06 apnea sueño

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  • This slide shows the setup of equipment on a patient undergoing overnight polysomnography. Note the multiple EEG, EOG, EMG and respiratory electrodes required for full physiologic monitoring.
  • Recently, a primary care physician working in an urgent care setting evaluated a 35-year-old woman complaining of ear pain. She was diagnosed with otitis externa from trauma. She stated that she wore ear plugs each night because of her husband’s snoring. Additional questioning revealed that her husband snored loudly with frequent pauses and gasps, which frightened her. Her husband was seen and examined by his primary care physician. He weighed over 250 pounds and had a shirt collar size of 18. A diagnosis of probable sleep apnea was made and the husband was referred for a polysomnogram. Primary care physicians are commonly the first healthcare professional to have the opportunity to see patients with sleep apnea and their spouses. The informed physician can dramatically improve the patient’s quality of life. This talk will help you better understand the nature of the disorder, how it presents, and how to treat it.
  • 06 apnea sueño

    1. 1. Dr Julio Contreras CastilloMedicina Interna NeumologiaClase Medicina Interna I UDEM
    2. 2. Conceptos generales SUEÑO€ 1953 MOR€ 1963 Fisiopatología€ 1965 Gastaut SAOS€ 1972 Traqueostomía€ 1981 Sullivan (CPAP)
    3. 3. SAOS PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad. Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año. Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización. Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20). N Eng J Med 2002; 347:498
    4. 4. Incidencia por edad CHEST 2002; 121:1741-1747
    5. 5. Epidemiología€ 6 x 100 mil habitantes De los 30 a 60 años€ 4% de los Hombres€ 2% de las Mujeres
    6. 6. N Engl J Med 1996; 334: 99-104€ 2 a 4 % de la población adulta de edad media€ Solo una pequeña parte es diagnosticada€ Se incrementa 7 veces la posibilidad de accidentes automovilísticos€ Es más frecuente la enfermedad cardiovascular (por la hipoxia y la hipercapnia)
    7. 7. SAOS OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Disminuir riesgo de muerte Disminuir riesgos cardiovasculares Prevenir eventos cerebrovasculares Prevenir accidentes de tránsito Mejorar calidad de vida N Eng J Med 2002; 347:498
    8. 8. Conceptos generales SUEÑO€ El monitoreo fisiológico durante el sueño, así como las alteraciones que suceden durante este, se ha podido efectuar hasta años recientes€ Los laboratorios del sueño con técnicas no invasivas, permiten una interpretación clínica más accesible
    9. 9. Perspectivas en el DiagnósticoLa polisomnografía continúa siendo la herramienta diagnósticade referencia, presenta limitaciones fundamentalmenterelacionadas con la poca accesibilidad diagnóstica y losavances tecnológicos han venido de la mano del desarrollo desistemas de poligrafía respiratoria, que se puede usar en eldomicilio del paciente, favoreciendo el confort y aumentandoel número de estudios que se pueden realizar.
    10. 10. Polisomnografía€ Detecta los distintos estadios del sueño y los cambios asociados con la respiración, funciones cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación sobre alteraciones del sueño y la identificación de muchos nuevos síndromes de etiología variada. Entre ellos el: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño SAOS
    11. 11. Trastornos del Sueño P R IM A R IO S E C U N D A R IOD IS O M N IA S P A R A S O M N IA S ENFERM EDADES ENFERM EDADES S U S T A N C IA S P S IQ U IÁ T R IC A S M E D IC A S
    12. 12. Trastornos del sueño primariosDISOMNIAS PARASOMNIAS• INSOMNIO • PESADILLAS (REM)• HIPERSOMNIA • TERRORES NOCTURNOS• NARCOLEPSIA (FASES 3 Y 4)• TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADAS CON LA • SONAMBULISMO RESPIRACIÓN (FASES 3 Y 4)• TRASTORNOS DEL RITMO • NO ESPECIFICADAS CIRCADIANO • PARÁLISIS DEL SUEÑO• NO ESPECIFICADAS: SOMNOLENCIA EXCESIVA POR • OTRAS: BRUXISMO DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO. SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS MOV. PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS.
    13. 13. SAOS EL MAYOR PROBLEMA EN LA ENFERMEDAD ES: ¿Quién y cómo debe estudiarse? ¿Quién y cómo debe tratarse?nova
    14. 14. SED: Escala de Epworth ¿Que posibilidad tiene de quedarse dormido o de “cabecear”? Situación NADA LEVE MODERADA ALTA (0) (1) (2) (3) Sentado leyendo     Viendo televisión     Sentado sin hacer nada en un lugar público     Como pasajero en un carro o autobús en viajes de     más de una hora Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo     se lo permite Sentado platicando con alguien     Descansando sentado después de la comida sin     haber tomado bebidas alcohólicas En un carro o autobús mientras se detiene por     pocos minutos en el tráfico >11 PUNTOS = SEDnova
    15. 15. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • DIAGNOSTICO • ESTUDIO DE LABORATORIO DEL SUEÑO • 1).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE UNA NOCHE PARA DIAGNOSTICO. • 2).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE DOSnova NOCHES PARA MANEJO.
