso de la epider- mis, mucho menos frecuente que el basocelular. Es más agresivo localmente y metastatiza, fundamentalmente a los ganglios preauriculares y submandibulares. Las metástasis son poco frecuentes. Son tumores que se desarrollan en pacientes ancianos con piel clara y que aparecen sobre zonas previamente alteradas, aunque pueden presentarse de novo. La lesión de la piel más predisponente es la queratosis actínica (fig. 5.2.5). Determinados factores ambientales influyen en su desarrollo, de los cuales la exposición a la luz solar es el más determinante. Se localiza preferentemente en el párpado inferior don- de es 40 veces menos frecuente que el basocelular, pero es más común que este último en el párpado inferior y el canto externo. Suelen presentarse como placas eritematosas indura- das y queratinizadas, con gran tendencia a la ulceración y de bordes irregulares. Crece más rápidamente que el basocelular. DIAGNÓSTICO Puede realizarse por la apariencia clínica, pero dado el gran número de lesiones con las que debe hacerse el diagnóstico diferencial, es conveniente recurrir a la biop- sia para su confirmación. Carcinoma de la glándula sebácea (1-5 %) (fig. 5.2.6) El carcinoma de glándula sebácea es un tumor de alta agresividad que se origina principalmente en las glán- dulas de Meibomio, aunque puede surgir a partir de las glándulas de Zeiss y las glándulas sebáceas de la carún- cula y de la ceja. Tiene tendencia a la invasión local e incluso a la diseminación, pudiendo dar metástasis hepáticas y pulmonares. Es más común en ancianos y en mujeres. Entre los factores predisponentes se inclu- yen la radioterapia previa o el consumo de nitrosami- nas. El tumor se localiza con mayor frecuencia en el párpa- do superior. El tumor es de crecimiento lento y se pre- senta como un nódulo firme amarillento que puede simular un chalazión, aunque es más firme y asienta más cerca del borde palpebral ocasionando pérdida de pestañas. Otras veces puede infiltrar profundamente sin modificar su tamaño. Tiende a producir una disemina- ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 106 Figura 5.2.4. Epitelioma espinocelular. Figura 5.2.5. Queratosis actínica. Lesión que predispo- ne al desarrollo de un epitelioma espinocelular.
  20. 20. ción pagetoide, con formación de costras que simulan una blefaritis. Se le ha dado el epónimo de síndrome de enmascaramiento por su capacidad de simular cha- lazión, blefaritis o meibomitis que no responden al tra- tamiento. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico es complicado debido a que en las fases iniciales los signos externos de neoplasia son muy sutiles como para que la lesión sea más grave o bien diagnosticarse erróneamente como chalazión reci- divante o conjuntivitis crónica. Por esto el diagnóstico definitivo se establece por la biopsia, que ha de ser extensa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con multitud de patologías. Dada la rare- za de este tumor, ha de sospecharse ante cualquier lesión palpebral que no responde al tratamiento médi- co adecuado. Melanoma maligno (1 %) (fig. 5.2.7) El melanoma maligno es una proliferación maligna de melanocitos. Hay 4 clases: – Lentigo maligno melanoma. – Melanoma de extensión superficial (el más frecuente en la piel). – Melanoma nodular (el más frecuente en los párpados). – Melanoma lentiginoso acral. La incidencia de melanoma ha ido aumentando. Causa el 60 % de las muertes por cánceres de piel. Su apari- ción se relaciona con la edad y se produce fundamen- talmente entre los 40 y los 60 años. Entre los factores desencadenantes están la herencia, la exposición al sol, la sensibilidad al sol, la raza blanca, etc. El lentigo maligno melanoma suele crecer sobre zonas lentiginosas. Se trata de una lesión plana pigmentada que tiene una fase de crecimiento en extensión pero con poca infiltración. En esta fase, que suele durar mucho tiempo, pueden producirse modificaciones en la colo- ración. La lesión suele desarrollarse sobre zonas expues- tas al sol, como el párpado inferior o los cantos. El mela- noma de extensión superficial se presenta como una lesión mínimamente sobreelevada, de bordes irregula- res que crece más rápidamente que el anterior y puede formar nódulos e indurarse. El melanoma nodular es el que con mayor frecuencia aparece en los párpados. Se trata de una lesión nodular de coloración oscura y cre- cimiento rápido que puede ulcerarse y sangrar. DIAGNÓSTICO Se efectúa por la sospecha clínica y la confirmación his- topatológica de la biopsia. El diagnóstico diferencial debe realizarse con las lesiones pigmentadas no malig- nas de los párpados. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 107 Figura 5.2.6. Los carcinomas de glándulas sebáceas pue- den simular un chalazión que no responde al tratamiento. Figura 5.2.7. Melanoma nodular del borde libre pal- pebraI.
