Phosphorus   電解質 リン編
Phosphorus総論                    14%が生体内(Free, 無機P)                        1%が細胞外                          細胞内に多く分布し,      ...
Phosphorus   70%が無機リン, 30%が有機リン   15%がタンパクと結合, 85%がNa,Ca,Mgと複合   0.15%(細胞外Pの15%)がFree P        測定される分   pH 7.4では HPO4-2 : ...
Phosphatonins  Phosphatonin     先天性, 悪性腫瘍による低P血症に関与    Fibroblast growth factor 23(FGF23)             腫瘍関連性骨軟化症, 常染色体低P性くる...
低リン血症 入院患者の0.25-2.15%, 入院+アルコール中毒の10% ICU, 人工呼吸管理患者の70%に認める Mild < 3.5mg/dL, Moderate < 2.5mg/dL Severe < 1.0mg/dL     有症状...
低リン血症; Intake, 吸収障害  制酸剤の過量服薬  吸収不良症候群, 慢性下痢  Vit D欠乏症  飢餓, 摂食不良  アルコール中毒
低リン血症; 尿中排泄増加 原発性甲状腺機能亢進症 腎移植後, 細胞外液貯留 Glucosuria   尿路閉塞後, ATN後利尿 Acetazolamide(ダイアモックス®) Fanconi Syndrome  X-linked, Vit ...
低リン血症; 細胞内Shift  Glucose Loading      輸液にてグルコース投与に多い      細胞内へPO4と同時に取り込まれるため血清P低下      低栄養, アルコール中毒患者のRefeeding syndrome ...
低リン血症; 細胞内Shift  Beta受容体刺激薬    Beta作用にてPO4の細胞内Shift亢進    喘息発作におけるβ吸入患者に多い  敗血症    内因性カテコラミンによる細胞内Shiftとされている  糖尿病性ケトアシドーシス...
低リン血症; 臨床症状 低リン血症は無症候性が多い  しかし, その体内ではエネルギー産生が抑制  心血管系; 心収縮の抑制, CO低下, 心不全  Hemoglobin; RBC内の解糖低下 → 変形, 溶血                血...
リン補充療法 IV治療; 血清P < 1.0mg/dL(0.3mmol/L)           or 心不全など症状(+)の患者に適応   製剤   リン酸2カリウム注(20mEq) 20mL   P 20mEq, 15.5mg/mL(310...
リン維持療法 経口摂取; 1000-1200mg/day 経口摂取不可  800mg/day  (リン酸2カリウム 40mLで620mg, K40mEq)  *国内にはこの製剤しかなく, Kの関係で2本がよいところ
高リン血症 Intake   ; P摂取増加, Vit Dによる吸収増加 細胞崩壊 ; 腫瘍崩壊, 横紋筋融解, 溶血, 熱中症           腸管虚血, 悪性高熱症など Acid-base ; Lactic acidosis, DKA,...
高リン血症 臨床症状   急激な上昇でTetanyを来すことがある   血清Ca x P >70で軟部組織へのCa沈着が起こり, 血清Caが低下   高Pは腎の1α-hydroxylaseを阻害し, 1,25(OH)2D3を低下させる     ...
Magnesium
Magnesium  ATP機能, グルコース代謝に重要な電解質    DNA合成, mRNAの合成にも重要な電解質  細胞骨格構造, 神経筋接合部でも重要な役割を果たす    骨格筋障害, 心筋障害を引き起こすことがある  67%が骨, 31...
Magnesium調節  Mgの腸管吸収    Mgの平均摂取量は300-350mg/dであり,    腸管吸収はSaturable transport system, Passive diffusion.    吸収量はIntake量に比例す...
低Mg血症 入院患者の7-12%, ICU患者の20-65%で認める 症状(< 1mg/dL)    無関心, 抑うつ, せん妄, 痙攣, 片麻痺, 振戦    全身の筋力低下, 心室性不整脈, ジゴキシン毒性上昇 Mg <1.2mg/dLでH...
低Mgの症状Neuromuscular                 Cardiovascular  Trousseau, Chvostek signs     Widening of QRS complex  Carpopedal spas...
