心臓診察 その 1
心不全の所見
宇治徳洲会病院 救急総合診療科
高岸 勝繁

Q. 心不全の診断で最もLR+が高い所見は？
JAMA 2005;294:1944-56
所見 SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
III音 13 99 11[4.9-25.0] 0.88[0.83-0.94]
IV音 5 97 1.6[0.47-5.5] 0.98[0.93-1.0]
AJR 24 96 6.4[0.81-51.0] 0.79[0.62-1.0]
JVD 39 92 5.1[3.2-7.9] 0.66[0.57-0.77]
湿性ラ音 60 78 2.8[1.9-4.1] 0.51[0.37-0.70]
心雑音 27 90 2.6[1.7-4.1] 0.81[0.73-0.90]
Wheeze 22 58 0.52[0.38-0.71] 1.3[1.1-1.7]
下肢の浮腫 50 78 2.3[1.5-3.7] 0.64[0.47-0.87]
COPD, 喘息の 所見 SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
III音 17 100 57.0[7.6-425] 0.83[0.75-0.91]
既往(+)群
JVD 41 90 4.3[2.8-6.5] 0.65[0.54-0.78]
下肢浮腫 69 75 2.7[2.2-3.5] 0.41[0.30-0.57]
湿性ラ音 71 73 2.6[2.1-3.3] 0.39[0.28-0.55]
肝うっ血 14 94 2.4[1.2-4.7] 0.91[0.84-1.0]

頸静脈所見を診られるようになる
肉眼的に体表から見えるのは
外頸静脈; 胸鎖乳突筋の表面
内頚静脈は胸鎖乳突筋の下を通る
従って肉眼的には確認できない.
所見で重要となるのは内頸静脈
より右心房に近く,
右房圧, 逆流を直接反映するため.
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/jugular+vein+distention

ではどの様にして観察するか？
a a
v
拍動を診る.
c
x
y
x1
内圧 右室へ 右房の
右房の拡張
 a; 右房の収縮による内圧の亢進 上昇 流入 収縮
 x; Atrial relaxation
 c; 心室の等尺性収縮 → T弁の心房側への突出
 x1; Atrial relaxation
 v; T弁閉鎖 → 右房の拡張, 右房圧UP
A waveとV waveの2峰性
 y; T弁解放 → 右房圧低下

JVP(Jugular vein pressure)とは
内頸静脈拍動の最高点の高さを測定することで, 右房圧が推定可能.
亢進していれば右房圧高値 → うっ血, 肺水腫を示唆する.
低下していれば右房圧低値 → 低循環状態を示唆する.
 測定方法; (動画あり)
 仰臥位の状態で内頸静脈拍動をチェック
認めない場合は頸静脈虚脱(JVP<5cmH2O)
 上体を30-45度傾ける
 内頸静脈の拍動の最高点をCheck(呼気時)
 胸骨柄(Louis角)との高さの差を調べる
 高さ+5cmがJVP(cmH2O)となる
(胸骨柄が心房の高さ+5cmの位置)

JVP >8cmH2Oは(胸骨柄から+3cm),
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
CVP>8cmH2O 47-92% 93-96% 9.7 0.3
CVP>12cmH2O 78-95% 89-93% 10.4 0.1
LV 拡張期圧上昇 10-58% 96-97% 3.9 NS
LV EFの低下 7-25% 96-98% 6.3 NS
胸痛患者におけるMI 10% 96% 2.4 NS
術後の肺水腫の推定 19% 98% 11.3 NS
術後のMIの推定 17% 98% 9.4 NS
JVP≤5cmH2Oは(臥位でも内頸静脈拍動(-)=虚脱)
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
CVP≤5cmH2O 90% 89% 8.4 0.1
Evidence-based physical diagnosis 3rd edition. McGee.

