Estratificación de las Neumonías en el Servicio de Urgencias

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Estratificación de las Neumonias Adquiridas en la Comunidad en serl vicio de Urgencias. ESCALAS PSI (FINE). CURB 65

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Estratificación de las Neumonías en el Servicio de Urgencias

  1. 1. www.reeme.arizona.edu Dr. Ulises López Gómez URGENCIÓLOGO UMAE. CMN “LA RAZA”
  2. 2. Neumonía Adquirida en la Comunidad IDSA (Infectious Disease Society of America)  Infección Aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y/o a hallazgos ausculta torios o radiográficos compatible
  3. 3. www.reeme.arizona.edu Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas. CEPAS  Factores de virulencia  Inóculo bacteriano  serotipos HUÉSPED • Edad • Comorbilidad • Predisp. Genética • inmunocompromiso TRAT. ATB: • Trat. Precoz • Trat. Discordante • Monot. vs. comb. • Dosis y ruta Morbilidad y Mortalidad Trat. Precoz del shock Manejo ventilatorio. Otros. Int Care Med 2006
  4. 4. www.reeme.arizona.edu INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA  Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).  Los índices más empleados son:  Pneumonia Severity Index (PSI)  British Thoracic Society Modificado (CURB)  American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)
  5. 5. Estratificación y tratamiento de neumonia en el servicio de urgencias • Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 • CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl IV); Thorax 2003, 58 (377-382)  American Thoracic Society − Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)  Infectious Diseases Society of America − Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent adults (2003)  ATS and IDSA joint effort − IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)
  6. 6. www.reeme.arizona.edu Porque ????  NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD  Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).  1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios.  21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos.de cuidados intensivos.  El 90% de los pacientes con NAC muere aEl 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock,consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
  7. 7. www.reeme.arizona.edu Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica. Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos. RIESGO DE DESARROLLO DE NEUMONIA
  8. 8. www.reeme.arizona.edu 2-• Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).  Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo.  Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas ) INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA
  9. 9. www.reeme.arizona.edu INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA  Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica:  mortalidad  duración de la estancia hospitalaria  complicaciones  fracaso terapéutico  Tasa de reingresos  duración de la medicación intravenosa,  en función de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronósticas
  10. 10. www.reeme.arizona.edu …………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles NACAR STUDY. Spain 2005. Eur. Respir, Journal
  11. 11. www.reeme.arizona.edu Microorganismo mas común S. pneumoniae 60-70 %
  12. 12. www.reeme.arizona.edu PSI. (Pneumonia Severity Index) Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica  Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria,  El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.  Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.  Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada
  13. 13. www.reeme.arizona.edu Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo. Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario. PSI. (Pneumonia Severity Index)
  14. 14. www.reeme.arizona.edu
  15. 15. www.reeme.arizona.edu +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 pH arterial < 7,35 BUN > 30 Na < 130 Glu > 250 Htco < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural +20 +20 +20 +15 +10 Alt. De conciencia FR > 30 TAS < 90 Tª < 35º ó > 40º Pulso > 125 +30 +20 +10 +10 +10 Neoplasia Enf. Hepática ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal Años Años -10 +10 Edad Varón Edad Mujer Residencia en asilo Puntuación PSI. (Pneumonia Severity Index)
  16. 16. PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE FINE: FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Físico Confusión Mental +20 FR≥30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O ≥40ºC +15 FC≥125 +10 Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10 FINE I <50 AÑOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO FINE II ≤ 70 FINE III 71-90 FINE IV 91-130 ALTO RIESGO FINE V >130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
  17. 17. PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Grupos de riesgo Puntuación Lugar de tratamiento I Sin predictores de riesgo Ambulatorio II ≤70 Ambulatorio III 71-90 Observación 24h y valorar respuesta IV 91-130 Hospital/UCI V > 130 Hospital/UCI Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
  18. 18. la ESCALA CURB-65 Grupo 1. (escala 0 -1) Bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria Grupo 2. (escala 2) Riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario Grupo 3. (escala>2) Alto riesgo. Serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos
  19. 19. www.reeme.arizona.edu CURB 65   puntos Confusion 1 Blood Urea nitrogen >19 mg per dL  1 Respiratory rate .>30 breaths per minute 1 Systolic Blood pressure <90 mm Hg  or Diastolic  Blood pressure .60 mm Hg 1 Age .65 years 1 total 5    
  20. 20. www.reeme.arizona.edu CURB 65 Score Deaths/total  Recomendación 0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio 1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio 2 6.80% hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o  ambulatorio supervisado 3 14% neumonia severa /considar ingreso a UCI 4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI
  21. 21. www.reeme.arizona.edu CURB 65  Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo:  la situación previa del huésped, el  tipo de tratamiento aplicado,  la evolución,  el germen responsable  Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar
  22. 22. Las dos escalas pronósticas mencionadas se  relacionan con  la mortalidad, se correlacionan :   la duración de la estancia hospitalaria, la decisión de ingreso,  la readmisión en 30 días la utilización de Cuidados Intensivos y/o la  necesidad de ventilación mecánica.
  23. 23. www.reeme.arizona.edu ¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia  ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?  Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica  Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 
  24. 24. www.reeme.arizona.edu  El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración del tto, se acompañan de flora emergenteflora emergente multirresistentemultirresistente, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria  El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia hospitalaria, e incremento de los costos  A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora orofaríngea de los pacientes, colonizándose por flora HOSPITALARIA
  25. 25. Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
  26. 26. www.reeme.arizona.edu Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria atipicaatipica  Mycoplasma pneumoniae  Coxiella burnetti  Legionella sp  Chlamydia pneumoniae
  27. 27. • Pacientes extrahospitalarios 1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) • Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
  28. 28. • Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados • Consideraciones especialesConsideraciones especiales 1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
  29. 29. Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina •Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h •Levofloxacino 750 mg c/24h •Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h
  30. 30. Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) -- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)
  31. 31. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community- acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72 Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

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