低Mg血症 FEMg < 2%   Mg排泄抑制を示唆, 低Mg血症を示唆 細胞内低Mgでも血中Mg正常なこともあり
低Mg血症; 鑑別   尿中Mg排泄増加     薬剤性; 利尿薬, 浸透圧性利尿薬, アミノグリコシド,             ジゴキシン, シクロフォスファミド, シクロスポリン             抗生剤, ペンタミジン, Amp ...
低Mg血症; 鑑別                       Am J Kid Dis 2010;56:168-74  消化管   分泌性漏出; 慢性下痢, 腸管, 胆管瘻孔   吸収不良; 吸収不良症候群, 脂肪便, 短腸症候群   壊死組...
腎臓      腎毒性のある薬物; アミノグリコシド, シスプラチン,       EGF antagonists, Amphotericin B, Pentamidine, Cyclosporine,       Foscarnet, Alc...
低Mg血症; 治療  低Mg血症への対応   Mg低下によりPTH分泌, 反応性の低下   Mg補正をしないと, 低Caの治療反応性が低下する   腎機能がNormalならば, マグネゾール®を10minでIV   その後8mEq/100mL/...
高Mg血症は大半がIatrogenic  腎臓にて迅速に対応するため, 稀な病態    CKD, 透析患者では認められる. Lithium内服でも排泄が低下    混迷, 混乱, 不整脈(徐脈), 低血圧, 呼吸抑制, 筋力低下    子癇発作...
どの程度の量, 腎不全でMgが高値となるか?                                                               Internal Medicine 2006;45:207-10     ...
phosphate (r 5 0.243, P 5 .01) and potassium. Serum Concentrations and Dietary Intake of Ions in Study Participants (Mean ...
食物中のMg, P, K含有量20                                             WYSKIDA ET AL                                               ...
高Mg血症の症状                             Internal Medicine 2006;45:207-10 4.8-7.2mg/dLでは   悪心, 嘔吐, 皮膚紅潮, 頭痛, イライラ, 反射低下 7.2-12...
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電解質 P mg

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電解質 P mg

  1. 1. Phosphorus 電解質 リン編
  2. 2. Phosphorus総論 14%が生体内(Free, 無機P) 1%が細胞外 細胞内に多く分布し, 解糖系, ATP産生 骨格筋構成, ミネラルの代謝に 500-800g 関与する重要な成分 85% 骨 PLT凝集にも関与する 無機P(PO4)の正常値 2.5-5.0mg/dL → 0.8-1.6mmol/L(Ca)10(PO4)6(OH)2 (mg/dL x 0.32 → mmol/L)
  3. 3. Phosphorus 70%が無機リン, 30%が有機リン 15%がタンパクと結合, 85%がNa,Ca,Mgと複合 0.15%(細胞外Pの15%)がFree P 測定される分 pH 7.4では HPO4-2 : H2PO4-1 = 4:1 推奨1日摂取量は800-1400mg/day 野菜, フルーツには少なく, タンパク性食物に多い 60-80%が消化管より吸収される(受動, 能動輸送) 小腸全域で吸収され, 2/3が尿中, 1/3が便中に排泄 腎臓では80%が近位尿細管で再吸収される(Na-P共輸送体) Na-P共輸送体はPTH, P濃度により調節を受ける Lancet 1989;352:391-6
  4. 4. Phosphatonins Phosphatonin 先天性, 悪性腫瘍による低P血症に関与 Fibroblast growth factor 23(FGF23) 腫瘍関連性骨軟化症, 常染色体低P性くる病で認める 骨細胞で産生 Vit D活性阻害, 尿中P排泄亢進 CKD患者でも増加を認める Frizzled-related protein 4(FRP-4)  尿中P排泄亢進作用   non-PTH-mediated urinary P wastingの主要な原因の一つ