Abdominal Jugular Reflux (AJR)とは？
手で患者の腹部正中部を20-35mmHgの強さで圧迫し,
圧迫している間のJVPを観察する.
健常人では変化が無いか, 4cm未満の上昇,
もしくは4cm以上の上昇があるが, 10秒以内にもとに戻る
>>４cmH2O以上の上昇が10秒以上持続する場合に陽性
AJR陽性では左室の拡張期圧上昇が示唆される.
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
LV拡張期圧上昇 55-84% 83-98% 8.0 0.3
Evidence-based physical diagnosis 3rd edition. McGee.

右心, 左心圧の異常は
身体所見のみで判断可能 The American Journal of Medicine (2011) 124, 1051-1057
 カテ施行予定の116名を総勢9名の専門医, レジデントが評価
 述べ215例において,
身体所見のみ vs 身体所見+エコー vs 身体所見+BNP値の3つの
評価基準を用いて右心機能異常(RA圧≥10mmHg),
左心機能異常(PCWP≥15mmHg)の有無を判断. カテ所見と比較.
 身体所見は,
JVH, AJR, 前胸部触診, 聴診, 肺聴診, 末梢所見を評価し,
右心機能を反映: JVH, 末梢の浮腫, 腹水,
左心機能を反映: AJR, ギャロップ, 湿性ラ音 として評価.
 その後にエコー or NT-pro-BNP評価を施行.
 病歴, Lab, 問診は全てBlind. カテ前10-60minに上記評価施行

stention (jugular venous pressure Ͼ9 cm) or gallop Table 2 Accuracy for Examination and Noninvasive Tests for
(Figure 1). The overall accuracy of physical exam- Detecting Normal vs Abnormal Right and Left Heart Filling
alone was 71% for right heart pressures and 60% for
 Outcome; Pressures
rt pressures 1054 2). Individual data for each ex-
(Table The American Journal of Medicine, Vol 124, No 11
is provided in the Supplementary Table (online). Accuracy for Accuracy for
 身体所見のみでも,
o-derived parameters and NT-pro-BNP also were RFP (%) LFP (%)
A
dividually predictive of cardiac filling pressures (Ta- Examination alone B 153/215 (71) 128/215 (60)
although thereエコー追加, BNP追加群とNormal
were no differences in the accuracy of NT-pro-BNP
Abnormal 40 Ϫ 73/109 (67)
Left Heart Left Heart
Echo E/e’ ratio
the noninvasive tests compared with one another or Pressures Pressures Ϫ 101/169 (60)
Pressures (mmHg)
比較して, 診断精度は同等. Echo inferior vena cava 30 142/190 (75)
Left Heart Filling
amination alone. Jugular venous pressure measured Ϫ
mination was predictive of abnormal right heart fill- 70* BNP38 B-natriuretic peptide; LFP ϭ left heart filling pressure;
Normal ϭ
Right Heart 20
ssures (area under the curve [AUC] 0.79, P Ͻ.0001) (33%) (17%)
Pressures RFP ϭ right heart filling pressure.
All P Ͻ.001 compared with chance alone (Fisher’s exact test). P ϭ NS for
heart filling pressures (AUC 0.70, P Ͻ.0001). The 10 r=0.62, p<0.0001
all noninvasive tests compared with examination alone (McNemar Test).
or prediction of abnormal left heart filling pressure
Abnormal
6 101* Left = 9.2 + 0.75*Right
Right Heart
Pressures (3%) (47%) 0
 JVDとギャロップは有意にPCWP高値を示唆する所見であった. 0 5 10 15 20 25 30
Right Heart Filling Pressures (mmHg)
C D
30 p<0.0001 30 p=0.002
Pressures (mmHg)
Pressures (mmHg)
Left Heart Filling
Left Heart Filling
20 20
10 10
0 0
No Jugular Vein Jugular Vein No Gallop +Gallop
Distention Distention
The American Journal of Medicine Figure 124, 1051-1057
(2011) (A) Left- and right-sided filling pressures determined at catheterization were

内頸静脈の観察は他にもこんなことが分かる
内頸静脈のOutward Movement ⇒ 顕著な頸静脈拍動
内頸静脈のA waveが亢進する所見.
心音S1の前に出現するPresystolicか, S1の後に出現するかで分類

Presystolic outward waves (Giant A waves)
タイミングは健常人のA waveと同じ
⇒ 不整脈ではなく, Sinus rhythm
A waveは右房の収縮で生じる波形.
⇒ 右房, 右室の拡張不全で圧が亢進.
(右心内の血流の駆出障害; TS, PS, 肺高血圧)で生じる.