  21. 21. Otros tumores malignos Sarcoma de Kaposi Se trata de un tumor infrecuente, que suele afectar a pacientes con SIDA. La afectación oftálmica se produce en el 20-40 %. Se trata de una tumoración nodular, vas- cular y de coloración rojiza localizada en los párpados, carúncula o la conjuntiva. Tumor de células de Merkel (carcinoma neuroen- docrino cutáneo) Es un tumor poco frecuente derivado de las células neu- roepiteliales de la dermis profunda. Se caracteriza por frecuentes recurrencias y por diseminación linfática. Se trata de tumores solitarios, localizados más a menudo en el párpado superior, de coloración violácea y vas- cularizados. Linfoma Es un tumor infrecuente de los párpados. En algunos casos se encuentra confinado a la zona periocular. Carcinoma infiltrativo en anillo de sello Es un tumor muy raro (sólo se han descrito 4 casos) caracterizado por un nódulo de crecimiento lento loca- lizado en el párpado inferior. Recibe ese nombre por- que la histopatología revela células con aspecto de ani- llo de sello. Suele estar relacionado con tumores pul- monares o el hipernefroma. Metástasis palpebrales Son muy infrecuentes. Los tumores que más metasta- tizan son el de pulmón, el melanoma, los torácicos y el de estómago. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico, pero no de urgencia. Debe realizarse una resección amplia del tumor, que variará dependiendo de la sospecha clínica previa. La criotera- pia, la radioterapia e incluso la quimioterapia pueden tener alguna utilidad dependiendo del caso. PRONÓSTICO Los epiteliomas basocelulares y espinocelulares tienen buen pronóstico si la exéresis es completa, presentan- do un bajo índice de recidiva. El carcinoma de glándu- las sebáceas es un tumor de alta malignidad que se aso- cia hasta con un 30 % de mortalidad, que puede aumentar al 65-75 % si existen metástasis. En el mela- noma el pronóstico se determina por el índice de Clark y Breslow, siendo el tipo nodular el de peor pronóstico. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 108
  22. 22. El impétigo palpebral es una infección superficial de la piel de los párpados producida por Staphylococcus aureus o Streptococcus β hemolítico. Aparece con mayor fre- cuencia en niños. EXPLORACIÓN Máculas eritematosas en la piel de los párpados, y a veces también en la piel de la cara, con vesículas y ampollas que se rompen y forman costras amarillentas (fig. 6.1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Erisipela: placa eritematosa indurada más amplia; las vesículas y las costras son menos características. TRATAMIENTO Requiere la limpieza enérgica de los párpados para eli- minar las costras y secreciones y la aplicación frecuen- te de antibióticos tópicos de amplio espectro en poma- da. Si la infección está diseminada es necesario trata- miento oral con eritromicina o flucloxacilina. 109 IM P É T I G O PA L P E B R A L I. Gómez Ledesma 66 Figura 6.1. Impétigo palpebral en un niño. Se observa una mácula eritematosa con costras en la superficie.
  23. 23. MOTIVO DE CONSULTA Y EXPLORACIÓN Sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento ocular. Signos: presencia de uno o varios parásitos en la super- ficie ocular, con frecuencia fuertemente adheridos a la base de las pestañas, o en los sacos conjuntivales. En algunos casos, hiperemia conjuntival con folículos. CAUSAS Es posible encontrar distintos tipos de parásitos en la superficie ocular, habitualmente en la base de las pes- tañas. La existencia de piojos del pubis (Phthirus pubis, fig. 7.1) nos debe hacer pensar en transmisión sexual. Pueden hallarse otros parásitos, como miasis (fig. 7.2) o garrapatas (fig. 7.3). TRATAMIENTO – Eliminación mecánica de los parásitos con pinzas. – Pomada de antibiótico tópico (p. ej., eritromicina tres veces al día, durante 10 días). La pomada de fisostig- mina ya no se utiliza. – Lociones y champús antiparasitarios en regiones extra- oculares. 110 PA R A S I T O S I S PA L P E B R A L E S I. Gómez Ledesma 77 Figura 7.1. Piojos del pubis (Phthirus pubis) y sus lien- dres adheridas a las pestañas tras contacto sexual. Figura 7.2. Miasis conjuntival. Figura 7.3. Las garrapatas se adhieren fuertemente a las pestañas.
  24. 24. 1. CONJUNTIVITIS VÍRICA 1.1. Conjuntivitis adenovírica Los agentes causantes más frecuentes son los adeno- virus. Se presenta como queratoconjuntivitis epidémi- ca (QCE) o como fiebre faringoconjuntival (FFC), dos síndromes adenovíricos comunicados con frecuencia. La FFC (adenovirus 3,5,7) es muy contagiosa y más fre- cuente en niños y adultos jóvenes tras un período de incubación de 5-7 días. La QCE (adenovirus 8,10,19) es altamente contagiosa y grave. Se transmite directamente por dedos contami- nados, contacto de lágrimas o uso de objetos conta- minados (los tonómetros son una causa frecuente de diseminación en consultorios oftalmológicos). El pe- ríodo de incubación es de aproximadamente 2-12 días. La secreción lagrimal y la saliva del paciente son con- tagiosas durante 2 semanas o más desde el inicio de la enfermedad. MOTIVO DE CONSULTA – La FFC presenta ojo rojo, picor, quemazón y lagrimeo. La QCE se manifiesta por la sensación repentina de cuerpo extraño, en ocasiones dolor que primero afec- ta un ojo y posteriormente el otro, hiperemia con- juntival, fotofobia, secreción catarral y edema palpe- bral. – La FFC además se acompaña de molestias faríngeas, fiebre y adenitis cervical (afectación ocular menos intensa). EXPLORACIÓN CLÍNICA – Hiperemia conjuntival y presencia de folículos en la conjuntiva tarsal (fig. 8.1.1). • La FFC se manifiesta, además, por secreción serosa con costras en los bordes palpebrales (fig. 8.1.2). • En la QCE hay hiperemia e inflamación de conjun- tiva y párpados, hemorragia subconjuntival y, en ocasiones, membranas o seudomembranas en la conjuntiva tarsal inferior (fig. 8.1.3 a y b). – Queratitis epitelial superficial (lesiones blanquecinas epiteliales sobreelevadas que pueden teñirse, o no, con fluoresceína). A partir de los primeros 10 días pueden convertirse en pequeños infiltrados subepiteliales, de origen inmune, ocasionando opacidades superficia- les corneales dispersas que dificultan la agudeza visual y que pueden durar de semanas a meses (fig. 8.1.4). 111 CO N J U N T I V I T I S A G U D A H. Heidari Nejad, A. Bengoa González, A. Gálvez Ruiz 88 Figura 8.1.1. Reacción folicular en las conjuntivas tar- sales inferior y superior. Los vasos discurren sobre la superficie folicular desde la periferia hacia el centro.
