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救急診断について

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3月7日に漢方の勉強会があるのですが、その前座です。漢方とほとんど関係ない、、、、、、、たぶん。

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救急診断について

  1. 1. 救急部 木村 圭一
  2. 2. • 救急診断の特徴について理解する • 救急診断は時間との勝負である • 確定診断は必ずしも必要ない
  3. 3. 普通の診療の流れ • 診察 • 検査 • 診断 • 治療 一つ一つ時間をかけて行えるし、 そうでなければならない 確実な診断と治療!
  4. 4. 救急診療の流れ • 診察 • 検査 • 診断 • 治療 全部いっぺんに必要なことも 診断は暫定的
  5. 5. 診断は適当でいい? • 糖尿病ケトアシドーシスを「過換気」 • 心筋炎を「風邪」 • 食道破裂を「気のせい」 • くも膜下出血を「風邪」
  6. 6. より診断が大切
  7. 7. 診察や検査の精度 • 感度 病気の人を病気だと診断する割合 • 特異度 病気でない人を病気でないとする割合
  8. 8. 女性であれば妊娠である 妊娠している 妊娠していない 合計 女性 2 98 100 男性 0 100 100 合計 2 198 200
  9. 9. 女性であれば妊娠である ・感度は100% 女性でない(つまり男性)のであれば、妊娠は否定で きる。 ・特異度は約50% 女性だとしても妊娠とは言いにくい。 ただし、検査が陽性であれば、1%の頻度が2%には高 まる。
  10. 10. • 高い検査は否定に使えます。 • D-dimerは、肺塞栓の否定に使えます。 • 胃洗浄は消化管出血の否定に使えません 。
  11. 11. 胃洗浄と消化管出血 上部消化管出血 なし 合計 陽性 41 18 59 陰性 59 180 239 合計 100 198 298
  12. 12. 胃洗浄と消化管出血 ・感度は41% チューブから血が引けなくても、消化管出血の可能性 は残っている(24.6%)。 ・特異度は91% チューブから血が引ければ、消化管出血の可能性は高 いが、100%ではない(69.4%)。
  13. 13. • 高い検査は診断に使えます。 • トロポニンは特異度が高いです。 • D-dimerやCRPは特異度が低いです 。
  14. 14. AKB48ならフリーである フリー 彼氏がいる 合計 メンバー 294 0 294 一般人 90 210 300 合計 384 210 594
  15. 15. AKB48ならフリーである ・特異度は100% AKB48のメンバーであれば、フリーである可能性は100% ・感度は76.5% 一般人だったとしても、フリーである可能性は結構高い。 64.6%の割合が、30%に低下する。
  16. 16. 検査の結果は事前確率による • 「女性ならば妊娠である」を産婦人科の 前でやるのと、4南病棟でやるのとでは 結果が異なるはず。 • 事前確率をしっかり考える。
  17. 17. インフルエンザ • インフルエンザと診断された家族がいる • 高熱を出して受診 • インフルエンザの検査の感度は高くない • どうしたらいいですか?
  18. 18. 検査せず治療を • インフルエンザである可能性は非常に高い。 • 感度が高くない検査は否定に使えない。 • 検査が陰性でも可能性は低くならない。
  19. 19. 日本はいい国です • 世界中のタミフルの8割を使えます。 • 不利益はそれほど大きくありません。 • インフルエンザを疑ったら、 インフルエンザ薬を出して良いです。
  20. 20. 胃がんの手術をします • 胃カメラで胃がんに見える腫瘤がある。 • 病理検査は癌ではないと言う結果。 • これだけで手術をしますか?
  21. 21. 再検査します • 胃がんの手術はそれによる利益も大きいです が、不利益も大きいです。 • よって診断は確実でなければなりません。 • 時間的余裕もあります。
  22. 22. 胸痛でアスピリン • 胸痛の患者さんに早期にアスピリンを飲ませ ると予後が良いことが証明されている。 • 解離だったらどないすんねん! • 解離の頻度はそれほど高くないので、胸痛の 患者さんにはアスピリンを。
  23. 23. 造影CT • 単純CTだけでは見逃す可能性が高い。 • 腎機能が悪化する可能性がある。 • クレアチニンもあてにならない。 • 前者の方が明らかに頻度が高く重要。
  24. 24. 救急で大切なこと • 時間との闘いなので、ちゃんとしたデータが とれない。 • 侵襲的検査や治療を必要とする場合がある。 • 危険と利益を天秤にかけるしかない。
  25. 25. 救急で大切なこと • この行動をすることがどのぐらいの 利益があり、どのぐらいの不利益が あるのかを認識していることが大切 • あとでごちゃごちゃ言うのは簡単。
  26. 26. 漢方薬による副作用 • 証があわないため? • 漢方を使う時にもきちんと診断すべき • 診断的治療という物もあります。

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