  5. 5. 低リン血症 入院患者の0.25-2.15%, 入院+アルコール中毒の10% ICU, 人工呼吸管理患者の70%に認める Mild < 3.5mg/dL, Moderate < 2.5mg/dL Severe < 1.0mg/dL 有症状 原因 Intake, 吸収障害 細胞内shift; 最も多い原因 腎排泄亢進
  6. 6. 低リン血症; Intake, 吸収障害 制酸剤の過量服薬 吸収不良症候群, 慢性下痢 Vit D欠乏症 飢餓, 摂食不良 アルコール中毒
  7. 7. 低リン血症; 尿中排泄増加 原発性甲状腺機能亢進症 腎移植後, 細胞外液貯留 Glucosuria   尿路閉塞後, ATN後利尿 Acetazolamide(ダイアモックス®) Fanconi Syndrome  X-linked, Vit D依存性くる病 尿中排泄亢進は 腫瘍性骨軟化症 < 100mg/dayならば アルコール中毒, 吸収不良 否定可能 代謝性, 呼吸性アシドーシス
  8. 8. 低リン血症; 細胞内Shift Glucose Loading 輸液にてグルコース投与に多い 細胞内へPO4と同時に取り込まれるため血清P低下 低栄養, アルコール中毒患者のRefeeding syndrome 輸液, 経口, NGチューブなんでも起こりえる 呼吸性アルカローシス 呼吸性アルカローシスにて解糖系の亢進が起こる アルコール離脱症 重症熱傷, Sepsis, DKA後 Leukemic blast crisis Hungry bone syndrome Hormonal; Insulin, Glucagon, Epinephrine, Cortisol, Glucose etc.
  9. 9. 低リン血症; 細胞内Shift Beta受容体刺激薬 Beta作用にてPO4の細胞内Shift亢進 喘息発作におけるβ吸入患者に多い 敗血症 内因性カテコラミンによる細胞内Shiftとされている 糖尿病性ケトアシドーシス 浸透圧利尿 → 尿中PO4排泄亢進 Insulin投与 → 細胞内Shift DKA自体がPO4を消費 → DKAは著しい低リン、低Kを来たすため注意
  10. 10. 低リン血症; 臨床症状 低リン血症は無症候性が多い しかし, その体内ではエネルギー産生が抑制 心血管系; 心収縮の抑制, CO低下, 心不全 Hemoglobin; RBC内の解糖低下 → 変形, 溶血 血小板減少症も認められる HbO2 解離; 酸素解離曲線を左方向へshift 筋肉; CPKの上昇, 筋力低下が示唆されている
  11. 11. リン補充療法 IV治療; 血清P < 1.0mg/dL(0.3mmol/L) or 心不全など症状(+)の患者に適応 製剤 リン酸2カリウム注(20mEq) 20mL P 20mEq, 15.5mg/mL(310mg) K 20mEq P < 1.0mg/dL 症状(-); 0.6mg/kg/hrで補正 P < 2.0mg/dL 症状(+); 0.9mg/kg/hrで補正 モニタリング; 6時間毎にCheck P > 2.0mg/dL; 経口に切り替え(1200-1500mg/day)
  12. 12. リン維持療法 経口摂取; 1000-1200mg/day 経口摂取不可 800mg/day (リン酸2カリウム 40mLで620mg, K40mEq) *国内にはこの製剤しかなく, Kの関係で2本がよいところ
  13. 13. 高リン血症 Intake ; P摂取増加, Vit Dによる吸収増加 細胞崩壊 ; 腫瘍崩壊, 横紋筋融解, 溶血, 熱中症  腸管虚血, 悪性高熱症など Acid-base ; Lactic acidosis, DKA, 呼吸性アシドーシス Output↓ ; 腎不全, 甲状腺機能亢進, Acromegaly,  Vit D中毒, Bisphosphonate, Mg欠乏 Pseudohyperphosphatemia; MM, 試験管内溶血, 高TG血症 高リンによる軟部組織石灰沈着, 低Ca症状が主 Lancet 1989;352:391-6
  14. 14. 高リン血症 臨床症状 急激な上昇でTetanyを来すことがある 血清Ca x P >70で軟部組織へのCa沈着が起こり, 血清Caが低下 高Pは腎の1α-hydroxylaseを阻害し, 1,25(OH)2D3を低下させる 血清Caの低下につながる Management 大量補液 GIでの吸着; スクラルファート, Aluminum, Mg, Ca含有制酸剤 低Ca合併している場合は経口Ca補正も同時に 腎不全患者では透析の適応となる 又, 腎不全患者ではAlよりもCa含有製剤のほうが安心. Lancet 1989;352:391-6
  15. 15. Magnesium
