総合診療科 (オレ) 式
臨床推論
見たことも無い疾患をどう考えるべきか？

臨床推論とは？
いかに情報収集をして
いかにまとめて, 問題点を抽出し
プロセス
いかに鑑別診断を挙げて
次の検査を考え
最終目標
最終的に正しい診断と治療へ結びつけるか

じゃあ具体的にどうすんの？
いかに情報収集をして
いかにまとめて, 問題点を抽出し
いかに鑑別診断を挙げて
次の検査を考え
最終的に正しい診断と治療へ結びつけるか

は鑑別診断
いかに情報収集をして
いかにまとめて, 問題点を抽出し
いかに鑑別診断を挙げて
次の検査を考え
最終的に正しい診断と治療へ結びつけるか

つまり
主訴(and 病歴)から鑑別診断を考え, (not 挙げる)
それをRule in, rule outする病歴, 所見を狙ってとる
鑑別診断に基づいたプロブレムリストの作成し,
鑑別診断を挙げ,
最も可能性が高い診断をより特異的な検査でCheck

鑑別診断の考え方
世の中には考えることでたどり着く診断と,
知らなかったら一生分からない診断がある.
どっちが多い？
知らなきゃ診断できない疾患って？
POEMS症候群, SAPHO症候群とか.

鑑別診断の挙げ方
網羅的に挙げる めんどくさい
緊急度の高いものから挙げる 救急で有用
頻度の高いものから挙げる 外来で有用
経験を積めば脊髄反射的に即診断も可能.
覚えるものも多くないので達成も容易だが,
そのリストにない場合, 思考停止や誤診に繋がる

鑑別診断の挙げ方
網羅的に挙げる
総合診療科的にはこれがアイデンティティ？
でもめんどい.
カンファレンスではまぁそれも可能だが,
実際の臨床ではそんな暇もない
ならどうする？

鑑別診断を挙げる→考える
61歳男性, 主訴 腹痛
腹痛の鑑別診断を挙げる
腹痛の鑑別診断を考える
考え方は3つの柱から.
解剖学 生理学 病態学

痛みは解剖学 x 病態学で考える
VINDICATE
Vascular Inflammatory Neoplasm Degenerative Intoxication Congenital Autoimmune Trauma Endocrine
打撲,
腹壁, 腹膜 血腫 蜂窩織炎 肋骨転移
ヘルニア
結節性
肝, 脾臓 塞, 瘤 IM, IE 血液腫瘍 脾破裂
動脈炎
横隔膜
胃 胃潰瘍 胃癌 胃 孔
ヘルニア
腸間膜 腸炎, 肉芽種性 カルチノイ
小腸 大腸 大腸癌 腸 孔
動脈閉塞 憩室炎 好酸球性 ド腫瘍
膵臓 膵炎 膵癌, 嚢胞
副腎 塞 腫瘍性塞栓 副腎出血
腎 塞栓 血栓 腎炎, 膿瘍 腎結石
大動脈瘤
血管
解離
多発性骨髄 変形性
脊椎 脊椎炎 骨折 骨粗鬆症
腫、転移 関節炎

実際の頭の中はこんな感じ
Vascular Inflammatory Neoplasm Degenerative Intoxication Congenital Autoimmune Trauma Endocrine
打撲,
腹壁, 腹膜 血腫 蜂窩織炎 肋骨転移
ヘルニア
結節性
肝, 脾臓 塞, 瘤 IM, IE 血液腫瘍 脾破裂
動脈炎
胃 病歴,胃潰瘍 胃癌
リスクファクター, 身体所見で
横隔膜
ヘルニア
胃 孔
腸間膜 腸炎, 肉芽種性 カルチノイ
小腸 大腸 この縦軸と横軸を評価する.
動脈閉塞 憩室炎
大腸癌
好酸球性
腸 孔
ド腫瘍
膵臓 膵炎 膵癌, 嚢胞
副腎 塞 腫瘍性塞栓 副腎出血
最も当てはまるマス目の中に診断がある
腎 塞栓 血栓 腎炎, 膿瘍 腎結石
大動脈瘤
血管
解離
多発性骨髄 変形性
脊椎 脊椎炎 骨折 骨粗鬆症
腫、転移 関節炎

症例; 61歳男性
主訴; 急性発症の腹痛
昨日までは問題無し.
来院当日の朝, 庭を散歩中に突然の心窩部∼臍部にかけての
痛を自覚.
痛は持続痛
食事摂取は普通通り. 嘔吐, 下痢無し. 黒色便無し.
既往歴; 7年前にAAAに対するYグラフト置換.
他には高血圧症, ASOで循環器かかりつけ.

Vascular Inflammatory Neoplasm Degenerative Intoxication Congenital Autoimmune Trauma Endocrine
腹壁, 腹膜
肝, 脾臓
61歳男性
胃
小腸 大腸 突然発症の 病態を示す情報
膵臓
持続性の腹痛. 解剖学を示す情報
副腎
腎 心窩部∼臍部にかけての 痛. 解剖学を示す情報
血管
消化器症状は特になし. 解剖学を示す情報
脊椎
AAA, HT, ASOの既往 → 動脈硬化リスク高い
病態を示す情報