S1の後に出現するA wave ⇒ Systolic waves
タイミングはS1の後 ⇒ そもそもタイミングが異常.
S1はT弁, M弁の閉鎖音. つまりS1の後には心室の収縮がおこる
心室の収縮時に生じる圧(C wave)とA waveが重なる.
つまり, 心室と心房がほぼ同時に収縮する場合,
心室の収縮が逆流し, 心房へ流入する場合に生じる.
後者はつまりTR.
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
中等度-重度のTR 37% 97% 10.9 0.7

前者はCanon A wave; 心室収縮直後に心房収縮
心房収縮しても心室が収縮している為, 心室へ血液流入しない
⇒ 心房の血流は頸静脈へ逆流する.
心室⇒心房が収縮する病態は？
A waveがRegularならば房室結節での伝導
⇒ Junctional Rhythm, AVNRT
A waveがIrregularならば3度AVブロック
(たまたまQRSとP波が一致したときに生じる. 脈自体は整)
IrregularなCanon A waveは3度AVBに対する
感度96%, 特異度75%, LR+ 3.8, LR− 0.1
Evidence-based physical diagnosis 3rd edition. McGee.

 AVNRTとAVRT
• AVRTは心室→心房へ逆行性に伝導する経路により,
心室の興奮が心房へ伝わり, 循環することで頻脈を来す病態
• AVNRTはAV node内にReentry回路を有し, node内で伝導が循環するため,
心房, 心室を興奮させ続け, 頻脈を来す病態

• 同一患者における,
AVNRT, AVRT時の右房圧の変化
• A; 患者XのAVNRT
B; 患者XのAVRT
C; 患者YのAVNRT
D; 患者YのAVRT
• AVNRT, AVRTの判別には
頚静脈圧, 拍動が有効かも.
N Engl J Med 1992;327:772-4

内頸静脈なんか診なくても
浮腫の有無でいいじゃん？
浮腫は間質の水分貯留
内頸静脈圧上昇は血管内水分を示唆する所見であり,
両者は全然ことなることに注意.
心不全では全身血管内静水圧上昇 ⇒ 間質水分貯留という順序.
全身血管内静水圧が上昇しない浮腫の場合(肝硬変, ネフローゼ)
では両者の鑑別には有用.
心不全で利尿中はどちらを指標として利尿薬の調節をするか？
>> 間質 ⇒ 血管内への水分移動には時間がかかる.(特に高齢者)
浮腫を指標として利尿かけつづけると血管内脱水となる例は多い.

III音とIV音
• S3,S4は心室への
血液流入時に生じる音.
S3は心室が最大まで拡張した際に
血流が心室壁にぶつかり生じる
40歳未満ならば健常人でも認める
40歳以上では
心房→心室への血流が多い病態(MR)
心室がそもそも拡張している状態(収縮障害)
S4は心房が収縮することで
生じる血流音
心室壁が硬く, 拡張できない場合に生じる
(その分心房が収縮して血流を作る)
Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd Edition By Steven McGee

• S3とS4を聞く
• S3は拡張早期; A弁が閉鎖し, M弁が開いた後であり,
タイミングはS2の直後(120-180ms後)
lub du bub lub du bub lub du bub
Kentuchy, おっ母さん など
• S4は拡張後期; S1の直前に聞こえる.
心房収縮で生じる音のため, Atrial gallopとか呼ばれる.
be lub dub be lub dub
Tennessee, おとっつあん など
• 聞くコツは？
• S3,4は20-70Hzの低音域であり, ベル >> 膜でよく聞こえる.
ベルでハッキリ聞こえ, 膜で減弱するならばS3,4.
分裂は逆に膜でハッキリ聞こえる.
• 心室の音であり, 左心室由来では心尖部,
右心室由来では胸骨左縁で最も良く聞こえる.

