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Fiebre en pediatria

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Enfoque sencillo

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Fiebre en pediatria

  1. 1. FIEBRE EN NIÑOS KEVINVELASQUEZ SIERRA MARIA ISABEL GRISALES BRAND
  2. 2. “El amor es para el niño como el sol para las flores; no le basta pan: necesita caricias para ser bueno y ser fuerte.” ConcepciónArenal (1820-1893) Escritora y socióloga española.
  3. 3. ÍNDICE TEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  4. 4. • Cerca del 20-40 % de las consultas en pediatría se relacionan con dicho síntoma. • Estudio AAP, 1992 concluyo que los médicos también contribuyen a la “fobia febril”. • 65% contesto que la fiebre por si sola es peligrosa. • 60% FIEBRE > 40, se asociaba a alteraciones neurológicas y muerte. • El 80% solo educaban a los padres cuando ya se esta presentando la fiebre. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  5. 5. • Los cuados febriles agudos se presentan mas en los 3 a 36 meses de edad con 4-6 episodios/año • La mayoría de los cuadros entonces, son procesos virales y autolimitados, sin embargo un 20% esta asociado a procesos bacterianos. • Lo mas importante es definir que niños tiene cuadros febriles de alto riesgo y requieren tratamiento dirigido y cuales pueden ser manejadas en casa. • Solo los niños menores de 3 meses requieren atención inmediata, para descartar procesos altamente patológicos. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  6. 6. “La fiebre produce daño cerebral” “La fiebre produce meningitis ” “Se debe tomar la temperatura constantemente” “La fiebre es igual a infección grave” “La fiebre produce convulsiones” El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  7. 7. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  8. 8. ÍNDICE TEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  9. 9. INMUNIDAD INNATA ADAPTATIVA HUMORAL CELULAR ADAPTATIVA FISICO/QUIMICO HUMORAL CELULAR El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  10. 10. • Mecanismo de defensa del organismo que busca responder a un insulto, el cual puede ser endógeno o exógeno. • Es un proceso que ayuda a combatir la infección ( Efecto estático y capaz de potenciar la expansión clonar y/o respuesta celular del huésped). • Fiebre: 1°C arriba de la desviación estándar Rectal 38°C Bucal 37,6°C Axilar 37,2°C El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  11. 11. SINDROME FEBRIL El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  12. 12. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  13. 13. 36.1 grados 37.7 grados
  14. 14. ELEVACION DE LA TEMPERATURA HIPERTERMIA (GOLPE DE CALOR) ELEVACION DE LA TEMPERATURA FIEBRE El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  15. 15. PIROGENOS ENDOGENOS EXOGENOS IL-1 AMPc El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  16. 16. IL 1 IL 6 FNT IFN IL1 IL 6 FNT FIEBRE IL 10 ALFA- MSH SOMATOSTATINA VASOPRESINA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  17. 17. IL- 1 CATABOLISMO MIELOPOYESIS SISTEMA DE RESERVA FACTOR INDUCTOR DEL SUEÑO HEPATOCITO RFA (-) (+) El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  18. 18. PRODROMOS O PREPARACION (ELEVACION) ESTACIONARIA (ESTABILIZACION) DEFERVESCENCIA O DECLINACION (DESCENSO) El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  19. 19. FIEBRE / INTENSIDAD FEBRICULA ALTA HIPERPIREXIA < 38 38 38-39 40 > 41 LIGERA MODERADA ALTA HIPERPIREXIA
  20. 20. EVENTOS ASOCIADOS DESHIDRATACION CONVULSIONES FEBRILES ALTERACION EN SIGNOS VITALES DELIRIO BRADICARDIA RELATIVA TAQUICARDIA RELATIVA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  21. 21. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  22. 22. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  23. 23. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  24. 24. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  25. 25. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  26. 26. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  27. 27. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  28. 28. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  29. 29. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  30. 30. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  31. 31. FIEBRE / PATRON INTERMITENTE REMITENTE CONTINUA ONDULANTE RECURRENTE PERIODICA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  32. 32. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  33. 33. ÍNDICE TEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  34. 34. MÉTODOS AXILAR RECTALORAL TIMPANICA OTROS El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  35. 35. ÍNDICE TEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  36. 36. INSTRUMENTOS MERCURIO T. INFRARROJODIGITAL El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  37. 37. ÍNDICE TEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  38. 38. EVALUACIÓN CLÍNICA • Edad y antecedentes. • Grado de temperatura. • Estado inmunizaciones. • Apariencia general, signos vitales, piel. • Sistemas de puntuación clínicos (no <2 meses). El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  39. 39. SINDROME FEBRIL AGUDO FIEBRE CON FOCO NIÑO TOXICO FIEBRE SIN FOCO EN NIÑO CON FR NIÑO FEBRIL, BUEN ASPECTOY SIN FOCO
  40. 40. QUETANTO RIESGOTIENE EL NIÑO PARA ENFERMEDAD GRAVE?