  25. 25. – En ambos tipos puede aparecer una adenopatía pre- auricular dolorosa a la palpación. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Debe sos- pecharse ante una conjuntivitis folicular de inicio repen- tino en un ojo, que luego se extendió al otro. También si hubo una infección reciente de las vías respiratorias, o contacto con alguien que presentaba ojo rojo. TRATAMIENTO La conjuntivitis vírica sigue su curso clínico (general- mente 2-4 semanas), ya que no responde a ninguna me- dicación. Se administra tratamiento sintomático: – Lágrimas artificiales y aplicación de compresas frías, rara vez antihistamínicos y vasoconstrictores tópicos. – Ante infiltrados subepiteliales inmunes que dismi- nuyen la visión se indican corticoides tópicos sua- ves (fluorometalona), en dosis mínimas y con reduc- ción gradual. Los corticoides tópicos disminuyen la reacción inflamatoria y producen alivio, pero pueden aumentar el curso de la enfermedad. – Las seudomembranas/membranas se retiran, previa instilación de anestésico tópico, y se administran cor- ticoides tópicos (fig. 8.1.5). La conjuntivitis vírica puede empeorar los 4-5 primeros días a pesar del tratamiento. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 112 Figura 8.1.2. Paciente con conjuntivitis aguda vírica en la que se aprecia secreción serosa en los bordes palpe- brales y en los bordes de las pestañas. Figura 8.1.3. a) Conjuntivitis seudomembranosa en una conjuntivitis epidémica. b) Conjuntivitis adenovírica gra- ve donde se aprecian seudomembranas que cubren la conjuntiva tarsal inferior, bulbar, la córnea y la conjun- tiva tarsal superior. Figura 8.1.4. Infiltrados corneales superficiales en una queratoconjuntivitis epidémica. Pueden producirse cica- trices dispersas en la superficie corneal, que provocan una disminución de la visión además de fotofobia, lagri- meo y sensación de cuerpo extraño.
  26. 26. Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe asesorar al paciente para evitar su diseminación, mediante estrictas medidas higiénicas (lavarse a menu- do las manos, evitar el contacto físico con otras per- sonas, no compartir toallas, evitar el contacto del reci- piente del colirio con los ojos). 1.2. Conjuntivitis hemorrágica aguda Causada por picornavirus (enterovirus 70, coxsackievi- rus A24), se manifiesta por los síntomas de una con- juntivitis vírica además de hemorragia subconjuntival o palpebral, quemosis y exudado mucopurulento. Dura 7-12 días y su tratamiento es igual que el de la conjun- tivitis adenovírica. 1.3. Conjuntivitis por herpes simple Reacción folicular acompañada a veces de vesículas pal- pebrales o en la región periocular y adenopatía preau- ricular (fig. 8.1.6 a y b). La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar establece el diagnóstico de conjuntivitis por herpes sim- ple. El tratamiento consiste en aciclovir tópico oftálmico, además de vigilancia estrecha dada la posibilidad de afectación corneal. 1.4. Molluscum contagiosum Se manifiesta por lesiones umbilicadas en el borde pal- pebral y reacción conjuntival folicular difusa (fig. 8.1.7). 2. CONJUNTIVITIS BACTERIANA Es una afección muy frecuente y autolimitada (menos de 4 semanas de duración). Los microorganismos cau- sales más comunes son Staphylococcus epidermidis y aureus, aunque otros cocos grampositivos como Streptococcus pneumoniae y gramnegativos, Haemophilus influenzae y Mo- raxella lacunata, son bastante frecuentes. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 113 Figura 8.1.5. Previa instilación de anestésico, se retiran las membranas con cuidado para evitar la formación de simbléfaron y la fibrosis subconjuntival. Las membra- nas adheridas habitualmente sangran al desprenderse. Figura 8.1.6. a) Conjuntivitis aguda en un paciente con herpes simple. Obsérvense las vesículas ulceradas en el borde palpebral. b) Reacción folicular en el mismo paciente.