    16. 16. Polisomnografía• EEG • Videocasette para grabar durante la noche• EOG • Traer su almohada y• EMG ropa de dormir• EKG • 1000 hojas de registro• Flujo aéreo • Cada 30 minutos Posición• Tórax Estadio del sueño Numero de pagina• Abdomen SaO2, FC, ronquidos• SaO2
    17. 17. Laboratorio del sueño
    18. 18. Polisomnografía
    19. 19. Estudio del sueño
    20. 20. Sueño normal€ La ventilación alveolar disminuye y la pCO2 aumenta€ La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg€ La SaO2 disminuye 2%€ Apneas promedio 7 en el hombre y 2 en la mujer
    21. 21. Sueño normal Se divide en 5 estadios Del 1 al 4 estadios sin mov oculares rápidos ( NO-MOR) 75-80% del TTS € Estadio 5 ( MOR ) 20-25% del TTS En condiciones normales, las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche en forma de cinco-seis ciclos.
    22. 22. Sueño normal€ NO-MORTambién conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad: Estadio 1.- 2 a 5% del total Estadio 2.- 50% del total Estadio 3 y 4.- 20 a 25% del total (sueños de ondas lentas)€ Sueño MORSucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo de la noche. Estadio 5.- 20 a 25% del tiempo total de sueño (TTS) Aparece periódicamente a lo largo de la noche con una duración cada vez mayor y se asocia a los ensueños.
    23. 23. RonquidoLa vía aérea superiorNARIZ pared rígidaOROFARINGE tejidos blandosHIPOFARINGE pared rígidaEn la inspiración aumenta la presión intratoracica negativaEl colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.
    24. 24. Ronquido
    25. 25. RonquidoRuido inspiratorio producido por la vibración de las partes blandas de las paredes de la orofaringe, relacionado con las vías aéreas superioresBENIGNO: Tienden a ser iguales variando poco en amplitudMALIGNO: Muy variable con intervalos frecuentes de silencio, los cuales representan apneas€ Es más frecuente en los hombres (25%) que en las mujeres (15%) se incrementa con la edad a partir de los 35 años, a los 65 años el 60 y 40% son roncadores habitualmente.€ La obesidad la favorece ya que la incidencia es del doble con respecto al no-obesoLa HIPERTENSION, LA ISQUEMIA CARDIACA Y CEREBRAL son más frecuentes en el roncador
    26. 26. RonquidoMecanismos por los cuales induce el ronquido€ Hipotonía de los músculos orofaríngeos€ Retardo en la contracción de los músculos que dilatan el tracto orofaríngeo durante la inspiración€ Distensibilidad anormalmente alta del velo del paladar y de la pared faríngea. El decúbito supino empeora los efectos negativos del sueño
    27. 27. Normal Roncador
    28. 28. RonquidoCualquier factor anatómico que:Reduzca la luz de la vías aéreas rino-orofaringeas y aumente la resistencia al flujo de aire lo facilita como son:€ Estrechamiento congénito de las cavidades nasales y orofaríngea€ Desviación del tabique nasal€ Hipertrofia de cornetes, adenoides o amígdalas€ Micrognatia o retrognatia€ Macroglosia€ Mala posición del hioides€ OBESIDAD
    29. 29. Ronquido Efectos ventilatorios y hemodinámicos€ Disminución de la ventilación alveolar€ Caídas transitorias en la SaO2€ Aumento de la PAP€ Aumento de la PA sistémica
    30. 30. Síntomas diurnos€ Hipertensión€ Cambios en la personalidad€ Cefalea€ Disfunción sexual€ Hipersomnia
    31. 31. Síntomas nocturnos€ Ronquidos€ Actividad motora anormal (existe un aumento exagerado de vueltas en la cama y sacudidas durante la noche)€ Ahogamiento€ RGE€ Diaforesis
    32. 32. Signos€ Hipertensión pulmonar€ Insuficiencia cardíaca derecha€ Policitemia Características€ Fuertes ronquidos€ Sueño fragmentado por múltiples despertares€ Excesiva somnolencia diurna
    33. 33. Interrogatorio intencionado€ Ronca?€ Despierta con frecuencia durante la noche?€ Esta somnoliento durante el día?€ Su esposa(o) le ve u oye siempre parar el respirar cuando usted esta dormido?€ Cual es su talla de cuello? AMERICAN SLEEP APNEA ASSOCIATION
    34. 34. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño€ Ausencia periódica de flujo de aire a través de la nariz y/o boca€ A pesar de esfuerzos respiratorios por el diafragma y los músculos intercostales durante el sueño€ Lo que hace que la persona se despierte durante la noche En ocasiones la obstrucción es parcial y se llama HIPOAPNEA APNEA CENTRAL es la apnea sin esfuerzo inspiratorio