  16. 16. Magnesium ATP機能, グルコース代謝に重要な電解質 DNA合成, mRNAの合成にも重要な電解質 細胞骨格構造, 神経筋接合部でも重要な役割を果たす 骨格筋障害, 心筋障害を引き起こすことがある 67%が骨, 31%が細胞内, 2%が細胞外 体内に1000mmol(22.66g)含まれている 血中Mg正常値 1.5-2.5mEq/L 30%がAlbと結合 Vit D非依存的に腸管より吸収される 腎では上行脚でCaと共に再吸収, 遠位ではMg輸送体にて吸収 Mg調節ホルモンの存在は確認されていない Mg調節はMg濃度, Intakeのみである
  17. 17. Magnesium調節 Mgの腸管吸収 Mgの平均摂取量は300-350mg/dであり, 腸管吸収はSaturable transport system, Passive diffusion. 吸収量はIntake量に比例する 腎での排泄, 再吸収 100mg/dのMgが尿中に排泄される. 再吸収は主に上行脚で行われ, 60-70%が再吸収される. 遠位尿細管では10%のみ再吸収されるが, 主に遠位尿細管でMgが調節される PTH, Calcitonin, Glucagon, Vassopressin, pH等も 腎でのMg再吸収に関与するが, 最も大きく影響するのはMg濃度 (近位尿細管のCa/Mg-Sensing Receptorにより調節される) Lancet 1998;352:391-6
  18. 18. 低Mg血症 入院患者の7-12%, ICU患者の20-65%で認める 症状(< 1mg/dL) 無関心, 抑うつ, せん妄, 痙攣, 片麻痺, 振戦 全身の筋力低下, 心室性不整脈, ジゴキシン毒性上昇 Mg <1.2mg/dLでHyperexcitabilityを認める Chvostek, Trousseau signsなど 他の電解質異常を合併する 低K, 低Na, 低Ca, 低P血症を伴う PTHはMg欠乏で分泌が抑制されるため, 低Mgでは低Caを伴うことが多い. 又, Ca補正にはMg補正が必須 低K血症は40-60%で合併. 遠位尿細管, 集合管でのK排泄亢進.
  19. 19. 低Mgの症状Neuromuscular Cardiovascular Trousseau, Chvostek signs Widening of QRS complex Carpopedal spasm Prolongation of PR interval Seizures Inversion of T wave, U wave Vertigo, Ataxia Ventricular arrhythmia Muscular weakness ジギタリス感受性の増加 Depression, Psychosis BoneMetabolic Osteoporosis, Osteomalacia Carbohydrate intolerance Hyperinsulinism Atherosclerosis Lancet 1998;352:391-6
  20. 20. 低Mg血症 FEMg < 2% Mg排泄抑制を示唆, 低Mg血症を示唆 細胞内低Mgでも血中Mg正常なこともあり
  21. 21. 低Mg血症; 鑑別 尿中Mg排泄増加 薬剤性; 利尿薬, 浸透圧性利尿薬, アミノグリコシド, ジゴキシン, シクロフォスファミド, シクロスポリン 抗生剤, ペンタミジン, Amp Bなど Hormone; アルドステロン, 副甲状腺機能低下, 甲状腺機能亢進症 Ion or Nutrient; 高Ca血症, 細胞外液増加 その他; P低下, アルコール飲酒, 閉塞性腎症, 腎移植, ARFの利尿期, Primary Renal tubular Mg wasting Mg再吸収は尿細管の尿流量にも関連. 長期間の点滴, Vol Expansionも低Mgの原因となる Lancet 1998;352:391-6
  22. 22. 低Mg血症; 鑑別 Am J Kid Dis 2010;56:168-74 消化管 分泌性漏出; 慢性下痢, 腸管, 胆管瘻孔 吸収不良; 吸収不良症候群, 脂肪便, 短腸症候群 壊死組織への沈着; 急性壊死性膵炎 腎臓 NaCl再吸収低下; 細胞外液増加(Aldosteronism)  Hypercalcemia, Loop利尿薬の使用 TRPM6の遠位尿細管での過剰; サイアザイド 浸透圧性利尿; DKA, HHS, 尿閉後利尿, ATNの改善期, 移植後
  23. 23. 腎臓 腎毒性のある薬物; アミノグリコシド, シスプラチン, EGF antagonists, Amphotericin B, Pentamidine, Cyclosporine, Foscarnet, Alcohol その他 Citrate-rich blood transfusion Reffeding syndrome, “Hungry bone” syndromeTRPM6; Transient receptor potential melastatin, member 6PPIの長期使用により, 腸管からのMg吸収が低下し,低Mg血症を来す報告もあり. (Am J Kid Dis 2010;56:112-6) Am J Kid Dis 2010;56:168-74