  27. 27. MOTIVO DE CONSULTA – Ojo rojo, quemazón y sensación de arenilla asociada a fotofobia. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Hiperemia conjuntival máxima en los fondos de saco y reacción papilar leve. Secreción mucopurulenta y costras en los párpados (fig. 8.2.1). – No suelen palparse linfadenopatías preauriculares. TRATAMIENTO – Colirios antibióticos de amplio espectro al menos 5 veces al día durante 10-14 días. • En la infancia: colirio de rifamicina o colirio de neo- micina, gramicidina y bacitracina. • En adultos: colirio de polimixina B y trimetopri- ma, gentamicina y tobramicina, deri- vados de quinolonas en casos más graves. – En caso de eritema conjuntival grave o quemosis con- juntival puede asociarse un colirio AINE, 3-4 veces al día durante 7-10 días. 3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO Se trata de una enfermedad de transmisión sexual que suele ocurrir en adultos jóvenes sexualmente activos. Está producida por Chlamydia trachomatis serotipos D-K. En un 50 % se presenta simultáneamente uretritis, pros- tatitis o cervicitis. MOTIVO DE CONSULTA Los pacientes acuden por presentar enrojecimiento ocu- lar, sensación de arenilla y secreción mucopurulenta. EXPLORACIÓN CLÍNICA Inicialmente puede observarse secreción mucopuru- lenta escasa, edema palpebral e hipertrofia papilar. Según evoluciona se forman grandes folículos sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix. Puede presentarse queratitis marginal e infiltrados corneales epiteliales y subepiteliales. Su cuadro clínico se asemeja al de la conjuntivitis ade- novírica. DIAGNÓSTICO Es imprescindible el examen bajo lámpara de hendidu- ra, pero el diagnóstico definitivo viene dado por raspa- do corneal y: ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 114 Figura 8.1.7. Lesión umbilicada en borde palpebral infe- rior correspondiente a Molluscum contagiosum en un paciente VIH. Figura 8.2.1. Conjuntivitis aguda purulen- ta. Inyección conjuntival mayor en el tarso y los fondos de saco.
  28. 28. – Tinción con Giemsa. – Cultivos estándares para clamidia en pase único de McCoy. – Inmunofluorescencia para clamidias. – Estudio mediante la reacción de la polimerasa en cadena (PCR). TRATAMIENTO El tratamiento debe ser tópico y sistémico, y debe tra- tarse también a la pareja: – Tópico: pomada de eritromicina, 4 veces al día duran- te 6 semanas. – Sistémico: Eritromicina, 250-500 mg 4 veces al día durante 3-6 semanas. Tetraciclina, 250 mg 4 veces día durante 3- 6 semanas. Doxiciclina, 100 mg 2 veces al día 6 sema- nas o 300 mg a la semana durante 3-6 semanas. 4. CONJUNTIVITIS TÓXICAS Pueden ser provocadas por la salpicadura o instilación accidental de productos químicos en el ojo, el uso tópi- co prolongado de ciertos fármacos como antivíricos, hipotensores oculares (pilocarpina, adrenérgicos, inhi- bidores de la anhidrasa carbónica), antibióticos (neo- micina), atropina o por conservantes. Estos medica- mentos pueden provocar tanto reacciones tóxicas como alérgicas; aunque pueden diferenciarse ambos tipos, suelen englobarse como reacciones toxicoalérgicas. 4.1. Conjuntivitis folicular Es una forma reconocida de reacción tóxica a ciertos medicamentos y no afecta la piel de los párpados (fig. 8.4.1). MOTIVO DE CONSULTA – Ojo rojo. – Picor. – Lagrimeo. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Hiperemia conjuntival. – Reacción folicular en el fondo de saco conjuntival (fig.8.4.2). – Frotis conjuntival: no muestra eosinófilos. TRATAMIENTO – Retirada del fármaco implicado. – Lágrimas artificiales sin conservantes. 4.2. Dermatoconjuntivitis medicamentosa Es una respuesta alérgica de tipo retardado que apare- ce tras la sensibilización tópica o sistémica a un fár- maco. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 115 Figura 8.4.1. Conjuntivitis tóxica folicular por uso pro- longado de medicación antiglaucomatosa. Figura 8.4.2. Conjuntivitis tóxica folicular. Detalle de la conjuntiva tarsal.
  29. 29. MOTIVO DE CONSULTA – Escozor intenso. – Ojo rojo. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Eccema de la piel de los párpados: la piel aparece roja, edematosa y con pliegues. Suele estar más afectado el párpado inferior (fig. 8.4.3). – Hiperemia y edema conjuntival. – Secreción mucopurulenta. – Hiperplasia papilar con folículos esporádicos. – Frotis conjuntival: presenta eosinofilia. TRATAMIENTO – Retirada del fármaco implicado. – En caso de intenso eccema palpebral, el uso de una crema con corticoides acelera la recuperación. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 116 Figura 8.4.3. Intensa hiperemia y eccema palpebral típi- co de la dermatoconjuntivitis alérgica.