  41. 41. ESCALA DE OBSERVACIÓN DEL LM 1. Afecto Sonrisa o no irritable (1) Irritable, consolable (3) Irritable, no consolable (5) 2. Esfuerzo respiratorio Sin alteración, vigoroso (1) Afectación leve a moderada(taquipnea, retracciones, quejido) (3) Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, falla resp.) (5) 3. Perfusión periférica Rosado, extremidades calientes (1) Moteado, extremidades frías (3) Pálido, en choque (5) Pediatrics 1985; 76: 168
  42. 42. CRITERIOS DE ROCHESTER MODIFICADOS Debe cumplir todos (Riesgo de BO < 1%) 1. El niño tiene buen aspecto 2. El niño ha sido previamente sano  Nacido de término (> de 37 semanas de gestación)  No recibió tratamiento antibiótico en el periodo perinatal  No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada  No estar recibiendo ni haber recibido tratamiento antibiótico  No haber estado previamente hospitalizado  No tener enfermedad crónica o de base  No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3. Sin infección piel, tej blandos, articulación u oído 4. Valores de laboratorio  RGB 5000-15000/mm3  Recuento absoluto de bandas <1500/mm3 o IT < 0,2  Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/CAP  Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/CAP en extendido fecal Pediatrics 1994; 94(3): 390-6
  43. 43. CRITERIOS DE FILADELFIA 1. Clínicos: Sin aspecto de enfermedad Sin evidencia clínica de infección bacteriana 2. Laboratorio: Hemoleucograma < 15000 GB/mm3 Relación bandas/neutrófilos < 0,2 Citoquímico de orina < 10 GB/CAP Sin bacterias en la tinción de Gram Punción lumbar < 8 GB/mm3 Sin bacterias en la tinción de Gram Rx de tórax Sin evidencia de infiltrados Materia fecal Negativa para sangre Escasos o sin ningún GB en el extendido Pediatr Clin North Am 1998; 45: 65-77
  44. 44. ESCALA DE OBSERVACIÓN DEYALE Variable de observación 1. Normal 2. Deterioro moderado 3. Deterioro severo Calidad del llanto Fuerte con tono normal o contento y no llora Sollozante o quejumbroso Débil o lamento, o agudo Reacción al estímulo materno o paterno Llora y luego para, o contento y no llora Llora y deja de llorar sucesivamente Llora continuamente o responde difícilmente Estado de alerta Si está despierto, permanece despierto; o si está durmiendo y es estimulado despierta rápidamente Ojos brevemente cerrados y despierta, o despierta con estimulación prolongada Cae en sueño o no quiere despertar Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis Pálido o cianótico o moteado o ceniciento Hidratación Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas Piel y ojos normales, boca ligeramente seca Piel pastosa o con pliegue; mucosas secas y/u ojos hundidos Respuesta al estímulo social Se ríe o se pone alerta (<2 meses) Leve sonrisa o leve alerta (< 2 meses) No se ríe, fascies ansiosa, embotada o sin expresión, o no se alerta( < 2meses) Pediatrics 1985; 76: 168
  45. 45. • El buen uso de los criterios de bajo riesgo de EBG permitiría que 30% de los lactantes febriles fueran tratados sólo con observación. • Disminución de Iatrogenia / gasto. • Necesidad de cuidadosa aplicación de los mismos además de correcta anamnesis y exploración física. Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER. Pediatrics. 2010;125:228-33
  46. 46. ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE FIEBRE SIN FOCO APARENTE BACTERIEMIA OCULTANEUMONIAITU El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.Pag: 153-166
  47. 47. v
  48. 48. POSIBLE FOCO INFECCIÓN URINARIA • Prevalencia ITU 2%-7%. • 3%-4% hombres < 1año 8%-9% mujeres < 2 años • 75% < 5 años con ITU tienen pielonefritis • Cicatrices renales 27%-64% IRC 10% HTA 10%-20% 1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143 2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.