• S4-S1, S1分裂, S1-ejection soundの鑑別
• ベルを使う; S4は低音であり, ベルで良く聞こえる.
ベルを強く押当てるとS4は減弱し, S1のみ聴取.
S1分裂, S1-ESは高音であり, 強く押当てても減弱しない.
• 部位で判別; 3つとも心尖部ではよく聞こえる.
違いは, S1分裂は左前胸部,
S1-ESは A弁の駆出音なら右前胸部,
P弁の駆出音なら左前胸部でもよく聞こえる.
• 呼吸による変化; 呼吸により変化するのはS4のみ.
左室のS4ならば吸気で減弱, 右室ならば増強する.
S1分裂は呼吸でややタイミングが変化する.
• Summation gallop
• 頻脈の際にS3,4が重なって大きく聞こえる場合がある.
その場合, S1,2よりも大きく聞こえ, Gallopに聞こえる.
• 判別方法はRateが戻った際に聞き直すくらい.

• S3の解釈 >> 心不全の診察にはとても有用
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
EF<0.5の予測 11-51% 85-98% 3.4 0.7
EF<0.3の予測 68-78% 80-88% 4.1 0.3
LV拡張期圧上昇 12-37% 85-96% 3.9 0.8
BNP値上昇 41-65% 93-97% 10.1 0.5
急性胸痛に
16% 95% 3.2 NS
おけるMIの予測
術後肺水腫 17% 99% 14.6 NS
術後MI, 心死亡 11% 99% 8.0 NS
• S4の解釈 >>あんま役に立たない？
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
MI患者の5年以内死亡 29% 91% 3.2 NS
LV拡張期圧上昇 35-71% 50-70% NS NS
重度ASの予測 29-50% 57-63% NS NS

ちなみに, 病歴で心不全を疑う情報
所見 SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
初見の印象 61 86 4.4[1.8-10.0] 0.45[0.28-0.73]
HFの既往 60 90 5.8[4.1-8.0] 0.45[0.38-0.53]
MIの既往 40 87 3.1[2.0-4.9] 0.69[0.58-0.82]
ACSの既往 52 70 1.8[1.1-2.8] 0.68[0.48-0.96]
脂質異常の既往 23 87 1.7[0.43-6.9] 0.89[0.69-1.1]
DMの既往 28 83 1.7[1.0-2.7] 0.86[0.73-1.0]
高血圧の既往 60 56 1.4[1.1-1.7] 0.71[0.55-0.93]
喫煙者 62 27 0.84[0.58-1.2] 1.4[0.58-3.6]
COPD既往 34 57 0.81[0.60-1.1] 1.1[0.95-1.4]
夜間呼吸困難 41 84 2.6[1.5-4.5] 0.70[0.54-0.91]
Orthopnea 50 77 2.2[1.2-3.9] 0.65[0.45-0.92]
浮腫 51 76 2.1[0.92-5.0] 0.64[0.39-1.1]
運動時呼吸苦 84 34 1.3[1.2-1.4] 0.48[0.35-0.67]
疲労, 体重増加 31 70 1.0[0.74-1.4] 0.99[0.85-1.1]
咳嗽 36 61 0.93[0.70-1.2] 1.0[0.87-1.3]
JAMA 2005;294:1944-56

COPD, 喘息の病歴がある患者群では
所見 SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
初見の印象 37 96 9.9[5.3-18] 0.65[0.55-0.77]
Afの既往 32 92 4.1[2.5-6.6] 0.74[0.63-0.85]
CABG既往 13 95 2.8[1.3-5.8] 0.92[0.84-0.99]
MI既往 25 88 2.2[1.4-3.5] 0.84[0.74-0.96]
DM既往 26 87 2.0[1.3-3.2] 0.85[0.74-0.97]
CAD既往 49 75 2.0[1.5-2.6] 0.67[0.54-0.84]
狭心症既往 21 88 1.7[1.0-2.8] 0.90[0.80-1.0]
高血圧既往 54 55 1.2[0.95-1.5] 0.84[0.65-1.1]
Orthopnea 70 44 1.3[1.1-1.5] 0.68[0.48-0.95]
怠感 74 34 1.1[0.96-1.3] 0.79[0.54-1.2]
夜間咳嗽 49 47 0.93[0.73-1.2] 1.1[0.85-1.4]
JAMA 2005;294:1944-56