  30. 30. MOTIVO DE CONSULTA Generalmente presentan sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival y molestias inespecíficas, más fre- cuentes por la mañana. ETIOLOGÍA Los microorganismos más frecuentes son: – Staphylococcus aureus (microorganismo más común ais- lado en casos de conjuntivitis bacteriana crónica). – Moraxella lacunata (procedente de las vías respiratorias altas). Produce blefaroconjuntivitis angular crónica con afectación de cantos internos y externos y piel lateral de la órbita, inyección conjuntival y conjunti- vitis folicular crónica igual que en la conjuntivitis por estafilococos. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Signos inespecíficos, como queratopatía punteada in- ferior, hiperemia conjuntival difusa, reacción papilar o folicular, secreción mucoide o mucopurulenta míni- ma y engrosamiento conjuntival (fig. 9.1). – Complicaciones frecuentes: dermatitis eccematoide, tri- quiasis, enrojecimiento palpebral, telangiectasias mar- ginales palpebrales, úlcera corneal marginal, lesiones límbicas nodulares gelatinosas y flictenulosis (fig. 9.2). TRATAMIENTO – Higiene palpebral con jabón o champú neutro. – Compresas calientes y masajes palpebrales por las mañanas. – Antibióticos tópicos: • Eritromicina, colirio o pomada, 2 veces al día duran- te 7-10 días. – Antibióticos sistémicos: • Tetraciclina, 250 mg cada 6 horas durante 1 mes. 117 CO N J U N T I V I T I S C R Ó N I C A H. Heidari Nejad, M. S. Calle Serrano 99 Figura 9.1. Conjuntivitis crónica. Figura 9.2. Engrosamiento del borde palpebral y telan- giectasias en una conjuntivitis crónica.
  31. 31. • Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante 1 mes (en casos de blefaroconjuntivitis grave por estafilococos). CONCRECIONES CONJUNTIVALES Son frecuentes en pacientes ancianos o en procesos inflamatorios crónicos. Están compuestas por produc- tos de la degeneración celular retenidos en pequeñas depresiones y recesos de la conjuntiva o en glándulas. En ocasiones se calcifican, por lo que también se han denominado litiasis conjuntival. Suelen ser un hallaz- go casual, pero si sobresalen de la superficie conjunti- val o son grandes pueden producir molestias e inclu- so erosiones por el roce con la córnea (fig. 9.3). MOTIVO DE CONSULTA – Sensación de cuerpo extraño. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Pequeños nódulos de color blanco-amarillento y con- sistencia dura en la conjuntiva palpebral. – Raras veces producen erosiones corneales. TRATAMIENTO – Extracción con aguja o cuchillete. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 118 Figura 9.3. Concreciones en la conjuntiva tarsal infe- rior.
  32. 32. 1. FIEBRE DEL HENO Puede haber antecedentes de alergia o crisis previas y suele presentarse en la primavera o comienzo de vera- no. La conjuntivitis alérgica es clínicamente similar, pero puede presentarse en cualquier época del año. MOTIVO DE CONSULTA – Picor, escozor, lagrimeo. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Quemosis conjuntival (fig. 10.1). – Edema palpebral. TRATAMIENTO – Evitar el agente desencadenante. – Compresas frías varias veces al día. – Formas leves: lágrimas artificiales según demanda. – Formas moderadas: antihistamínicos o estabilizantes de la membrana (levocabastina cada 12 horas). – Formas intensas: corticoides tópicos, como fluoro- metolona (4 veces al día durante 1-2 semanas). – En casos moderados a graves pueden asociarse anti- histamínicos orales. 2. CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL O ATÓPICA Se presenta de forma recurrente en primavera o verano. Puede haber antecedentes de atopia. Más frecuente en varones y jóvenes. MOTIVO DE CONSULTA – Picor, escozor. – Lagrimeo, secreción. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Hiperemia conjuntival. – Papilas conjuntivales grandes en el tarso superior o a lo largo del limbo (primaveral límbica). – Otros signos: úlcera corneal superior en escudo (úlce- ra estéril bien delimitada); puntos blanquecinos lím- bicos o en borde palpebral (puntos de Horner Trantas) consistentes en eosinófilos degenerados; queratopa- tía punteada superficial (fig. 10.2 a y b). 119 CO N J U N T I V I T I S A L É R G I C A S H. Heidari Nejad, E. Gutiérrez Díaz 1010 Figura 10.1. Quemosis conjuntival.
  33. 33. TRATAMIENTO – Antagonistas H1 , 2 veces al día. – Estabilizadores de los mastocitos: cromoglicato disó- dico al 2 % o cromolín sódico al 4 %, 4 veces al día. – En caso de úlcera en escudo: • Esteroides tópicos: fluorometolona, prednisolona o dexametasona, 4-6 veces al día. • Antibiótico tópico, 3-4 veces al día. • Ciclopléjico. • Lodoxamida, 4 veces al día. 3. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL Enfermedad alérgica mediada por IgE, asociada en oca- siones a atopia. Consiste en una inflamación ocular externa, bilateral y recidivante de tipo alérgico y media- da por IgE, poco frecuente. Afecta a niños y adultos jóve- nes y es más frecuente en varones. Suele presentarse a partir de los 5 años y se resuelve en la pubertad; sólo raras veces persiste después de los 25 años. El análisis de sangre muestra eosinofilia y aumento de la IgE sérica. MOTIVO DE CONSULTA – Picor o quemazón. – Lagrimeo. – Fotofobia. – En ocasiones, ptosis y secreción mucosa espesa. – Los síntomas pueden aparecer en cualquier época del año, pero de forma característica empeoran durante la primavera y el verano. EXPLORACIÓN CLÍNICA Queratoconjuntivitis vernal palpebral – Quemosis e hiperemia conjuntival inicial. – Hipertrofia papilar difusa, más acentuada en el tarso superior. En los casos graves se rompe el tabique de tejido conjuntivo, formándose papilas gigantes. A me- dida que remite la inflamación, las papilas se separan (fig. 10.3). Queratoconjuntivitis vernal límbica Más frecuente en personas de raza negra y tiene mejor pronóstico. – Quemosis, hiperemia y engrosamiento conjuntival. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 120 Figura 10.2. a) Conjuntivitis atópica. Infiltrado corneal periférico. b) Conjuntivitis atópica. Papilas tarsales. Figura 10.3. Queratoconjuntivitis vernal. Reacción conjuntival tarsal y papilas “gigantes”.