  24. 24. 低Mg血症; 治療 低Mg血症への対応 Mg低下によりPTH分泌, 反応性の低下 Mg補正をしないと, 低Caの治療反応性が低下する 腎機能がNormalならば, マグネゾール®を10minでIV その後8mEq/100mL/hrでDIV ・マグネゾール® 20mL (Mg16mEq) ・硫酸マグネシウム注20mEq® 20mL *Mg 24mg → 1mmol → 2mEq
  25. 25. 高Mg血症は大半がIatrogenic 腎臓にて迅速に対応するため, 稀な病態 CKD, 透析患者では認められる. Lithium内服でも排泄が低下 混迷, 混乱, 不整脈(徐脈), 低血圧, 呼吸抑制, 筋力低下 子癇発作時の対応後など, Mg 4-6mg/dLとなっても症状(-) 慢性的な上昇か, 急性の増大にて症状が生じる 腎障害患者でのみ認めると思われていたが, 近年 高齢者に対する緩下剤(酸化Mg)の処方頻度が増加しており, 慢性的に酸化Mgを内服している患者で, 高Mgを認めることが多い. 特に高齢者で腎機能低下している場合, 酸化Mgを内服していても, 慢性的に便秘の場合で高Riskであり, 定期的なモニタリングを必要とする
  26. 26. どの程度の量, 腎不全でMgが高値となるか? Internal Medicine 2006;45:207-10 Pubmedで検索した>65yrの高Mg血症 13例 血中Mg濃度(mg/dL) Cre値(mg/dL) 年齢, 性別 使用Mg製剤 10.3 0.6 77F Mg citrate 300mL 21.2 1.8 81F Mg citrate 1000mg 17.8 1.1 74M Mg citrate 240mg q8h 11.3 4.8 76M Milk of Mg 12.5 1.2 77F Epson salt 8.8 2.8 89F Mg citrate 6.9 2.2 75M Mg citrate 600mL 5.1 1.0 65F Mg citrate 600mL 8.1 2.6 67F Epson saltMg citrate 290mg/5mL, 150-300mL/d  16.2 1.7 69F Mg制酸剤 US doseでは8.7-17.4g/d使用. 9.7 0.9 90F Mg citrate 日本国内では27-34g/d. 10.8 2.8 71M Milk of Mg他のMg製剤も海外と国内で投与量は同等. 12.4 1.4 76F 26 Mg citrate 34g
  27. 27. phosphate (r 5 0.243, P 5 .01) and potassium. Serum Concentrations and Dietary Intake of Ions in Study Participants (Mean 6 SD) I (r 5 0.370, P , .001) (Fig. 2). No significant I Versus II ,0.001 ,0.001 correlation was found between concentrations 0.05 0.15 0.27 0.14 0.79 0.87 0.41 0.92 透析患者の高Mg血症 of serum magnesium and parathormone (PTH) (r 5 20.020, P 5.90) and between magnesium in- take and serum PTH level (r 5 20.126, P 5.43). 0.296 0.05 1.396 0.22 0.89 6 0.06 2.74 6 0.67 70.2 6 9.8 11.5 6 3.3 41.2 6 4.2 1.3 6 0.2 3.8 6 0.4 2.2 6 0.1 Group C Controls (n 5 20) In the control group, there was no correlation be- tween daily intake of magnesium and2012;22:19-26 Journal of Renal Nutrition its serum con- centration (r 5 20.263, P 5 .27); however, daily 透析患者101名中, 高Mg血症は16.8%. element (r 5related to the urinary magnesium intake was closely Group II (n 5 30) excretion of this 0.590, P 5.006). ,1.5 mmol/L 46.1 6 11.2 0.24 6 0.03 0.68 6 0.22 1.27 6 0.16 2.86 6 0.42 