    35. 35. Examen Físico€ Obesidad€ Hipertensión arterial€ Alteraciones anatómicas de la nariz y faringe€ Evaluación de factores agravantes Medio ambiente Turnos nocturnos de trabajo Altura sobre el nivel del mar mayor de 1500 mts Consumo de tabaco y alcohol Policitemia Hipotiroidismo Acromegalia EPOC
    36. 36. Examen FísicoHipertrofia del paladar blando Hipertrofia amigdalar Y úvula en adulto en un niño
    37. 37. Examen Físico
    38. 38. N Engl J Med 1996; 334: 99-104 POLISOMNOGRAFIA€ APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOSuspensión del flujo aéreo por 10 segundos o más5 o más episodios por hora de sueñoGeneralmente con disminución de 4% o más de SaO2
    39. 39. N Engl J Med 1996; 334: 99-104 POLISOMNOGRAFIA€ HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑODisminución del 30 – 50 % del flujo aéreo por 10 segundos o más15 o más episodios por hora de sueñoPuede ser asociado con disminución de la SaO2
    40. 40. Diagnóstico POLISOMNOGRAFIA€ Corroborar el diagnóstico€ Observar tipos de arritmia€ Valorar severidad y distribución de las apneasINDICE APNEICO Número total de apneas en una horaINDICE HIPOAPNEICO Número total de hipoapneas en una hora IR Indice Respiratorio Número total de apneas e hipoapneas, actualmente es el más utilizado ( ¿15 ?)
    41. 41. IR Índice Apnea Hipoapnea• Normal 0-5• Leve 6-15• Moderado 16-30• Severo > 30
    42. 42. Tratamiento Objetivo:Establecer una normalidad en la ventilación y oxigenación nocturna.
    43. 43. Tratamiento Depende de:€ Resultados de la polisomnografía nocturna€ La severidad de los síntomas€ Enfermedades y grado de cooperación del paciente
    44. 44. Tratamiento CONDUCTAS GENERALES€ Perdida de peso€ Suspender alcohol y sedantes€ Posición nocturna en decúbito lateral MEDICO€ 1a elección CPAP€ 2a elección aparatos orales€ Otros Medicamentos progesterona, proptilina, etc. Hormona tiroidea en hipotiroidismo Oxígeno nocturno QUIRURGICO€ Puente en las VAS ( Traqueotomía )€ Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)
    45. 45. Mascarilla nasal con aire a presión positiva (n-CPAP) Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y conectada a un compresor que aporta aire comprimido a la vía aérea superiorEllo crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea
    46. 46. n-CPAP
    47. 47. n-CPAP€ Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave para tener un sello hermético€ Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza€ En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales
    48. 48. Ronquido y SAOS
    49. 49. Ronquido y SAOS
    50. 50. Dispositivos bucalesAdelantar la mandíbulaMantener la lengua desplazada en sentido anteriorElevar el paladar.
    51. 51. Uvulopalatofaringoplastía Fujita 198150% buenos resultados inicialesUna tercera parte sufre recaída en los dos años siguientes
    52. 52. Tratamiento Otros abordajes quirúrgicos€ Glosectomía de la línea media con láser€ Linguloplastia€ Osteotomía mandibular sagital
    53. 53. Farmacoterapia€ Acetazolamida€ Nicotina€ Estricnina€ Medroxiprogesterona€ Protriptilina€ Fluoxetina su empleo ha sido decepcionante
    54. 54. FarmacoterapiaOxígeno
    55. 55. Diagnóstico muy diferido€ Estudio Canadiense donde pacientes diagnosticados como SAOS, se reviso su historial de atención médica cinco años previos CHEST 2002; 121:164-172
    56. 56. Patología más común encontrada previo a establecer el diagnóstico de SAOS€ Enfermedad cardiovascular€ Hipertensión€ Cardiopatía isquémica€ Insuficiencia cardiaca congestiva€ Arritmias cardiacas€ EPOC€ Artropatía€ Depresión CHEST 2002; 121:164-172
    57. 57. Quien hace la notificación CHEST 2002; 121:1741-1747
    58. 58. Conclusiones• Una historia de ronquidos, pausas de la respiración nocturna, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, obesidad e HTA, debería hacernos pensar en apnea del sueño.
    59. 59. Don Quijote de la Mancha El sueño es el alivio de las miserias para los que las sufren despiertos.

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