  34. 34. – A medida que la enfermedad avanza, el engrosamiento adquiere el aspecto de nódulos mucoides, formados por papilas límbicas que tienen una superficie redon- deada lisa. – Alrededor del limbo, en los ápices de la papilas, pue- den encontrarse unos puntos blancos superficiales y aislados (puntos de Trantas) compuestos por eosinó- filos (fig. 10.4). 1 Alteraciones corneales en la queratoconjuntivitis vernal – Epiteliopatía puntiforme: manifestación más precoz en forma de microerosiones que se agrupan y afectan de forma característica la córnea superior. – Macroerosiones y ulceración: como consecuencia de la pérdida epitelial continuada (fig. 10.5). – Úlcera en escudo: son macroerosiones epiteliales en las que la zona descubierta se cubre con capas de exu- dado seco que no puede humedecerse por las lágri- mas y que dificulta la reepitelización. – Cicatrización subepitelial: habitualmente en forma de anillo, es signo de una afectación corneal grave pre- via. – Seudogerontoxon: parecido al arco senil, aparece en un segmento previamente inflamado del limbo. TRATAMIENTO – Levocabastina, 1 gota cada 12 horas. – Cromoglicato disódico al 2 %, instilado 4 veces al día. – Lodoxamida al 0,1 % 2 veces al día. – Acetilcisteína al 5 % en colirio, 4 veces al día. Puede ser útil en el tratamiento de la placa inicial debido a sus propiedades mucolíticas. – Corticoides tópicos: se deben emplear con gran pre- caución. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 121 Figura 10.5. Zona leucomatosa debido a erosión cor- neal por papilas tarsales gigantes. Figura 10.4. Queratoconjuntivitis vernal. Puntos de Trantas.
  35. 35. Se trata de un trastorno inflamatorio crónico frecuente en mujeres de mediana edad y puede asociarse a alte- raciones de la función tiroidea. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude por ojo rojo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y dolor más o menos moderado. Los sín- tomas son más intensos que los hallazgos clínicos. EXPLORACIÓN En la biomicroscopia se observan hiperemia e hiper- trofia de la conjuntiva bulbar superior adyacente al lim- bo, áreas de queratinización y micropannus superior. Puede observarse inflamación de la conjuntiva tarsal superior. La córnea presenta filamentos y queratitis pun- teada (fig. 11.1). Es importante la realización de pruebas de función tiroi- dea (T3, T4 y TSH). TRATAMIENTO No existe un tratamiento definitivo, pero es importan- te el uso prolongado y abundante de lágrimas artificia- les. En casos más graves, con filamentos, puede ser útil la N-acetilcisteína al 5 %. En los casos que no mejoran con el tratamiento tópico, pueden requerirse termocoagulación y cirugía. 122 QU E R AT O C O N J U N T I V I T I S L Í M B I C A S U P E R I O R A. Gálvez Ruiz 1111 Figura 11.1. Queratoconjuntivitis límbica superior. Ob- sérvense la hiperemia y la inflamación de conjuntiva bulbar superior y el micropannus.
  36. 36. Las hemorragias subconjuntivales son extremadamen- te comunes y varían desde pequeñas petequias, que incluso pueden confundirse con vénulas dilatadas, has- ta extravasaciones masivas que cubren amplias zonas del globo ocular e incluso evierten los fondos de saco conjuntivales. Las causas son múltiples: – Traumatismos locales: constituyen la causa más fre- cuente, pero el traumatismo puede ser tan leve que el paciente no lo recuerde (fig. 12.1). – Traumatismos regionales: por extensión de los hema- tomas profundos orbitarios o incluso de la base del cráneo. – Inflamaciones locales de la conjuntiva: pueden pro- ducir pequeñas hemorragias. En ciertos tipos de con- juntivitis agudas son frecuentes (neumocócica, her- pes simple, etc.). – Rotura espontánea de una anomalía vascular. – Hiperpresiones venosas bruscas (maniobra de Val- salva): tos paroxística, vómitos, etc. – Enfermedades vasculares sistémicas: debido a la fra- gilidad vascular asociada con la edad, hipertensión, arteriosclerosis, diabetes, etc. (fig. 12.2). – Discrasias sanguíneas: tratamientos anticoagulantes, púrpuras trombocitopénicas, etc. – Infecciones febriles agudas sistémicas: similares a las petequias cutáneas. – En relación con la menstruación. – Espontáneas. MOTIVO DE CONSULTA – Ojo rojo. 123 HE M O R R A G I A S U B C O N J U N T I VA L E. Gutiérrez Díaz 1212 Figura 12.1. Hemorragia subconjuntival inferior tras un traumatismo contuso periorbitario. Figura 12.2. Hemorragia subconjuntival espontánea (hiposfagma) en hipertensión arterial.