Vascular Inflammatory Neoplasm Trauma
さらに聞くべき病歴は？
蜂窩織炎
腹壁, 腹膜 腹壁内血腫 腹膜炎 腹膜播種 外傷性
帯状疱疹
病態を推定する病歴
肝, 脾臓 発熱の有無, 外傷歴の有無,
胆嚢炎
肝腫瘍破裂 肝損傷
急性肝炎
不整脈の有無, 家族歴, 既往歴
膵臓 膵炎 膵腫瘍
解剖学的部位を推定する病歴
歩行時の増悪, 体位による変化, 胸焼けの既往,
血管 大動脈瘤 解離 大動脈炎
アルコール摂取歴, 食事による変化の有無,
放散痛の有無, 部位

Vascular Inflammatory Neoplasm Trauma
特に重要視すべき身体所見は？
腹壁, 腹膜
病態, 解剖を推定する身体所見
肝, 脾臓
Vital Signs, 圧痛部位, 圧痛の深さ,
腹膜刺激兆候, 拍動性腫瘤の触知. 血管雑音,
膵臓 下肢末梢の血流低下の有無,
肝叩打痛, 黄疸の有無, Murphy signなど.
血管
このような狙った問診や所見が含まれているプレゼン,
カルテ記載が良いプレゼン, カルテ記載.

Vascular Inflammatory Neoplasm Trauma
追加病歴;
腹壁, 腹膜
前日, 当日の朝までは全く普通の状態. 発熱も無し.
消化器症状はやはり無し. 下痢, 便秘無し.
肝, 脾臓
動悸無し. 不整脈無し.
歩行時の 痛増強, 食事による変化無し. 放散痛無し.
膵臓 発症時から持続痛. 痛移動無し. 心窩部痛の既往も無し.
既往歴はAAA, HT, ASOのみ.
血管
Vital Sign; BP190/102, HR 90 reg. RR 24, Sat 98%, BT 36.5度
眼瞼結膜蒼白無し, 眼球結膜黄疸無し.
腹部は平坦. 圧痛部位は臍周囲. 深い触診にて 痛増強.
筋性防御, 反跳痛無し.
肝叩打痛なし, 腹部血管雑音無し. 下肢血流良好.

Vascular Inflammatory Neoplasm Trauma
ここで情報をまとめる → Problem Listを作成.
腹壁, 腹膜
Active Problem List
＃腹痛, 持続性の腹痛, 急性発症の腹痛
＃突然発症, 持続的な臍周囲を中心とする腹痛
肝, 脾臓
＃高血圧症
＃発症までは無症状, 発熱も無し.
＃ASO
＃動脈硬化性疾患の高リスク患者
膵臓
＃AAA
＃来院時BP190/102, HR90 reg.
臍周囲の深い触診にて限局性の圧痛.
血管
腹膜刺激症状無し.
より鑑別診断を意識したProblem listの挙げ方

痛臓器としては膵臓, 動脈疑い
機序としては血管, 血流, 外傷, 腫瘍破裂
この2つの組み合わせであり得るものは？
さらに検査はどうすべき？

発展系; 網羅的に挙げながら緊急性, 頻度を意識.
Vascular Inflammatory Neoplasm Degenerative Intoxication Congenital Autoimmune Trauma Endocrine
腹壁, 腹膜
緊急性が高いものは主にVascular, Trauma.
肝, 脾臓
たまにInflammatory, Endocrineあたり.
胃
小腸 大腸
解剖では血管系, 心臓, 中枢, 呼吸！(ABCD)
膵臓 頻度が高いものは主にInflammatory, Degenerativeだが,
副腎 実際主訴や地域により異なるため,
腎
この表を思い浮かべながら病歴, 所見を聴取するのがBetter
血管
脊椎

呼吸苦の鑑別は？
同じ様に考えてみる
3本柱は解剖学, 生理学, 病態学.
“ 痛” では解剖と病態.
呼吸苦は解剖学でうまくゆくか？
うまく行きそうも無い場合は生理学と病態で攻める

生理学で考える
考え方は, 呼吸が普通にでき,
生活する為に必要なものは何か？
上記の機序が障害されれば呼吸苦が生じる.

Vascular Inflammation Degenerative Intoxication Congenital Autoimmune Trauma Endocrine
喘息 血管浮腫
気管,
細気管支
呼吸が成立するには？
血管炎 気管支炎
EDAC
気管軟化症
再発性
気道異物
喉頭浮腫
COPD 軟骨炎
過敏性
肺胞蛋白症
肺胞
気道が確保されていて
肺胞出血 肺炎
無気肺
肺臓炎 肺挫傷
IIPなど
肺動脈, 肺塞栓 血管炎
血管炎 肺高血圧
毛細血管 右左シャント 肺高血圧
血液,
肺のO2が血液へ移行できて
心筋炎 貧血 薬剤性 カテコラミン
MI, 心不全 心奇形 心タンポ
心臓ポンプ 心外膜炎 心筋症 心不全 亢進
全身での シアン中毒
ガス交換 血流が問題なく心臓に還流し, 全身へ広がる.
敗血症
CO中毒
その他
(アシドーシス)
全身組織でのガス交換が良好であること.
例外としてアシドーシス時の呼吸代償.

では “意識障害” では？

意識を保つためには,
中脳の網様体賦活系より上行性の刺激が必要.

大脳病変では広範囲の病変でないと意識障害を来さない
脳 塞, 脳出血ならば両側の広範囲 or 浮腫, 鉤ヘルニア.
全般性痙攣, 脳炎, 脳症
大脳全体, 脳幹が正常に機能
する為には何が必要？
栄養(ブドウ糖, ビタミン)
酸素
酸塩基平衡(アシドーシス)
電解質(Na, Ca) 生理学
脳 塞, 出血, 脳幹脳炎,
辺縁系脳炎, 結核性髄膜炎
鉤ヘルニア
薬物による抑制
解剖学