  49. 49. POSIBLE FOCO NEUMONÍA • 7% <2 añosT° >38°C sin foco • 26% si además leucocitos > 20,000/mm3 oT° > 39°C • La mayoría de origen viral • Pobre concordancia Rx entre evaluadores • Sólo 3% en ausencia de síntomas y signos respiratorios 1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143 2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.
  50. 50. POSIBLE FOCO Bacteriemia oculta • Prevalencia del 4-10% si hay mal estado general • S.neumoniae 60-80%. Neiseria meningitidis, Salmonella sp, gram negativos, S.aureus • Parámetros del laboratorio • Reducir el riesgo de meningitis aguda El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  51. 51. PCT vs PCR
  52. 52. PROCALCITONINA • Marcador precoz de infección (elevación en 2-3 horas y pico a las 12-24 horas) • Aumenta en sepsis, shock séptico y SIRS 10-100mg/ml (hasta 1000ng/ml) • No aumenta en infecciones virales, enfermedades autoinmunes, neoplasias e infecciones bacterianas locales leves. • No se afecta por inmunosupresión o neutropenia • Limitado en neonatos Pediatr Infect Dis J, 2003, 22: 895-903
  53. 53. ÍNDICETEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  54. 54. RECIÉN NACIDO (< 28 DÍAS) FEBRIL (T°RECTAL ≥ 38°C) Hospitalizar, HC y EF completos HLG, Cto qco orina, PL, hemocultivos, urocultivo, coprograma/coprocultivo*, Rx de tórax+ Antibióticos parenterales * Si hay diarrea + Si hay signos resp. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.Pag: 153-166
  55. 55. ÍNDICETEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  56. 56. Hospitalizar, HC y EF completos Hemocultivos, urocultivo, PL, Rx tórax* *Según signos respiratorios Antibióticos parenterales NO Seguimiento ambulatorio Opción 1 Opción 2 Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar Ceftriaxona 50 mg/Kg IV Reevaluación en 24 h Hemocultivo Urocultivo Reevaluación 24 h SI LACTANTE MENOR (29-90 DÍAS) FEBRIL (T° RECTAL 38°C) DE APARIENCIA NOTÓXICAY "BAJO RIESGO" El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  57. 57. SEGUIMIENTO LACTANTES DE “BAJO RIESGO” AMBULATORIOS CON CULTIVOSPOSITIVOS Hemocultivo (+) Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV. Urocultivo (+) Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV Si está afebril: antibióticos ambulatorios. El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  58. 58. CRITERIOS DE “BAJO RIESGO” EN LACTANTES FEBRILES Clínicos: Previamente sano, nacido a término Sin manifestaciones tóxicas Sin infección bacteriana focal al examen (excepto OMA) Laboratorio: Leucocitos entre 5,000-15,000/mm3 < 1,500 bandas/mm3 Uroanálisis < 5 leucocitos/CAP y Gram orina (-) Si hay diarrea: < 5 leucocitos/CAP LCR < 8 leucocitos/mm3 y Gram (-) (sólo para opción 1) El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  59. 59. ÍNDICETEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  60. 60. LACTANTE ENTRE 3-36 MESES FEBRIL (T° RECTAL ≥ 38°C) SIN FOCO APARENTE Apariencia tóxica NOSI Hospitalizar, HC, EF y estudios para sepsis Antibióticos IV T° ≥ 39°C SINO •Uroanálisis (estearasa leucocitaria, nitritos) y urocultivo en: Todos los hombres ≤ 6 m y en los no circuncidados 6-12 m. Todas las mujeres < 12 m. Si este evaluación es positiva: antibióticos ambulatorios. • Uroanálisis (est. leucocitaria, nitritos) y posponer urocultivo en: Hombres circuncidados 6-12 m y todas las mujeres 12-24 m Si este evaluación es positiva solicitar urocultivo y tratar con antibióticos ambulatorios. • No recibieron la vacuna conjugada contra S. pneumoniae: T° ≥ 39,5°C: ontener HLG y diferencial y posponer hemocultivos. Si Leuc ≥ 15,000 o Recuento absoluto de neutrófilos ≥ 10,000: Solicitar hemocultivo e iniciar ceftriaxona 50 mg/k hasta 1 gr. • Rx tórax si: < SatO2, disnea, taquipnea, crépitos oT° ≥ 39,5°C con leucocitos ≥ 20,000. • Acetaminofen 15 mg/k/dosis cada 4 horas Regresar si la fiebre persiste > 48 horas o hay deterioro clínico No estudios ni antibióticos Acetaminofen Reevaluación si persiste fiebre >48h El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  61. 61. SEGUIMIENTO PACIENTES AMBULATORIOS CON CULTIVOS POSITIVOS Hemocultivo (+) Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV. Urocultivo (+) Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV Si está afebril: antibióticos ambulatorios El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  62. 62. ÍNDICETEMATICO • Generalidades • Que es la fiebre ? • El niño tiene fiebre ? - Métodos de medición - Instrumentos • Enfoque de la fiebre - Periodo neonatal - Niño de 1-3 meses - Paciente > 3 meses • Como y cuando tratar ?