  37. 37. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Zona de coloración roja uniforme, de bordes nítidos y sin signos de inflamación asociada. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS – Anamnesis dirigida a la etiología: antecedente de trau- matismos, esfuerzos o maniobras de Valsalva, enfer- medades sistémicas, etc. – Medición de la presión arterial y/o estudio de la coa- gulación si existen antecedentes sistémicos que lo justifiquen. TRATAMIENTO – No requieren tratamiento. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 124
  38. 38. MOTIVO DE CONSULTA Generalmente es asintomático, pero el paciente puede consultar por sensación de cuerpo extraño, enrojeci- miento, fotofobia, disminución de la visión por la induc- ción de un astigmatismo o por afectación del eje visual e, incluso, desarrollo de una diplopía. EXPLORACIÓN CLÍNICA Con lámpara de hendidura se observan dos lesiones: – Pinguécula: nódulo conjuntival triangular o poligonal blanco-amarillento ligeramente elevado, adyacente al limbo en el meridiano horizontal, generalmente bila- teral y nasal y sin afectación corneal (fig. 13.1). A veces puede sufrir un proceso de inflamación (pingueculi- tis) (fig. 13.2). – Pterigión: crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la córnea, de aspecto trian- gular, orientado horizontalmente, con una base peri- férica y vértice central sobre la córnea (fig. 13.3). Ambas lesiones pueden acompañarse de Dellen y/o queratopatía punteada superficial. FACTORES DE RIESGO Se piensa que pueden estar relacionados con agentes ambientales (polvo, radiación ultravioleta, etc.), así como con el envejecimiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Neoplasias conjuntivales: generalmente son unilate- rales y presentan un aspecto aterciopelado, elevadas y vascularizadas, sin forma triangular. 125 PT E R I G I Ó N /P I N G U É C U L A F. J. Monescillo López, M. S. Calle Serrano 1313 Figura 13.1. Pinguécula. Adviértase que, a diferencia del pterigión, no hay afectación corneal. Figura 13.2. Pingueculitis, con intensa hiperemia de la lesión.
  39. 39. – Dermoide: es una lesión congénita, generalmente blanca, localizada en el limbo inferotemporal, a veces asociada a deformidades del pabellón auricular, de- fectos vertebrales, etc. – Pannus: son vasos sanguíneos que crecen en la estro- ma corneal, secundarios generalmente a otras pato- logías. Tienen poco o ningún relieve y se localizan en la membrana de Bowman. – Linfangiectasia conjuntival (fig. 13.4). TRATAMIENTO – Protección preventiva de los ojos de la irritación cró- nica de la luz solar, polvo, viento, etc. – Reducción de la irritación ocular mediante lágrimas artificiales (también ante la presencia de Dellen) en casos leves o mediante corticoides tópicos suaves en casos más intensos. – Resección quirúrgica en los casos en que interfiere en el uso de lentes de contacto, se acompaña de una irri- tación que no cede, produce disminución de la visión por afectación del eje visual, astigmatismo o diplopía en determinadas posiciones de la mirada. Puede aso- ciarse, o no, a otros tratamientos, como betaterapia, mitomicina C, etc. (fig. 13.5). REVISIÓN Si es asintomático, sólo se llevará a cabo de forma anual. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 126 Figura 13.3. Pterigión, cuyo vértice afecta el limbo y la parte periférica de la córnea. Figura 13.4. Linfangiectasia conjuntival. Figura 13.5. Necrosis escleral secundaria a resección de pterigión, asociada con instilación de mitomicina C tópica.
  40. 40. Generalmente se debe a una reacción de hipersensibi- lidad retardada a estafilococos, tuberculosis y a otras infecciones que han afectado otras partes del organis- mo. MOTIVO DE CONSULTA – Hiperemia conjuntival, fotofobia, lagrimeo, molestias inespecíficas y, en ocasiones, dolor (sobre todo las localizadas en la córnea). EXPLORACIÓN CLÍNICA – Nódulos blanquecinos de pequeño tamaño localiza- dos en la conjuntiva bulbar (flicténulas conjuntivales) y a veces también en el limbo. También pueden loca- lizarse en la córnea (flicténulas corneales) y migrar hasta el centro, ocasionando neovascularización y ulceración (fig. 14.1 a, b y c). Generalmente se acompañan de hiperemia conjunti- val y blefaritis. DIAGNÓSTICO – Antecedentes de infecciones recientes, tuberculosis. – Ante sospecha de tuberculosis realizar radiografía de tórax si la prueba de Mantoux es positiva. – Inspección con lámpara de hendidura del borde pal- pebral y las pestañas. TRATAMIENTO – En casos leves se trata con higiene palpebral, lágri- mas artificiales y ungüento antibiótico por la noche. 127 FL I C T E N U L O S I S A. Gálvez Ruiz, A. Bengoa González 1414 Figura 14.1. a) Flicténulas conjuntivales. b) El mismo paciente con flicténulas en el otro ojo. Obsérvese la hiperemia alrededor de la flicténula. c) Flicténula en el limbo, invadiendo la córnea.