心臓の大きさはどう診る？
心濁音界の打診と心拍動の触診
心濁音界の解釈
臥位の状態で, 胸骨中線より10.5cm以上濁音界が拡大
Outcome SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
CTR >0.5 97% 61% 2.5 0.05
LV拡張容積拡大 94% 32% 1.4 NS
立位, 座位の状態で, 濁音界が鎖骨中線よりも拡大
Outcome SN(%) SP(%) LR(+) LR(-)
CTR >0.5 97% 60% 2.4 0.1

心拍動の触診
先ずは臥位で拍動をチェック
次に45度左側臥位で心尖拍動の位置を測定.
その際に心尖部の拡張期の拍動(S3,4)を触知できることがある.
上行大動脈瘤の拍動 肺動脈の拍動, P2を触知
右心室, 左心房の拍動 左心室の拍動

心尖拍動の所見の解釈
臥位の心尖拍動が鎖骨中線よりも左方.
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
CTR>0.5 39-60% 76-93% 3.4 0.6
EF低値 5-66% 93-99% 10.3 0.7
LV拡張終末容積拡大 33-34% 92-96% 5.1 0.7
PCWP>12mmHg 42% 93% 5.8 NS
臥位時の心尖拍動が胸骨中線より>10cm左方
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
CTR>0.5 61-80% 28-97% NS 0.5
心尖拍動の大きさ; 左側臥位45度で, 心尖拍動の直径が4cm以上
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
LV拡張終末容積拡大 48-85% 79-96% 4.7 NS

心拍動の4つの所見
Normal systolic movement; 正常の心拍動.
S1∼収縮中期に外側に突出し, S2の前に元に戻る.
健常人の25-40%が臥位で, 50-73%が左側臥位で心尖拍動を触れる
Hyperkineic systolic movement; タイミングは正常だが, 動きが大.
主観的な評価であり, 病的意義は乏しい場合があるが,
LVの容積が拡大するようなうっ血, ARなどで生じる
Sustained systolic movement; 必ず異常な動き！
S1より外方に突出するが, S2までに元に戻らない.
心室内の圧が亢進しているAS, 心室容積が拡大しているAR, VSD,
重度の心筋症, 心室瘤で認められる
Retracting systolic movement;
S1より内包に引っ込む動きが生じる. 拡張早期以降に戻る.
S1,S2を意識しながら触診しないと通常の運動と勘違いする.
これを来す疾患は拘束性心膜炎と重度のTRのみ.

心拍動所見の解釈
Hyper kinetic Apical Movement
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
MS(+)群でMR, A弁疾患の検出 74% 93% 11.2 0.3
Sustained or Double Apical Movement
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
LVHの検出 57% 90% 5.6 0.5
Sustained Apical Movement
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
重度のAS(+) (収縮期雑音+群) 78% 81% 4.1 0.3
中等度-重度のAR(+)
97% 60% 2.4 0.1
(心基部の拡張早期雑音+群)

心拍動所見の解釈
Lower Sternal Pulsations
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
中等度-重度のTR 17% 99% 12.5 0.8
Sustained Left Lower Parasternal Movement
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
RV peak圧 ≥50mmHg 71% 80% 3.6 0.4
*収縮期に心尖部が内側へ,
Right Ventricular Rock* Lower parasternalが外側へ拍動する所見.
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
中等度-重度のTR 5% 100% 31.4 NS
Pulsatile Liver
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
中等度-中度のTR 12-30% 92-99% 6.5 NS
Palpable P2
Outcome 感度 特異度 LR+ LR-
MS患者群での肺高血圧あり 96% 73% 3.6 0.05