Serum Mg 13.1 6 3.8 34.2 6 4.3 2.0 6 0.8 5.5 6 1.0 2.1 6 0.1 日常の摂取Mg量を計算すると, Discussion Hemodialysis 高Mg血症群ではMg摂取量>281mg/dを満たしていた. This study shows that magnesium consumption is the most important factor influencing its serum (320±30mg/d vs 240±30mg/d, 日常摂取推奨量は200-300mg) Group I (n 5 11) $1.5 mmol/L 2.88 6 0.98 0.32 6 0.03 0.77 6 0.10 1.58 6 0.08 Serum Mg 54.4 6 3.9 13.8 6 2.7 36.8 6 4.3 2.1 6 0.7 5.6 6 0.7 2.2 6 0.3 ry phosphate (mg/kg/day) ry potassium (mEq/day) ry magnesium (g/day) energy (kcal/kg/day) ry calcium (g/day) ry sodium (g/day) esium (mmol/L) hate (mmol/L) sium (mmol/L) m (mmol/L) ry Factor 27
  28. 28. 食物中のMg, P, K含有量20 WYSKIDA ET AL Journal of Renal Nutrition 2012;22:19-26Table 1. The Most Abundant Sources of Magnesium, Potassium, and Phosphate in Diet2,3 Magnesium Potassium Phosphate Amount Amount Source (mg/100 g) Source (mg/100 g) Source Amount (mg/100 g) Halibut 91 Halibut 490 Halibut 154 Tuna 54 Tuna 484 Herring 900 Pork 14 Pork 382 Pork 128 Spinach 312 Spinach 1,676 Calf’s liver 400 Young beet leaves 196 Young beet leaves 2,620 Sausage 297 Kidney-bean 268 Kidney-bean 2,380 Soya bean 936 Soya bean 296 Soya bean 1,772 Peas 620 2 egg noodles 256 Tomato 6,862 2 egg noodles 588 Bran 4,900 Banana 2,110 Bran 1,200 Oat flakes 1,280 Plums 1,582 Oat flakes 8,660 Buckwheat grouts 872 2% milk 1,464 Buckwheat grouts 1,836 Pumpkin seeds 151 Yoghurt 2,316 Almonds 550 Goober 95 Gouda cheese 380 Gouda cheese 2,250 Almonds 78 Tomato juice 1,668 Mushroom 147 Cashew 74 Orange juice 1,420 Raisins 86 Cocoa 8,400 Cocoa 38,540 Cocoa 13,320 Approximately 40% to 50% (100 to 145 mg/day) with CKD before the initiation of renal replace-of dietary magnesium is absorbed, mainly in prox- ment therapy. After the onset of dialysis therapy,imal portion of small intestine.4 Intestinal absorp- magnesium is removed with dialysis28 fluid. Vegeta-
  29. 29. 高Mg血症の症状 Internal Medicine 2006;45:207-10 4.8-7.2mg/dLでは 悪心, 嘔吐, 皮膚紅潮, 頭痛, イライラ, 反射低下 7.2-12mg/dLでは 不眠, 低Ca血症, 低血圧, 徐脈, DTRの消失, QT延長, 心室内伝導障害. 12mg/dL以上では 筋麻痺, 昏睡, 呼吸抑制, AVブロック, 心停止. 便秘で酸化Mg内服している高齢者, 腎不全患者, 透析患者の診察では 反射チェックは重要

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