  41. 41. Pueden indicarse corticoides tópicos suaves, depen- diendo de la gravedad de los síntomas. – Los cuadros que se presentan con blefaritis graves y los cuadros recurrentes se tratan con corticoides tópi- cos, antibióticos sistémicos (doxiciclina o eritromici- na). – Si se sospecha una tuberculosis, ésta debe ser valo- rada y tratada por un internista. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 128
  42. 42. La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados o como parte de afecciones sistémicas. Su afectación puede ser superficial (episcleritis) o profunda (escleri- tis). 1. EPISCLERITIS – Enfermedad recurrente y benigna que se presenta de forma aislada o asociada a enfermedades sistémicas (poco frecuente). Su etiología generalmente es idio- pática, aunque puede asociarse a enfermedades sis- témicas como colagenopatías, vasculitis, gota o en- fermedades infecciosas como sífilis o herpes. – Presenta una variedad simple y otra nodular. MOTIVO DE CONSULTA – Enrojecimiento ocular (focal o difuso) agudo, bilate- ral aunque no simultáneo en los dos ojos, y dolor moderado aunque en muchas ocasiones es indoloro. EXPLORACIÓN CLÍNICA – En la variedad simple se observa inyección de la epis- clera de forma sectorial o difusa (fig. 15.1 a, b y c). – En la variedad nodular hay un área circunscrita y lige- ramente sobreelevada, fuertemente hiperémica y con dolor a la presión (fig. 15.1 d). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La historia clínica y la exploración clínica ayudan al diagnóstico diferencial con la escleritis: – En la escleritis, el dolor es profundo, perforante, y pue- de irradiar a las órbitas o a la cabeza, mientras que en la episcleritis es punzante o ardiente. – La escleritis tiene un aspecto violáceo que se aprecia a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10 %. TRATAMIENTO – En ocasiones no es necesario ya que se resuelve sola. – En casos moderados o graves pueden utilizarse AINE o corticoides tópicos cada 6-8 horas. – En caso de recurrencias frecuentes o episodios pro- longados que no responden a los corticoides tópicos, debe instaurarse un tratamiento sistémico con AINE. – En caso de episcleritis asociada a enfermedad sisté- mica es necesario el tratamiento de ésta. 2. ESCLERITIS Enfermedad caracterizada por inflamación de la escle- ra, la episclera y la conjuntiva suprayacente, que en el 50 % de los casos se asocia a un proceso sistémico con- comitante. Las enfermedades más frecuentemente aso- ciadas son las del tejido conectivo y algunas infeccio- sas, como el herpes zoster y la sífilis. Se clasifica en: escleritis anterior difusa (inflamación plana), escleritis anterior nodular, escleritis necrosante anterior (con inflamación y sin ésta) y escleritis posterior (fig. 15.2 a). MOTIVO DE CONSULTA – Dolor ocular intenso que puede irradiarse a estructu- ras perioculares, la frente y otras zonas faciales. 129 IN F L A M A C I Ó N E S C L E R A L A. Bengoa González, H. Heidari Nejad, E. Mencía Gutiérrez 1515
  43. 43. – Ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminución de la agu- deza visual. EXPLORACIÓN CLÍNICA – Inflamación de los vasos esclerales, episclerales y con- juntivales. Esclera de coloración azulada, edematosa o adelgazada. – En la variedad nodular, los nódulos son fijos y dolo- rosos (fig. 15.2 b). En las formas necrosantes hay adel- gazamiento escleral, con inflamación y dolor en las asociadas a enfermedades sistémicas inflamatorias, o sin inflamación ni dolor en las asociadas a artritis reumatoide de larga evolución (escleromalacia perfo- rante) (fig. 15.2 c). – Pueden cursar, además, con uveítis, glaucoma, quera- tólisis, desprendimiento retiniano exudativo, prop- tosis y edema de papila (en la variedad posterior). DIAGNÓSTICO – Anamnesis: investigar episodios anteriores, enferme- dades sistémicas de base. – Exploración física (por internista), hemograma com- pleto, velocidad de sedimentación globular (VSG), áci- do úrico. En consulta se pedirán factor reumatoide, anticuerpos ANA, ANCA y pruebas serológicas para lúes. – Ecograffa ocular y tomografía computarizada, si tras el estudio funduscópico ocular se sospecha una escle- ritis posterior (fig. 15.2 d). TRATAMIENTO – La escleritis sintomática se trata con AINE (ibuprofe- no, indometacina) sistémicos. – En casos graves o resistentes a los AINE y en las for- mas necrosantes se recomienda el uso de corticoides sistémicos (prednisona), con reducción paulatina. ᮣᮣᮣ ATLAS URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA 130 Figura 15.1. a) Episcleritis sectorial idiopática. b) Episcleritis sectorial en panarteritis nudosa. c) Episcleritis sectorial en her- pes zoster. d) Episcleritis nodular.
  44. 44. – Si no se controla con corticoides o en caso de enfer- medades sistémicas, como las vasculíticas, pueden administrarse inmunosupresores (ciclofosfamida, aza- tioprina) bajo control por el internista. – La escleromalacia perforante debe ser tratada por el internista por la gravedad del padecimiento sistémi- co concomitante. – Los corticoides tópicos son ineficaces y los corticoi- des subconjuntivales están contraindicados por el ries- go de perforación escleral. – La reducción del dolor es un signo de respuesta favo- rable al tratamiento. PÁRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA ᮤᮤᮤ 131 Figura 15.2. a) Escleritis anterior. b) Escleritis nodular en herpes zoster oftál- mico. c) Escleritis anterior necrosante (escleromalacia perforante) en artri- tis reumatoide. d) Escleritis posterior. Se aprecia engrosamiento escleral en la ecografía ocular.

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