  63. 63. ACETAMINOFEN • Mecanismo de acción aun desconocido, puede interactuar en las vías serotoninergicas • Primera línea en el manejo de cuadros febriles para el control de la temperatura • Dosis : 15 mg/kg / dosis, Máximo 60 mg/kg día • Presentaciones: Frasco de 60ml (150mg/5ml) Gotas 15ml, 30ml (100mg/ml) Tabletas 500mg • Efectos adversos: En sobredosis lesiones hepática agudas, reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (Excipientes) El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  64. 64. AINES El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  65. 65. • Existe una gran cantidad de medicamentos. • Algunos con mayor afinidad por alguna de las ciclooxigenesas. • Efectos adversos : Intolerancia gástrica, injuria renal, trastornos hidroelectrolíticos. • Ibuprofeno tener cuidado por el riesgo de meningitis aséptica. • Acetilsalicilico (Aspirina) tener cuidado en cuadros virales en menores de 10 años por síndrome de Reye El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  66. 66. ANAKINRA El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166
  67. 67. CONCLUSIONES • Múltiples factores (temperatura, edad, sexo, sutilezas clínicas, entorno social) determinan el abordaje. • Usar temperatura rectal o puntos de corte según el sitio de la toma. • En < 2 meses el «buen aspecto» no es de fiar. • Considerarlo febril aunque esté afebril en la consulta
  68. 68. CONCLUSIONES • Anamnesis completa, buen examen clínico y seguimiento estrecho priman sobre paraclínicos. • Si se debe usar antibióticos empíricos, tomar muestras pertinentes • Formulación inadecuada e indiscriminada de antibióticos • Evaluar estado de inmunizaciones • Evaluaciones continuas de epidemiología y terapéutica
  69. 69. TOMAS CARRASQUILLA • (Santo Domingo, 1858 - Medellín, 1940) Narrador colombiano. • Por su origen antioqueño y sus múltiples viajes por las localidades mineras, pudo novelar distintos aspectos de la historia, la cultura y la idiosincrasia de su región natal. • Hijo de Rafael Carrasquilla Isaza, ingeniero civil, y de Ecilda Naranjo Moreno, quien enseñaría el amor a las letras a su hijo.
  70. 70. • Al escribir, Carrasquilla aprovechó todos los datos y caracteres familiares para involucrarlos en su obra. • A los dieciséis años, el jovenTomás viajó a Medellín, donde ingresó en el colegio preparatorio de la Universidad de Antioquia y se matriculó en derecho. • La guerra civil del año 1877 ocasionó el cierre de la Universidad: ya no volvería a las aulas. • Regresó a Santo Domingo donde se dedicó al oficio de sastre y a realizar frecuentes viajes a Medellín, para realizar algunos "negocios".
  71. 71. • Entre 1879 y 1891 fue secretario del juzgado del circuito y juez municipal. • En 1888 su cuento Simón el mago le facilitó la entrada al Casino Literario, dirigido por Carlos E. Restrepo, futuro presidente de Colombia. • Hacia 1892 donTomás creó con algunos amigos una biblioteca pública en Santo Domingo. • En 1936 la Academia Colombiana de la Lengua le otorgó el Premio Nacional de Literatura y Ciencias José MaríaVergara yVergara y un jurado compuesto por Baldomero Sanín Cano, le reconoció como el primer novelista colombiano. • Falleció el 19 de diciembre de 1940 en Medellín, tras haber sido operado a causa de la gangrena, querido y respetado por las gentes de su tierra, cuyas angustias, alegrías y carácter supo plasmar él en su extensa obra.
  72. 72. OBRAS • Simón el mago. 25 de octubre de 1887 • Frutos de mi tierra, 1.896, (novela) • Dominicales, 1.934, • La marquesa deYolombo, 1.927, (novela) • Homilías, 1.906 • En la diestra de Dios padre
  73. 73. MUCHAS GRACIAS !!

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